JOURNAL OF OF PUBLIC PUBLIC HEALTH, NURSING AND AND MEDICAL RESCUE No.2/2012 (36-40) JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE 2012 (2) 36 Wybrane zagadnie z epidemiologii, anatomii i terapii raka piersi (Selected issues of breast cancer epidemiology, anatomy and theory) A Bartczak 1, M Dziedziczak-Buczyńska 1 Streszczenie Autorki przedstawiły krótki rys historii leczenia raka piersi,omówiły anatomię gruczołu piersiowego i scharakteryzowały epidemiologię, objawy oraz leczenie raka piersi. Słowa kluczowe- rak piersi, epidemiologia, anatomia, diagnostyka, leczenie. Abstract The authors present a brief overview of the breast cancer treatment history, discuss the anatomy of mammary gland and characterized the epidemiology, symptoms and treatment of breast cancer. Key words - breast cancer, epidemiology, anatomy, diagnostics, treatment.. P I. WSTĘP ierwsze zapisy dotyczące raka gruczołu piersiowego (RGP) pochodzą z Egiptu z XVII wieku p.n.e. z Papirusa Ebersa. W tych czasach leczenie nowotworu polegało na wypalaniu zmienionych chorobowo tkanek. Również Hipokrates z Kos w V wieku p.n.e., a następnie Celsus w I wieku p.n.e. zajmowali się tematyką nowotworu piersi.. W I wieku naszej ery w starożytnym Rzymie chirurg Leonides wykonywał operacje nowotworów złośliwych piersi z użyciem rozgrzanego noża, który służył do tamowania krwawienia, a także do przypalania pozostałej części guza. Przełom w leczeniu nastąpił w XVII wieku, gdy chirurdzy Jean Louis Petit i Benjamin Bell powiązali rozsiew choroby z układem chłonnym i jako pierwsi dokonali wycięcia piersi, regionalnych węzłów dołu pachowego i mięśni klatki piersiowej. Afiliacja: 1. Akademia Humanistyczno- Ekonomiczna w Łodzi (korespondencja; e-mail:taania@tlen.pl). Sukcesy w chirurgicznym leczeniu raka sutka odnosił także William Stewart Halsted, który w 1882 roku wykonał zabieg, określany później radykalną mastektomią wg. Halsteda. Metoda ta była popularna, aż do lat 70 XX wieku. Największy postęp w diagnostyce i leczeniu RGP nastąpił w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat. Niezwykle ważnym wydarzeniem było określenie metod klinicznych, klasyfikacji etapów rozwoju choroby i określenia stanu jej zaawansowania. Stało się to dzięki m.in. postępowi diagnostycznemu wczesnych etapów choroby, a także nowym cytostatykom. Bardzo ważnym wydarzeniem było odkrycie w ostatnich latach genów, które mogą powodować rozwój raka piersi. Z tym ważnym wydarzeniem i kolejnymi postępami w dziedzinie inżynierii genetycznej wiąże się duże nadzieje na znalezienie nowych bardziej efektywnych metod terapii [1, 2, 3, 4]. II. ANATOMIA GRUCZOŁU PIERSIOWEGO Gruczoł piersiowy to narząd parzysty, położony na przedniej powierzchni klatki piersiowej nad mięśniem piersiowym większym. Leży on na wysokości od III do VII żebra, jedynie niewielka część boczna leży na powięzi mięśnia zębatego przedniego. Możemy również spotkać się z nazwą pierś, sutek, gruczoł mlekowy. (z łac. mamme). Pierś zbudowana jest z tkanki tłuszczowej, tkanki gruczołowej, przewodów mlecznych u kobiet, naczyń krwionośnych, nerwów i naczyń limfatycznych pokrytych skórą. Gruczoł składa się z 15-20 płatów otoczonych tkanką łączną, ułożonych promieniście wokół brodawki, do której uchodzą przewody mleczne. Wielkość i kształt piersi oraz zabarwienie brodawek są zróżnicowane indywidualnie. W głównej mierze uwarunkowane są genetycznie oraz hormonalnie, zależą także od wieku kobiety i ilości przebytych porodów. Główną funkcją piersi jest produkcja mleka, pierwszego pokarmu dla noworodka. Unaczynienie tętnicze gruczołów piersiowych stanowią gałęzie sutkowe odchodzące od tętnicy piersiowej wewnętrznej, pachowej oraz tętnic międzyżebrowych. Natomiast unaczynienie żylne tworzy żyła pachowa, piersiowa wewnętrzna oraz
JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE 2012 (2) 37 żyły międzyżebrowe. Gruczoły piersiowe posiadają nerwy nadobojczykowe oraz gałęzie boczne, a także środkowe i międzyżebrowe, które dają unerwienie czuciowe. Z górnej piersiowej części pnia współczulnego ze zwojów przykręgosłupowych pochodzi unerwienie współczulne. Układ limfatyczny gruczołów piersiowych jest bardzo rozbudowany. Odpływ chłonki następuje drogą naczyń pachowych, piersiowych wewnętrznych oraz międzymięśniowych. W obrębie piersi położone są również węzły chłonne i zalicza się je do grupy węzłów chłonnych pachowych, które wraz z węzłami chłonnymi pod- i nadobojczykowymi klasyfikowane są jako regionalne węzły chłonne [1,2, 5]. III. OBJAWY I PRZEBIEG CHOROBY W początkowym okresie rozwoju RGP daje bardzo skąpe objawy kliniczne. Cennymi, zwłaszcza w tym okresie, są badania obrazowe m.in. USG piersi i mammografia. Warto zwrócić uwagę, że narastanie objawów zależne jest od stopnia zaawansowania nowotworu. Na obraz kliniczny mogą składać się m.in następujące objawy [1,3]: Niebolesnego guzka w piersi, Zmiana kształtu piersi, pojawia się asymetria, zmiana wielkości piersi, Wyciek z brodawki lub otoczki sutka treści o charakterze krwistym, Zniekształcenie brodawki lub otoczki przez owrzodzenie, Wciągnięcie brodawki lub skóry gruczołu piersiowego, Objaw tak zwanej skórki pomarańczy czyli zaczerwienienie, pogrubienie i stwardnienie skóry, Powiększenie węzłów chłonnych dołu pachy po stronie występowania guza, Poszerzenie żył skórnych piersi, Zaczerwienienie i obrzęk piersi przypominające stan zapalny, Obrzęk kończyny górnej i stawu barkowego, Duże rozmiary guza o nieregularnym kształcie brzegów, któremu towarzyszy owrzodzenie skóry piersi, Bóle spowodowane przerzutami do innych narządów między innymi bóle kostne, powiększenie wątroby oraz objawy neurologiczne. IV. DIAGNOSTYKA Każda kobieta powinna przynajmniej raz w miesiącu tydzień po zakończeniu menstruacji sama badać palpacyjnie swoje piersi. Z każdą niepokojącą zmianą należy udać się do lekarza pierwszego kontaktu lub ginekologa, który pokieruje na dalsze badania diagnostyczne. W skład diagnostyki wchodzi [1,2,6]: Badanie kliniczne- obejmuje oglądanie i badanie palpacyjne piersi i regionalnych węzłów pachowych. Mammografia pozwala na wykrycie bardzo małych zmian w piersi, nie wykrywanych w badaniu palpacyjnym (o średnicy mniejszej niż 0,5 centymetra). Stosowana jest także w badaniach przesiewowych u kobiet. Badanie ultrasonograficzne pozwala na odróżnienie guza litego od torbieli. Biopsja- jest ostatecznym badaniem w rozpoznaniu raka gruczołu piersiowego w oparciu o wynik badania cytologicznego lub histologicznego. Istnieje kilka metod pobrania materiału do badania między innymi: o biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC), o biopsja gruboigłowa, o biopsja otwarta, o biopsja śródoperacyjna. Badania dodatkowe, których zakres jest zależny od stopnia zaawansowania choroby, takie jak rentgen klatki piersiowej, badania biochemiczne krwi, badanie ogólne moczu oraz scyntygrafie kości. Należy zaznaczyć, że w diagnostyce raka piersi wykorzystywane są również inne metody diagnostyczne, takie jak [8]: Rezonans magnetyczny (MRI). Pozytronowa tomografia emisyjna (PET)- lepsza wykrywalność ogniska pierwotnego oraz lokalizacja przerzutów. Scyntygrafia z zastosowaniem technetu- pomocna w znajdowaniu zmian wieloogniskowych i wieloośrodkowych oraz węzła wartownika. Mammotom (Vacuum-Assisted Breast Biopsy)- polega na nakłuciu zmiany grubą igłą i pobranie tkanek. Biopsja stereotaktyczna (Automated Breast BiopsyInstrumentation, ABBI)- sterowana komputerowo biopsja gruboigłowa pod kontrolą cyfrowej mammografii. Termografia- wykonywanie zdjęć kamerątermowizyjną, która rejestruje promieniowanie podczerwone (tkanki nowotworowe mają znacznie wyższą temperaturę w obrazie kamery niż tkanki zdrowe). Rokowanie w przypadku RGP w bardzo dużej mierze zależy od stopnia zaawansowania choroby nowotworowej. Jest lepsze wtedy, gdy wcześniej proces chorobowy zostanie wykryty i im wcześniej zostanie zastosowane właściwe leczenie nowotworu. Ważnymi czynnikami rokowniczymi są m.in.: wiek chorej, wielkości guza, okres menopauzalny kobiety, typ histologiczny i stopień złośliwości według skali G. Kolejnymi czynnikami rokowań, na które trzeba zwrócić uwagę to obec-
JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE 2012 (2) 38 ność przerzutów w węzłach chłonnych, obecność przerzutów do innych narządów, stopień ekspresji receptorów estrogenowych (ER) i progestronowych (PR) oraz stopień ekspresji receptora HER 2. Z badań epidemiologicznych wynika, że odsetek pięcioletniego przeżycia kobiet, u których wykryto RGP w krajach Europy Zachodniej wynosi około 70%, w USA około 90%, a w Polsce około 50%, na co wpływa stosunkowo późne wykrywanie nowotworu, w fazie dużego zaawansowania choroby[1,2,4]. V. LECZENIE RAKA PIERSI Leczenie RGP jest procesem wieloetapowym, w którym bierze udział zespół interdyscyplinarny, w skład którego wchodzi chirurg onkolog, patomorfolog, radioterapeuta, chemioterapeuta oraz pielęgniarka, rehabilitant, psycholog i wolontariuszki Amazonki. Leczenie kobiet, u których wykryto RGP jest często leczeniem skojarzonym gdzie oprócz zabiegu chirurgicznego stosuje się radioterapię, chemioterapię, w tym hormonoterapię, oczywiście w zależności od wskazań. Schemat leczenia zależy m.in. od klinicznego stopnia zaawansowania nowotworu ( klasyfikacja TNM), umiejscowienia i obrazu histologicznego guza oraz wieku i stanu ogólnego pacjentki.[1,2] Operacja jest podstawową metodą leczenia stwarzającą możliwości leczenia radykalnego. Pozostałe formy terapii ( radio- i chemioterapia) mają charakter uzupełniający i stosowane są dla zwiększenia radykalizmu przeprowadzonego zabiegu operacyjnego. Niekiedy te formy terapii podejmowane są w przypadkach nieoperacyjnego RGP [1]. Do podstawowych operacji, współcześnie wykonywanych z powodu raka piersi, należą [2]: Wycięcie guza/zmiany (wide local excision, segmental excision, quadrantectomy), Mastektomia (mastectomy), Wycięcie wartowniczego węzła chłonnego (sentinel node biopsy), Wycięcie układu chłonnego dołu pachowego (axillary lymphadenectomy). Przy występowaniu inwazyjnego raka piersi lub przewodowego raka in situ piersi zabieg radykalny ( operacja doszczętna) (tj. R0) uwzględnia zaoszczędzenie miąższu gruczołu i skóry w stopniu, w którym jest to możliwe i bezpieczne z punktu widzenia ryzyka wystąpienia nawrotu raka. Obecnie każdemu choremu, który spełnia kryteria kwalifikacji do leczenia oszczędzającego należy zaproponować wybór między takim leczeniem a mastektomią. Po takiej operacji należy zastosować uzupełniające leczenie napromienianiem. Leczenie oszczędzające można stosować u chorych na niezaawansowanego raka piersi, spełniających określone warunki, dotyczące m.in. wielkości guza, lokalizacji guza, rozległości przewodowej składowej in situ, wieloogniskowości i wieloośrodkowości (multifocality and multicentricity), klinicznej (palpacyjnej i ultrasonograficznej) oceny regionalnych węzłów chłonnych, możliwości uzyskania pożądanego efektu kosmetycznego, wieku chorej, a także jej osobistych preferencji odnośnie do leczenia itd. Kryteria kwalifikacji do leczenia oszczędzającego ulegają w ostatnich latach stopniowemu rozszerzeniu, co można m.in. przypisać lepszym sposobom obrazowania rozległości raka (np. tomografia rezonansu magnetycznego piersi). Operacja oszczędzająca polega na wycięciu guza z marginesem zdrowych tkanek (wide local excision) lub usunięciu całego segmentu bądź kwadrantu piersi (segmentectomy/quadrantectomy). Częściowa mastektomia (partial mastectomy) polega na usunięciu fragmentu gruczołu wraz z pokrywającym go fragmentem skóry, z wyłączeniem brodawki sutkowej. Kolejnym elementem tej operacji jest wycięcie układu chłonnego dołu pachowego lub wycięcie wartowniczego węzła chłonnego. Możliwe jest to zarówno jednocześnie z wycięciem guza piersi, jak i następowo, po uprzednim diagnostycznym wycięciu guza. Procedura polega na wstrzyknięciu radioizotopu i/lub błękitnego barwnika w okolicę brodawki od strony odnośnego kwadrantu piersi (zdaniem niektórych substancje te należy wstrzyknąć w okolicę guza). Po otwarciu dołu pachowego chirurg poszukuje wybarwionego na niebiesko i/lub wykazującego radioaktywność węzła lub węzłów chłonnych, wycinając je pojedynczo. W przypadku stwierdzenia przerzutu w wartowniczym węźle chłonnym należy usunąć zawartość dołu pachowego. Celem operacji wykonywanej w obrębie dołu pachowego, w przypadku braku klinicznego podejrzenia obecności przerzutów w położonych tam węzłach, jest ocena zaawansowania choroby i określenie rokowania. W przypadku klinicznego/ultrasonograficznego podejrzenia albo cytologicznego/histologicznego potwierdzenia obecności przerzutów w pachowych węzłach chłonnych zawsze należy usunąć całą zawartość dołu pachowego. Operacja taka ma wówczas charakter leczniczy, a nie diagnostyczny.[1,3,4,6] Leczenie uzupełniające Systemowe leczenie uzupełniające, do którego zaliczamy radioterapię, leczenie cytostatykami, hormonoterapię( w której stosuje się leczenie hormonalne oraz metody biologiczne) uzależnione jest m.in. od stopnia kwalifikacji TNM, od zakwalifikowania do grupy wysokiego lub niskiego ryzyka nawrotu choroby nowotworowej oraz stanu ogólnego pacjentki. Radioterapia stosowana jest jako leczenie uzupełniające po zabiegu chirurgicznym, który nie spełnia zasady doszczętno-
JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE 2012 (2) 39 ści. Radioterapia może mieć także charakter paliatywny, przy napromienianiu przerzutów do kości. Uboczne skutki to poparzenia naświetlanych miejsc [9]. Kolejnym ważnym sposobem leczenia jest chemioterapia, która może być stosowana przed operacją (neoadiuwantowa lub indukcyjna) w celu zmniejszenia masy guza oraz w leczeniu pooperacyjnym (adiuwantowa) w przypadku złego rokowania i obecności przerzutów w węzłach chłonnych pachy. Cytostatyki hamują co prawda mnożenie się szybko rosnących komórek nowotworowych, ale mają bardzo niekorzystny wpływ na organizm m.in. powodują uszkodzenie szpiki kostnego, wywołują nudności i wymioty, łysienie, uszkodzenie błony śluzowej całego organizmu, odczyny zapalne skóry, biegunki naprzemiennie z zaparciami, powodują obrzęk mięśni oraz upośledzają czynność nerek i wątroby. Hormonoterapia czyli leczenie hormonalne, jest dobrze tolerowane przez pacjentki. Polega ono na wyłączeniu pracy jajników u kobiet które są w okresie przed menopauzą oraz podawaniu estrogenów lub androgenów, glikokortykosteroidów, progestagenów, antyestrogenów. Metody biologiczne stosowane są humanizowane przeciwciała monoklinalne skierowane przeciwko antygenom nowotworowym, m.in. trastuzumab łączący się z receptorem HER 2 [1,6, 7]. Rehabilitacja Proces rehabilitacji ma bardzo duże znaczenie w poprawie jakości życia kobiet po zabiegu usunięcia gruczołu piersiowego i powinien rozpoczynać się przed operacją. Można podzielić go na trzy okresy, a mianowicie: Okres przedoperacyjny- w tym okresie pacjentka powinna zostać nauczona wykonywania ćwiczeń oddechowych, wzmacniających mięśnie kończyny górnej oraz stawu barkowego. Prowadzona jest rehabilitacja psychoelementarna, która ma za zadanie zmotywowanie chorej do ćwiczeń usprawniających oraz wyjaśnienie ważności ich stosowania w celu jak najszybszego powrotu do pełni życia. Okres pooperacyjny- to czas, w którym prowadzona jest gimnastyka oddechowa. Stosuje się wysokie ułożenie kończyny na klinie w celu zapobiegania obrzękowi limfatycznemu oraz zabiegi fizjoterapeutyczne w postaci masowania i głaskania kończyny po stronie operowanej. Chora powinna poruszać palcami wykonując proste ćwiczenia w postaci prostowania i zginania palców, a także proste ruchy dłonią i przedramieniem, aby nie dopuścić do zaniku mięśni, przykurczów. W dalszych dobach stopniowo rozszerza się rehabilitację pod czujnym okiem specjalisty, który powinien nauczyć pacjentkę prawidłowego wykonywania ćwiczeń, by w jak największym stopniu powróciła do sprawności fizycznej. Okres po opuszczeniu szpitala- pacjentka nadal powinna systematycznie prowadzić ćwiczenia, których została nauczona w czasie pobytu w szpitalu w celu stałego podnoszenia sprawności fizycznej. Powinna także korzystać z rehabilitacji w ośrodkach rehabilitacyjnych i sanatoriach. Prawidłowo prowadzona rehabilitacja przyczynia się do szybszego powrotu do zdrowia,jak również do normalnego życia. Ma także ogromne znaczenie w zapobieganiu obrzękowi limfatycznemu. Co więcej aktywność fizyczna pacjentek ma korzystny wpływ w przypadku rekonstrukcji piersi [8,9]. VI. PROFILAKTYKA W przypadku RGP należy zwrócić szczególną uwagę na profilaktykę, ponieważ w początkowym stadium choroby, w którym jest najlepsze rokowanie, mogą nie występować żadne objawy świadczące o rozwoju nowotworu. Profilaktykę można podzielić na pierwotną i wtórną [9,10]. W profilaktyce pierwotnej zapobiega się powstaniu choroby przez wyeliminowanie czynników ryzyka, które w dużej mierze zależą od stylu życia, stopnia skażenia środowiska, sposobu żywienia i jakości produktów żywnościowych i jest to [7]: Unikanie otyłości, stosowanie diety niskotłuszczowej, zjadanie jak najmniej przetworzonej żywności oraz częste spożywanie owoców i warzyw, Urodzenie pierwszego dziecka przed 30 rokiem życia i karmienie piersią, Unikanie nadmiernego spożywania alkoholu, Unikanie promieniowania jonizującego, Jeśli w najbliższej rodzinie wystąpił rak piersi wskazane jest zgłoszenie się do poradni genetycznej, gdzie sprawdza się obciążenie dziedziczne i obejmuje specjalistyczną opieką, Stosowanie umiarkowanego wysiłku fizycznego, Unikanie czynników stresogennych, Samobadanie piersi. Do profilaktyki wtórnej nazywanej skriningiem należą badania przesiewowe prowadzone. Zalicza się do nich [3,10]: Comiesięczną samokontrolę piersi (badanie palpacyjne), Mammografię:
JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE 2012 (2) 40 o w wieku 40 lat wykonywane pierwsze badanie mammograficzne i kolejne co 2 lata do 50 roku życia, o powyżej 50 roku życia raz w roku wykonanie badania mammograficznego, o Badanie ultrasonograficzne USG, Rezonans sutka MRI. VII. PIŚMIENNICTWO [1] Jassem J. Rak sutka. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Warszawa; Wydawnictwo Naukowe PWN, 2001. [2] Jeziorski A. Onkologia. Podręcznik dla pielęgniarek. Warszawa; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005. [3] Krzakowski M. Onkologia kliniczna Warszawa; Wydawnictwo Medyczne Borgis, 2006. [4] Kułakowski A, Skowrońska- Gardas A. Onkologia. Podręcznik dla studentów medycyny. Warszawa; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2003. [5] Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. Warszawa; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008. [6] Jeziorski A. Onkologia. Podręcznik dla pielęgniarek. Warszawa; Wydawnictwo Lekarskie PZWL,2005. [7] Markowska J. Ginekologia onkologiczna. Wrocław; Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, 2006. [8] Mika K. A. Po odjęciu piersi. Warszawa; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005. [9] Nowicki A. Pielęgniarstwo onkologiczne. Poznań; Wydawnictwo Termedia, 2009. [10] Pawlicki M. Rak piersi- nowe nadzieje i możliwości leczenia. Bielsko-Biała; Alfa Medica Press, 2002.