Formularz asortymentowo-cenowy

Załącznik nr 2 Formularz asortymentowo-cenowy PAKIET I Rodzaj Ilość Cena jedn. Wartość VAT Wartość Lp Nazwa druku Format papieru J.m roczna netto za 1 szt. netto % Wartość brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 Świadoma zgoda na postępowanie anestezjologiczne (znieczulenie) A3; 2-stronny zwykły szt. 8 000 2 Karta kwalifikacji i znieczulenia A4; 2-stronny zwykły szt. 8000 3 Badanie USG ginekologiczne A5; 1-stronny zwykły szt. 1 000 4 Badanie USG - położnicze A4; 1-stronny zwykły szt. 2 000 5 Badanie przedmiotowe A4; 2-stronny zwykły szt. 8 000 6 Deklaracja wybór lekarza, pielęgniarki, położnej 7 Diagnostyczna lista kontrola dla dzieci z zaburzeniami zachowań A4; 2-stronny zwykły szt. 1 000 5xa3;2-stronny zwykły szt. 500 8 Druk RW A5; 1-stronny kopiujący bl. 600 9 Formularz przesiewowej oceny stanu odżywiania 2 rodzaje A4; 1-stronny zwykły szt. 2 000 10 Gramówka dla chorych A3; 1-stronny zwykły szt. 2 000 11 Historia choroby ( wąska ) A4; 2-stronny zwykły szt. 30 000

12 Wkładka do historii choroby (wąska) 13 Historia choroby szpitalna (O/Chir., Wew.-Kard., Uraz.-Otop., Gin.-Poł., Dziecięcy, OIT, OKO) A4; 2-stronny zwykły szt. 20 000 A3; 2-stronny zwykły szt. 20 000 14 Historia pielęgnowania noworodka A3; 2-stronny zwykły szt. 2 000 15 Historia choroby PZP A3; 2-stronny zwykły szt. 2 000 16 Stan obecny wkładka PZP A3; 2-stronny zwykły szt. 2 000 17 Historia położnicza (O/Gin.-Poł.) A3; 2stronny zwykły szt. 3 000 18 Indywid.karta badań dodatkowych A4; 2-stronny zwykły szt. 15 000 19 Informacja dla lekarza kierującego POZ 20 Informacja dla matek wychodzących do domu 21 Inform. dla pacj.wył. jam. mac. (cesarkie cięcie, laparoskopia, histerioskopia, oper.guza, (torebki),jajnika, met.laparosp. zaburzenia statyki narz.,płcioowych, wycięcie macicy drogą brzuszną) A4; 1-stronny samokopia bl. 120 A4; 1-stronny zwykły szt 2 000 A3; 2-stronny zwykły szt. 4 000 22 Informacja dla rodziców - fluoryzacja 23 Izba Przyjęć indywidualna karta zleceń lekarskich A5; 1 -stronny zwykły szt. 8 500 A4; 2-stronny zwykły szt. 8 000 24 Karta ciąży A3; 2-stronny zwykły szt. 500 25 Karta depozytowa nr... A5; 1-stronny samokopia bl. 20 26 Karta ambul.post. w Izbie P. Karta ambul. okulistyczna A4; 1-stronny samokopia bl. 400

27 Karta czynności piel. - ZOL A3: 2 -stronny zwykły szt. 2 000 28 Karta indywidualnej opieki pielęg., pulmol-pediatr.,neonatol.,położniczej. + karta czynności piel. (wkładka) A3; 2-stronny zwykły szt. 15 000 29 Karta ewid. czasu pracy A4; 1-stronny karton szt. 1 000 30 Karta gorączkowa ogólna, położnicza A4; 2-stronny zwykły szt. 18 000 31 Karta gorączkowa niemowlęcia A3; 2-stronny zwykły szt. 1 000 32 Karta logopedyczna A4; 2 stronny zwykły szt. 1 000 33 Karta obserwacji noworodka A4; 2-stronny zwykły szt. 1 000 34 Karta obserwacji pooperacyjnej chir. i ginekol. A4; 2-stronny zwykły szt. 4 000 35 Karta obserwacji porodu A3; 2-stronny zwykły szt. 2 000 36 Karta obserwacji odleżyn - Norton A4; 2-stronny zwykły szt. 5 000 37 Karta pielęgn. pacjenta w Izb.P. A4; 1-stronny zwykły szt. 15 000 38 Karta procedur por.autyzmu dzieci 39 Karta profilaktyczna ucznia (bilanse różne rodzaje) A4; 2-stronny zwykły szt. 1 000 A4; 2-stronny zwykły szt. 10 000 40 Karta usprawnienia pacjenta ZOL A4; 2-stronny zwykły szt. 1 500 41 Karta zleceń lekarskich A3; 2-stronny zwykły szt. 15 000 42 Karta zleceń lekarskich ZOL A3; 2-stronny zwykły szt. 1 000 43 Karta zdrowia ucznia A4; 2-stronny karton szt. 2 000 44 Karta rozwoju noworodka O/Neon. A3; 2-stronny zwykły szt. 2 000 45 Karta statystyczna szpitalna A4; 2-stronny zwykły szt. 15 000

46 Karta statystyczna zgonu A4; 2-stronny zwykły szt. 1 000 47 Karta uodpornień-szczepień-tw. A4; 2-stronny karton szt. 2 000 48 Karta urlopowa A5; 1-stronna zwykły szt. 2 000 49 Karta wywiadu epidemiolog. A4; 1-stronny zwykły szt. 15 000 50 Karta wynagrodz. dla jed. budż A4; 2-stronny karton szt. 1 000 51 Karta zakażenia szpitalnego A4; 2-stronny zwykły szt. 15 000 52 Karta zgody pacjenta na leczen. oper.(oddz. Chir., Uraz.-Ort., Wew.) 53 Karta zgody na przetaczanie krwi i preparatów krwiopochodnych 54 Karta znieczulenia premedykacja 55 Kartoteka ewidencji wyposażenia 56 Konsultacje anestezjologiczne (oko) A4; 2-stronny zwykły szt. 12 000 A4; 1-stronny zwykły szt 3 000 A4; 2-stronny samokopia bl. 200 A5; 2-stronny karton szt. 1 000 A3; 2-stronny zwykły szt. 2 000 57 Książka bloku porodowego A4; 2-stronny zwykły szt 6 58 Książka chorych oddziału A4; 2-stonny zwykły szt. 30 59 Książka diagnostyczna A4; 2-stronny zwykł szt. 30 60 Książka dokonanych operacji A4; 1-stronny samokopia szt. 50 61 Książka noworodków 3/4A4;2-stronny zwykły szt 2 62 Książka odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych Izby Przyjęć 63 Książka przyjęć poradni 2 rodzaje A4; 2-stronny zwykły szt. 30 A3; 2-stronny zwykły szt. 60

64 Książka przyjęć poradni POZ A4; 2-stronny zwykły szt. 20 65 Książka - raport lekarki A4; 2-stronny zwykły szt. 50 66 Książka raport pielęgniarski A4; 2-stronny zwykły szt. 200 67 Książka raport serologiczny A-4; 2-stronny zwykły twarda oprawa 68 Książka Rejestr przypadków udostępniania dokumentacji med. szt. 5 A4; 2-stronny zwykły szt. 20 69 Książka RTG A4; 2-stronny zwykły szt. 30 70 Książka telefonogramy A4; 2-stronny zwykły szt. 5 71 Książka transfuzyjna A4; 2-stronny zwykły szt. 10 72 Książka przyjęć Gabinetu Zabiegowego A4; 2-stronny zwykły szt. 50 73 Książka zabiegów leczniczych A4; 2-stronny zwykły szt. 30 74 Księga inwentarzowa A4; 2-stronny zwykły szt 15 75 Księga zapisów główna A3; 2-stronny zwykły szt 6 76 Lekarze specjaliści A4; 1-stronny zwykły szt. 3 000 77 Lista klasowa A3; 2-stronny zwykły szt. 2 000 78 Magazyn wyda A5; 1-stronny kopiujacy bl. 40 79 Magazyn wydał A4; 2-stronny zwykły szt. 3 000 80 Obserwacje lekarskie A4; 2-stonny zwykły szt. 10 000 81 Obserwacje pielęgniarskie A4; 2-stronny zwykły szt. 20 000 82 Obserwacja położnicza A4; 2-stronny zwykły szt. 6 000 83 Ocena ryzyka związanego ze A$; 1-stronny zwykły szt. 12 000

stanem odżywiania 84 Okładki Ekg (Elektrokardiogram) A4; 2-stronny zwykły szt. 15 000 85 Oświadczenie -upoważnienie A5; 1-stronny zwykły szt. 15 000 86 Oświadczenie ubezpieczenia 2 rodzaje A4; 2-stronny zwykły szt. 4 000 87 Paramet. orzek. o skut. proc. St A4; 2-stronny zwykły szt. 8 000 88 Paszport techniczny A5; 2-stronny zwykły szt. 100 89 Pisemne zgłoszenie urodzenia noworodka 90 Program terapeutycznorehabilitacyjny A4; 2-stronny zwykły szt. 2 000 A4; 2-stronny zwykły szt. 1 000 91 Protokół pielęg. operacyjnej A4; 2-stronny zwykły szt. 8 000 92 Protokół przekazania resztek poprzetoczeniowych 93 Procedury ICD9 + dziecięce + O/Chirurgii A5: 1 -stronny zwykły szt. 500 A4; 1 -stronny zwykły szt. 10 000 94 Profil dobowy glikemii A6; 1-stronny zwykły szt. 2 000 95 Raport przychodu i rozchodu A3; 2-stronny zwykły szt. 1 000 96 Receptariusz A4; 1-stronny zwykły bl. 100 97 Rozliczenie z zakładem pracy A4; 2-stronny zwykły szt. 2 000 98 Ruch chorych zestawienie dzienne oddziału A4; 2-stronny zwykły szt. 5 000 99 Skier. do bad. radiol. i wynik A4; 1-stronny zwykły szt. 12 000

100 Skierowanie do laboratorium (z oddziałów, z ZOL) 101 Skierowanie do laboratorium z Ambulatorium 102 Skierowanie do specjalisty ze Szpitala, z Ambulatorium i z ZOL-u 103 Skierowanie do szpitala z Ambulatorium szp., ZOL-u 104 Skierowanie do Rtg z Ambulatorium 105 Skierowanie do Ekg z Ambulatorium 106 Skierowanie do USG z Ambulatorium 107 Skierowanie do zakładu mikrob. z Ambulatorium, Szpitala, ZOL A6; 1-stronny zwykły bl. 800 A6; 1 -stronny zwykły szt. 30 000 A5; 1-stronny zwykły szt. 30 000 A5; 1-stronny zwykły szt. 15 000 A5; 1-stronny zwykły szt. 30 000 A5; 1-stronny zwykły szt. 4 000 A5; 1-stronny zwykły szt. 6 000 A6; 1-stronny zwykły szt. 2 000 108 Skierowanie do zakł. patomorf. A4; 2-stronny zwykły szt. 6 000 109 Skierowanie na badania płatne A6; 1-stronny zwykły szt. 5 000 110 Skierow. na badania profilak. A5; 1-stronny kopiujący bl. 30 111 Skierowanie do pracowni diagnostycznych A5; 1-stronny zwykły szt. 6 000 112 Skierowanie na leczenie uzdro A4; 2-stronny zwykły szt. 2 000 113 Skierowanie na TK (tomograf A4; 2-stonny zwykły szt. 4 000

komputerowy) z Amb., Szpitala 114 Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne A4; 2-stronny zwykły szt. 20 000 115 Spis bielizny A5; 1-stronny zwykły bl. 20 116 Świadoma zgoda na leczenie (LUCENTIS) A4; 1-stronny zwykły szt 1 000 113 Tętno płodu A5; 2-stronny zwykły szt. 2 000 114 Ulotka o kolonoskopii i panendoskopii A4; 1-stronny zwykły szt. 1 000 115 Przygotowanie do kolonoskopii A4; 2-stronny zwykły szt. 500 116 Wkładka do historii choroby (szpitalna ginekologiczna, przebieg choroby) A4; 2-stronny zwykły szt. 5 000 117 Wkładka do karty zdrowia ucznia A5; 1-stronny zwykły szt. 2 000 118 Wkładka do karty zdrowia ucznia A5; 2-stronny zwykły szt. 5 000 119 Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej A5; 1-stronny zwykły szt. 6 000 120 Wynik badania w kier. kiły A5; 2-stronny zwykły szt. 1 000 121 Wynik zgodności próby A5; 1-stronny zwykły szt. 2 000 122 Zalecenia lek.(okulistyka) 5 rodzai A4; 1-stronny zwykły szt. 3000 123 Zalecenie dla kobiet po porodzie i c.c. 124 Załącznik do historii choroby (oko) A5; 1-stronny zwykły szt. 4 000 A4; 2-stronny zwykły szt. 2 000

125 Zalecenia dla pacjenta po operacji zaćmy 126 Zamówienie na krew i jej składniki A4; 1-stronny zwykły szt 3 000 A5; 1-stronny samokopia bl. 60 127 Zaświadczenie (gin.-poł.) A5; 1-stronny zwykły szt. 1 000 128 Zaświadczenie lekarskie A6; 1-stronny zwykły szt. 10 000 129 Zaświadczenie o zatrudnieniu A6; 1-stronny zwykły szt. 1 000 130 Zawiadomienie o przyjęcie do szpitala A5; 1-stronny zwykły szt. 1 000 131 Zawiadomienie Proste plecy A5; 1-stronny zwykły szt. 2 000 132 Zestawienie przesyłek pocztowych 133 Zlecenie badania laboratoryjnego Prac. immunologii transfuzyjnej, mikrobiologii Szp.M. w Rzeszowie A4;1-stronny samokopia bl. 10 A5; 1-stronny zwykły szt. 8 000 134 Zlecenie na transport sanitarny A4; 1-stronny zwykły szt. 4 000 135 Zlecenie na zabiegi dokonywane przez pielęgniarkę 136 Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortoped. i środki pomocnicze 137 Zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze (comiesięczne) A6; 2-stronny zwykły szt. 3 000 A5; 2-stronny zwykły szt. 3 000 A5; 2-stronny zwykły szt. 3 000 138 Zgoda na laseroterapię A4; 1-stronny zwykły szt 2 000 139 Zgoda na usunięcie zaćmy i wszczepienia soczewek wewnątrzkomorowej, przy A4; 5-stronny zwykły kpl 2 000

podwyższonym ryzyku powikłań 2 rodzaje 140 Recepty z kodem A6; 1-stronny zwykły bl. 1 800 Razem netto: Razem brutto:

PAKIET II Rodzaj Ilość Cena jedn. Wartość VAT Wartość Lp Nazwa druku Format papieru jm. netto za 1 szt. netto % Wartość brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Plakaty 1 Temat:Profilaktyka uzależnień - zdrowy tryb życia zapobiega A3 jednostronny papier 130g kreda w pełnym szt. 70 kolorze, opraco- uzależnieniom (tj. nikotyna, alkohol, środki psychoaktywne, wywanie plakatów tematycznie całonapoje energetyzujące, ościowe (grafika i bigoreksja) - termin realizacji treść edukacyjna) do 10 dni od podpisania umowy 2 Temat: Zdrowy styl życia uczniowie: klas II i VI Szkół Podstawowych, klas III Gimnazjum oraz klas I Szkół Ponadgimnazjalnych - termin realizacji: do 10 dni od podpisania umowy 3 Temat: Uwikłani w sieci uczniowie V klas Szkoły Podsta wowej - termin realizacji: do 14 sierpnia 2014r. po wcześniejszym określeniu przez Zamawiającego ilości 4 Temat: Nie bądź ofiarą bądź asertywny - termin realizacji: do 14 sierpnia 2014 r. po wcześniejszym określeniu przez Zamawiającego ilości uczniowie II klas Gimnazjum A3 jednostronny A3 jednostronny A3 jednostronny papier 130g kreda w pełnym kolorze, opracowywanie plakatów tematycznie całoościowe (grafika i treść edukacyjna) papier 130g kreda w pełnym kolorze, opracowywanie plakatów tematycznie całoościowe (grafika i treść edukacyjna) papier 130g kreda w pełnym kolorze, opracowywanie plakatów tematycznie całoościowe (grafika i treść edukacyjna) szt. 70 szt. 30 szt. 20

5 Temat:Zachowania ryzykowne przemoc,agresja (w tym rówieśnicza), rozwiązywanie konfliktów, umiejętności opanowywania emocji itp. uczniowie klas przedostatnich Szkół Ponadgimnazjalnych termin realizacji: do 14 sierpnia 2014 r. po wcześniejszym określeniu przez Zamawiającego ilości. Ulotki opracowanie graficzne 6 Sport odrzuca nałóg tekst dostarczony przez SP ZOZ Nr 1, uczniowie II i VI klas Szkoły Podstawowej termin realizacji: do 10 dni od podpisania umowy 7 Promocja zdrowego trybu życia - II i VI klas Szkoły Podstawowej, tekst dostarczony przez SP ZOZ Nr 1 termin realizacji: do 10 dni od podpisania umowy 8 Narkotyki - uczniowie:iii klasy Gimnazjum i I Szkół Ponadgimnazjalnych tekst dostarczony przez SP ZOZ Nr 1 termin realizacji: do 10 dni od podpisania umowy 9 Blaski i Cienie komputer internet - uczniowie V klas Szkoły Podstawowej tekst dostarczony przez przez SP ZOZ Nr 1 - termin realizacji: do 14 sierpnia 2014r. po wcześniejszym określeniu przez Zamawiającego ilości A3 jednostronny A5 dwustronny A5 dwustronny A5 dwustronny A5 dwustronny papier 130g kreda w pełnym kolorze, opracowywanie plakatów tematycznie całoościowe (grafika i treść edukacyjna) papier 135g kreda w kolorze papier 135g kreda w kolorze papier 135g kreda w kolorze papier 135g kreda w kolorze szt. 25 szt. 2 500 szt. 2 500 szt. 5 400 szt. 2 500

10 Fizyczne i psychiczne oznaki nadchodzącego stresu uczniowie: V klas Szkoły Podstawowej, II klas Gimnazjum i klas przedostatnich Szkoły Ponadgimnazjalnej tekst dostarczony przez SP ZOZ Nr 1, termin realizacji: do 14 sierpnia 2014r. Po wcześniejszym określeniu przez Zamawiającego ilości. Notesy spiralowane,po dłuższym boku spirala, okładka (300-350g) 11 Nie piję bo nie chcę uczniowie: klas II i VI Szkół Podstawowych, klas III Gimnazjum oraz klas i Szkół Ponadgimnazjalnych - tekst dostarczony przez SP ZOZ Nr 1 - termin realizacji: do 10 dni od podpisania umowy 12 Temat: Profilaktyka Zdrowia Psychicznego uczniowie: klas V Szkół Podstawowych, klas II Gimnazjum oraz klas przedostatnich Szkół Ponadgimnazjalnych, tekst dostarczony przez SPZOZ Nr 1 termin realizacji:do 14 sierpnia 2014r.po wcześniejszym określeniu przez Zamawiającego ilości Długopisy w kolorze z czytelnym nadrukiem 13 Szanuj zdrowie - termin realizacji: do 10 dni od podpisania umowy 14 Życie bez stresu - termin realizacji: do 14 sierpnia 2014r po wcześniejszym określeniu przez Zamawiającego ilości A5 dwustronny A5 A5 papier 135g kreda w kolorze Nadruk dwustronny w kolorze, ostatnia strona nadruk jednostronny w kolorze 50 kartek Nadruk dwustronny w kolorze, ostatnia strona nadruk jednostronny w kolorze 50 kartek szt. 6 500 szt. 2 200 szt. 2 200 szt. 8 150 szt. 6 500

15 Smycze o szerokości 10 mm z karabińczykiem metalowym, w pełnym kolorze z dwustronnym nadrukiem: Tak zdrowemu życiu!!! - Nie papierosom i piciu!!!, uczniowie: klas II i VI Szkół Podstawowych, klas III Gimnazjum oraz klas i Szkół Ponadgimnazjalnych termin realizacji: do 10 dni od podpisani umowy 16 Zakładka do książek w rozmiarze 70 mm x 200 mm.,jedna strona (folia błysk) opracowanie tematycznie całościowe temat:profilakktyka zdrowia psychicznego(grafika i treść edukacyjna), druga strona czarno biała z planem lekcji (matowa) - uczniowie: V klas Szkoły Podstawowej, II klas Gimnazjum i klas przedostatnich Szkół Ponadgimnazjalnych - termin realizacji: do 14 sierpnia 2014 r. po wcześniejszym określeniu przez Zamawiającego ilości 17 Kalendarzyki listkowe (rok szkolny 2014/2015) 85x55mm, wydruk w pełnym kolorze z obu stron, papier kreda matowa 350g, folia błysk jednostronnie opracowanie tematycznie całościowe temat: Profilaktyka zdrowia psychicznego (grafika i treść edukacyjna)-uczniowie:v klas Szkoły Podstawowej, II klas Gimnazjum i klas przedostatnich Szkół Ponadgimnazjalnych termin realizacji: do 14 sierpnia 2014r po wcześniejszym określeniu przez Zamawiającego ilości. Dwustronny druk w kolorze szt. 1 000 szt. 6 500 szt. 6 500 Razem netto: Razem brutto:

Na materiałach proszę umieścić logo przynależności Rzeszowa do Stowarzyszenia Zdrowych Miast Polskich (logo dostarczone przez SP ZOZ Nr 1 w Rzeszowie). Informację, że realizowany program jest dofinansowany przez Miasto Rzeszów oraz nazwę Programu Profilaktyka choroby alkoholowej, uzależnienia narkotykami i nałogu nikotyny dzieci i młodzieży wieku szkolnego, kształtowanie zachowań i stylów życia korzystnych dla zdrowia psychicznego proszę umieścić na: plakatach, ulotkach, notesach, zakładkach i kalendarzykach. W cenę materiałów należy wliczyć opracowanie i przygotowanie projektu w wersji elektronicznej i papierowej na podstawie materiałów przekazanych przez Zamawiającego. Projekt i wizualizacja produktu ma być zaakceptowana przez Zamawiającego przed realizacją zamówienia.