Wybiórcza aplazja uk³adu czerwonokrwinkowego (PRCA), indukowana przeciwcia³ami anty-epo: epidemiologia, diagnostyka i leczenie

PRACE POGL DOWE Katarzyna JANDA Andrzej KRAŒNIAK Marcin KRZANOWSKI W³adys³aw SU OWICZ Wybiórcza aplazja uk³adu czerwonokrwinkowego (PRCA), indukowana przeciwcia³ami anty-epo: epidemiologia, diagnostyka i leczenie Pure red cell aplasia (PRCA) induced by anti-epo antibodies: epidemiology, diagnosis and treatment Katedra i Klinika Nefrologii, UJCM w Krakowie Kierownik: Prof. dr hab. med. W³adys³aw Su³owicz Dodatkowe s³owa kluczowe: niedokrwistoœæ erytropoetyna dializa PRCA Additional key words: anemia erythropoietin dialysis PRCA Wybiórcza aplazja czerwonokrwinkowa (PRCA) jest powa nym, zagra aj¹cym yciu rzadkim powik³aniem o licznych przyczynach manifestuj¹ca siê ciê k¹ niedokrwistoœci¹, z zanikiem prekursorów krwinek czerwonych w szpiku. PRCA mo e rozwin¹æ siê w nastêpstwie wytworzenia przeciwcia³ przeciw stosowanej rekombinowanej ludzkiej erytropoetynie (EPO). Pierwsze opisy PRCA u pacjentów leczonych EPO dotyczy³y chorych otrzymuj¹cych w iniekcjach podskórnych Eprex. W kolejnych latach opisano równie to powik³anie w toku leczenia innymi czynnikami stymuluj¹cymi erytropoezê jak erytropoetyna beta, omega i darbepoetyna. W pracy przedstawiono epidemiologiê i kryteria diagnostyczne pozwalaj¹ce na rozpoznanie PRCA indukowanej przeciwcia³ami anty-epo. Omówiono równie wspó³czesne mo liwoœci terapii tego powik³ania zwracaj¹c uwagê na wartoœæ poszczególnych leków immunosupresyjnych oraz skutecznoœæ przeszczepienia nerki z nastêpow¹ immunosupresj¹. Pure red-cell aplasia (PRCA) is a serious, life threatening rare condition of multifactorial causes manifested as severe anemia with absence of erythroid precursors in the bone marrow. PRCA may be a consequence of antibody production against applied recombinant human erythropoietin (EPO). The first description of PRCA in the course of EPO therapy was performed in a patient receiving subcutaneously Eprex and in the next years after therapy with other erythropoiesis stimulating agents like erythropoietin beta, omega or darbepoetin. In the paper we describe epidemiology and diagnostic criteria of PRCA. The current treatment possibilities of this complication were described with special attention dedicated to different immunosuppressive agents and effectiveness of kidney transplantation with subsequent immunosuppression. Adres do korespondencji: Dr med. Katarzyna Janda Katedra i Klinika Nefrologii 31-501 Kraków, ul. Kopernika 15c e-mail: wladsul@mp.pl Od 1989 roku rekombinowana ludzka erytropoetyna (EPO) sta³a siê standardowym leczeniem niedokrwistoœci w przewlek³ej niewydolnoœci nerek. Miliony pacjentów od tej pory by³o leczonych ró nymi rodzajami erytropoetyny podawanymi drog¹ podskórn¹ i do yln¹. W 1993 roku po raz pierwszy opisano pacjenta, u którego w toku leczenia erytropoetyn¹ dosz³o do wytworzenia przeciwcia³ przeciw-epo [5]. W 1996 r. i 1997 r. opisano przypadki wybiórczej aplazji czerwonokrwinkowej (PRCA) indukowanej przeciwcia³ami anty-epo [20,21]. Wybiórcza aplazja czerwonokrwinkowa indukowana przeciwcia³ami anty-epo charakteryzuje siê ciê k¹ niedokrwistoœci¹, nisk¹ liczb¹ retikulocytów, prawie zupe³nym zanikiem erytroblastów w szpiku (<5%), brakiem odpowiedzi hematologicznej na erytropoetynê oraz obecnoœci¹ w surowicy przeciwcia³ neutralizuj¹cych erytropoetynê. Poziom ferrytyny jest wysoki, czêsto powy ej 1000 ng/ml [14]. Przeciwcia³a produkowane w odpowiedzi na jeden rodzaj erytropoetyny wchodz¹ w reakcjê krzy ow¹ z innymi preparatami EPO, a tak e z erytropoetyn¹ endogenn¹ [8,29]. Oznaczone przeciwcia³a zwykle nale ¹ do podtypów immunoglobulin IgG1 lub IgG4 i s¹ bezpoœrednio skierowane przeciwko czêœci bia³kowej cz¹steczki erytropoetyny. W 2002 r. w New England Journal of Medicine grupa paryska pod przewodnictwem Casadevall przedstawi³a opis 13 przypadków PRCA leczonych hemodializami w okresie od maja 1998 r. do listopada 2000 r. Z grupy tej 12 chorych otrzymywa³o preparat Eprex a 1 erytropoetynê beta (NeoRecormon). Do koñca 2002 roku Casadevall i wsp. rozpoznali dalszych 9 przypadków PRCA co stanowi³o ³¹cznie 22 pacjentów w tym 21 chorych leczonych preparatem Eprex. Nale y podkreœliæ, e w 1998 roku stabilizator w preparacie Eprex by³ zmieniony z albuminy na syntetyczny sk³adnik- polisorbat 80 i glicynê. Fakt ten by³ t³umaczony mo liwoœci¹ transmisji prionów wywo³uj¹- 187

Tabela I Preparaty EPO w zale noœci od czynnika stabilizuj¹cego. EPO compounds according type of stabilizer. Nazwa handlowa, rodzaj preparatu, i firma dystrybuuj¹ca Epogen (epoetin alfa) Procrit (epoetin alfa) od 1989 r. od 1989 r. Eprex (epoetin alfa) od 1988 r. Ortho Biologics LLC Aranesp (darbepoetin alfa) od 2001 r. w Stanach Zjednoczonych, od 2002 r. w pozosta³ych krajach NeoRecormon (epoetin beta) od Roche Pharmaceuticals 1990 r. Tabela II Kryteria diagnostyczne PRCA indukowanej przeciwcia³ami anty-epo. Diagnostic criteria of PRCA mediated by antibody against EPO. cych chorobê Creutzfeldta-Jakoba z podawanymi preparatami ludzkiej albuminy. Pierwsze raporty na temat PRCA dotyczy³y leczenia preparatem erytropoetyny alfa w fiolkach bez pod³o a ludzkiej albuminy (human serum albumin-hsa) i z u yciem nie powleczonych gumowych korków. Pozbawiony HSA Eprex by³ u ywany w Europie. W Kanadzie, Singapurze i Australii by³y stosowane zarówno preparaty Eprexu ze sk³adow¹ stabilizuj¹c¹ w postaci albumin, jak i z syntetycznym polisorbatem [18]. W 2002 roku wykazano w oparciu o model zwierzêcy, e przeciwcia³a przeciwko erytropoetynie wytwarzaj¹ siê u myszy po ekspozycji na plastycyzery uwalniaj¹ce siê z gumy. Wykazano równie, e indukuj¹ce wytwarzanie przeciwcia³ plastycyzery pojawiaj¹ siê w ampu³ko-strzykawkach z u yciem nie powleczonych gumowych korków [6,7,23]. W przypadku dodania teflonu pokrywaj¹cego korki nie wykrywano tych substancji. Stwierdzono, e kropelki oleju silikonowego w ampu³ko-strzykawkach przechowywanych w wy szej, ni zalecana temperaturze powoduj¹ powstawanie agregatów bia³kowych mog¹cych przyczyniaæ siê do powstawania przeciwcia³ przeciw erytropoetynie. Ponadto wykazano, e u ycie polisorbatu 80 prowadzi do zmniejszonej stabilnoœci czêœci bia³kowej (szczególnie w wy- szych temperaturach) i zwiêkszenia immunogennoœci erytropoetyny poprzez formowanie micelli zawieraj¹cych bardzo ma³e cz¹steczki bia³kowe wykazuj¹ce w³aœciwoœci immunogenne [24]. Niestabilnoœæ bia³ka w pewnych œrodowiskach prowadzi do jego agregacji i/lub denaturacji i mo e zmieniæ go z nieimmunogennego w immunogenne. Konsekwencj¹ tych danych by³o czasowe pozbawienie licencji na stosowanie Eprexu w iniekcjach podskórnych i wydanie nakazu u ywania tego preparatu drog¹ do yln¹ a w trakcie produkcji dodanie teflonu pokrywaj¹cego korki ampu³ko-strzykawek. W nastêpstwie tych dzia³añ zapadalnoœæ na PRCA zale nej od Eprexu zmniejszy³a siê o 90%. Od 2002 do 2007 roku FDA (Food and Drug Administration) zanotowa- ³a 59 nowych przypadków rozpoznania PRCA zwi¹zanej z podskórnym podawaniem erytropoetyny alfa lub darbepoetyny, które nie zawiera³y HSA [12]. W 2004 roku grupa Tolmana opisa³a chorych z rozpoznan¹ PRCA indukowan¹ przeciwcia³ami przeciwko stosowanej erytropoetynie beta podawanej drog¹ iniekcji podskórnych [30]. W 2004 roku badacze z the Research on Adverse Drug Events and Reports (RADAR) ze Stanów Zjednoczonych przy wspó³pracy z Profesorami z Europy, Casadevall i Rossert z Pary a oraz Locatelli z W³och opracowali raport dotycz¹cy 191 hemodializowanych pacjentów z rozpoznan¹ czerwonokrwinkow¹ aplazj¹ szpiku indukowan¹ przeciwcia³ami anty-epo, w 95% dotycz¹cych chorych leczonych preparatami Eprexu podawanymi drog¹ podskórn¹ [4]. Najwiêkszy szczyt zachorowañ na PRCA - wywo³an¹ stosowaniem Eprexu odnotowano w Europie w 2002 roku a w Kanadzie, Australii i Singapurze w 2003 roku, przy czym niemal wszystkie przypadki zachorowañ by³y zwi¹zane z iniekcjami podskórnymi preparatu. Œredni czas przyjmowania poszczególnych preparatów do momentu wytworzenia przeciwcia³ anty-epo i rozwoju PRCA wynosi³ dla preparatu Eprex - 9 miesiêcy, Epogen/Procrit - 25 miesiêcy oraz 18 miesiêcy dla erytropoetyny beta. Kilka raportów identyfikowa³o pacjentów z wczesnym rozpoznaniem PRCA zale nym od EPO z obrazem hipoplazji linii erytroidalnej w szpiku oraz liczb¹ retikulocytów, które wynosi³y poni ej 20 x 10 9 /L. WskaŸniki zapadalnoœci raportowane przez grupê badaczy tworz¹c¹ RADAR wynosi³y 1/10 tys. pacjentów z przewlek³¹ chorob¹ nerek w zale noœci od zastosowanego preparatu: 0,2 dla Epogen/Procrit i epoetyny beta oraz 4,5 i 2,0 dla preparatu Eprex nie zawieraj¹cego HSA odpowiednio w 2002 i 2003 roku. Nastêpne dane raportowane w grudniu 2005 roku wykaza³y znaczne zmniejszenie zapadalnoœci na PRCA- indukowan¹ przeciwcia- ³ami anty-epo: wœród pacjentów leczonych d³ugotrwale preparatami Epogen, Procrit, darbepoetyn¹, Eprex, epoetyn¹ beta podawanymi sc. wskaÿnik zapadalnoœci wynosi³ od 0,02 do 0,03 na 10 tysiêcy pacjento-lat [18]. W 2009 r. w Nephrology, Dialysis and Transplantation [22] ukaza³ siê artyku³, w którym autorzy przedstawili 22 chorych z PRCA indukowan¹ przeciwcia³ami anty- EPO; 19 chorych by³o leczonych erytropoetyn¹ alfa i 3 chorych erytropoetyn¹ beta. Wœród wy ej wymienionych 19 chorych, u Zakres dystrybucji Tylko Stany Tylko Stany Zjednoczone Zjednoczone Poza Stanami Zjednoczonymi Stany Zjednoczone, Europa, Kanada, Australia Europa Kryteria diagnostyczne dla PRCA indukowanej przeciwcia³ami anty-epo Kryteria du e (powinny byæ spe³nione wszystkie du e kryteria) Zastosowany sk³adnik stabilizuj¹cy lub bez albuminy - polisorbat 80 (lub polisorbat) 1. Leczenie erytropoetyn¹ przez co najmniej ostatnie 3 tygodnie. 2. Obni enie stê enia hemoglobiny o oko³o 0,1 g/dl/dzieñ bez transfuzji lub koniecznoœæ przetaczania oko³o 1 jednostki/tydzieñ dla utrzymania stabilnego poziomu hemoglobiny. 9 3. Liczba retikulocytów mniejsza ni 10 x 10 /L. 4. Brak obni enia liczby leukocytów lub p³ytek. Kryteria ma³e (mog¹ sugerowaæ wyst¹pienie PRCA; wymagaj¹ce potwierdzenia szpiku oraz surowicy na obecnoœæ przeciwcia³ anty-epo). 1. Cechy alergii skórnej lub uogólnione odczyny Badania potwierdzaj¹ce rozpoznanie alergiczne. przez badanie 1. Biopsja szpiku kostnego z prawid³ow¹ komórkowoœci¹ i z obrazem szpiku zawieraj¹cym mniej ni 5% erytroblastów z ewidentnym zablokowaniem dojrzewania (chocia nie jest to miêdzynarodowy wniosek, trepanobiopsja powinna byæ wykonana celem wykluczenia chorób limfoproliferacyjnych). 2. Wykazanie w surowicy obecnoœci przeciwcia³ przeciw-epo wobec erytropoetyny. oraz ich w³aœciwoœci neutralizuj¹cych 11 pomimo stosowania ampu³ko-strzykawek z korkami op³aszczonymi teflonem, bez uwalniania plastycyzerów, dosz³o do powstania przeciwcia³ anty-epo. Fakt ten wskazuje na to, e wprowadzone zmiany nie wykluczaj¹ powstawania przeciwcia³ neutralizuj¹cych. Zestawienie preparatów erytropoetyny w zale noœci od sk³adnika stabilizuj¹cego przedstawia tabela I. Sugerowany jest zwi¹zek pomiêdzy rozwojem wybiórczej aplazji uk³adu czerwonokrwinkowego a polimorfizmem genów HLA. Zwi¹zek pomiêdzy uk³adem HLA a chorobami autoimmunologicznymi jest udowodniony i jest wa nym czynnikiem predykcyjnym w ocenie mo liwoœci rozwoju reakcji autoimmunologicznej. Analizuj¹c badan¹ populacjê pacjentów autorzy wykazali istotn¹ zale noœæ pomiêdzy rozpoznaniem PRCA - indukowanej przeciwcia³ami anty- EPO a HLA-DRB1*09-DQB1* 0309. Mog³oby to wyjaœniaæ wiêksz¹ czêstotliwoœæ wystêpowania wybiórczej aplazji uk³adu czerwonokrwinkowego w populacji azjatyckiej w porównaniu do rasy kaukaskiej poniewa wystêpowanie tych alleli wœród rasy kaukaskiej jest rzadsze. Wobec faktu, e HLA- DRB1*09-DQB1* 0309 wykazuje zwi¹zek z PRCA - indukowan¹ przeciwcia³ami anty- EPO oznaczenie powy szych antygenów uk³adu zgodnoœci tkankowej mo e byæ u yte w ocenie ryzyka rozwoju choroby u pa- 188 K. Janda i wsp.

cjenta leczonego erytropoetyn¹ [22]. Wczesne rozpoznanie PRCA ma kluczowe znaczenie dla dalszych losów chorego. Kryteria diagnostyczne dla rozpoznania PRCA indukowanej przeciwcia³ami anty- EPO zosta³y zaproponowane w 2004 roku przez grupê francuskich badaczy pod przewodnictwem Nicole Casadevall (tabela II) [9]. W ró nicowaniu zmniejszenia reakcji lub braku odpowiedzi na stosowan¹ erytropoetynê u chorych z niewydolnoœci¹ nerek nale y przede wszystkim uwzglêdniæ niedobór elaza w surowicy, przewlek³y stan zapalny, utratê krwi (krwawienie z przewodu pokarmowego), hemolizê, niedobory witamin, dzia³anie toksyczne glinu, nadczynnoœæ przytarczyc, szpiczaka oraz inne choroby nowotworowe, niedo ywienie, nieadekwatn¹ dializoterapiê a tak e dzia³anie mielotoksyczne stosowanych leków. Ponadto w trakcie diagnostyki nale y wykluczyæ inne jednostki chorobowe mog¹ce wywo³ywaæ wybiórcz¹ aplazjê uk³adu czerwonokrwinkowego (tabela III). Leczenie PRCA Pierwszym uniwersalnym krokiem po rozpoznaniu PRCA w toku leczenia EPO jest zaprzestanie terapii preparatami erytropoetyny. Istotne znaczenie odgrywa leczenie immunosupresyjne. W piœmiennictwie opisywana jest g³ównie terapia cyklosporyn¹ A (CsA), kortykosteroidami lub cyklofosfamidem. Leczenie to mo e skutecznie hamowaæ uogólnion¹ odpowiedÿ immunologiczn¹ z redukcj¹ przeciwcia³ anty-epo oraz prowadziæ do zmniejszenia lub wyeliminowania zapotrzebowania na transfuzje krwi. Podawanie preparatów immunoglobulin, których skutecznoœæ jest udowodniona w idiopatycznych przypadkach PRCA, leczenie rituximabem (przeciwcia³o monoklionalne anty-cd20), plazmaferezami lub immunoadsorbcj¹ znalaz³y potwierdzenie jedynie w pojedynczych doniesieniach [2,32]. Do tej pory nie ma adnych randomizowanych badañ klinicznych dotycz¹cych leczenia immunosupresyjnego PRCA indukowanego przeciwcia³ami anty-epo, dlatego nie ma wytycznych dotycz¹cych preferencji w zastosowaniu poszczególnych leków immunosupresyjnych. Jakkolwiek dane zebrane przez European PRCA Study Group opublikowane w presti owym czasopiœmie Lancet w 2004 roku, dotycz¹ce 47 chorych z Anglii, Francji i Niemiec z rozpoznan¹ PRCA (g³ównie po preparacie Eprex podawanym drog¹ iniekcji podskórnych) wskazuj¹ na wysoki odsetek poprawy hematologicznej po cyklofosfamidzie i kortykosteroidach, oraz najni - szy po podawaniu wlewów do ylnych immunoglobin. Nie zanotowano poprawy u jednego pacjenta leczonego mykofenolanem mofetilu i tak e u dwóch chorych po terapii przeciwcia³ami monoklonalnymi anty-cd20. U 10 chorych, u których zaprzestano podawania erytropoetyny ale nie zastosowano adnego leczenia immunosupresyjnego, nie stwierdzono poprawy hematologicznej, natomiast u pozosta³ych 37 pacjentów, u których zastosowano immunosupresjê zaobserwowano poprawê hematologiczn¹ i 78% nie wymaga³o dalszych przetoczeñ krwi (tabela IV). OdpowiedŸ hematologiczna by³a oceniana œrednio po 3 miesi¹cach leczenia Tabela III Najczêstsze przyczyny wybiórczej aplazji uk³adu czerwonokrwinkowego. The most frequent causes of pure red cell aplasia. Najczêstsze przyczyny wybiórczej aplazji uk³adu Tabela IV Najczêœciej stosowane leczenie u chorych z PRCA. The most frequent therapeutic options in patients with PRCA. czerwonokrwinkowego 1. Choroby limfoproliferacyjne (np. przewlek³a bia³aczka limfatyczna, ch³oniaki). 2. Infekcje (np. Parvovirus B19, Epstein-Barr virus). 3. Choroby autoimmunologiczne (toczeñ uk³adowy, reumatoidalne zapalenie stawów). 4. Leki (np. azatiopryna, izoniazyd, fenytoina). 5. Grasiczak (u ok. 5% przypadków jest przyczyn¹ PRCA). 6. Zespo³y mielodysplastyczne. 7. Idiopatyczna wybiórcza aplazja uk³adu czerwonokrwinkowego (u ok. 50% chorych nie udaje siê ustaliæ przyczyny). Stosowane leczenie immunosupresyjne Cyklofosfamid+prednizon Cyklosporyna Prednizon z lub bez immunoglobulin Immunoglobuliny Plazmaferezy+ prednizon +wysokie dawki immunoglobulin Dawkowanie leków Droga podawania Obserwowana poprawa hematologiczna % 50+100 mg/24h+1 mg/kgmc/24h d oustnie 87 % (7 z 8 chorych) 100 mg 2xdziennie lub 5-8 mg/kgmc/dobê d oustnie 67 % (4 z 6 chorych) 1 mg/kgmc/dobê d oustnie 56 % (10 z 18) 2 g/kgmc przez 2-5 dni d o ylnie 11 % (1 z 9) 100 % (1 z 1) immunosupresyjnego. Z kolei u wszystkich 6 pacjentów, którzy byli poddani zabiegowi przeszczepienia nerki stwierdzono ust¹pienie objawów wybiórczej aplazji uk³adu czerwonokrwinkowego. U chorych tych przed zabiegiem Tx by³a stosowana terapia indukcyjna w postaci przeciwcia³ przeciwko receptorowi dla IL-2 oraz globulina antytymocytarna [33]. W grupie chorych poddanych obserwacji, po zaprzestaniu terapii lekami immunosupresyjnymi nie zanotowano nawrotu PRCA, jednak e aden z pacjentów nie mia³ ponownie w³¹czonego leczenia erytropoetyn¹. Westerlund i wsp. [32] opisali szybk¹ poprawê hematologiczn¹ u 53-letniego chorego z rozpoznan¹ aplazj¹ uk³adu czerwonokrwinkowego indukowan¹ erytropoetyn¹ alfa, po zastosowanej immunoadsorpcji z u yciem kolumn z protein¹ A w po³¹czeniu z wlewami immunoglobulin, cyklofosfamidem i kortykosterydami wg protoko³u Freiburghaus-Nilsson'a pierwotnie u ywanego przy tworzeniu siê przeciwcia³ przeciwko czynnikowi VIII w trakcie leczenia hemofilii a nastêpnie w chorobie Goodpasture'a i w zespole antyfosfolipidowym. W piœmiennictwie istniej¹ pojedyncze doniesienia o próbach ponownego w³¹czenia preparatów erytropoetyny chorym z przewlek³¹ chorob¹ nerek i rozpoznan¹ wybiórcz¹ aplazj¹ czerwonokrwinkow¹. Leczenie immunosupresyjne przynosi poprawê hematologiczn¹ jednak e ponowne w³¹czenie preparatów erytropoetyny lub darbepoetyny celem leczenia anemii nerkopochodnej mo e indukowaæ powstawanie przeciwcia³ anty-epo de novo. Ponadto po powtórnych iniekcjach erytropoetyny lub darbepoetyny u chorych z PRCA opisywano wystêpowanie reakcji anafilaktycznych [31]. Macdougall i wsp. [15] opublikowali w 2004 roku pracê dotycz¹c¹ 3 pacjentów z rozpoznaniem PRCA wywo³anej Eprexem (w tym 2 leczonych immunosupresyjnie), wymagaj¹cych czêstych transfuzji, u których skutecznie zastosowano inne preparaty erytropoetyny. Z kolei Andrade i wsp. [1] w 2005 roku opisali hemodializowanego pacjenta z PRCA po leczeniu Eprexem, u którego po zastosowaniu kortykosteroidów w okresie, kiedy przeciwcia³a anty-epo nie by³y wykrywalne w surowicy, w³¹czono skuteczne leczenie anemii nerkopochodnej darbepoetyn¹ alfa. Niestety 3 miesi¹ce póÿniej po odstawieniu prednizonu zaobserwowano nawrót PRCA. Mandreoli i wsp. [17] zastosowali skuteczne leczenie rituximabem u 80-letniego chorego z rozpoznaniem PRCA indukowanej przeciwcia- ³ami anty-epo po podawaniu Eprexu drog¹ podskórnych iniekcji. Po 4 dawkach rituximabu w surowicy pacjenta stwierdzono jedynie niewielkie miano przeciwcia³ anty- EPO. Po roku od ostatniej dawki rituximabu w³¹czono ponownie do leczenia preparat Eprex ze zmian¹ drogi podawania na do- yln¹ z jednoczasowym zaprzestaniem przetoczeñ KKCz. Ponadto Behler i wsp. [2] opisali skutecznoœæ leczenia rituximabem w przypadku powstania przeciwcia³ antyerytropoetynowych u pacjentki leczonej erytropoetyn¹ alfa z niedokrwistoœci¹ wskutek terapii rybawiryn¹ i pegylowanym interferonem infekcji wirusowego zapalenia w¹troby typu C. Pocz¹tkowo przy podejrzeniu PRCA-indukowanej rybawiryn¹ 65-letniej chorej podawano przez okres 2 miesiêcy immunoglobuliny (1 g/kgmc/miesi¹c) nie uzyskuj¹c poprawy hematologicznej. Po oznaczeniu przeciwcia³ IgG1 neutralizuj¹cych erytropoetynê zastosowano 4 dawki rituximabu 375 mg/m 2 pc/tydzieñ iv z jednoczasowym podawaniem immunoglobulin 0,5 g/ kg mc miesiêcznie przez okres 4 miesiêcy uzyskuj¹c stopniowy wzrost retikulocytozy i zmniejszenie liczby przetoczeñ KKCz. Podanie immunoglobulin by³o przez autorów uzasadniane zwiêkszonym ryzykiem reaktywacji wirusa wskutek deplecji limfocytów B i hipogammaglobulinemii powodowanej 189

rituximabem. Wskutek obni ania siê stê enia hemoglobiny i retikulocytów po 8 miesi¹cach obserwacji ponownie zastosowano leczenie rituximabem w takich samych dawkach uzyskuj¹c poprawê hematologiczn¹. W d³ugoterminowej obserwacji w okresie 14 miesiêcy od ostatniej transfuzji obserwowano stabilne stê enia hemoglobiny. Leczenie rituximabem nie spowodowa³o równie reaktywacji wirusa WZW typu C. Istnieje pojedyncze doniesienie o poprawie hematologicznej u chorego z infekcj¹ HCV i rozpoznan¹ PRCA - indukowan¹ przeciwcia³ami anty-epo po 6 tygodniach leczenia danazolem [27]. W 2005 roku dziêki wspó³pracy badaczy z Canadian PRCA Focus Group, the European PRCA Working Group oraz w ramach projektu RADAR ukaza³ siê w Blood artyku³ dotycz¹cy d³ugoterminowej obserwacji pacjentów z PRCA indukowanej przeciwcia³ami anty-epo (œredni czas obserwacji oko³o 9 miesiêcy dotyczy³ 170 pacjentów po rozpoznaniu PRCA). Opublikowane dane objê³y dok³adn¹ charakterystykê wystêpuj¹cych zachorowañ na PRCA z analiz¹ zastosowanej terapii [3]. 37% pacjentów osi¹gnê³o hematologiczn¹ remisjê z wysokim wspó³czynnikiem poprawy zwi¹zanym z zastosowaniem leków immunosupresyjnych (57% vs. 2%; p<0,001). Z 19 pacjentów, u których wykonano zabieg przeszczepienia nerki i jednoczasowo w³¹czono CsA lub tacrolimus, objawy PRCA nie ust¹pi³y jedynie u jednego pacjenta. Wœród 89 pacjentów, u których nie wykonano zabiegu przeszczepienia nerki i zastosowano leki immunosupresyjne, 49% osi¹gnê³o hematologiczn¹ poprawê z wysok¹ skutecznoœci¹ zwi¹zan¹ z leczeniem CsA. Wœród osób, u których podczas leczenia nie wykrywano ju przeciwcia³ anty-epo w surowicy i u których w tym czasie ponownie w³¹czono erytropoetynê stwierdzono wysok¹ 89% skutecznoœæ w odpowiedzi na zastosowan¹ terapiê erytropoetyn¹. Natomiast jedynie u 8 pacjentów z 14, u których zastosowano leczenie immunosupresyjne i u których ponowne w³¹czenie erytropoetyny odby³o siê w czasie, kiedy utrzymywa³a siê obecnoœæ przeciwcia³ anty-epo stwierdzono prawid³ow¹ odpowiedÿ na podane preparaty erytropoetyny. U 3 (27%) z 11 chorych nie przyjmuj¹cych leków immunosupresyjnych ponowne w³¹czenie erytropoetyny by³o skuteczne dla leczenia anemii nerkopochodnej. W przypadku 3 chorych, u których diagnoza PRCA indukowanej anty-epo by³a postawiona po oznaczeniu przeciwcia³ w surowicy (metod¹ RIPA; radioimmune precipitation assay), u pierwszego chorego nie potwierdzono aktywnoœci neutralizuj¹cej, u drugiego ponowne oznaczenie przeciwcia³ da³o wynik granicznie pozytywny, natomiast u trzeciego nie uda³o siê pobraæ kontrolnych badañ z powodu zgonu. Spoœród 15 pacjentów, u których nie stwierdzono prawid³owej odpowiedzi na ponowne w³¹czenie erytropoetyny, trzech zmar³o, piêciu otrzyma³o dodatkowe leczenie immunosupresyjne i osi¹gnê³o poprawê hematologiczn¹, dwóch pozosta³o transfuzjozale nych, natomiast dla pozosta³ych piêciu nie by³y dostêpne dane dotycz¹ce d³ugoterminowej obserwacji [4]. Doniesienia w piœmiennictwie wskazuj¹ na mo liwoœæ rozwoju choroby równie po zabiegu przeszczepienia narz¹du w trakcie stosowania leków immunosupresyjnych. Rozwój PRCA- indukowanej przeciwcia³ami anty-epo by³ stwierdzony u 20 letniego chorego po zabiegu przeszczepienia w¹troby (zabieg przeprowadzony w wieku 7 lat z powodu pierwotnego stwardniaj¹cego zapalenia dróg ó³ciowych, stosowane leki immunosupresyjne po zabiegu: prednizon, CsA i azatiopryna) leczonego z powodu anemii w przebiegu niewydolnoœci nerek erytropoetyn¹ alfa s.c. a nastêpnie erytropoetyn¹ beta s.c. po rozpoczêciu hemodializ. Chory wymaga³ przetoczeñ 2j. KKCz co 2 tygodnie. Pacjenta zakwalifikowano do zabiegu przeszczepienia nerki i po jego wykonaniu oraz zmianie leczenia immunosupresyjnego na tacrolimus, mykofenolan mofetilu i kortykosteroidy stwierdzono poprawê hematologiczn¹ i ujemny wynik badania na obecnoœæ przeciwcia³ antyerytropoetynowych. Chory przed zabiegiem przeszczepienia nerki otrzyma³ terapiê indukcyjn¹ w postaci globuliny antytymocytarnej. Ostatni¹ transfuzjê wykonano 7 dni po zabiegu. W okresie 6 miesiêcy obserwacji po wykonanej transplantacji stê enie hemoglobiny by³o stabilne œrednio 10 g/dl, a oznaczone po tym czasie przeciwcia³a anty-epo nie by³y wykrywalne. Prawdopodobnie obni enie przeciwcia³ anty-erytropoetynowych zosta³o osi¹gniête dziêki zastosowaniu agresywniejszej immunosupresji, w tym globuliny antytymocytarnej, która indukuje apoptozê limfocytów T i B i w konsekwencji prowadzi do limfopenii a tak e mykofenolanowi mofetilu, który w postaci kwasu mykofenolowego hamuje wybiórczo i odwracalnie dehydrogenazê monofosforanu inozyny, bior¹c¹ udzia³ w syntezie nukleozydów guanozynowych niezbêdnych do budowy DNA, w efekcie czego zahamowana jest proliferacja limfocytów a w konsekwencji równie produkcja przeciwcia³ [26]. Niestety Nigg i wsp. [19] opublikowali w 2004 r. przetrwa³¹, oporn¹ na leczenie, wybiórcz¹ aplazjê uk³adu czerwonokrwinkowego indukowan¹ erytropoetyn¹ (obserwacja 68 miesiêczna; chora leczona pocz¹tkowo erytropoetyn¹ alfa s.c., nastêpnie beta s.c.) u m³odej pacjentki, pomimo stosowania ró nych form terapii obejmuj¹cej leczenie immunosupresyjne (pocz¹tkowo CsA, nastêpnie cyklofosfamid i prednizon, przeciwcia³a antytymocytarne z powtórnie podawan¹ CsA i kontynuacj¹ prednizonu), nastêpnie wykonanym zabiegiem usuniêcia grasicy. Przy braku poprawy hematologicznej w kolejnoœci wykonano zabieg przeszczepienia nerki i w³¹czono immunosupresjê w postaci MMF, prednizonu i CsA. Wykonane 3-krotnie trepanobiopsje szpiku, w tym ostatnia 28 miesiêcy po Tx przedstawia³y obraz wybiórczej aplazji uk³adu czerwonokrwinkowego. Wszystkie inne przyczyny PRCA zosta³y w tym okresie wykluczone. Oznaczane przeciwcia³a przeciwko erytropoetynie dawa³y wynik dodatni, z nisk¹ liczb¹ retikulocytów i niskim stê eniem erytropoetyny w surowicy. Nowe mo liwoœci leczenia anemii nerkopochodnej u chorych z rozpoznan¹ wybiórcz¹ aplazj¹ uk³adu czerwonokrwinkowego przedstawili Macdougall i wsp. [16] w 2009 r. opisuj¹c badanie kliniczne oparte na u yciu nowego czynnika stymuluj¹cego erytropoezê syntetycznego agonistê receptora erytropoetynowego (Hematide- synthetic, peptide-based erythropoietin-receptor agonist) nie daj¹cego krzy owej reakcji z przeciwcia³ami anty-epo. Do badania w³¹czono 14 pacjentów z przewlek³¹ chorob¹ nerek (7 hemodializowanych, 2 leczonych dializ¹ otrzewnow¹ oraz 5 nie wymagaj¹cych leczenia nerkozastêpczego w momencie w³¹czania do badania), u których rozpoznano wybiórcz¹ aplazjê lub hipoplazjê uk³adu czerwonokrwinkowego indukowan¹ przeciwcia³ami anty-erytropoetynowymi w okresie pomiêdzy marcem 2006 r. a wrzeœniem 2008 r. z obserwacj¹ do 31 marca 2009 r. (leczonych preparatami erytropoetyny alfa, beta lub darbepoetyny alfa). Niektórzy pacjenci mieli stosowane leczenie immunosupresyjne, którego zaprzestano przynajmniej 3 miesi¹ce przed w³¹czeniem do badania. 7 chorych mia³o postawione rozpoznanie tu przed w³¹czeniem do badania i u nich terapia immunosupresyjna nie by³a stosowana. U wszystkich pacjentów by³a stwierdzona obecnoœæ przeciwcia³ antyerytropoetynowych, u 11 w trepanobiopsji szpiku obraz odpowiada³ aplazji uk³adu czerwonokrwinkowego, u pozosta³ych 3 hipoplazji. W g³ównych kryteriach wykluczaj¹cych mieœci³y siê inne przyczyny mog¹ce wywo- ³aæ PRCA, aktualne leczenie preparatami stymuluj¹cymi erytropoezê, immunosupresja. Docelowe stê enie hemoglobiny wynosi³o pocz¹tkowo 11-13 g/dl ale po opublikowaniu danych z badania CREATE i CHOIR [11,25] na pocz¹tku 2007 r. zmieniono zakres Hb na 11-12 g/dl. Œredni czas leczenia Hematide wynosi³ 28 miesiêcy (zakres 3-36 miesiêcy), przy czym preparat by³ podawany w iniekcjach podskórnych 1 x na 4 tygodnie. Œrednie stê enie Hb wzros³o w tym okresie z 9,0 g/dl (zakres 7,5-10,8 g/dl) do 11,4 g/dl a retikulocytów z 10x10 9 /L (zakres 0-70x10 9 /L) do powy ej 100x10 9 /L. W przeci¹gu 12 tygodni od pierwszej dawki istnia- ³a koniecznoœæ wykonywania przetoczeñ krwi, po tym okresie 13 z 14 pacjentów nie wymaga³o regularnych transfuzji. Œredni czas do osi¹gniêcia Hb powy ej 11 g/dl wynosi³ 11 tygodni (zakres od 4 do 24 tygodni). Poziom przeciwcia³ anty-epo obni a³ siê w trakcie badania i u 6 chorych pod koniec obserwacji by³ nieoznaczalny. U jednego pacjenta, który wstêpnie odpowiedzia³ popraw¹ hematologiczn¹, kilka miesiêcy póÿniej zaistnia³a koniecznoœæ zwiêkszenia dawki agonisty receptora i powtórnych transfuzji. U tego pacjenta oznaczony wynik na obecnoœæ przeciwcia³ przeciwko stosowanemu agoniœcie po 4 miesi¹cach terapii okaza³ siê dodatni [15]. Przedstawione badanie sugeruje, e nowy czynnik bêd¹cy agonist¹ receptora erytropetynowego mo e stymulowaæ erytropoezê w przypadku obecnoœci przeciwcia³ antyerytropoetynowych a w konsekwencji korygowaæ anemiê u pacjentów z przewlek³¹ chorob¹ nerek i rozpoznan¹ wybiórcz¹ aplazj¹ uk³adu czerwonokrwinkowego wywo³an¹ przeciwcia³ami anty-epo. Podsumowuj¹c nale y podkreœliæ, e aktualnie metod¹ postêpowania z wyboru w przypadku rozpoznania PRCA indukowanej erytropoetyn¹ jest odstawienie EPO i leczenie immunosupresyjne. Tam gdzie to jest 190 K. Janda i wsp.

mo liwe powinien byæ wykonany zabieg przeszczepienia nerki z równoczesn¹ immunosupresj¹. W przysz³oœci w leczeniu anemii nerkopochodnej przy wspó³istnieniu przeciwcia³ anty-epo mo e mieæ zastosowanie nowy agonista receptora erytropoetynowego - Hematide. Piœmiennictwo 1. Andrade J., Taylor P.A., Love J.M., Levin A.: Successful reintroduction of a different erythropoiesis - stimulating agent after pure red cell aplasia: relapse after successful therapy with prednisone. Nephrol. Dial. Transplant. 2005, 20, 2548. 2. Behler C.M., Terrault N.A., Etzell J.E. et al.: Rituximab therapy for pure red cell aplasia due to anti-epoetin antibodies in a women treated with epoetin alfa: a case report. J. Med. Case Reports 2009, 3, 7335. 3. Bennet C.L., Cournoyer D., Carson K.R. et al.: Long-term outcome of individuals with pure red cell aplasia and antierythropoietin antibodies in patients treated with recombinant epoetin: a follow-up report from the Research on Adverse Drug Events and Reports (RADAR) Project. Blood 2005, 106, 3343. 4. Bennet C.L., Luminari S., Nissenson A.R. et al.: Pure red cell aplasia and epoetin therapy. N. Engl. J. Med. 2004, 351, 1403. 5. Bergrem H., Danielson B.G., Eckardt K.U. et al.: A case of antierythropoietin antibodies following recombinant human erythropoietin treatment. In: Erythropoietin: molecular physiology and clinical application. New York, Marcel Dekker, 1993, 266. 6. Boven K., Knight J., Bader F. et al.: Epoetin-associated pure red cell aplasia in patients with chronic renal disease: solving the mystery. Nephrol. Dial. Transplant. 2005, 20(Suppl. 3), 33. 7. Boven K., Stryker S., Knight J. et al.: The increased incidence of pure red cell aplasia with an Eprex formulation in uncoated rubber stopper syringes. Kidney Int. 2005, 67, 2346. 8. Casadevall N.: Antibodies against rhuepo: native and recombinant. Nephrol. Dial. Transplant. 2002, 17(Suppl. 5), 42. 9. Casadevall N., Cournoyer D., Marsh J. et al.: Recommendations on haematological criteria for the diagnosis of epoetin-induced pure red cell aplasia. Eur. J. Haematol. 2004, 73, 389. 10. Casadevall N., Nataf J., Viron B. et al.: Pure redcell aplasia and antierythropoietin antibodies in patients treated with recombinant erythropoietin. N. Engl. J. Med. 2002, 346, 469. 11. Drüeke T.B., Locatelli F., Clyne N. et al.: Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N. Engl. J. Med. 2006, 355, 2071. 12. Howman R., Kulkarni H.: Antibody-mediated acquired pure red cell aplasia after treatment with darbepoetin. Nephrol. Dial. Transplant. 2007, 22, 1462. 13. Janda K., Kraœniak A., Krzanowski M. i wsp.: Wybiórcza aplazja uk³adu czerwonokrwinkowego (PRCA) w toku terapii erytropoetyn¹ z popraw¹ hematologiczn¹ po zastosowanym leczeniu immunosupresyjnym a nastêpnie d³ugotrwa³¹ remisj¹ po zabiegu przeszczepienia nerki. Nefrol. Dial. Pol. 2010, 14,. 14. Macdougall I.C.: Novel erythropoiesis - stimulating agents: a new era in anemia management. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008, 3, 200. 15. Macdougall I.C., Roche A., Rossert J. et al.: Rechallenging patients who developed pure red cell aplasia with epoetin: can it be done? Nephrol. Dial. Transplant. 2004, 19, 2901. 16. Macdougall I.C., Rossert J., Casadevall N. et al.: A peptide-based erythropoietin-receptor agonist for pure red-cell aplasia. N. Engl. J. Med. 2009, 361, 1848. 17. Mandreoli M., Finelli C., Lopez A. et al.: Successful resumption of epoetin alfa after rituximab treatment in a patient with pure red cell aplasia. Am. J. Kidney Dis. 2004, 44, 757. 18. McKoy J.M., Stonecash R.E., Cournoyer D. et al.: Epoetin-associated pure red cell aplasia: past, present and future considerations. Transfusion 2008, 48, 1754. 19. Nigg L., Schanz U., Ambühl P.M. et al.: Prolonged course of pure red cell aplasia after erythropoietin therapy. Eur. J. Haematol. 2004, 73, 376. 20. Pece R., de la Torre M., Alcazar R., Urra J.M.: Antibodies against recombinant human erythropoietin in a patient with erythropoietin-resistant anemia. N. Engl. J. Med. 1996, 335, 523. 21. Prabhakar S., Muhlfelder T.: Antibodies to recombinant human erythropoietin causing pure red cell aplasia. Clin. Nephrol. 1997, 47, 331. 22. Praditpornsilpa K., Kupatawintu P., Mongkonsritagoon W. et al.: The association of anti-r- HuEpo-associated pure red cell aplasia with HLA- DRB1*09-DQB1* 0309. Nephrol. Dial. Transplant. 2009, 24, 1545. 23. Ryan M.H., Heavner G.A., Brigham-Burke M. et al.: An in vivo model to assess factors that may stimulate the generation of an immune reaction to erythropoietin. Int. Immunopharmacol. 2006, 6, 647. 24. Schellekens H.: Immunologic mechanisms of Epoassociated pure red cell aplasia. Best Practice Res. Clin. Haematol. 2005, 18, 473. 25. Singh A.K., Szczech L., Tang K.L. et al.: Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N. Engl. J. Med. 2006, 355, 2085. 26. Snanoudj R., Beaudreuil S., Arzouk N. et al.: Recovery from pure red cell aplasia caused by antierythropoietin antibodies after kidney transplantation. Am. J. Transplant. 2003, 4, 274. 27. Stravitz R.T., Chung H., Sterling R.K. et al.: Antibody-mediated pure red cell aplasia due to epoetin alfa during antiviral therapy of chronic hepatitis C. Am. J. Gastroenetrol. 2005, 100, 1415. 28. Su³owicz W., Bentkowski W., Stompór T. et al.: Pure red cell aplasia due to treatment with epoietin beta: first case report of PRCA from Poland. Przegl. Lek. 2006, 63, 810. 29. Swanson S.J., Ferbas J., Mayeux P., Casadevall N.: Evaluation of methods to detect and characterize antibodies against recombinant human erythropoietin. Nephron Clin. Pract. 2004, 96, 88. 30. Tolman C., Duja S., Richardson D. et al.: Four cases of pure red cell aplasia secondary to epoetin beta, with strong temporal relationships. Nephrol. Dial. Transplant. 2004, 19, 2133. 31. Weber G., Gross J., Kromminga A. et al.: Allergic skin and systemic reactions in a patient with pure red cell aplasia and anti-erythropoietin antibodies challenged with different epoetins. J. Am. Soc. Nephrol. 2002, 13, 2381. 32. Westerlund P., Kurkus J., Segelmark M.: Rapid resolution of EPO-induced pure red cell aplasia after a course of immunoadsorbtion therapy using protein A columns. Am. J. Kidney Dis. 2005, 45, e97. 33. Verhelst D., Rossert J., Casadevall N. et al.: Treatment of erythropoietin-induced pure red cell aplasia: a retrospective study. Lancet 2004, 363, 1768. 191