S E K R E T A R I A T I',vHtffit'$H Konsultant Krajowy w dz. Pielggniarstwa dr n. biol. Grazyna Kruk- Kupiec Samodzielny Publiczny Wojew6dzki Szpital Chirurgii Urazowej, Piekary SQskie, 41-940 ul. Bytomska62, Tel.32 3934-299 Piekary SQskie 4.07.2011r, ZALECEN ra KONSULTANTA KRAJOWEGO W DZI EDZI N I E P I ELEG N IARSTWA DLA DOBREJ PRAKWKI PIELEGNIARSKIEJ Bezpieczny Szpital- Bezpieczny Pacjent. 7AR4D7AN I E RYZYKT E M ZDARZEN N I EPOTrlOnnVCH PROJEKT BEZPIECZNEJ PRAKTYKI MEDYCZNEJ _ PROFIIAKTYKA RYZYKA UPADKU. Zalecnnia Rady Komisji Wsp6lnot Europejskich w sprawie bezpieczefistwa pacjent6w, w tym profifaktyki i kontroli zakahefr a uiqzanych z opiekq zdrowotnq ( KOM 20Og I 836 wersja ostateczna ), zwracajq uwage na fakt tz 8-12 o/a pacjeht6w pzyjmowanych do szpitala w -pahstwach cznonkowskich cierpi z powodu zdarzefi niepo2qdanych podczas kozystania z opiekizdrowotnej. Zdaniem Komisji Wsp6lnot Europejskich Paristwa Czlonkowskie, powinny stwozy6 lub udoskonalic systemy zglaszania i wyciqgania wniosk6w w celu rejestrowania skali i przyczyn zdarzefi niepo2qdanych oraz opracowania skutecznych rozwiqzafi i sposob6w reagowania.bezpieczefistwo pacjent6w powinno by6 czg6ciq ksztalcenia i szkolenia pracownik6w opieki zdrowotnej. Pzedstawione zalecenia Konsultanta Krajowego w dz. Pielggniarstwa sq pr6bq wyjscia w kierunku oczekiwafi nalo2onych przez Radq Komisji wsp6lnot Europejskich, jak r6wnie2 zaproponowania Srodowisku pielggniarskiemu,? w konsekwencji pracownikom medycznym podjgcia wysilku organizacji dzialafi na rzecz bezpieczefistwa pacjent5w w szpitalach. Dzialania te sqtym bardzie wahne w okresie sprawowania polskiej Prezydencjiw Radzie UE. Zwracam siq do Wojewod6w, Mlnisterstwa Zdrowia, Departamentu Pielqgniarek i Polo2nych, Konsultant6w Wojew6dzkich w dz. Pielqgniarstwa o podjqcie dzialah w kierunku propagowania zalecefi w Srodowisku zawodowym, poprzez uvrzglgdnienie bezpieczefistwa pacjent6w jako kwestii priorytetowejw polityce i programach na poziomie krajowym, regionalnym i lokalnym. Odpowiedzialnymi na poziomie szpitali za organizacjq dobrej praktyki pielqgniarskiej sq osoby zarzqdzalqce i odpowiedzialne za dzial pielqgniarstwa - Dyrektozy ds. Pielggniarstwa / Naczef ne Pielggniarki I Przelo2one Pielqgniarek. o'"rrij[il]:ril? Kpnsultant Kraiovty y dl Pigl^Qgniarytwa q/fc ', c/rr)o- -^l-4. u// ^gqi r"
Konsultant Krajowy w dz. Pielggniarstwa dr n. biol. Gra2yna Kruk- Kupiec Samodzielny Publiczny Wojewodzki Szpital Chirurgii Urazowej, Piekary Slqskie 41-940 ul. Bytomska 62, Tel. 032 3934-299 Piekary Slqskie 4.07.2011r. ZALECEN la KO N S U LTANTA KRAJ OWEGO W DZIEDZT N I E Pt E LEG N TARSTWA DLA DOBREJ PRAKTKI PIELEGNIARSKIEJ Bezpieczny Szpital - Bezpieczny Pacjent, ZARZADZANIE RYZYKIEM ZDARZEN NIEPOZADANYCH PROJEKT BEZPIECZNEJ PRAKTYKI MEDYCZNEJ - PROFILAKTYKA RYZYKA UPADKU Wstqp Projekt w swoich zaloheniaeh koncentruje sig na zminimalizowaniu zagroiefi jakim sq upadki pacjent6w, kt6re mogq wystqpic podczas pobytu w szpitalu. Projekt jest adresowany do pielqgniarek, fizjoterapeut6w, ratownik6w medycznych, lekarzy, kadry kierowniczej, pracownikow dziafow majecych znaczenie w poprawie bezpieczefistwa pobytu pacjenta w szpitalu oraz czlonk6w zespol6w problemowych funkcjonujqcych na terenie szpitala. Upadki se gl6wnq przyczynq wystgpowania zdarzefi niepoz4danych po6rod hospitalizowanych pacjentow. Przyczyny upadk6w mo2na podzieli6 na wewnetrzne wynikajqce ze stanu chorobowego pacjenta, zaburzen w obrqbie organizmu, wieku oraz czynniki zewngtrzne zwiqzane z organizacje pracy, warunkami pobytu w szpitalu. Czynniki wewngtrzne wynikajq z : zmian inwolucyjnych usposabiajqcych ludzi starszych do upadku ; dotyczq narz4d6w zmyslu, kt6re biorq udzial w kontroli postawy; wzroku, sluchu, r6wnowagi, uktadu nemowego i mig6niowo - szkieletowego,.1. uposledzenia wzroku wywolanymi r6znymi chorobami, kt6re powoduiq obnizenie adaptacji do ciemno5ci iostrego Swiatla,widzenia przestrzennego, zmian zwlaszcza u os6b starszych w obrgbie uktadu mig6niowego, kt6re polegajq na zaniku kom6rek mig6niowych, oslabieniu sity miq6niowej, stan6w udarowych, ktore w r62nym stopniu uposledzaj4 sprawno6c motorycznq chorych, zaburzen rytmu serca, niewydolno6ci krggowo podstawnej, zaburzen chodu, zaloilonych opatrunkow gipsowych, upadk6w w przeszlo6ci kt6re predysponujq do ryzyka upadku, {.
kazdej choroby infekcyjnej np. zapalenia drog moczowych, nietrzymania moczu, kt6re pogarszajq stan ogolny i sprawno5c pacjenta. Czynniki zewnqtrze Srodowiskowe predysponujqce do wystqpienia upadkow, zwiqzane sa z otoczeniem w ktorym przebywa pacjent. Na upadki moze miec wplyw brak porgczy, uchwyt6w, nierowna podloga, Slizga podloga w lazience oddzialu, oswietlenie, brak balkonikow oraz wiele innych. Zagrohenia kt6re wptywajq na upadki pacjentow moge miei organizacyjny. takze charakter,c"t" projektu: 1. Zwigkszenie bezpieczeristwa pacjentow poprzez eliminacjg czynnik6w zagro2enia dla zdrowia lub zycia chorego, okreslenie przyczyn i wprowadzenie dzialan naprawczych w zakresie zarzqdzania ryzykiem upadkow. 2. Zwigkszenie odpowiedzialnosci pracownikow medycznych za zachowanie bezpiecznych warunk6w pobytu pacjent6 w szpitalu. 3. Szkolenia pracownik6w zakresie zapobiegania upadkom pacjent6w, rozpoznawania sytuacji krytycznych. 4. Edukacja pacjent6w i rodzin, opracowanie poradnik6w. 5. Opracowanie skali oceny ryzyka upadku. 6. Opracowanie systemu prowadzenia dokumentacji pielqgniarskiej w zakresie wywiadu, oceny ryzyka upadku, planowania opieki. 7. Poprawa jako6ci 2ycia pacjentow. 8. Monitorowanie zdarzefi niepozqdanych - upadk6w pacjent6w. 9. Wdrazanie rozwiqzafi w zakresie usprzqtowienia, eliminacji barier technicznych i organizacyjnych. Oczekiwany rezultat wdro2enia projektu : 1. Zmniejszenie liczby wystgpowania zdarzen niepozqdanych - upadkow pacjentow. 2. Zwigkszenie Swiadomo6ci pracownik6w medycznych w zakresie rozpoznawania i eliminacji czynnik6w zewngtrznych, organizacyjnych, technicznych w Srodowisku szpitalnym, mogecych wphywac na wystqpowanie upadk6w. 3. Zwigkszenie swiadomo6ci pacjent6w oraz ich rodzin w zakresie czynnik6w wptywajqcych na wystgpowanie upadk6w. 4. Poprawa bezpieczenstwa pobytu pacjenta w szpitalu. 5. Poprawa jakosci opieki, zwigkszenie odpowiedzialnosci za zachowanie bezpiecznych warunk6w pobytu pacjentow. 6. Otrzymanie informacji na temat przyezyn wystgpowania zdarzen niepozqdanych. 7. Wprowadzenie nowych rozwiqzan technicznych i organizacyjnych.
ZALECENIA Zalecenie. W sprawie organizacji dobrej praktyki pielqgniarskiej w przedmiocie zarzqdzania ryzykiem zdarzen niepozqdanych. i.na po=iomie podmiotu leczniczego (Ustawa z dnia 15 kwietni a 2011r.o dzialalno5ci leczniczej. Dz. U. z dnia 1 czenarca 2A1t.) jest powolany zesp6l ds. zdarzen niepozedanych ktory analizuje wystgpujqce zdarzenia w tym upadki. Zadania zespolu : identyfikacja zdaueir niepozqdanych na podstawie kart zgloszefi, gromadzenie i poddawanie analizie danych dotyczqcych zdarzer{ niepozqdanych, A mapowanie danych iinformacji, ustafanie przyczyn 2r6dtowych zdarzenia, podjgcie dziatari uryja6niajecych, wydanie zalecefiwyciagniqcie wniosk6w, przekazanie informacji pracownikom, {. opracowywanie rocznych raport6w. Zalecenie ll W sprawie rejestru pacjent6w u kt6rych wystqpilo zdarzenie niepozqdane w tym upadek pacjenta. 1. Personel medyczny zglasza wystqpienie zdarzenia niepozqdanego ( zdarzenia dzielimy na rzeczywiste i potencjalne / niedoszle ). 2. Zesp6l ds. analiz zdarze(t niepoz4danych dokonuje analizy zgloszonego przypadku. 3. Okre6lenie kolejno6ci zdarzefi. 4. Zidentyfikowanie pzyczyn 2rodlowych. 5. Przygotowanie planu dzialan. 6. SporzEdzenie raportu i przekazanie personelowi oddziatu. Zalecenie lll W sprawie oceny zagrazenia ryzyka upadku. 1. Kahdy nowoprzyjgty pacjent w okresie pierwszych godzin swojego pobytu w oddziale, podczas zebrania wywiadu pielggniarskiego, zostaje oceniony pod kqtem zagro2enia upadkiem przy uzyciu skali majqcej zastosowanie w ocenie stopnia zagroilenia. 2. Ocena jest powtarzana wg. przyjqtego schematu w oddziale.
Zalecenie lv W sprawie dokumentowania 1. 2. Szpital ocenia poziom ryzyka zagrolenia upadkami przy uzyciu skali oceny ryzyka Chorym ktorzy uzyskujq liczbg punkt6w klasyfikuj4cq ich do grupy ryzyka zagro2enia upadkiem, plan opieki uwzglgdnia ocene ryzyka oraz dzialania podejmowane w tym zakresie. Zalecenie V W sprawie edukacji pacjenta i edukacji rodzin w zakresie profilaktyki ryzyka upadku 1.Ka2dy pacjent z grupy ryzyka zagrozenia upadkiemoraz w razie koniecznosci jego rodzina lub opiekunowie powinnizostai przeszkoleni. 2.Oddziaty szpitalne powinny byc wyposazone w ulotki, poradniki z profilaktyki ryzyka upadku. Zalecenie Vl W sprawie szkolei pracownikow medycznych. l.roczne plany szkoleri zawierajq problematykq zwiqzanq z profilaktykq upadkow. Zalecenie Vll Sprawie realizacji zadan z zakresu zarzqdzania ryzykiem zdarzefi niepozqdanych projektu bezpiecznej praktyki medycznej - profilaktyki ryzyka upadku przez konsultant6w wojew6dzkich w dz. pielggniarstwa. l.konsultant krajowy oraz konsultanci wojew6dzcy zwracajq uwage podczas przeprowadzanych wizytacji / kontroli, na realizacjg przez kierowniczq kadrq pielqgniarskq, zarzqdzania ryzykiem zdarzeft niepozqdanych profilaktyki ryzyka upadku. Zalecenie Vlll W sprawie odpowiedzialnosci za realizacjq zalecen Dabrej Praktyki Pielqgniarskiej - Profilaktyki Ryzyka Upadku. 1.Za realizacjg zaleceri, odpowiada osoba zarzqdzalqca pielggniarstwem - Dyrektor ds. Piefggniarstwa / Naczelna Pielggniarka I Przelozona Pielggniarek.
Algorytm postqpowania w Projekcie Bezpiecznej Praktyki Medycznej - Profilaktyka Ryzyka Upadku :.!. Ocena stanu pacjenta podczas przyjgcia w oddzial : Zebranie wywiadu pielggniarskiego, ocena ryzyka : upadku.:. Kwalifikacja pacjenta do wla5ciwej grupy poziomu opiekibrak ryzyka $rednipoziom rqyka wysokipoziom ryzyka Planowanie opieki pielggniarskiej : i Realizacja Swiadczefi pielggniarskich =aaiaia \A/VTW/rTNlVIttl i zgodnie z \A/YTYCZNYMI : BEZPIECZNEJ PRAKryKI i Modyfikacja tvrouyilkacja planu Pranu opieki (JPreKl i Modyfikacja planu opieki po zabiegu operacyjnym : {. Kwalifikacja pacjenta do wla5ciwejgrupy poziomu opiekize strony : pielggniarki - ; brak ryzyka.4. Eraalni nnzir : Srednipoziom ryzyka ;..?. t?' wysokipoziom ryzyka Planowanie opieki pielqgniarskiej.e Wsp6fpraca w zakresie kwalifikacji pacjenta do wla5ciwej grupy poziomu ryzyka ze strony fizjoterapeut6w Pzekazanie poradnik6w, edukacja pacjenta na temat zapobiegania skutkom upadk6w ze strony fizjoterapeut6w i pielggniarek i Edukacja Rodziny
Konsultant Krajowy w dz. Pielggniarstwa dr n. biol. Grazyna Kruk- Kupiec Samodzielny Publiczny Wojew6dzki Szpital Chirurgii Urazowej, Piekary Slqskie 41-944 ul. Bytomska 62, Tel. 032 3934-299 Piekary Slqskie 4.07.2011r. ZALECENIA KONSULTANTA KRAJOWEGO W DZIEDZINIE PIELEGNIARSTWA DLA DOBREJ PRAKTYKI PIELEGNIARSKIEJ Bezpieczny Szpital- Bezpieczny Pacjent aarz$dzante RYZYKTEM ZDARZEN NtEpOZ4OnruVCn PROJEKT BEZPIECZNEJ PRAKTYKI MEDYCZNEJ Wstgp,, Uwzglqdnienie bezpieczenstwa pacjentow jako kwestii priorytetowej w polityce i programach w zakresie zdrowia na poziomie krajowym, regionalnym i lokalnym jako zadanie dla panstw czlonkowskich,, Komunikat Komisji do Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie bezpieczeristwa pacjent6w, w tym profilaktyki i kontroli zakazeh zwiqzanych z opiek4 zdrowotnq. Bruksela, dnia 15. 12.2008r. Zarzqdzanie ryzykiem zdarzefi niepozqdanych obejmuje identyfikacjg, analizq oraz redukcje zdarzefi. Celem zarzqdzania ryzykiem jest wdrazanie do praktyki takich rozwiqzafi ktore pozwolily by na eliminacjg lub ograniczenie wystgpowania zdarzeft niepozqdanych. Pojgcie ryzyka i zarzqdzania ryzykiem w medycynie pojawilo sig w latach 70.Badania ktore zostaly przeprowadzone w USA i Raport Narodowego Instytutu Zdrowia z 1999 r. wykazaty, ze szpitaljest instytucjq udzielajqcq Swiadczerl zdrowotnych o wysokim stopniu zlozono6ci, a tym samym wysokim poziomie ryzyka. Calkowite wyeliminowanie wystgpowania zdarzefi niepozqdanych nie jest mozliwe, konieczne jest okre6lenie czgstotf iwo5ci wystgpowania zdarzert niepozqdanych. Zachowanie bezpieczefstwa pacjentow, stworzenie optymalnych warunk6w do prowadzenia procesu leczniczego jest zadaniem pracownikow medycznych. Wspolczesna medycyna powinna podqzad z kierunkiem ciqgtych zmian, budowania nowoczesnego modelu opieki nad pacjentem. Czg6ci sktadowe tego modelu wiqzq sig z wiedz4 medyczne oraz realizagq procedur poprawiajqcych jako6c Swiadczeri, a tym samym bezpieczefistwa pacjenta. Zalecenia Rady Komisji Wspolnot Europejskich w sprawie bezpieczeristwa pacjent6w, w tym profilaktyki kontroli zaka2en zuriqzanych z opiekq zdrowotnq ( KOM 2008 / 836 wersja ostateczna ), antracalq uwage na fakt i2 8-12 o/o pacjent6w przyjmowanych do szpitala w pafistwach czlonkowskich cierpi z powodu zdarzen niepozqdanych podczas korzystania z opieki zdrowotnej. Zdaniem Komisji Wspolnot Europejskich, Pafistwa Czlonkowskie powinny stworzyc lub udoskonalid systemy zglaszania i wyciqgania wniosk6w w celu rejestrowania skali i przyczyn zdarzefi niepozqdanych oraz opracowania skutecznych rozwiqzari sposob6w reagowania. Bezpieczeistwo pacjent6w powinno by6 czgsciq ksztalcenia i szkolenia pracownik6w opieki zdrowotnej.
Zgodnie z wymienionym Stanowiskiem Komisji Wsp6lnot Europejskich, nale 2y zachgcal, do czynnego zgnaszania zdarzeft niepozqdanych poryzez stworzenie uczciwych okolicznosci, majqcych odmienny charakter od procedur dyscyplinarnych. Funkcjonowanie zakladu opieki zdrowotnej, nowoczesne kierowanie i zarzqdzanie zespola m i m us i uwzg lqd n ia6 p roblematyke bezp ieczeristwa pacjenta. Nowoczesny model zapewnienia wysokiej jako6ci opieki medycznej powinien uwzglgdniad wewngtrzny system jako6ci, staje sig wigc pewnym i2 to zadanie dla kadry kierowniczej w celu zapewnienia dobrej praktyki pielggniarskiej gwarantujqcej zapewnienie wa ru nk6w d ta mo2liwie optyma Inego bezpieczeristwa pacjenta. Przedstawione Zalecenia maj4 na celu przekazanie wytycznych postgpowania dla kadry kierowniczej, zespoi6w pielggniarskich, a w dalszej kolejnosci pozostafych czlonkow zespolow terapeutycznych w przedmiocie zarzqdzania ryzykiem zdarzeri niepoz4danych,. Defi n i cj a zd a ne n i a n ie pohqd a neg o,, Zdarzenie niepoiqdane to szkoda wywolana w trakcie lub w wyniku leczenia, nie 4?na z naturalnym pzebiegiem choroby lub stanem zdrowia pacjenta,, zaloz,enia organizacyjne do zauqdzania ryzykiem zdarzefi niepozqdanych. Program w swoich zalo2eniach koncentruje sig na wyeliminowaniu zagro2efi ktore moge wystqpid podczas pobytu pacjenta w szpitalu. Adresowany do pracownik6w medycznych, majqcych wphyw na poprawe bezpieczeristwa pobytu pacjenta w szpitalu oraz czlonk6w zespol6w zadaniowych funkcjon uj4cych na terenie szpitala. Cele projektu : 1, Zwigkszenie bezpieczefistwa pacjent6w popvez eliminacjg czynnik6w zagro2enia dla zdrowia lub 2ycia chorego, okreslenie przyczyn iwprowadzenie dziatrafi naprawczych w zakresie zarzqdzania ryzykie m zda'zefi n iepo2qdanych. 2. Zwigkszenie odpowiedzialno6ci pracownik6w medycznych za zachowanie bezpiecznych warunk6w pobytu pacjent6w w szpitalu. 3. Poprawa jako6ci Zycia pacjent6w. 4. Monitorowanie zdarzeri niepo2qdanych. 5. Ocena wdro2enia przez pracownik6w szpitala procedury monitorowania zdarzefi niepozqdanych. 6. Wdra2anie rozwiqzafi w zakresie usprzgtowienia, eliminacji barier technicznych i orga nizacyj nych celem el im i nacj i zdarzefi n iepozqdanych. Oczekiwany rezultat: 1. Zmniejszenie liczby wystqpow anta zdarzeri niepozqdanych. 2. Poprawa bezpieczerlstwa pobytu pacjenta w szpitalu. 3. Poprawa jakosci opieki, zwigkszenie odpowiedzialno6ci za zachowanie bezpiecznych warunk6w pobfiu pacjent6w. 4. Zwigkszenie SwiadomoSci pracownik6w medycznych. 5. Otrzymanie informacji na temat przyczyn wystgpowania zdarzeri niepozqdanych. 6. Wprowadzenie nowych rozwiqzari technicznych i organizacyjnych.
ZALECENIA Zalecenie I W sprawie organizacji dobrej praktyki pielqgniarskiej w przedmiocie zarzqdzania ryzykiem zd.arzeniepozqdanych. l.zgloszenie zdarzenia niepo2qdanego jest traktowane jako : + niezale2ne z rejestrem skarg, wniosk6w i za2dert pacjent6w, calkowicie poufne, nie stuzy identyfikacji pacjenta i personelu, 1!. nie slu2y stygmatyzacji personelu,.:. zawsze tqczy sig z analiz4 i szukaniem przyczyn, inicjuje dzialania naprawcze. System zglaszania ma zachgca6 pracownik6w do czynnego zglaszania zdarzefi poprzez stworzenie otwartych i uczciwych okolicznosci. 2.Na poziomie podmiotu leczniczego (Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011r.o dzialalno6ci leczniczej. Dz. U. z dnia 1 czewvca 2011r.) jest powolany zesp6l ds. zdarzefi niepozqdanych. Zadania zespolu : identyfikacja zdarzefi niepozqdanych na podstawie kart zgloszeh, gromadzenie i poddawanie analizie danych dotyczqcych zdarzeri niepozqdanych, {. mapowanie danych i informacji, ustalanie przyczyn zr6dlowych zdarzenia, podjgcie dziatari vuyja6niaj4cych, wydanie zalecefiwyciagnigcie wnioskow, przekazanie informacji pracownikom, opracowywanie rocznych raport6w. Zalecenie ll W sprawie rejestru pacjent6w u ktorych wystqpito zdarzenie niepo2qdane. 1. Personel medyczny zglasza wystqpienie zdarzenia niepozqdanego ( zdarzenia dzielimy na rzeczywiste i potencjalne lniedoszte ). 2. Zespll ds. analiz zdarzen niepo2qdanych dokonuje analizy zgloszonego przypadku. 3. Okre6lenie kolejnoscizdarzefi. 4, Zidentyfikowanie pzyczyn zrodtowych. 5. Przygotowanie planu dziatai. 6. Sporzqdzenie raportu i przekazanie personelowi oddzialu. 7. Na poziomie oddziat6w, a nastgpnie szpitala - podmiotu leczniczego jest prowadzona analiza wystgpowanta zdarzeh niepozqdanych.
Zalecenie lll W sprawie dokumentowania. l. Szpital opracowuje wtasny system dokumentowania zdarzefi niepozqdanych. Zalecenie lv W sprawie szkolefi pracownik6w medycznych. l.roczne plany szkoleri zawierajq problematykg zdarzefi niepozqdanych. Zalecenie V W sprawie realizacji zadan z zakresu zarzqdzania ryzykiem zdarzoi niepozqdanych - projektu bezpiecznej praktyki medycznej przez konsultant6w wojewodzkich w dz. pielggniarstwa. l.konsultanci krajowi i wojew6dzcy podczas przeprowadzanych wizytacji / kontroli zwracaiq uwagq na zauqdzanie ryzykiem zdarzefi niepozqdanych w praktyce pielggniarskiej. Zalecenie Vl W sprawie odpowiedzialnosci za realizacjq zalecert Dobrej Praktyki Pielggniarskiej. 1.Za realizacjg zalecefi odpowiada osoba zarzqdzalqca pielggniarstwem - Dyrektor ds. Piefggniarstwa / Naczelna Pielggniarka t Przelozona pielggniarek. Propozycja do katalogu praktyki pielggniarskiej 1. NiewlaSciwy pacjent rejestrowanych zdarzefi niepoiqdanych w obszarze 2. Odcewnikowa infekcja lozyska naczyniowego 3. Sepsa po zabiegu operacyjnym 4. Upadki w szpitalu 5. Wypadnigcie zlo?'ka 6. Komplikacje wywolanie nieprawidlowym podnoszeniem pacjenta dla pacjenta 7. Samowolne oddalenie sig pacjenta ze szpitala 8. Blgdy zwiqzane z pobieraniem pr6bek krwi, rozbie2nosci wykryte podczas kontroli zgodno5ci krwi, obcogrupowe przetoczenie krwi 9. Niewla6ciwy lek,niewla6ciwa droga podania, niewla6ciwy pacjent, niewlasciwe polqczenie z innym lekiem 10. SamoMjstwo 11. Inne zgodnie z definicjq
BIBLIOGRAFIA 1. Komunikat Komisji do Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie bezpieczefistwa pacjent6w, w tym profilaktykii kontroli zakaaefi zwiqzanych z opiekqzdrowotnq. Bruksela, dnia 15.72.2008. KOM (2008) 836 wersja ostateczna ' 2. Kutryba 8., Kutaj - Wqsikowska H. Bezpieczny pacjent, bezpieczny szpital. Mened2er Zdrowia, ' 2003 nr:3 3. Kutryba 8., Kutaj - Wqsikowska H.: Programy bezpieczefistwa. Zdrowie Zanqdzanie. 2003. nr 6