POWIATOWY URZĄD PRACY W KUTNIE Centrum Aktywizacji Zawodowej ul. Wyszyńskiego 11, 99-300 Kutno, tel. (0-24) 355-70-50, 355-70-78 fax (024) 355-70-51, e-mailloku@praca.gov.pl Kutno, (nr ewidencyjny bezrobotnego) (data ostatniej rejestracji) KARTA KANDYDATA NA SZKOLENIE INDYWIDUALNE Część 1. Wypełnia kandydat na szkolenie 1. Imię i nazwisko... 2. Data urodzenia.... 3. PESEL 1... 4. Adres zamieszkania 5. Telefon... 6. Wykształcenie........ 7. Zawód wyuczony......staż pracy. 8. Zawód wykonywany (najdłużej)...staż pracy. 9. Czy kandydat posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności TAK/NIE* lekki, umiarkowany, znaczny* 10. Posiadane dodatkowe uprawnienia. 11. Posiadane dodatkowe umiejętności..... 12. Nazwa kierunku o które ubiega się kandydat......... 13. Uczestnictwo w ch ze środków zewnętrznych organizowanych przez inny podmiot niż powiatowy urząd pracy np.; EFS... 1 W przypadku cudzoziemca dokument stwierdzający tożsamość (data i podpis kandydata na )
I. OPINIA POŚREDNIKA PRACY 1. Czy kandydat na szkolenie w ciągu ostatnich 12 miesięcy zgłaszał się w wyznaczonych terminach przez urząd TAK/NIE*? 2. Czy kandydat miał przedstawioną propozycję odpowiedniej pracy TAK/NIE*? Jeżeli TAK proszę podać w jakim terminie i na jakie stanowisko. 3. Czy kandydat odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie TAK/NIE* 4. Czy kandydat przerwał z własnej winy roboty publiczne, staż, wykonywanie prac społecznie użytecznych lub inna formę pomocy określoną w ustawie TAK/NIE*? Jeżeli TAK, proszę podać kiedy i jaki był powód przerwania..... (data, podpis i pieczątka pośrednika pracy) 2
OPINIA DORADCY ZAWODOWEGO Doświadczenie zawodowe (również praktyki, staże, prace wolontaryjne etc) rozbieżne pokrewne zgodne Posiadane wykształcenie rozbieżne pokrewne zgodne Cel zawodowy zgodny z IPD rozbieżny nie realizuje IPD zgodny Zgodność z zainteresowaniami zawodowymi tak nie Czy kandydat posiada predyspozycje do wykonywania zawodu lub czynności z wnioskowanym szkoleniem tak nie Informacja doradcy zawodowego na temat kandydata na szkolenie: (dodatkowe umiejętności kandydata, preferowane rodzaje wykonywanej pracy, konieczność skierowania na badania lekarskie lub psychologiczne)................... (data, podpis i pieczątka doradcy zawodowego) 3
OPINIA SPECJALISTY DS. ROZWOJU ZAWODOWEGO 1. Skierowanie na szkolenie z inicjatywny: Starosty, Kandydata na wskazane przez niego szkolenie, 2. Czy kandydat spełnia określone ustawą warunki do skierowania na TAK/NIE*. Jeśli tak proszę podkreślić, które z niżej wymienionych brak kwalifikacji zawodowych, konieczność zmiany lub uzupełnienia kwalifikacji, utrata zdolności do wykonywania pracy w wyuczonym lub dotychczas wykonywanym zawodzie, 3. Czy kandydat na szkolenie w ostatnich 12 miesiącach z własnej winy przerwał i nie ukończył finansowanego ze środków Funduszu Pracy? TAK/NIE* 4. Czy kandydat na szkolenie w ostatnich 12 miesiącach odmówił propozycji? TAK/NIE* 5. Czy kandydat uczestniczył w okresie ostatnich 3 lat w ch organizowanym przez PUP? TAK/NIE, jeżeli TAK, to proszę podać nazwę, termin i koszt oraz zatrudnienie po ukończonym szkoleniu: Termin Nazwa Koszt Termin zatrudnienia po ukończeniu Nazwa urzędu, który wydał skierowanie od do. (data, podpis i pieczątka specjalista ds. rozwoju zawodowego) 4
KOMISJA DO SPRAW FINANSOWANIA KOSZTÓW SZKOLEŃ INDYWIDUALNYCH, EGZAMINÓW I LICENCJI w dniu... wnioskuje: zakwalifikować*/, nie zakwalifikować* na następujące szkolenie:...... Przewodniczący Anna Rzeźnicka.. Z-ca Przewodniczącego Iwona Kowalczyk.. Sekretarz Marzena Galant.. Członek Ewa Nodzak Członek Agnieszka Ratajczyk. Zatwierdzam / nie zatwierdzam * Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy Kutno, dnia... podpis i pieczątka Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy 5