Nazwa i adres podmiotu realizującego świadczenia: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Szreńsku ul. Plac Kanoniczny 10 06-550 Szreńsk WNIOSEK O PRZYZNA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSKODAWCA CZĘŚĆ A DANE IDENTYFIKACYJNE rodzic, opiekun prawny pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Seria i nr dowodu osobistego Nr telefonu 3. DANE OSOBOWE UCZNIA (w przypadku rodziny liczącej więcej dzieci niż przewidziana liczba na wniosku, należy powielić i wypełnić stronę 2-gą niniejszego wniosku) 3,1 3,2 1
3,3 3,4 3,5 2
4. OŚWIADCZE WNIOSKODAWCY WYCHOWUJĄCEGO DZIECKO Oświadczam, że posiadam pełnie praw rodzicielskich / jestem opiekunem 1) prawnym dziecka/dzieci wymienionych we wniosku w części A pkt. 3. Oświadczam, że w roku szkolnym 20 / 20... uczęszczam / moje dzieci uczęszczają 1) do szkół wymienionych we wniosku w części A pkt. 3 i w przypadku rezygnacji z nauki lub zaprzestania realizacji obowiązku szkolnego niezwłocznie powiadomię o tym podmiot realizujący wypłatę świadczenia. (Data i podpis wnioskodawcy) 1) Niepotrzebne skreślić CZĘŚĆ B SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZI UCZNIA W rodzinie występuje (właściwe zaznaczyć): Trudna sytuacja materialna Bezrobocie 3. Niepełnosprawność 4. Ciężka lub długotrwała choroba 5. Wielodzietność 6. Brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo-wychowawczej 7. Alkoholizm 8. Narkomania 9. Rodzina jest niepełna 10. Zdarzenie losowe (jakie?) 1 Inne.. 1 Nie występuje żadne z powyższych CZĘŚĆ C WNIOSKOWANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ Należy wybrać preferowaną formę 3. Całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia organizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. Pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności przez zakup: podręczników, a także wydawnictw o charakterze encyklopedycznym, słowników, atlasów, przyborów szkolnych, abonamentu internetowego, stroju gimnastycznego, przy czym w skład stroju gimnastycznego zakupionego w ramach stypendium szkolnego wchodzą: spodenki sportowe, koszulka sportowa, bluza sportowa, spodnie sportowe, dres, strój kąpielowy, czepek i okulary pływackie, obuwie typu sportowego i innego wyposażenia uczniów, wymaganego obligatoryjnie przez szkołę. Pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki przez uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów, o których mowa w art. 90 d ust. 3 ustawy poza miejscem zamieszkania, w tym w szczególności: a) pokrycia kosztów zakwaterowania (internat, bursa, kwatera prywatna); b) pokrycia kosztów dojazdu do szkoły środkami komunikacji zbiorowej. 3
Uczeń otrzymuje w roku szkolnym /... inne stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych (właściwe zaznaczyć) (należy uzupełnić poniższą tabelę) Lp. i nazwisko ucznia Nazwa instytucji, która przyznała stypendium Miesięczna wysokość stypendium Okres, na który przyznano stypendium od do 3. CZĘŚĆ D SYTUACJA RODZINNA I MATERIALNA UCZNIA Rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. i imię Data urodzenia Miejsce pracy lub nauki lub zarejestrowanie w Powiatowym Urzędzie Pracy Stopień pokrewieństwa 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Członkowie mojej rodziny są zobligowani do płacenia alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego. 2) (należy uzupełnić poniższą tabelę) Lp. i nazwisko osoby zobowiązanej do alimentacji Miesięczna kwota zasądzonych alimentów 2) W przypadku płacenia alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego do oświadczenia należy dołączyć wyrok zobowiązujący do płacenia alimentów oraz dokumenty potwierdzające dokonywanie wpłat np. przekazy, przelewy. 4
Dochody netto rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku wyniosły (wpisywać dochód w przypadku zaznaczenia ): Osiągnięte dochody opodatkowane Ze stosunku pracy: zł Z umowy zlecenia, o dzieło: zł Z tytułu renty, emerytury lub świadczeń przedemerytalnych: zł Zasiłek dla bezrobotnych: zł Osiągnięte dochody z działalności gospodarczej Na zasadach ogólnych (KPiR): zł W formie uproszczonej: zł W formie zryczałtowanego podatku dochodowego: zł W formie karty podatkowej: zł Osiągnięte dochody nieopodatkowane Alimenty: zł Fundusz alimentacyjny: zł Świadczenia wypłacone przez komornika w przypadku nie alimentacji: zł Zasiłek rodzinny wraz z dodatkami: zł Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy, zasiłek dla opiekuna: zł Dodatek mieszkaniowy: zł Stypendium z wyłączeniem stypendium szkolnego: zł Zasiłek okresowy z pomocy społecznej: zł Zasiłek stały z pomocy społecznej: zł Dochód z gospodarstwa rolnego: zł Inne dochody (wymienić jakie: np. praca dorywcza, pomoc rodziny): zł Wymagane dokumenty: - zaświadczenie lub oświadczenie o dochodach - umowa, rachunek lub oświadczenie - odcinek świadczenia, decyzja lub oświadczenie - zaświadczenie z PUP lub oświadczenie Wymagane dokumenty: - oświadczenie o ilości miesięcy, w których była prowadzona działalność w poprzednim roku oraz za rok poprzedzający zaświadczenie z US o dochodach i zaświadczenie z ZUS o wysokości składki zdrowotnej - zaświadczenie z US o dochodach za poprzedni rok - zaświadczenie z US o rozliczaniu działalności w formie ryczałtu oraz oświadczenie o osiągniętym dochodzie - decyzja o ustaleniu wysokości karty podatkowej oraz oświadczenie o osiągniętym dochodzie Wymagane dokumenty: - wyrok w sprawie o alimenty, a w przypadku alimentów dobrowolnych oświadczenie lub dowody wpłaty - zaświadczenie od komornika lub oświadczenie - zaświadczenie lub oświadczenie - zaświadczenie ośrodka pomocy społecznej lub oświadczenie - zaświadczenie ośrodka pomocy społecznej lub oświadczenie - zaświadczenie o powierzchni ha przeliczeniowych - zaświadczenia lub oświadczenia Łączny dochód netto rodziny (suma dochodów wymieniona w poz. 2)... zł 1 Ilość osób tworzących wspólne gospodarstwo (poz. 1)... 2 Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w gospodarstwie domowym... zł 5 (Miejscowość, data i podpis wnioskodawcy)
CZĘŚĆ E ZAŁĄCZNIKI 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) CZĘŚĆ F OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany/a, świadomy/-a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (tekst jednolity: Dz. U. 2016 poz. 1137) o składaniu fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy, oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Zobowiązuję się, zgodnie z art. 90o ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2015r. poz. 2156 z późn. zm.), niezwłocznie informować organ przyznający stypendium o zmianie adresu oraz innych zmianach będących podstawą przyznania na mój wniosek stypendium szkolnego. 3. Ja niżej podpisany/-a, na podstawie art. 90b ust. 2 oraz art. 90e ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2015r. poz. 2156 z późn. zm.), oświadczam, że w przypadku przyznania stypendium szkolnego o charakterze socjalnym w roku szkolnym. /... w formie świadczenia pieniężnego zostanie ono przeznaczone na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym wymienionych we wniosku uczniów. 4. Zobowiązuję się do gromadzenia rachunków imiennych potwierdzających celowość wydatków i przedstawienia ich na każdorazowe żądanie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Szreńsku. 5. Jestem świadomy/-a, że łączna kwota przedstawionych rachunków potwierdzających wydatki na zakup stroju gimnastycznego i galowego nie może przekroczyć 80% łącznej kwoty przyznanego stypendium szkolnego. 6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 (tekst jednolity: Dz. U. z 2016r. poz. 922) (Data i podpis wnioskodawcy) 7. Ja niżej podpisany/-a, w przypadku niedostarczenia przeze mnie do Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Szreńsku rachunków imiennych potwierdzających celowość wydatków poniesionych na dzieci w terminie wskazanym w decyzji przyznającej stypendium, zgodnie z art. 155 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 23 z późn. zm.), wyrażam zgodę na zmianę tejże decyzji i pomniejszenie kwoty stypendium w niej wskazanej o wysokość brakujących rachunków. (Data i podpis wnioskodawcy) 6