REHABILITACJA PO URAZIE KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

REHABILITACJA PO URAZIE KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO W ODCINKU SZYJNYM LOSY PACJENTÓW Paweł Kalinowski, Mateusz Pelc, Katarzyna Pluta Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji w Zamościu Koło Naukowe Fizjoterapeutów Radiatus Opiekun Koła Naukowego: doc. dr Krzysztof Mataczyński Streszczenie Uszkodzenie kręgosłupa w odcinku szyjnym powikłane zaburzeniami neurologicznymi prowadzi do różnego stopnia dysfunkcji ruchowej. W skutek ograniczeń ruchowych mamy do czynienia z poważnymi powikłaniami między innymi pod postacią zaburzeń układu moczowego, oddechowego, odleżyn, jak również zakłóceniami zdolności chorego w zakresie czynnego uczestnictwa w społeczeństwie i w życiu zawodowym. W prezentowanej pracy przedstawiono złożone problemy po uszkodzeniu szyjnego odcinka rdzenia kręgowego oraz zasady rehabilitacji pacjenta, a także część badawczą. Celem badań była ocena poziomu sprawności chorego po uszkodzeniu rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, przedstawienie procesu rehabilitacji oraz dalsze losy pacjentów z tym uszkodzeniem. Wstęp Uszkodzenie kręgosłupa w odcinku szyjnym powikłane zaburzeniami neurologicznymi prowadzi do różnego stopnia dysfunkcji ruchowej. W skutek ograniczeń ruchowych mamy do czynienia z poważnymi powikłaniami między innymi pod postacią zaburzeń układu moczowego, oddechowego, odleżyn, jak również zakłóceniami zdolności chorego w zakresie czynnego uczestnictwa w społeczeństwie i w życiu zawodowym. W wyniku złamania kręgosłupa dochodzi do uszkodzenia rdzenia kręgowego, co prawie zawsze związane jest z uszkodzeniem narządu ruchu. W zależności od tego, na jakiej wysokości rdzeń kręgowy zosta- www.think.wsiz.rzeszow.pl, ISSN 2082-07, Nr 2 (6) 20, s. 7-87

nie uszkodzony, może dojść do pełnego paraliżu rąk oraz nóg, a nawet sytuacji, kiedy chory nie może samodzielnie oddychać lub do częściowego porażenia kończyn. Usprawnianie pacjenta po urazie rdzenia kręgowego obejmuje między innymi ćwiczenia oddechowe, pionizacja, ćwiczenia czynne, oporowe, a także profilaktyka przeciwodleżynowa oraz nauka czynności życia codziennego, co umożliwia osobie niepełnosprawnej powrót do życia rodzinnego, zawodowego jak i społecznego. Celem pracy jest przedstawienie złożoności i konieczności procesu usprawniania pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. W dalszej części pracy ukazane zostaną powikłania oraz profilaktyka uszkodzeń szyjnego odcinka rdzenia kręgowego. Postaram się też odpowiedzieć na pytania związane z rehabilitacją chorego oraz z powrotem osoby, z uszkodzeniem szyjnego odcinka rdzenia kręgowego, do normalnego życia w społeczeństwie. Cel pracy badawczej Celem pracy jest ocena poziomu sprawności chorego po uszkodzeniu rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, przedstawienie procesu rehabilitacji oraz dalsze losy pacjentów z tym uszkodzeniem. Epidemiologia Rozwój uprzemysłowienia jak i motoryzacji wiąże się ze zwiększeniem liczby poważnych urazów, w następstwie, których dochodzi do uszkodzenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Urazy kręgosłupa stanowią istotny problem leczniczy z racji częstego uszkodzenia elementów nerwowych znajdujących się w kanale kręgowym i następstw tego uszkodzenia, prowadzących do zaburzenia czynności wielu narządów oraz układów organizmu. Oprócz zaburzenia propriocepcji, zaburzenia funkcji ruchowych mięśni szkieletowych, dochodzi również do zaburzenia czynności układu pokarmowego, oddechowego, krążenia, równowagi elektrolitowej, białkowej, przemiany materii, a także innych zaburzeń biochemicznych. Najbardziej spotykaną przyczyną występowania urazów kręgosłupa są wypadki drogowe, na drugim miejscu upadki z wysokości, a na trzecim urazy sportowe. W Polsce najczęstsza przyczyną urazu kręgosłupa szyjnego są upadki z wysokości - 60% urazów, ze znaczącym udziałem upadków z wozu konnego ponad - 25% przyczyn urazów kręgosłupa szyjnego z reguły załadowanego sianem albo zbożem. Kolejną z przyczyn są skoki na głowę do wody - ok. 20% urazów. Jest to charakterystyczna grupa urazu, dotycząca przede wszystkim osób młodych niekiedy dzieci. W 60% przypadków dochodzi do masywnego, zmiażdżeniowego uszkodzenia trzonu kręgowego z następowym porażeniem czterokończynowym. Natomiast rzadziej urazy kręgosłupa szyjnego są następstwem upadków z drzewa, dachu, drabin lub schodów. Wypadki drogowe wykazują wyraźnie tendencję wzrostową, w których przeważają wypadki samochodowe. 74

Należy również wspomnieć, że wśród innych przyczyn urazu są także przygniecenia osób poszkodowanych przez np. ciężkimi elementami różnych urządzeń w czasie pracy zawodowej czy zabawy dzieci, odłamany konar, czy przewracające się w czasie burzy drzewo. Stopień zaburzeń neurologicznych w dużej mierze zależny jest od przyczyny urazu i jego mechanizmu. Liczbę uszkodzeń kręgosłupa z urazem rdzenia kręgowego rocznie szacuje się 25-5 osób na milion populacji, z czego połowa przypada na urazy kręgosłupa szyjnego 2. Częściej uszkodzeniom kręgosłupa ulegają mężczyźni niż kobiety. Notuje się również więcej uszkodzeń kręgosłupa u młodzieży powyżej 4 roku życia, co ma związek przez bardziej dynamiczną aktywnością ruchową i życiową zwiększająca się wraz z wiekiem. Dziecko, zwłaszcza bardzo małe, doznaje uszkodzeń kręgosłupa w sytuacjach bezmyślnej opieki oraz niewłaściwego nadzoru osób dorosłych 4. Obraz kliniczny uszkodzenia rdzenia Obraz kliniczny uszkodzenia kręgosłupa pokrywa się z obrazem klinicznym uszkodzenia rdzenia. Najbardziej rdzeń kręgowy narażony jest na zniszczenia w przypadkach niestabilnych złamań i przemieszczeń kręgosłupa, tj. przy mechanizmie, zgięciowym, rotacyjnym, zgięciowo-rotacyjny oraz zgięciowokompresyjnym. Zazwyczaj złamania kompresyjne kręgosłupa są mniej groźne chyba, że działająca siła jest bardzo duża i prowadzi do rozkawałkowania trzonu oraz przemieszczenie jego odłamów do kanału kręgowego. Na podstawie badania przedmiotowego kręgosłupa i wywiadu możemy ustalić rozpoznanie rodzaju uszkodzenia kręgosłupa. Ciężkość uszkodzenia rdzenia kręgowego nie może tu być czynnikiem decydującym, jednakże prawdą jest, że większość ciężkich uszkodzeń rdzenia zdarza się przy niestabilnym uszkodzeniu kręgosłupa. Znane są również przypadki całkowitego porażenia rdzenia przy wyprostnym mechanizmie urazu, a także przypadki bardzo niestabilnego złamania kręgosłupa z całkowicie zachowaną czynnością rdzenia kręgowego. W momencie prowadzenia wywiadu należy wykryć te elementy, które pozwolą nam odtworzyć mechanizm samego urazu. Natomiast, gdy nie uda nam się takich danych ustalić podczas wywiadu, to możemy je otrzymać, przy dokładnych oględzinach chorego, np. gdy chory ma otwarcia naskórka na czole lub twarzy, może to przemawiać za wyprostnym mechanizmem urazu. Z kolei na podstawie dokładnego badania neurologicznego rozpoznaje się uszkodzenia rdzenia kręgowego. W większości przypadków uszkodzenia rdzenia kręgowego związane jest z przemieszczeniami, jakie dokonują się w obrębie kręgosłupa. Również zdarzają się ciężkie stłuczenia rdzenia albo wynaczynienia do rdzenia z całkowitymi trwałymi porażeniami, bez uchwytnych zmian w kręgosłupie. W rozpoznaniu uszkodzenia rdzenia kręgowego bierzemy pod uwagę trzy podstawowe sprawy: ocenę poziomu uszkodzenia, Kiwerski J., Kowalski M., Krasucki M., Schorzenia i urazy kręgosłupa, wyd. PZWL, Warszawa, s.0. 2 Kiwerski J., Kowalski M., Krasucki M., op. cit., s. 0. Kiwerski J., Kowalski M., Krasucki M., op. cit., s. 0. 4 Dega W., Ortopedia i rehabilitacja, wyd. PZWL, Warszawa 984, s. 787. 75

odpowiedzieć na pytanie: czy mamy do czynienia z częściowym uszkodzeniem, czy też z całkowitym uszkodzenia i czy aktualny stan uszkodzenia rdzenia nie uległ zmianie od czasu urazu, obserwacje zmian chorobowych (narastanie lub wycofanie choroby). Na podstawie badań czynności ostatniego zachowanego segmentu rdzenia lub pierwszego segmentu objętego urazem oceniamy poziom uszkodzenia rdzenia. Uszkodzenie rdzenia nie zawsze jest tak wyraźnie ograniczone, bowiem martwica rdzenia w przypadkach klinicznych rozciąga się przeważnie zawsze na poziome dwóch lub trzech segmentów rdzeniowych. Ocena porażeń ruchowych na poziomie uszkodzeń jest często trudna, dlatego że prawie wszystkie mięśnie kończyn otrzymują zaopatrzenie ruchowe z kilku segmentów rdzeniowych. Stawianie rozpoznania poziomu uszkodzenia rdzenia na podstawie identyfikacji poziomu uszkodzenia kręgosłupa jest błędne. Jak już wiadomo u osób dorosłych segmenty rdzeniowe nie odpowiadają swym położeniem w kanale kręgowym segmentom kręgosłupowym. Na skutek różnych zmian patologicznych, zwłaszcza naczyniowych uszkodzeń rdzenia może być czasami bardzo rozległa, przy ograniczonym uszkodzeniu kręgosłupa 5. Rodzaje uszkodzenia rdzenia Uszkodzenie rdzenia dzielimy na dwie grupy: całkowite częściowe Uszkodzenie całkowite charakteryzuje się tym, że poniżej poziomu uszkodzenia nie stwierdza się czucia powierzchniowego i głębokiego, jak również funkcji dowolnych mięśni. W tym uszkodzeniu czynnikiem, który decyduje o możliwości funkcjonalnej jest poziom uszkodzenia. Im wyższy poziom uszkodzenia rdzenia, tym jest większa rozległość porażenia, a także związana z tym mniejsza możliwość funkcjonalna. Pacjenci z całkowicie uszkodzonym rdzeniem w odcinku szyjnym zachowują funkcję dowolna tylko mięśni twarzy, szyi, niektórych mięśni kończyn górnych przeważnie naramiennych oraz dwugłowych ramienia. Natomiast w przypadku uszkodzeniach na niskim poziomie rdzenia w odcinku szyjnym może być zachowana, lub zaburzona, czynność dowolna prostowników nadgarstka, jak również śladowa czynność zginaczy nadgarstka oraz palców. Z mięśni oddechowych zachowuje się funkcja przepony, lub jest ona bardzo utrudniona, ponieważ nie posiada czynności dowolnych mięśni międzyżebrowych zewnętrznych, wewnętrznych brzucha i klatki piersiowej. Natomiast uszkodzenia częściowe rdzenia mogą prowadzić do bardzo zróżnicowanego upośledzenia funkcji neurologicznych. Zróżnicowanie to uzależnione jest od tego jak głęboko oraz, które elementy rdzenia uległy uszkodzeniu. W przypadku niewielkiego uszkodzenia będą to minimalne, trudne do oceny klinicznej zaburzenia czynności dowolnych mięśni, a także upośledzenia czucia. Natomiast uszkodzeniach przypadku dużych uszkodzeniach możemy powiedzieć, że następuje całkowity brak funkcji dowolnych mięśni, głębokie upośledzenie czucia powierzchniowego albo zaburzonym czuciem głębokim. 5 Haftek J., Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego, wyd. PZWL, Warszawa 986 r., s. 58-62. 76

O możliwości uzyskania pozytywnego wyniku usprawniania funkcjonalnego w uszkodzeniu częściowym decydować będzie rozległość uszkodzenia struktury rdzenia. Im więcej elementów rdzenia uległo nieodwracalnemu uszkodzeniu na skutek bezpośredniego urazu, czy też zmian wtórnych spowodowanych urazem, tym mniejsze możliwości funkcjonalne oraz gorsze rokowanie 6. Klasyfikacja uszkodzeń częściowych rdzenia wyróżnia trzy grupy: a. Charakteryzuje się całkowitym porażeniem ruchowym i zniesieniem czucia powierzchniowego od poziomu uszkodzenia rdzenia, ale choćby ze śladowym zachowaniem czuciem głębokim w stopach. b. Niedowłady dużego stopnia, uniemożliwiające funkcjonalne wykorzystanie niedowładnych kończyn. Nalezą tu również chorzy z porażeniem połowiczym pochodzenia rdzeniowego. c. Niedowłady mniejszego stopnia, utrudniające funkcjonalne wykorzystanie niedowładnych zespołów mięśniowych kończy, ale ich nie umożliwiające 7. Zespół Brown-Sequarda Zespół ten występuje tylko w bezpośrednich zranieniach rdzenia. Połówka rdzenia mniej uszkodzona zdrowieje szybciej w większym zakresie. Objawia się to tym, że kończyny po stronie mniejszego uszkodzenia w obrębie, których szybko wracają ruchy czynne, przez długi czas oraz w większym stopniu mają zaburzone czucie bólu i temperatury. Natomiast po stronie porażonych albo ciężko niedowładnych kończyn czucie bólu i temperatury wraca prawie do normy. Do powrotów ruchów czynnych czucie głębokie jak i czucie dotyku wraca proporcjonalnie. Zespól ten należy do drugiej grupy częściowych uszkodzeń rdzenia kręgowego. Zespół przedniego uszkodzenia rdzenia Zespól przedniego uszkodzenia rdzenia występuje najczęściej w urazach zgięciowych. Uszkodzeniu ulega przednia część rdzenia. Zespół ten powstaje na skutek bezpośredniego ucisku na rdzeń kręgowy od przodu. Dochodzi do całkowitego porażenia ruchowego oraz zniesienia czucia powierzchniowego poniżej poziomu uszkodzenia rdzenia. Zachowane jest tylko czucie głębokie, a niekiedy śladowe czucie dotyku. Zespół ten mieści się w grupie czwartej częściowych uszkodzeń rdzenia kręgowego. Jest to zespół bardzo ciężkiego uszkodzenia rdzenia kręgowego 8. Zespół środkowego uszkodzenia rdzenia Zespół środkowego uszkodzenia rdzenia odpowiada martwicy krwotocznej rdzenia, która rozwija się w szyjnym odcinku rdzenia oraz obejmującej tylko częściowo długie drogi rdzeniowe. Zespół ten cechuje 6 Zembaty A., Weiss M., Fizjoterapia, wyd. PZWL, Warszawa 98 r., s. 22-222. 7 Kwolek A., Rehabilitacja medyczna, wyd. Urban & Partener, s. 79. 8 Haftek J., op. cit., s. 97-99. 77

się prawie całkowitym porażeniem wiotkim kończyn górnych jak i znacznie mniejszym niedowładzie kurczowym tułowia oraz kończyn dolnych. W tułowiu i kończynach dolnych wszystkie rodzaje czucia są zachowane, jak również oddawanie stolca i moczu bywa zaburzone tylko częściowo. Charakterystyczna dla tego zespołu jest dysproporcja między intensywnością niedowładów kończyn dolnych oraz górnych, a charakterem ich niedowładu. Zespół ten znajduje się w trzeciej grupie częściowych uszkodzeń rdzenia w odcinku szyjnym. Zespół tylnego uszkodzenia rdzenia Zespół ten cechuje się zaburzeniami czucia głębokiego oraz czucia powierzchniowego różnego stopnia, bólami, mrowieniem okolicy szyi, tułowia, kończyn górnych. Objawy te przeważnie są symetryczne. Zespół ten występuje przy złamaniu tylnych elementów kręgosłupa. Powstaje on na skutek niewydolności krążenia w obrębie tylnych części tętnic rdzeniowych. Zespół ten znajduje się w pierwszej grupie częściowych uszkodzeń rdzenia kręgowego. Mechanizm uszkodzenia kręgosłupa Podział uszkodzeń kręgosłupa na zgięciowe, wyprostne i zgnieceniowe stanowi rozgraniczenie urazów kręgosłupa, dlatego że należy pamiętać, że wymienione grupy uszkodzeń są niejednorodne. Podejmowane są próby usystematyzowania urazów kręgosłupa wzorowane na podziale Loba, uwzględniając część uszkodzonego odcinka kręgosłupa (krążek międzykręgowy, elementy wiązadłowe, trzon, łuk wyrostki) 9. Jednakże w ten sposób można utworzyć dziesiątki typów urazów, biorąc pod uwagę różne kombinacje uszkodzeń poszczególnych części kręgów, stawów, wiązadeł kręgosłupa. Stwarza to złożony oraz mało czytelny system. Dlatego też opieram się na modyfikowanym podziale urazów w zależności od mechanizmu uszkodzeń kręgosłupa. Jako pierwszy wyróżniamy zgięciowy mechanizm urazu gdzie uszkodzenie kręgosłupa następuje w wyniku zadziałania urazu doprowadzającego do zgięcia kręgosłupa ku przodowi, przekraczającego granicę fizjologicznego zakresu ruchu. Jest wynikiem zadziałania sił urazowych na ciemieniową-potyliczną lub potyliczną część czaszki albo na okolicę pleców, grzbietu. Również może tez być następstwem urazu pośredniego, wywołującego gwałtowne przygięcie tułowia lub głowy do przodu, co jest szczególnie niebezpieczne przy ustabilizowaniu niższych odcinków ciała, jak to ma miejsce w wypadkach samochodowych, gdzie kierowca lub pasażer ma tułów ustabilizowany pasem bezpieczeństwa. W tego typu urazach dochodzi do rozerwania wiązadeł międzykolcowych oraz nadkolcowych, rozerwaniu lub naciągnięciu torebki stawów międzykręgowych ze zwichnięciem albo podwichnięciem stawów, uszkodzenia wiązadła podłużnego tylnego czy krążka międzykręgowego. Następstwem urazu z mechanizmu zgięciowego jest z reguły zgięcie osiowe kanału kręgowego jak i przemieszczenie trzonów kręgowych lub złamanie przedniej części trzonu ze znaczonym jego sklinowaceniem. Złamania dość często 9 Milanowska K., Dega W., Rehabilitacja medyczna, wyd. III uzupełnione, Warszawa 998. 78

obserwuje się u ludzi młodych z wydolnym elastycznym układem więzadłowym, który wytrzymuje siłę urazu, nie ulega całkowitemu zniszczeniu i nie dopuszcza do przemieszczenia kręgów. Natomiast w przypadku osób starszych częściej dochodzi do zwichnięcia stawów międzykręgowych, przemieszczenia trzonów kręgowych, dlatego że łatwo ulegają rozerwaniu nieelastyczne, zmienione w przebiegu procesu zwyrodnieniowego, tylne elementy więzadłowe 0. Szczególny rodzaj uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa z urazu pośredniego stanowią tzw. Złamania kopacza gliny, które objawiają się złamaniami jednego albo dwu wyrostków kolczystych dolnych kręgów szyjnych lub pierwszego piersiowego. Są one wyrazem zmęczeniowego oderwania części wyrostka kolczystego przez przyczep mięśni, więzadeł, następującego podczas ciężkiej pracy fizycznej. Ze względu na zróżnicowany charakter radiologiczny w grupie uszkodzeń zgięciowych wyróżnia się dwie grupy: złamań oraz zwichnięć kręgu o charakterze zgięciowym. Z pośród urazów kręgosłupa szyjnego dominują zwichnięcia kręgów, a następnie w grupie uszkodzeń kręgosłupa piersiowego, bardziej stabilnego, przeważają złamania fleksyjne kręgów. Następny mechanizm urazu to uszkodzenie rotacyjne powstają wtedy, gdy wektor siły działającej na kręgosłup ma charakter skrętny. Skrętna składowa siły urazowej działa następnie na nasady łuku kręgowego i doprowadza do złamania nasady łuku oraz wyrostków stawowych z rozerwaniem torebek stawowych. Jeśli składowa zgięciowa siły urazowej działa równocześnie na kręgosłup to powoduje ona rozerwanie tylnego kompleksu więzadłowego. Mówimy w tedy o uszkodzeniu fleksyjno - rotacyjnym. Kolejny mechanizm urazu to uszkodzenia kompresyjne, które uznawane są za najlepiej rokujące ze względu na niewielkie niebezpieczeństwo pierwotnego lub wtórnego uszkodzenia rdzenia, co związane jest ze stabilnym charakterem tego uszkodzenia. Kompresyjne mechanizmy urazu wiążą się z działaniem siły urazowej położone w okolicy ciemieniowej czaszki lub w następstwie upadku dużej wysokości na pośladki bądź stopy działa w osi kręgosłupa oraz doprowadza do zgniecenia trzonu kręgowego oraz dysku międzykręgowego. Więzadła kręgosłupa nie zostają uszkodzone. W momencie, kiedy działająca siła jest duża dochodzi do rozkawałkowania trzonu kręgowego, którego fragmenty przebijają wiązadła podłużne tylne oraz przemieszczają się do kanału kręgowego. Wyróżniamy również mechanizm uszkodzenia kompresyjno fleksyjne powstaje na skutek zadziałania siły urazowej w kierunku pośrednim między zgięciem kręgosłupa, a jego osią. Działanie siły biegnie przez przednią część trzonu kręgowego, a natomiast składowa siły działa na tylny kompleks więzadeł. Prowadzi to do klinowatego zgniecenia przedniej części trzonu kręgowego, przeważnie z uszkodzeniem dysku, z zachowaniem lub naderwaniem tylnego kompleksu więzadłowego 2. Ostatni mechanizm urazu kręgosłupa to uszkodzenia wyprostne powstaje na skutek działania siły urazu od przodu kręgosłupa, doprowadzając do jego przerostu powodując rozerwanie więzadeł podłużnego przedniego jak i uszkodzenia krążka międzykregowego. Jest to częsty mechanizm urazu szyjnego odcinka kręgowego, przeważnie u ludzi starszych. Natomiast w mechanizmie wyprostnym bardzo rzadko obserwuje się uszkodzenia niższych segmentów kręgosłupa. Do uszkodzenia tego może dojść w wyniku urazu bezpośredniego, np. gdy rowerzysta uderza czołem o przeszkodę. Natomiast wynikiem urazu pośredniego może być gwałtowne odchylenie głowy do tylu, np. w wypadku samochodowym przy uderzeniu pojazdu od tyłu. Urazom wyprostnym często ulegają osoby starsze, z dużymi zmianami zwyrodnie- 0 Kiwerski J., Kowalski M., Krasucki M., op. cit., s. 40-4. Kwolek A., op. cit., s. 75. 2 Haftek J., op. cit., s. 8-40. 79

niowymi kręgosłupa, które maskują dyskretne zmiany pourazowe, a przy zmienionym chorobowo kanału kręgowego składają do rozpoznania uszkodzenia rdzenia pochodzenia naczyniowego. Często niewielki uraz lub upadki doprowadza do dużego uszkodzenia kręgosłupa. Szczególną grupę uszkodzeń wyprostnych stanowią urazy górnej części kręgosłupa szyjnego: złamania zęba kręgu obrotowego z tego mechanizmu, częstsze niż złamania zgięciowe oraz złamanie wisielcze. Ostatni z wymienionych urazów cechuje się symetrycznym złamaniem nasad łuku kręgu obrotowego z tendencją do różnego stopnia przemieszczenia trzonu tego kręgu względem niżej leżącego. Uraz tego typu rzadko powoduje znaczniejsze uszkodzenia rdzenia, co w dużej mierze zależy od złamania łuku, a tym samym samoistnego obarczania rdzenia. Wyprostne urazy kręgosłupa zaliczamy do uszkodzeń stabilnych, ponieważ układ tylnych wiązadeł stabilizujących jest zachowany. Należy podkreślić, że jest to stabilność w warunkach utrzymania pośredniego albo lekko zgięciowego ustawienia kręgosłupa. Pewny przerost może doprowadzić do wtórnego wyprostnego przemieszczenia kręgów oraz wystąpienia albo pogłębienia istniejących zaburzeń neurologicznych. Materiał i metoda badania Grupę badawczą stanowili pacjenci z uszkodzeniami szyjnego odcinka rdzenia kręgowego leczeni w SPZOZ Szpitalu Rejonowym w Oddziale Rehabilitacji w Przeworsku. Badanie zostało przeprowadzone na podstawie ankiet i objęło dwanaście osób po urazie szyjnego odcinka rdzenia kręgowego. Przeciętny okres pobytu w Oddziale Rehabilitacyjnym trwał od jednego do trzech miesięcy. Wszyscy chorzy byli objęci usprawnianiem. Proces rehabilitacji obejmował: terapię ułożeniową, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia bierne, reedukację pęcherza moczowego, pionizację. Nad prawidłowym przebiegiem procesu usprawniania czuwał zespół rehabilitacyjny w składzie: lekarz neurolog, technik fizjoterapii, mgr rehabilitacji ruchowej, terapeuta zajęciowy i pielęgniarki. Otrzymane wyniki w procesie badawczym przedstawiono poniżej w formie tabel oraz wykresów. Tabela. Wiek badanych. Wiek w latach Liczba kobiet Liczba mężczyzn Ogółem 20-0 4 5-40 0 5-60 0 6-70 2 powyżej 70 0 Razem 2 0 2 Źródło: Opracowanie własne. 80

5 4 liczba 2 kobiety mężczyźni 0 20-0 -40 5-60 6-70 powyżej 70 wiek Wykres. Liczba ankietowanych w poszczególnych przedziałach wiekowych. Badani byli w przedziale wiekowym od 20 74 lat, średnia wieku 44 lata. W grupie tej były 2 kobiety (7%) i 0 mężczyzn (8%) (wykres, tab. ). Tabela 2. Przyczyny urazu. Przyczyny Liczba osób (%) wypadki komunikacyjne 7 58 skok do wody 25 upadek z wysokości 2 7 Źródło: Opracowanie własne. 8

8 7 6 liczba 5 4 liczba osób 2 0 wypadki komunikacyjne skok do wody upadek z wysokości przyczyny urazu Wykres 2. Liczba osób w poszczególnych przyczynach urazu. Wśród ogólnej liczby ankietowanych najczęstszą przyczyną urazu były wypadki komunikacyjne. Wypadkom tym uległo 7 osób (58% badanych), skok do wody osoby (25% ogółu badanych), natomiast upadek z wysokości był przyczyną urazu u 2 osób (7%). (wykres 2, tab.2). Tabela. Wykonywane zabiegi fizykalne. Zabiegi fizykalne Liczba osób (%) stymulacja 4 tonoliza 9 75 krioterapia 25 laser 25 diadynamik 8 jonoforeza 8 pole magnetyczne 5 42 sollux 8 kompiel wirowa 7 58 kompresy żelowe 4 Źródło: Opracowanie własne. 82

liczba osób 7 5 4 4 stymulacja tonoliza krioterapia 9 laser diadynamik jonoforeza pole magnetyczne sollux kąpiel wirowa kompresy żelowe Wykres. Liczba osób w poszczególnych zabiegach fizykalnych. Do najczęściej wykonywanych zabiegów fizykalnych należała tonoliza, z której korzystało 9 osób, a także kąpiel wirowa 7 ankietowanych. W pojedynczych przypadkach stosowane były: diadynamik, jonoforeza i sollux. (wykres, tab. ). Tabela 4. Wykonywane ćwiczenia kinezyterapia. Ćwiczenia Liczba osób (%) bierne 92 czynno bierne 5 42 ogólnousprawniające 25 czynne 2 7 oporowe 8 w odciążeniu 7 58 manualne 4 samowspomagane 25 izometryczne 2 7 oddechowe 92 pionizacja 6 50 nauka samoobsługi 25 nauka chodu 2 7 Źródło: Opracowanie własne. 8

bierne 6 2 czynno bierne ogólnousprawniające czynne oporowe 2 4 7 5 2 w odciążeniu manualne samowspomagane izometryczne oddechowe pionizacja nauka samoobsługi nauka chodu Wykres 4. Liczba osób w poszczególnych rodzajach ćwiczeń. Najwięcej osób () miało zlecone ćwiczenia oddechowe, a także bierne i w odciążeniu. Najrzadziej były wykonywane ćwiczenia oporowe, czynne, izometryczne oraz nauka chodu. (wykres 4, tab. 4). Tabela 5. Wykorzystywany sprzęt rehabilitacyjny Sprzęt rehabilitacyjny Liczba osób (%) wózek inwalidzki 0 8 balkonik 8 laska łokciowa 25 pionizator 8 Źródło: Opracowanie własne. 0 wózek inwalidzki balkonik laska łokciowa pionizator Wykres 5. Liczba osób korzystających z poszczególnych sprzętów rehabilitacyjnych. Najczęściej wykorzystywanym sprzętem rehabilitacyjnym przy uszkodzeniu szyjnego odcinka rdzenia kręgowego był wózek inwalidzki, z którego korzystało 0 osób (8% ankietowanych). Balkonik i pionizator były używane w pojedynczych przypadkach. (wykres 5, tab. 5). 84

Lp Korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego Utrzymywane kontakty z bliskimi Utrzymywanie pomocy (rodzina, sąsiedzi) Prowadzenie aktywnego trybu życia Powrót do pracy zawodowej Rodzaj wykonywanej pracy Uczestnictwo w aktywnej rehabilitacji P Tak tak tak (samoobsługa, lokomocja) Nie nie - nie P2 Tak tak Nie Tak tak praca biurowa tak (siatkówka) P Tak tak tak (materialna, lokomocja) Tak nie - nie P4 Tak tak tak (lokomocja) Tak nie - nie P5 Tak tak tak (materialna) Tak tak student nie P6 Tak tak tak (lokomocja) Tak tak praca biurowa nie P7 Tak tak tak (samoobsługa) Nie nie - nie P8 Tak tak P9 tak tak tak (materialna, samoobsługa) tak (materialna, samoobsługa, lokomocja) Tak tak student nie nie nie - nie P0 Tak tak tak (materialna) Tak nie - tak (pływanie) P Tak tak tak (materialna, lokomocja) Tak nie - tak (pływanie) P2 Tak tak tak (materialna) Tak tak praca biurowa tak (koszykówka) P pacjent Tabela 6. Losy ankietowanych pacjentów po urazie. Źródło: Opracowanie własne. 85

Omówienie Dla zrozumienia powagi oraz trudności, jakie ze sobą niesie proces rehabilitacji osób po urazie kręgosłupa z powikłaniami neurologicznym, powinno się przypomnieć wcześniejsze założenie w tym względzie i jak postrzegany jest problem współcześnie. Twórcy polskiego modelu rehabilitacji Weiss, Dega propagowali rehabilitację jako ciągły, trwający proces leczniczy i społeczny, który wynikał z działania medycznego oraz różnych instytucji ogólnopaństwowych, charytatywnych czy fundacji, a celem jej jest stworzenie takich warunków by osoba niepełnosprawna mogła powrócić do pełni zdrowia. Rehabilitacja w takim znaczeniu ma umożliwić szybki powrót do życia rodzinnego oraz społecznego. Aby ten cel osiągnąć należy realizować zadania rehabilitacji leczniczej, społecznej i zawodowej. W naturalnym procesie rozwoju społeczeństwa ważna jest pełna integracja osób sprawnych jak i niepełnosprawnych. Dzisiejsze spojrzenie na rehabilitację nie odbiega od pojęcia, jakie było używane w okresie, wspomnianych powyżej, twórców rehabilitacji. Brzmi on następująco: Rehabilitacja osób niepełnosprawnych oznacza zespól działań, w szczególności organizacyjnych, leczniczych, psychologicznych, technicznych, szkoleniowych, edukacyjnych i społecznych, zmierzających do osiągnięcia, przy aktywnym uczestnictwie tych osób, możliwie najwyższego poziomu ich funkcjonowania, jakości życia i integracji społecznej. Pojęcie rehabilitacji nabiera szczególnego znaczenia w przypadku osób po urazie kręgosłupa. Urazy kręgosłupa w odcinku szyjnym mogą powodować całkowitą dysfunkcję ruchową. Stan ten stanowi zagrożenie dla zdrowia oraz życia pacjenta. Dochodzi również na skutek braku zdolności ruchowych pacjenta do zakłócenia czynnego uczestnictwa w życiu zawodowym i społecznym. Wielu pacjentów do końca życia w różnym stopniu jest zależnych od osób trzecich. Wnioski. W badanej grupie osób najczęstsza przyczyną urazu były wypadki komunikacyjne. 2. Najczęściej z zabiegów fizykalnych zlecano tonolizę, kąpiel wirową oraz ćwiczenia oddechowe, bierne (92% badanych).. Stale z pomocy wózka inwalidzkiego korzysta 8% badanych, a pozostałe 7% korzysta z: balkonika, laski łokciowej, pionizatora. 4. Osoby po urazie szyjnego odcinka rdzenia kręgowego nadal pozostały w bliskich kontaktach z najbliższymi oraz otrzymują pomoc z ich strony. 86

Bibliografia. Bochenek A., Reicher M., Anatomia człowieka tom I, wyd. PZWL, Warszawa 2004. 2. Bochenek A., Reicher M., Anatomia człowieka tom IV, wyd. PZWL, Warszawa 2004.. Bronarski J., Woźniak E., Krasuski M., Krzyżosiak L., Mikuła W., Znaczenie MR w diagnostyce uszkodzenia rdzenia kregowego, wyd. Nowa medycyna, Warszawa 2000. 4. Dega W., Ortopedia i rehabilitacja, wyd. PZWL, Warszawa 984. 5. Gołąb B.K., Anatomia czynnościowa ośrodkowego układu nerwowego, wydanie drugie poszerzone o zmienione, Warszaw 990. 6. Haftek J., Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego, wyd. PZWL, Warszawa 986. 7. Kiwerski J., Urazy kręgosłupa odcinka szyjnego i ich następstwa, wyd. PZWL, Warszawa 99. 8. Kiwerski J., Kowalski M., Krasucki M., Schorzenia i urazy kręgosłupa, wyd. PZWL, Warszawa 200. 9. Kiwerski J., Krawski M., Kiwerska- Jagodzińska K., Wczesne postępowania usprawniające po urazach rdzenia w odcinku szyjnym kręgosłupa, wyd. PZWL, Warszawa 0. Krasuski M. Kiwerski J., Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku szyjnym z uszkodzeniem rdzenia, wyd., Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja, Warszawa 2000.. Kwolek A., Rehabilitacja medyczna tom II, wyd. Urban & Partner, Wrocław 200. 2. Limanowska K., Dega W., Rehabilitacja medyczna, wydanie trzecie uzupełnione, Warszawa 988.. Pąchalska M., Talar J., Frańczuk B., Grochmal- Bach B., Krakuski M., Tomaszewski W., Podejście strategiczne do rehabilitacji chorych z wysokimi urazami rdzenia kręgowego, Ortopedia, Traumatologia, rehabilitacja 200. 4. Sokołowski B., Zarys anatomii człowieka cz. III-IV, wyd. AWF, Kraków 200r. 5. Sylwanowicz W., Michajlik A., Ramotowski W., Anatomia i fizjologia człowieka, wydanie drugie, Warszawa 985. 6. Zembaty A., Weiss M., Fizjoterapia, wyd. PZWL, Warszawa 98. 7. http://www.tetraplegik.com. 87