ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2013, 59, 1, 53 57 Barbara Dywejko, Maciej Kołban 1 Funkcjonowanie pacjentów po przebytej chorobie Perthesa leczonych operacyjnie Patients functioning after surgical treatment for Perthes disease Studium Doktoranckie Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Nauczania w Języku Angielskim Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie ul. Rybacka 1, 70-204 Szczecin Kierownik: prof. dr hab. n. med. Maria Chosia 1 Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie ul. Unii Lubelskiej 1, 70-252 Szczecin Kierownik: dr hab. n. med. Maciej Kołban, prof. PUM Summary Introduction: Perthes disease appears in children and affects hip joints. The proximal head of the femur is damaged, which results in deformation of the femoral ball and loss of its spherical shape. Instant diagnosis and introduction of treatment is crucial for maintaining the femoral head in the hip socket, which facilitates recovery to its spherical shape. To assess the quality of life of patients who have undergone surgical treatment. The factors examined were: state of functioning and occurrence of pain in affected hip joint. Material and methods: 61 participants underwent the examination. The duration and type of disease were established on the basis of a radiogram. The patients were treated with varus derotation osteotomy in the 2 and 3 degree of the Reinberg scale. A Modified Oxford Hip Score was used to assess the patients quality of life. Results: Subjective assessment of the quality of life after recovering from the disease was regarded as very good and good. Conclusion: According to the patients own evaluation the disease and the treatment did not affect their everyday life. K e y w o r d s: Perthes disease operative treatment quality of life. Streszczenie Wstęp: Choroba Perthesa jest schorzeniem występującym u dzieci, zajmującym stawy biodrowe. Zniszczeniu ulega nasada bliższa kości udowej, w wyniku czego głowa traci kulisty kształt. Najistotniejsze jest jak najszybsze rozpoznanie choroby i rozpoczęcie leczenia, aby utrzymać martwiczo zmienioną głowę kości udowej w panewce, co umożliwi powrót jej kulistego kształtu. Celem pracy była ocena jakości życia pacjentów po zastosowanym leczeniu operacyjnym. Ocenie zostały poddane: stan funkcjonowania oraz występowanie dolegliwości bólowych w zajętym stawie. Materiał i metody: Badaną grupę stanowiło 61 pacjentów. Okres i typ choroby ustalono na podstawie radiogramu. Pacjentów leczono osteotomią szpotawiąco detorsyjną w II i III okresie wg Reinberga. Do oceny jakości życia użyto ankiety Modified Oxford Hip Score. Wyniki: Stwierdzono, że po zastosowanym leczeniu operacyjnym pacjenci określają jakość życia jako dobrą, a stan zdrowia jako zadowalający. Wnioski: Według oceny pacjentów przebyta choroba i leczenie nie wpłynęły na ich funkcjonowanie w życiu codziennym. H a s ł a: choroba Perthesa leczenie operacyjne jakość życia.
54 BARBARA DYWEJKO, MACIEJ KOŁBAN Wstęp Choroba Perthesa, zwana idiopatyczną martwicą aseptyczną głowy kości udowej [1], znana jest od 1910 r. Jej etiologia nie została do końca ustalona. Nie wiadomo, czy jest to tylko proces miejscowy, czy uogólniony [2]. Nie można jej zapobiec, jednak możliwe jest stosowanie odpowiedniego sposobu leczenia, mogącego zminimalizować powstające w jej wyniku zniekształcenia, co daje dziecku możliwość powrotu do normalnej aktywności [3]. Wybór metody leczenia ma zapewnić jak najlepszy wynik końcowy. Podejmując proces leczenia, trudno jest stwierdzić, jaki uzyska się wynik końcowy. Uważa się bowiem, że im dziecko jest starsze, tym prognozy są gorsze [4]. W przyszłości pacjenci będą narażeni na rozwój zmian zwyrodnieniowych, co będzie wymagało wymiany stawu w 3. 4. dekadzie życia [5]. Celem pracy była ocena jakości życia osób po przebytej chorobie Perthesa, wpływu procesu chorobowego na zachowanie sprawności, występowanie dolegliwości bólowych w zajętym stawie biodrowym oraz sprawdzenie, czy występują różnice między grupą pacjentów leczonych w II i III okresie choroby. stopnia nasilenia bólu, jaki pojawia się w stawach biodrowych, funkcjonowania w życiu codziennym, i ograniczeń związanych z odczuwaniem bólu występujących w ostatnich 4 tyg. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Przyjęto poziom istotności p < 0,05 za pomocą testu niezależności χ² z poprawką Yatesa. Wyniki Z przeprowadzonych badań wynika, że większość pacjentów: 13 osób (56,52%) z GI i 21 (55,26%) z GII podczas ostatnich 4 tyg. nie odczuwało żadnych dolegliwości bólowych w stawie biodrowym. 4 osoby (17,39%) z GI i 5 (13,16%) zakwalifikowanych do GII towarzyszący ból określiło jako bardzo słaby (ryc. 1). Żadna z badanych osób w obu grupach choroby nie odczuwała mocnego bólu. Nie stwierdzono różnicy istotnej statystycznie pomiędzy okresem choroby a odczuwaniem bólu. Zdecydowana większość pacjentów, bo aż 19 (82,61%) z GI i 31 (81,58%) z GII, Materiał i metody Badaną grupę stanowili pacjenci leczeni operacyjnie z powodu jałowej martwicy bliższej nasady kości udowej w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie (PUM) w latach 1990 2001. U pacjentów wykonano osteotomię szpotawiąco- detorsyjną bliższego końca kości udowej. Na udział w badaniu wyraziło zgodę 61 osób: 16 kobiet (26,2%) i 45 mężczyzn (73,8%). Wiek pacjentów w chwili zachorowania wahał się między 3. a 12. r.ż. (średni wiek to 5,5 roku). Rodzice zgłaszali się z dziećmi do lekarza w momencie, gdy te zaczęły się uskarżać na ból w stawie biodrowym, kolanowym lub gdy zaobserwowali utykanie. U 20 dzieci zastosowano leczenie operacyjne, tuż po wcześniejszym leczeniu wyciągiem z powodu przykurczów zgięciowo- przywiedzeniowych i rotacyjnych. Po uzyskaniu zadowalającego zakresu ruchów i ustąpieniu ostrych dolegliwości bólowych przeprowadzono zabieg operacyjny. W okresie pooperacyjnym zastosowano kule łokciowe wraz z szelką Snydera, kinezyterapię oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie, aby utrzymać pełen zakres ruchów w stawie biodrowym. Leczenie operacyjne przeprowadzano najczęściej w II (23 osoby grupa I GI) i III (38 osób grupa II GII) okresie wg Reinberga. Zmiana zawsze dotyczyła jednego stawu. Średni wiek pacjentów w trakcie leczenia operacyjnego wynosił 8 lat, a średni okres obserwacji po leczeniu operacyjnym 11 lat. Przeprowadzono sondaż diagnostyczny, używając standaryzowanej ankiety Modified Oxford Hip Score (MOHS). Składał się on z 12 pytań dotyczących jakości życia, oceny Ryc. 1. Odczuwany ból w stawie biodrowym Ryc. 2. Stopień odczuwanego bólu
Funkcjonowanie pacjentów po przebytej chorobie Perthesa leczonych operacyjnie 55 Ryc. 3. Nagły i mocny ból w stawie biodrowym Ryc. 5. Wpływ bólu na pracę i obowiązki domowe Ryc. 4. Utykanie z powodu bólu biodra Ryc. 6. Wchodzenie po schodach na piętro było na tyle sprawnych, że mogło poruszać się swobodnie, czyli dłużej niż 30 min bez odczuwania dolegliwości bólowych. Szczegółowo dane przedstawiono na rycinie 2. Dwie osoby badane (8,69%) z GI i 4 (10,53%) z GII poruszały się bez dolegliwości bólowych 16 30 min. Żadnej z osób nie towarzyszył ból aż tak silny, by uniemożliwiał chodzenie. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie pomiędzy stopniem odczuwanego bólu a okresem choroby. Pacjenci wypełniający ankietę zostali zapytani, czy mieli nagły i mocny ból w stawie biodrowym. Odpowiedzi przedstawiono na rycinie 3. 15 badanych (65,22%) z GI i 22 (57,89%) z GII nie odczuwało żadnego bólu w stawie biodrowym. Przez większość dni ból pojawiał się tylko u 2 pacjentów (8,69%) z GI i 2 (5,26%) z GII. Natomiast żadna z badanych osób nie cierpiała z powodu nagłego i mocnego bólu biodra każdego dnia. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy występowaniem nagłego bólu w stawie biodrowym a okresem choroby. Pacjentów zapytano, czy ból w stawie biodrowym był na tyle intensywny, że powodował utykanie. Według 10 osób (43,48%) zakwalifikowanych do GI i 12 (31,58%) należących do GII ból w stawie biodrowym bardzo rzadko lub właściwie nigdy nie był na tyle silny, żeby wywołać tego typu problemy. Natomiast 4 pacjentów (17,39%) z GI i 9 (23,68%) z GII utykało przez większość czasu z powodu bólu biodra (ryc. 4). Tylko u 2 badanych (8,69%) z GI i 1 (2,63%) z GII ból biodra był na tyle silny, że utykanie uniemożliwiło im chodzenie. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie pomiędzy okresem choroby a utykaniem. Poproszono pacjentów o to, aby odpowiedzieli, czy ból w stawie biodrowym miał wpływ na wykonywaną przez nich pracę i obowiązki domowe (ryc. 5). Według 13 pacjentów (56,52%) z GI i 17 (44,74%) z GII ból w ogóle im nie przeszkadzał w pracy i zajęciach wykonywanych w domu. Dla 3 osób (13,04%) zakwalifikowanych do GI i 8 (21,05%) z GII ból w sposób umiarkowany wpływał na wykonywane czynności. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie pomiędzy okresem choroby a wykonywaniem pracy i obowiązków domowych. Pytano pacjentów po przebytej chorobie Perthesa, czy w ostatnich 4 tyg. byli w stanie wchodzić po schodach na piętro (ryc. 6). Dla 16 osób (69,56%) z GI i 26 (68,42%) z GII wchodzenie po schodach na piętro nie stanowiło żadnego problemu. 4 osoby (17,39%) z GI i 6 (5,79%) z GII miały niewielką trudność. Tylko 1 osoba (4,35%) w GI odpowiedziała, że ból w stawie biodrowym uniemożliwiał jej te czynności. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy możliwością wchodzenia po schodach a okresem choroby. Dyskusja Choroba Perthesa jest ciężkim schorzeniem o długim przebiegu i trudnym do przewidzenia wyniku końcowym [1]. Dotyczy wieku dziecięcego. Najczęściej występuje między 4. a 8. r.ż., choć zdarza się pomiędzy 2. a 12. r.ż. Wiek pacjentów w chwili zachorowania wahał się pomiędzy 3. a 12. r.ż. (średni wiek zachorowania to 5,5 roku). Rokowanie uzależnione jest od wieku, w którym wystąpiło schorzenie, oraz od ciężkości postaci choroby. Zmiany
56 BARBARA DYWEJKO, MACIEJ KOŁBAN martwicze najczęściej dotykają lewego stawu biodrowego [6, 7]. Również w materiale własnym zmiany chorobowe częściej występowały w lewym biodrze (35 przypadków). Schorzenie to częściej pojawia się u chłopców. Wśród badanych pacjentów chorowało 16 kobiet i 45 mężczyzn, co potwierdza wcześniejsze doniesienia naukowe. Chociaż choroba znana jest od ponad 100 lat, to dalej kwestią sporną jest wybór odpowiedniej metody leczenia. Głównym zagrożeniem dla dalszego prawidłowego rozwoju stawu biodrowego jest przemieszczenie głowy kości udowej do przodu i do boku. Podstawowym zadaniem każdego rodzaju leczenia jest przywrócenie zmienionej martwiczo głowie kości udowej jej kulistego kształtu [6, 8]. Obecnie akceptowane i stosowane są różnorodne formy leczenia, a wybór uzależniony jest od: wieku dziecka, czynników ryzyka, rozległości i ciężkości procesu chorobowego, stopnia uszkodzenia nasady, chrząstki nasadowej oraz przynasady [7]. Według wielu autorów najlepszą metodą leczenia jest zabieg operacyjny, ponieważ skraca on proces chorobowy oraz przynosi zadowalające rezultaty. Natomiast późne rozpoznanie choroby i późno wdrożone leczenie pogarszają rokowanie [9]. W pracy własnej ocenie poddano jakość życia pacjentów po leczeniu operacyjnym. Znaleźli się tutaj pacjenci zakwalifikowani według radiologicznego podziału Reinberga do II i III okresu oraz będący w II i III typie wg Catteralla. Średni okres obserwacji tych osób od czasu zakończenia zabiegu wynosił 11 lat. Postanowiono zbadać stan funkcjonalny organizmu oraz radzenie sobie z czynnościami dnia codziennego. Według podziału Catteralla stwierdza się, że najlepsze wyniki uzyskuje się w II grupie, a najgorsze w IV. Podjęte badania nad jakością życia pomagają ocenić stan funkcjonowania pacjentów po przebytej chorobie oraz stwierdzić, czy napotykają oni w swoim życiu ograniczenia z powodu bólu biodra. Badanie jakości życia znalazło w ostatnim czasie szerokie zastosowanie w różnych dziedzinach medycyny. Pozwala zidentyfikować ostre lub przewlekłe dysfunkcje wynikające z choroby lub przebytego leczenia [10]. Nie znaleziono żadnych prac badających jakość życia pacjentów po przebytej chorobie Perthesa, które dostarczyłyby informacji o obecnym stanie zdrowia, aktywności fizycznej, bólu i funkcjonowaniu w rolach społecznych. Badania własne pozwoliły ocenić odczucia i zadowolenie pacjenta w zależności od wyniku leczenia oraz określiły, czy schorzenie wpłynęło na ich dalszy rozwój oraz życie osobiste. Inni autorzy badali przede wszystkim stan pacjentów i efektywność leczenia operacyjnego. Zarzycka i wsp. badając 123 pacjentów, stwierdzili pełną ruchomość w 98 stawach biodrowych, dolegliwości bólowe stawu o stałym lub okresowym charakterze w 68 stawach, a utykanie w 38. Ograniczoną aktywność fizyczną zgłaszało 73 pacjentów (59,3%), a 26 (21,1%) czynnie uprawiało różne dyscypliny sportowe. Prawie wszyscy chorzy (95,1%) byli czynni zawodowo lub kontynuowali naukę (3,3%). 58,5% z nich pracowało fizycznie [7]. Natomiast Krzemiński badaniem objął grupę 103 chorych z jednostronnym procesem chorobowym i co najmniej 48 miesięcznym okresem od operacji. Wyniki przeprowadzonego przez niego badania wykazały, że 10 chorych odczuwało słabe bóle, nieograniczające wydolności ruchowej, a 10 z nich utykało. Spośród wszystkich chorych tylko 10 osób oceniło stan stawu biodrowego jako niezadowalający [11]. W badaniach własnych wśród 61 pacjentów objętych opracowaniem 13 osób (56,52%) z GI i 21 (55,26%) z GII nie odczuwało żadnych dolegliwości bólowych po przebytej chorobie; 19 osób (82,61%) z GI i 31 (81,58%) z GII mogło poruszać się na tyle swobodnie, aby nie odczuwać bólu. Żadna z badanych osób nie cierpiała z powodu nagłego i mocnego bólu biodra każdego dnia. Według 10 osób (43,48%) z GI i 12 (31,58%) z GII dolegliwości bólowe nie były aż tak silne, by powodować utykanie. Na podstawie wymienionych wyników badań można stwierdzić, że stopień odczuwania dolegliwości bólowych i utykania jest podobny. Według Zarzyckiej i wsp. ograniczenia podczas aktywności ruchowej wystąpiły u prawie połowy pacjentów. Chorzy w dwóch pozostałych opracowaniach nie skarżyli się na ograniczenia podczas wysiłku fizycznego. Uzyskano wiele dobrych wyników w materiale własnym, jednak większość pacjentów w przyszłości jest narażona na wystąpienie zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych ze względu na zaawansowany stopień chorobowy. Zarzycka i wsp. zaobserwowali obecność zmian zwyrodnieniowych w 51 stawach (37,8%), a odnotowany przyrost tych zmian zwiększał się wraz z okresem obserwacji. Poza tym stwierdza się, że czynnikiem predysponującym do ich rozwinięcia są znaczne deformacje wyleczonej głowy kości udowej oraz wiek wystąpienia choroby [12, 13, 14, 15, 16, 17]. Wnioski 1. Subiektywna ocena jakości życia pacjentów po przebytym leczeniu operacyjnym określana jest jako bardzo dobra i dobra. Nie stwierdzono różnicy w ocenie jakości życia w zależności od okresu choroby wg Reinberga. 2. Dolegliwości bólowe nie są na tyle dokuczliwe, by pacjenci odczuwali je przez cały czas lub by ograniczały ich normalne funkcjonowanie. 3. Wskazane jest powtórzenie przeprowadzonego badania w momencie, gdy pacjenci po przebytej chorobie Perthesa będą znajdować się w 3. 4. dekadzie życia. Piśmiennictwo 1. Aaron R.K., Bluman E.M., Ehrlich M.G., Trafton P.G.: Choroba Legga- Calvego Perthesa. In: Ortopedia Nettera. Ed. W.B. Greene. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2007, 366. 2. Kandzierski G.: Uwagi na temat etiopatogenezy choroby Perthesa; własna hipoteza na podstawie badań doświadczalnych. Ortop Traumatol Rehab. 2004, 6, 553 560. 3. Grzegorzewski A., Synder M.: Jałowe martwice kości. In: Ortopedia i traumatologia 2. Ed. T.Sz. Gaździk. PZWL, Warszawa 2008, 433 445.
Funkcjonowanie pacjentów po przebytej chorobie Perthesa leczonych operacyjnie 57 4. Herring J.A.: Management of Perthes disease. J Pediatr Orthop. 1996, 16, 1 2. 5. Zarzycka M., Zarzycki D.: Osteotomia miednicy wg Saltera w chorobie Perthesa. Późne wyniki radiologiczne. Materiały Sympozjum Sekcji Ortopedii Dziecięcej PTOiTr, Łódź 14 16.VI.2001. 6. Engelhard P., Kaufmann L.: Synopsis diagnostischer und prognosticher Begriffe beim Morbus Perthes. Orthopede. 1982, 1, 3 14. 7. Zarzycka M., Zarzycki D., Kącki W., Jasiewicz B., Ridan T.: Odległe wyniki leczenia zachowawczego choroby Perthesa. Otrop Traumatol Rehabil. 2004, 6 (5), 2004, 595 603. 8. Eckerwall G., Hochbergs P., Wingstrand H., Egund N.: Magnetic resonance imaging and early remodeling of the femoral head after femoral varus osteotomy in Legg Calve Perthes disease. J Pediatr Orthop. 1997, 6, 239 244. 9. Kołban M., Królewski J., Darczuk J., Irla M.: Późne wyniki leczenia operacyjnego dzieci z chorobą Perthesa. Chir Narz Ruchu Ortop Pol. 1996, Supl. 3A, 207 209. 10. Tobiasz Adamczyk B.: Społeczne determinanty jakości życia dzieci i młodzieży. Probl Hig. 2000, 69, 215 223. 11. Krzemiński M.: Wyniki leczenia choroby Perthesa międzykrętarzową, waryzująco detorsyjną osteotomią kości udowej. Chir Narz Ruchu Ortop Pol. 1992, 57, Supl. 3, 148 150. 12. Paterson D.C., Leitch J.M., Foster B.K.: Results of innominate osteotomy in the treatment of Leeg Calve Perthes disease. Clin Orthop. 1991, 266, 96 103. 13. Salter R.B.: The present status of surgical treatment for Legg Calve- Perthes. J Bone Joint Surg Am. 1984, 66, 961 966. 14. Stulberg S.D., Coopermann D.R., Wallensten R.: The natural history of Legg Calve Perhes disease. J Bone Joint Surg Am. 1981, 63, 1095 1108. 15. Weinstein S.L.: Natural history and treatment outcomes of children hip disorders. Clin Orthop. 1997, 344, 227 242. 16. Ippolito E., Tudisco C., Farsetti P.: The long term prognosis of unilateral Perthes disease. J Bone Joint Surg Br. 1987, 69, 243 250. 17. Yrjönen T.: Prognosis in Perthes disease after noncointainment treatment. Acta Orthop Scand. 1992, 63, 523 526.