1. Nazwa instytucji INFORMACJA O INTERWENCJI ZESPOŁU RATOWNICTWA MEDYCZNEGO (ZRM) CZĘŚĆ A WYPEŁNIA DYSPOZYTOR 1.1. Nr ewidencyjny zdarzenia 1.2. Dyspozytor /kod/ 2. Sposób wezwania Telefon nr 3. Adres miejsca wezwania 3.1 Miejscowość 3.2 Obszar 3.3 Ulica, nr domu, lokalu, klatka, piętro 4. Powód wezwania 4.1 Opis Załącznik nr 8 Telefon Radio Osobiście Inne... województwo powiat.. gmina dzielnica 1.3. Data -- 1.4 Godzina przyjęcia zgłoszenia 3.4 Uwagi dotyczące adresu miasto wieś inne... 5. Dane chorego 5.1 Nazwisko 5.2 Imię 5.3 Płeć 5.4 Wiek lat miesięcy 5.5 Uwagi K M 6. Dane wzywającego 6.1 Nazwisko 6.2 Imię 5.3 Płeć K M 6.4 Wzywający Rodzina Państwowa Straż Pożarna Podmiot ratowniczy Policja Straż Miejska Lekarz Pielęgniarka /Ratownik/ Koordynator medyczny Inni 7. Powód interwencji 7.2.1 Opis powodu transportu 7.1 Nagły stan zagrożenia życia/zdrowia 7.2 Transport 7.3 Inne 8. Interwencja 8.1 Godzina zadysponowania ZRM 8.2 Godzina rozpoczęcia interwencji ZRM 8.5 Godzina przekazania wezwania 8.6 Przekazano 8.3 Identyfikator/kod ZRM CPR Inne 8.4 ZRM własny Kod dyspozytora przyjmującego z innego obszaru chronionego 9. Odmowa interwencji, godzina 10. Anulowanie interwencji, godzina powód powód. 11. ZRM zadysponowano drogą radiową terminalem statusowym telefonicznie przez telefon komórkowy osobiście dyspozytor-członek zespołu bezpośrednio przez sieć komputerową inny sposób 12. Zadysponowanie innych podmiotów ratowniczych... godzina... godzina... godzina 13. Wstępna klasyfikacja przyczyny interwencji nagły stan zagrożenia życia/zdrowia wypadek komunikacyjny wypadek w pracy wypadek w domu podpis dyspozytora inna przyczyna

Nr interwecji CZĘŚĆ B. BADANIE LEKARSKIE / HISTORIA CHOROBY WYPEŁNIA KIEROWNIK ZRM Godzina przybycia na miejsce zdarzenia Godzina badania 1. Wywiad Wypadek w domu w pracy miejsce publiczne 1.1 Ostatnia miesiączka typowa nietypowa 1.2 Porody 1.3 Poronienia inne 2. Stan chorego dobry dość dobry ciężki bardzo ciężki agonalny 2.1 Przytomny 2.3 Drogi oddechowe drożne niedrożność częściowa całkowita 2.4 Tętno /min. 2.2 Nieprzytomny GCS 2.4 Oddech częstość /min wydolny niewydolny miarowe niemiarowe 2.5 Ciśnienie k.g.p. /k.g.l./ 2.6 Temp. zew., ºC 2.7 Saturacja % 2.8 Et CO 2 % 3. Ocena neurologiczna /uraz głowy, zatrucia, zaburzenia śwaidomości/ 3.1 GCS (skala Glasgow) 3.2 Uwagi 3.1.1 Reakcja otwierania oczu Pkt Spontaniczna Na polecenie Na bodziec bólowy Brak 4 3 2 1 3.1.2. Reakcja słowna Pkt Zorientowanie Splątanie 5 4 3.3 Drgawki TAK NIE 3.4 Afazja TAK NIE Niewłaściwa 3 3.5 Nudności/wymioty TAK NIE 3.6 Objawy oponowe TAK NIE Niezrozumiałe dźwięki 2 3.7 Pobudzenie TAK NIE STRONA LEWA Brak reakcji słownej 1 3.8 Źrenice prawidłowa szpikowata prawidłowa szpikowata 3.1.3 Reakcja ruchowa Pkt 3.8.1 Szerokość szeroka nie do oceny szeroka nie do oceny Spełnia polecenia 6 3.8.2 Reakcja na światło prawidłowa leniwa brak prawidłowa leniwa brak Lokalizuje ból 5 3.9 Siła mięśniowa prawidłowa osłabiona prawidłowa osłabiona Cofanie na bodziec ruchowy 4 3.10 Zaburzenia czucia obecne nieobecne obecne nieobecne Reakcja zgięciowa 3 3.11 Paraplegia obecna nieobecna obecna nieobecna Reakcja wyprostna 2 3.12 Objaw Babińskiego obecny nieobecny obecny nieobecny Brak reakcji ruchowej 1 3.13 Tlenoterapia TAK NIE 3.14 Porażenia zwieraczy TAK NIE 3.1.4 Razem punktów 3.15 Charakterystyczny zapach z ust alkohol inne 4. Skóra 4.1 Kolor prawidłowy skóra blada rumień zażółcenie sinica obwodowa centralna 4.2 Wilgotność prawidłowa wilgotna sucha pokryta lepkim potem 4.3 Ciepłota prawidłowa wychłodzona zimna gorąca 4.4 Obrzęki, lokalizacja 4.5 Zmiany skórne /umiejscowienie i rodzaj/ 5. Układ oddechowy 5.1 Niedrożność TAK NIE całkowita częściowa ciało obce 5.2 Tracheotomia TAK NIE STRONA LEWA 5.3 Opukiwanie - odgłos jawny stłumiony jawny stłumiony nadmiernie jawny nadmiernie jawny 5.4 Osłuchiwanie - szmery prawidłowy furczenia prawidłowy furczenia rzężenia świsty trzeszczenia rzężenia świsty trzeszczenia tarcie opłucnej inne brak tarcie opłucnej inne brak 5.5 Objawy krwawienia z dróg oddechowych TAK NIE 5.6 Pienista wydzielina TAK NIE 2

6. Ukad krążenia 6.1 Żyły szyjne prawidłowo wypełnione nadmiernie wypełnione zapadnięte 6.2 Szmer patologiczny brak skurczowy rozkurczowy skurczowo-rozkurczowy rytm cwałowy tarcie osierdzia 6.3 Tętno - kończyna - zgodnie z pracą serca - prawidłowo napięte - ubytek tętna na obwodzie - tętno nitkowate - brak tętna górna lewa górna prawa dolna lewa dolna prawa 6.4 EKG w granicach normy częstość /min. Ocena zapisu 12 odprowadzeń na taśmie krzywej na monitorze nie do oceny częstokurcz nadkomorowy trzepotanie przedsionków migotanie przedsionków rytm zatokowy miarowy niemiarowy pobudzenia dodatkowe nadkomorowe pojedyncze liczne blok P-K stopień częstokurcz komorowy pobudzenia dodatkowe komorowe pojedyncze liczne różnokształtne migotanie komór asystolia cechy niedokrwienia mięśnia sercowego cechy uszkodzenia mięśnia sercowego zawał mięśnia sercowego 7. Układ pokarmowy / moczowo - płciowy 7.1 Bolesność brzucha TAK NIE okolica 7.2 Bębnica obecna nieobecna 7.3 Stłumienie wątrobowe zachowane brak 7.4 Objaw Chełmońskiego TAK NIE 7.5 Wyczuwalne tętnienie TAK NIE okolica.. 7.6 Opory patologiczna TAK NIE okolica 7.7 Perystaltyka zachowana wzmożona nieobecna 7.8 Objawy wyrostkowe obecne nieobecne 7.9 Przeczulica STRONA LEWA 7.10 Objawy otrzewnowe 7.11 Objaw Goldfmana obecne obecny nieobecne nieobecny obecne obecny nieobecne nieobecny 7.12 Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego TAK NIE dróg moczowych TAK NIE 7.13 Objaw krwawienia z dróg rodnych TAK NIE 7.14 Poród w toku TAK NIE 7.15 Skurcze co minut 7.16 Wody płodowe zachowane TAK NIE 7.17 Wypadnięta pępowina TAK NIE 7.18 Uwagi 8. Zatrucia pokarmowe wziewne kontaktowe inne 8.1 Substancja 9. Urazy / podejrzenia urazów i obrażenia Głowa i szyja stłuczenie rana złamanie ciało obce uraz oka oparzenie oparzenie dróg oddechowych krwotok amputacja Kręgosłup uraz / podejrzenie urazu w odcinku C, Th, L, S Klatka piersiowa stłuczenie złamanie żeber rana ciało obce odma prężna oparzenie krwotok Brzuch stłuczenie rana wytrzewienie ciało obce oparzenie krwotok Miednica stłuczenie złamanie złamanie otwarte rana ciało obce oparzenie krwotok Kończyna górna lewa stłuczenie złamanie złamanie otwarte zwichnięcie rana ciało obce oparzenie amputacja krwotok Kończyna górna prawa stłuczenie złamanie złamanie otwarte zwichnięcie rana ciało obce oparzenie amputacja krwotok Kończyna dolna lewa stłuczenie złamanie złamanie otwarte zwichnięcie rana ciało obce oparzenie amputacja krwotok Kończyna dolna prawa stłuczenie złamanie złamanie otwarte zwichnięcie rana ciało obce oparzenie amputacja krwotok Otarcie naskórka okolica... Inne obrażenia 9.1 Oparzenie termiczne chemiczne inne Stopień oparzenia % powierzchni skóry > 8 roku życia 1-8 rok życia < 1 roku życia > 8 roku życia 1-8 rok życia < 1 roku życia 3 I II a II b III Razem Powierzchnię oparzenia zaznaczyć na diagramie

Nr interwecji CZĘŚĆ C. KARTA INFORMACYJNA INTERWENCJI / SKIEROWANIA DO SZPITALA WYPEŁNIA KIEROWNIK ZRM Godzina przybycia na miejsce zdarzenia Godzina badania 10. Dane 10.1 Imię 10.2 Nazwisko 10.3 Płeć pacjenta K M 10.4 Wiek lat miesięcy 10.6 Adres 10.5 PESEL 10.6 Telefon kontaktowy 11. Rozpoznanie KOD (MKCH) ICD-10, 12. Postępowanie z chorym, wykonane czynności i zastosowany sprzęt tlenoterapia bierna rurka ustno-gardłowa rurka nosowo-gardłowa rurka krtaniowa maska krtaniowa combitube intubacja przez usta intubacja przez nos odsysanie wentylacja workiem samorozp. wentylacja respiratorem konikopunkcja linia żylna obw. linia żylna centr. linia doszpikowa defibrylacja kardiowersja masaż serca pośredni stymulacja zew. odbarczenie odmy nakłucie worka osierdziowego OCŻ glukometria EKG-zapis EKG-monitorowanie pulsoksymetria kapnometria schładzanie-woda schładzanie-opatrunek opatrunek opatrunek uciskowy opaska zaciskowa opatrunek zastawkowy klatki piersiowej unieruchomienie-poz. Fizjologiczna unieruchomienie-poz. Zastana cewnikowanie pęcherza sonda żołądkowa płukanie oka bedanie wewnętrzne p.r. badanie wewnętrzne p.v. odkażanie nosze typu deska nosze próżniowe szyna wyciągowa szyna typu Kramer szyna próżniowa kołnierz ortopedyczny szyna kręgosłupowa znieczulenie miejscowe inne 12.1 Zastosowane leki Nazwa Dawka podana Droga podania 12.2 Zastosowane inne materiały medyczne i środki lecznicze Godzina podania Nazwa Dawka podana Droga podania Godzina podania 12.3 Zalecenia 12.4 Przepisane leki 13. Stan chorego i parametry w momencie przekazania / pozostawienia pacjenta 13.1 Stan dobry dość dobry 13.1.1 Przytomny 13.2 Drogi oddechowe drożne niedrożność częściowa ciężki b. cięzki agonalny 13.1.2 Nieprzytomny GCS 13.2.1 Oddech częstość /min. wydolny niewydolny 13.3 Tętno /min. miarowe niemiarowe 13.4 Ciśnienie / k.g.p.; k.g.l. 13.5 OCŻ cm H 2 O 13.6 Saturacja % 13.7 Et CO 2 % 13.8 Temp. zew., C 13.9 Cukier w surowicy mg/% 13.10 Zbiórka moczu ml 13.11 Zbiórka treści żołądkowej ml 13.12 Drenaż opłucnej prawej / lewej ml 14 Zgon przed przybyciem zespołu w czasie interwencji o godz 15. Kartę wydano pacjent rodzina policja 14.1 Podejrzenie udziału osób trzecich TAK NIE inne osoby 16. Nie wyrażam zgody na Udzielenie pomocy medycznej Transport do szpitala podpis pacjenta podpis opiekuna prawnego podpis świadka 17. Skierowanie do szpitala 17.1 Szpital 17.2 Oddział 18. Potwierdzenie przyjęcia / przyczyna odmowy 4 pieczęć i podpis kierownika zakładu

CZĘŚĆ D. OPIS INTERWENCJI ZRM WYPEŁNIA RATOWNIK MEDYCZNY LUB PIELĘGNIARKA 1. Godzina rozpoczęcia transportu do szpitala 2. Godzina zakończenia interwencji 3. Godzina powrotu do miejsca stacjonowania 4. Czas uzyskania gotowości operacyjnej 5. Odstąpiono od wykonywania czynności - podać powód 6. Pacjent pozostał na miejscu wezwania - podać powód 7. Transport 7.1 Skąd 7.2 Dokąd pacjenta inny.. 8. Uwagi 9. Wezwanie było w ocenie kierownika zespołu uzasadnione TAK NIE 10. Wezwanie fałszywe TAK NIE CZĘŚĆ E. WYPEŁNIA RATOWNIK MEDYCZNY LUB PIELĘGNIARKA 1. Dane chorego 1.1 Nazwisko 1.2 Imię (opiekuna) 2. Adres stałego 2.1 Kod pocztowy 2.2 Miejscowość 2.3 Województwo / powiat / gmina / dzielnica zamieszkiwania - 3.1 Nr PESEL 3.2 Nr dowodu osobistego 3.3 Ubezpieczony TAK NIE 3.5 Nr dokumentu ubezpieczeniowego (nazwa) 3.4 Płatność ulgowa pełna 3.6 Uwagi CZĘŚĆ F. WYPEŁNIA PIELĘGNIARKA (PIELĘGNIARZ) LUB RATOWNIK MEDYCZNY ROZLICZENIE INTERWENCJI Uwagi 1. Skład zespołu wyjazdowego (imię, nazwisko, identyfikator) - lekarz - pielęgniarka (-arz) - ratownik medyczny - kierowca / pilot 2. Ilość przebytych kilometrów 3. Zużycie sprzętu jednorazowego i materiałów medycznych Lp. Rodzaj sprzętu i materiałów Ilość Lp. Rodzaj sprzętu i materiałów Ilość 4. Rozliczenie wartościowe 4.1 Personel Wartości 4.2 Leki 4.3 Sprzęt jednorazowy i materiały 4.4 Koszty paliwa 4.5 Amortyzacja środka transportu 4.6 Amortyzacja sprzętu medycznego 4.7 Inne koszty 5 Razem