WZÓR WNIOSKU O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY

Transkrypt

1 Wójt Gminy Strzelce Wielkie ul. Częstochowska Strzelce Wielkie Nr wniosku: WZÓR WNIOSKU O PRZYZNA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. / CZĘŚĆ A DANE IDENTYFIKACYJNE 1.Wnioskodawca: rodzic, opiekun prawny niepełnoletniego ucznia pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium 2. Dane osobowe wnioskodawcy: Imię i nazwisko: Telefon kontaktowy: (nie wypełnia dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium) Adres zamieszkania 1

2 3. Dane osobowe uprawnionych uczniów / słuchaczy: IMIĘ I NAZWISKO UPRAWNIONEGO UCZNIA Adres zamieszkania ucznia Nazwa i adres szkoły / typ szkoły (szkoła podstawowa, gimnazjum, średnia) klasa Poświadczenie o uczęszczaniu ucznia do szkoły w roku szkolnym../. (pieczątka szkoły/imienna pieczątka Dyrektora Szkoły i podpis Dyrektora Szkoły bądź osoby upoważnionej), szkoły ponadpodstawowe - zaświadczenie CZĘŚĆ B - SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZI UCZNIA W rodzinie występuje (właściwe zaznaczyć) 1. Bezrobocie 2. Niepełnosprawność 3. Ciężka lub długotrwała choroba 4. Wielodzietność 5. Brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo-wychowawczej 6. Alkoholizm 7. Narkomania 8. Rodzina jest niepełna 9. Zdarzenie losowe (jakie): 10. Inne: 11. Nie występuje żadne z powyższych 2

3 CZĘŚĆ C - WNIOSKOWANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ Należy wybrać preferowaną formę całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęcia edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału 1. w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą dotyczących, w szczególności: zorganizowane przez szkołę wyjazdy (kino, teatr, wystawy, zielone szkoły, muzea, wycieczki itp.), korepetycje lub kurs języka obcego, udział w dodatkowych zajęciach (komputerowe, sportowe, plastyczne, basen itp.), udział w zajęciach wyrównawczych (uczniowie z dysleksją, dysgrafią, logopedyczne, terapia psychologiczną, pedagogiczna itp.) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym w szczególności: zakup podręczników, lektur, encyklopedii itp. (także ebook oraz audiobook); zakup pomocy dydaktycznych (specjalistyczne edukacyjne programy komputerowe i płyty DVD edukacyjne itp.); zakup wyposażenia ( zeszyty, przybory szkolne, kalkulator, tornister itp.); zakup obuwia sportowego i odzieży sportowej (buty sportowe, trampki, 2. tenisówki, adidasy, dresy sportowe, bluzy sportowe, koszulki sportowe, spodenki sportowe, okulary pływackie, strój kąpielowy itp.); zakup rzeczy i przedmiotów niestanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizację procesu edukacyjnego (komputer, tablet, drukarka, tusz, papier, urządzenie wielofunkcyjne, krzesło do biurka, biurko szkolne, lampka na biurko itp.). całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem 3. zamieszkania uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczom kolegiów pracowników służb społecznych, w tym w szczególności: zakwaterowania w bursie lub w internacie; kosztów przejazdu środkami komunikacji zbiorowej do i z miejsca pobierania nauki (imienne bilety miesięczne); opłaty za czesne. 4. świadczenia pieniężnego, na warunkach art. 90d ust. 5 ustawy o systemie oświaty Przesłanki sprawiające, że przyznanie pomocy w formie opisanej w pkt 1-3 jest niemożliwe / niecelowe i uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego w formie świadczenia pieniężnego: CZEŚĆ D - OŚWIADCZE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ UCZNIA 1. Rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (rodzina to osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące): Lp. Nazwisko i imię Miejsce pracy lub nauki / kwota dochodu* Stopień pokrewieństwa *w przypadku osób zarejestrowanych w PUP lub pobierających świadczenia z ZUS, świadczenia z GOPS należy wpisać nazwę odpowiedniej instytucji 3

4 2. Członkowie mojej rodziny są zobligowani do płacenia alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego Imię i nazwisko osoby zobowiązanej Lp. Miesięczna kwota zasądzonych alimentów do alimentacji Członkowie mojej rodziny korzystają ze świadczeń pieniężnych pomocy społecznej (wypełnia się gdy uczniowie, których członkowie rodziny korzystają ze świadczeń pieniężnych pomocy społecznej) WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA Zasiłek okresowy z pomocy społecznej:. zł Zasiłek stały z pomocy społecznej:. zł Poświadczenie pracownika socjalnego o korzystaniu / nie korzystaniu ze świadczeń pieniężnych pomocy społecznej (imienna pieczątka pracownika i podpis) 4. Dochody netto wszystkich członków rodziny (suma miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszona o: miesięczne obciążenie podatkiem od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób) wyniosły: Osiągnięte dochody netto opodatkowane Ze stosunku pracy: Z umowy zlecenia, o dzieło : Wymagane dokumenty: zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia za pracę netto Z tytułu renty, emerytury lub świadczeń przedemerytalnych: Zasiłek macierzyński, zasiłek chorobowy wypłacany przez O/ZUS Zasiłek dla bezrobotnych: umowa i rachunek netto odcinek świadczenia lub decyzja zaświadczenie, decyzja lub oświadczenie zaświadczenie, decyzja lub oświadczenie Osiągnięte dochody netto z działalności gospodarczej Opodatkowane na zasadach ogólnych: Opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym (w tym karta podatkowa) Wymagane dokumenty: zaświadczenie z US zaświadczenie z US 4

5 Osiągnięte dochody nieopodatkowane: Wymagane dokumenty: Alimenty: Fundusz alimentacyjny: dokument w sprawie o alimenty (np. wyrok, ugoda itp.) lub oświadczenie Świadczenia wypłacone przez komornika w przypadku niealimentacji: Zasiłek rodzinny wraz z dodatkami: zaświadczenie od komornika lub oświadczenie Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy, zasiłek dla opiekuna: Dodatek mieszkaniowy: poświadczenie pracownika GOPS Stypendium z wyłączeniem stypendium szkolnego: zaświadczenie lub oświadczenie Rodzaj stypendium i źródło uzyskiwania zaświadczenie lub oświadczenie o powierzchni ha przeliczeniowych (dotyczy gospodarstw położonych poza obszarem gminy), gospodarstwo położone na terenie gminy Strzelce Wielkie Dochód z gospodarstwa rolnego: poświadczenie przez pracownika Urzędu.. zł ilość hektarów przeliczeniowych Inne dochody uzyskiwane w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku a w przypadku utraty dochodu z miesiąca złożenia wniosku np. praca dorywcza, pomoc rodziny, dodatek energetyczny, inne: 3) zł 4) Inne dochody nie wykazane wyżej (np. sprzedaż nieruchomości lub samochodu): zł Jednorazowe dochody uzyskane w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku, przekraczające pięciokrotnie kwoty: kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej w przypadku osoby samotnie gospodarującej, kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osób w rodzinie. (pieczątka imienna pracownika Urzędu) zaświadczenia lub oświadczenie zaświadczenie lub oświadczenie zł 5

6 RACHUNEK BANKOWY KASA URZĘDU GMINY FORMY PRZEKAZYWANIA STYPENDIUM Nr (imię, nazwisko, właściciela konta) Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny oświadczam, iż dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym. Data i podpis wnioskodawcy.. P O U C Z E N I E I. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym przysługuje uczniom wymienionym w art. 90b ust. 3 i 4 ustawy o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz z późn. zm.), zamieszkałym na terenie gminy Strzelce Wielkie. II. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności, gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także, gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe. III. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, której wysokość ustalona jest na podstawie art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej tj. 514,00 zł. IV. Miesięczna wysokość dochodu jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust ustawy o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz z późn. zm.). V. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 288 zł. VI. Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego na dany rok szkolny uczniom uprawnionym do ubiegania się o stypendium szkolne, składa się do dnia 15 września danego roku, a w przypadku słuchaczy kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października danego roku. VII. W uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznaniu stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w pkt VI. VIII. Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia o dochodach netto (wskazane w części D wniosku) z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony. Oświadczenie winno zawierać klauzulę następującej treści Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. IX. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne i inni wnioskodawcy są obowiązani niezwłocznie powiadomić Urząd Gminy w Strzelcach Wielkich, ul. Częstochowska 14, Strzelce Wielkie, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego, np. zmiana miejsca zamieszkania wnioskodawcy lub ucznia, zaprzestanie nauki przez ucznia, zwiększenia dochodów członków gospodarstwa domowego ucznia. X. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. XI. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 6