AMPUŁKI Załącznik nr 1a do SIWZ, nr sprawy: 26/2011 Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jednonetto op. stawka podatku VAT Cena jednostki brutto op. Wartość netto Wartoścć brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 ADRENALINA WZF 0,1% /1 mg amp 10 9 2 ATROPINUM SULFUR.(WZF) trnc arno 10 9 3 BETALOC Smg/Sml,inj.doż. arnp 10 9 4 CORHYDRON 100mg, inj.doż, amp 10 40 S RELANIUM,10mg/2ml,inj. amp S 20 6 CALCIUM CHLORATUM(WZF)10% 10ml amp. 10 9 7 CLONAZEPAMUM (TZF) 1mg/1ml amp 10 10 8 METOCLOPRAMIDIUM POLPHARMA amp S 20 9 HYDROCORTISONUM VALEANT 100mg fiol 1 30 10 DOPAMINUM HYDROCHL.4%/Sml amp 10 9 11 DEXA VEN 4mg/1 mi amp 10 20 12 EPHEDRINUM h/chlorwzf,25mg/1ml amp 10 9 13 FENACTIL 2Smg/Sml arnp S 4 14 FUROSEMIDE KABI 20mg/2ml amp S 20 15 GLUCOSUM PIVA 200mg/ml amp 10 9 16 GLUCOSUM PIVA 400mg/ml amp 10 9 17 INJ. MAGNESII SULF.20% arnp 10 9 18 KETONAL 100mg/2ml amp 10 70 19 LlGNOCAINUM h/chlor.(wzf) 2% amp 10 8 20 NACLOFEN 7Smg/3ml amp 5 100 21 NATR. BICARBONIC.8,4%(Polpharma) amp 10 9 22 NO-SPA 40mg/2ml,inj.,(Chinoin) amp 5 15 23 PHENAZOLlNUM 100mg/2ml amp 10 20 24 PYRALGINUM 2,Sg/Sml amp 5 10 2S SALBUTAMOL (WZF) 0,S/1ml amp 10 9 26 THEOPHILlNUM BAXTER 1,2mg/ml fi 2S0ml 20 27 SPASMALGON,Sml, amp 10 10 28 CLOPIXOL DEPOT 200MG/ML arnp 1 10 29 DECALDOL,SOmg/1 mi amp S 30 30 AKINETON Smg/1 mi arnp 5 2 (T:' RAZEM - zł - zł ~
MAŚCI I ŻELE Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. stawka podatku VAT Cena jednostki brutto op. Wartość netto Wartoścć brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 AL TAZIAJA, 1% 10mg/g żel 75g 70 2 ARCALEN maść 30g 15 3 ARGOSULFAN 2% krem 40Q 30 4 ŻEL DO EKG i USG (Coel) żel 500Q 5 5 HYDROCORTISONUM 1% krem 15g 25 6 NAPROXEN (Hasco), 10%, 50g żel 50g 50 7 RIVEL 0,5%(5 mg/g),30g maść 30g 40 RAZEM - zł - zł NARKOTYKI I LEKI PSYCHOTROPOWE Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. stawka podatku VAT Cena jednostki brutto op. Wartość netto Wartoścć brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 XANAX, 250 rncq tabl 30 50 2 XANAX, 500mcg tabl 30 40 3 BONOGREN, 25mg amp 10 5 4 CLONAZEPAMUM TZF) 0,5mg tab 30 20 5 CLONAZEPAMUM TZF) 2mg tabl 30 10 6 CLORANXEN 10 mg tabl 30 30 7 CLORANXEN 5 me tabl 30 50 8 EST AZOLAM (polfarmex), 2mQ tabl 20 30 9 POLSEN, 10mg tabl 20 120 10 HALOPERIDOL 1mg tabl 40 15 11 RELANIUM 2mg tabl 20 50 12 RELANIUM 5mg tabl 20 50 13 FENACTIL 25mg draż 20 20 14 FENACTIL 100mg tabl 30 10 15 AKINETON 2mQ tabl 50 2 16 DEPAMIDE 300mg tabl 30 20 17 MOZARIN,10mg tabl 28 100 18 MOZARIN, 15mg tabl 28 30 19 CLOPIXOL 10mg tabl 100 5 20 CLOPIXOL25mg tabl 100 5 ( ~ RAZEM - zł - zł ~ ~
TABLETKI Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. stawka podatku VAT Cena jednostki brutto op. Wartość netto Wartoścć brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 ANDEPIN 20 mg tabl 30 90 2 ALAX draż 20 15 3 AMLONOR,10mq tabl 30 10 4 AMITRIPTYLlNUM VP) 10mq tabl 60 20 5 AMITRIPTYLlNUM VP) 25mg tabl 60 20 6 ANAFRANIL 10 mg tabl. 30 25 7 ANAFRANIL 25 rnq tabl 30 30 8 ANAFRANIL SR 75 mo tabl 20 30 9 ASMAG 300mq (20mq Mq 2+) tabl 50 10 10 ASPARGIN (Filofarm) tabl 50 1500 11 CAPTOPRIL (polfarmex) 25mg tabl 40 40 12 BOLDALOIN tabl 30 50 13 CALCIUM (Polfa Łódź) tabl mus 16 650 14 CAPTOPRIL (polfarmex) 12,5mg tab 30 25 15 CARBO MEDICINALlS VP, 300mq tabl 20 20 16 PRIDINOL, 5mq tabl 50 30 17 CHLORPROTHIXEN (Zentiva)15mg tabl 50 120 18 CHLORPROTHIXEN (Zentiva)50mg tabl 50 50 19 CINNARIZINUM (Aflofarm) 25mg tabl 50 40 20 CIT ABAX, 20mg tabl 28 120 21 CLEMASTINUM (Hasco) 1mg tabl 30 80 22 CYCLONAMINE 250mg tabl 30 5 23 DEFLEGMIN 75mg, kaps tabl 10 300 24 VALPROLEK 300 tabl 30 50 25 VALPROLEK 500 tabl 30 50 26 DIPHERGAN 10mq draż tabl 20 5 27 DIURESIN SR 1,5 mg tabl 30 50 28 DOXEPIN (Pliva) 10mg tabl 30 250 29 DOXEPIN (Pliva) 25mg tabl 30 450 30 ENARENAL 10 mg tabl 30 20 31 ENARENAL 20 mg tabl 30 5 32 ENARENAL5mq tabl 30 20 33 ESPUTICON 50mq tabl 100 40 34 FLUANXOL 0,5mq tabl 50 10 c r35 FURAGINUM (Teva) 50 mg tabl 30 60 ~\36 FJJROSEMIDUM (Polpharma) 40mg tabl 30 15 ~~ HYDROCHLOROTHIAZIDUM 25mg tabl 30 20 ( ;)t- HYDROXYZINUM VP) 10mg tabl 30 80 3 HYDROXYZINUM VP) 25mq tabl 30 80 40 IBUPROFEN (pabi 200mg tabl 60 120 41 SENZOP 7,5mg tabl 20 100
42 KETONAL 50mg tabl 24 50 43 REFASTIN 100mg tabl 20 90 44 MIANSEGEN 10mg tabl 30 100 45 LERIVON 60mg tabl 30 30 46 DEPREXOLET 30mg tabl 30 80 47 LOPERAMID (WZF) 2mg tabl 30 80 48 DICLAC 50 tabl 50 20 49 MAJAMIL PROLONG 100mg tabl 20 20 50 MEMOTROPIL 800mg tabl 60 20 51 MEMOTROPIL 1200mg tabl 60 15 52 METOCARD 50mg tabl 30 5 53 METOCLOPRAMIDUM (polpharma) 10mg tabl 50 20 54 MOKLAR 150mg tabl 30 200 55 FORMETIC 500mg tabl 60 5 56 TOLPERIS (VP) 50mg tabl 30 100 57 NEOAZARINA tabl 10 80 58 NEUROTOP RETARD 300 tabl 50 180 59 NEUROTOP RETARD 600 tabl 50 80 60 NO-SPA 80 mg (Chinoin) tabl 20 50 61 PARACETAMOL (polfarmex) 500mg tabl 10 100 62 PERAGAL (Perazyna 100) tabl 30 70 63 PERAGAL (Perazvna 25) tabl 20 130 64 POLOPIRYNA 500 mg doi. tabl 20 30 65 POLOPIRYNA S 300 mg tabl 20 20 66 PRAMOLAN 50mg draż tabl 20 800 67 PRESTARIUM 5mg tabl 30 50 68 PRESTARIUM 10mg tabl 30 10 69 PROMAZIN (Jelfa 100mg tabl 60 20 70 PROMAZIN (Jelfa 25mg tabl 60 20 71 PROMAZIN (Jelfa 50mg tabl 60 20 72 PROPRANOLOL WZF 10mg tabl 50 20 73 PROPRANOLOL WZF 40mg tabl 50 10 74 PYRALGINA (pyralginum) 500mg tabl 6 80 75 RANIGAST 150mg tabl 60 70 76 RAPHACHOLlN C draż tabl 30 25 77 RUTOCAL C PLUS tabl 32 400 78 SCORBOLAMID draż tabl 20 30 79 SEBIDIN - tab tabl. 20 300 80 ZOLOFT somo tabl. 28 150 81 LUXETA 100mg tabl 30 50 82 PAROGEN (ParoMerek 20mg tabl 30 100 83 SILIMAX 70mg tabl 30 20 84 SPAMILAN 10mg ( tab!. 60 10 85 SPAMILAN 5mg At tabl 60 10 86 SULPIRYD (Pliva 100 mg 7i -tabl 24 100 W
87 SULPIRYD (Pliva) 200 rnq tabl 30 10 88 SULPIRYD (Pliva) 50 mg tabl 24 150 89 TEGRETOL CR 200 tabl 50 100 90 TEGRETOL CR 400 tabl 30 60 91 TERTENSIF SR 1,5mQ tabl 30 20 92 TISERCIN 25 mg tabl 50 70 93 TRITTICO CR75mg tabl 30 100 94 TRITTICO CR 150 mg tabl. 20 250 95 PREFAXINE 37,5mQ tabl. 28 70 96 PREFAXINE 75mg tabl 28 150 97 PREFAXINE 150mg tabl 28 50 98 COAXIL tabl 30 20 99 RISPERATIO 1mg tabl. 20 10 100 RISPERATIO 2mQ tabl 20 10 101 RISPERATIO 3mQ tabl 20 10 102 RISPERATIO 4 rnq tabl 20 10 103 TIAPRIDAL 100 mg tabl 20 10 104 KLOZAPOL 25mg tabl 50 10 105 OLZAPIN 5mg tabl.powl.,28szt,bl tabl 28 5 106 OLZAPIN 10mg tabl.powl.,28szt,bl tabl 28 5 107 KLOZAPOL 100mg tabl 50 5 ( RAZEM
ANTYBIOTYKI Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. stawka podatku VAT Cena jednostki brutto op. Wartość netto Wartoścć brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 g 10 1 NYSTATYNA (Pliva) 500.00tvs j. draż 16 80 2 BISEPTOL 960mg tabl 10 10 3 DOTUR 100mg caps 10 50 4 OSPAMOX 19 tabl 16 80 RAZEM - zł - zł CZOPKI Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. stawka podatku VAT Cena jednostki Wartość netto Wartoścć brutto brutto op. 1 2 3 4 5 6 7 8 g 10 1 HEMOROL czopki 12 10 PŁYNY INFUZYJNE RAZEM - zł - zł Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. stawka podatku VAT Cena jednostki brutto op. Wartość netto Wartoścć brutto f 1 2 3 4 5 6 7 8 g 10 1 AQUA PRO INJECTIONE 1Oml X 100amp amp 50 1 2 GLUCOSA 10% FRES 100mg lig 1 8 3 GLUCOSUM 20% FRES 200mg lig 1 8 4 GLUCOSA 5% FRESENIUS 500ml lig 1 10 5 MANNITOL 20% 250ml fi 1 4 6 NATRIUM CHLORATUM 0,9% FRES 500 mi lig 1 10 7 NATRIUM CHLORATUM 0,9% 10 mi amp 50 5 8 Pt. FIZ. WIELOELEKTRYLlTOWY 500ml lig 1 10 9 SOLUTIO RINGERI FRESEN 250 mi lig 1 3 RAZEM - zł - zł
ROZTWORY, KROPLE STOSOWANE ZEWNĘTRZNIE Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. stawka podatku Cena jednostki VAT brutto op. Wartość netto Wartoścć brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 ARGOL ess. Balsamica 50ml liq 50ml 5 2 ZIAJA OLIWKA WIELOWITAMINOWA DO MASAżu 500ml Op 500ml 40 3 SULFACETAMIDUM (polpharma) 10% O,5ml Krop. Op 12szt 10 4 NATURALNE OLIWKOWE MLECZKO DO CIALA Ziaja Op 500ml 40 RAZEM - zł SUBSTANCJE RECEPTUROWE Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. stawka podatku Cena jednostki VAT brutto op. Wartość netto Wartoścć brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 WODA UTLENIONA 3% 100g lig 100g 50 2 AQUA PURIFICATA FPV (Prolap) 500ml lig 500 mi 2 3 SPIRITUS SALICYLATU S (Farmina) 800g lig 800q 2 RAZEM - zł - zł
SYROPY, KROPLE DOUSTNE Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. 1 OIHYDROERGOTAMINUM FILOFARM 2mQ krople 15Q 5 2 CARDIAMIDUM 250mQ krople 15ml 20 3 HYDROXYZINUM 1,6mQ/Q syrop 250Q 300 4 MELlSSED syrop (hasco 125g syrop 125g 300 5 KROPLE ZOŁĄDKOWE AF) krople 35g 20 6 NITROMINT (O,4mg/dawkę)aer 11Q (200dawek) aeroz. 200 dawek 9 7 VENTOLIN (1OOmcg/dawkę)aer,b/freonu 200 dawek aeroz. 200 dawek 9 8 FENACTIL 4% 40mg/g krople 10Q 5 9 HALOPERIDOL 0,2% 2mg/ml krople 10ml 5 stawka podatku Cena jednostki Wartość netto Wartoścć brutto VAT brutto op. RAZEM - zł - zł SZCZEPIONKI Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. Cena jedno netto op. stawka podatku Cena jednostki VAT brutto op. Wartość netto Wartoścć brutto 1 TT-szczep.też.adw.zaw. Do inj podsk6r. 0,5ml amp 0,5ml 10 RAZEM - zł - zł
OPATRUNKI stawka Cena Cena jedno Lp Przedmiot zamówienia postać Opak. Ilość op. podatku jednostki netto op. VAT brutto op. 1 2 3 4 5 6 7 8 g 10 1 Kompresy gazowe ja/owe gem x gem (12war) Toruń kompresy 3 100 2 Kompresy oazowe nn/j 7,5em x 7,5, 8w,Tor kompresy 100 120 3 Opaska elast 5m x 10em z zap(afm Ksaw) 1 100 4 Opaska dziana 4mx10em (Hartmann) 1 200 5 Polovis Plus, przylep 5m x 5em 1szt. 1 30 6 Prestovis Plus piast 1mx6em 1 130 7 CHUSTA TROJKĄTNA bawełna (Toruń) 1 5 8 kompr.gaz.n/j, 13nit, 5x5, 8w, Tor, 100szt 100 30 RAZEM - zł Wartość netto Wartośeć brutto
DROBNY SPRZĘT MEDYCZNY JEDNORAZOWEGO UŻYTKU Lp Przedmiot zamówienia postać Opak Ilość op. Cena jedno netto op. 1 I 2 3 4 5 6 7 1 IIQła 0,45,12mm 100szt (teru mo) 100 5 2 Ilgła 0,8 40mm 1OOszt(Dickinson 100 25 3 Ilgła 0,9 40mm 100szt (Dickinson 100 2 4 Ilgła "motylek" G-22 0,7 x 19 100 2 5 IRękawice lateksowe M 100 150 6 IRękawice lateksowe L 100 70 7 IRękawice winylowe M 100 5 8 IRękawice winylowe L 100 5 9 IStrzykawka i.u 2ml (Dickinson) 100 5 10 IStrzykawka i.u 5ml (Dickinson) 100 20 11 IStrzykawka j.u 20ml (Dickinson) 100 5 12 IKieliszek do leków bez przykr, 30ml 80 150 13 Iszpatułki laryngol drewniane Romed 100szt 100 30 14 IPojemnik na odpady med. 0,5-0,8 1 szt 100 15 IPojemnik na odpady med. 1L - 1,51 1 szt 20 16 IMaska fliselinowa 50szt 2 17 IFartuchy fliselinowe jednoraz. Użvtku 1szt. 20 18 [Przvrz. IS d/przet.pł.inf,b/łączn,igły,1 szt(pl) 50 19 IWenflon BD Neoflon, 0,7x19mm(ż6łty) 1szt 20 20 IWenflon BD 0,8x25mm (niebieski) 1szt 20 21 IWenflon BD Pro 0,9x25mm (niebieski) 20 22 ITest pask Accu-Chek Active,50 pasków op 10 stawka podatku VAT Cena jednostki brutto op. Wartość netto 8 9 RAZEM zł Wartoścć brutto 10
Załącznik nr 1b do SIWZ, Nr sprawy: 26/2011 Preparaty do mycia i dezynfekcji Nazwa Opakowanie Ogółem Cena Wartość % Cena Wartość Lp. Opis przedmiotu zamówienia przedmiotu jednostkowe ilość jednostkowa NEnO VAT jednostkowa BRUnO zamówienia opakowań NEnO BRUnO Preparat do higienicznej i chirurgicznej dezynfekcji rąk, o przedłużonym działaniu, Zawierający co Butelka 30 najmniej 3 różne substancje aktywne pochodzące z 3 0,5 I różnych grup chemicznych, działający na B, Tbc, F, V (HIV, HBV, HSV, Rota), z zawartością substanc] K anls 't er 51 ------- pielęgnujących. Niealergizujący, nieodtłuszczający skóry o ph 5,0-5,5. Opinia IMiDz(lub równoważna z innego instytutu badawczego). Preparat nadtlenowy, zawierający nadwęglan sodu do dezynfekcji endoskopów i sprzętu 20 anestezjologicznego, o właściwościach myjących. 1,5kg Osiągający spektrum działania B, Tbc t------"---t-----+-------t------t----1-----t----------i (Mycobacterium tuberculosis), F, V (łącznie z wirusem 6kg ------- Adeno, Polio), S (tlenowe i beztlenowe) w czasie 15 min. Preparat bezbarwny, bezjodowy, bez pochodnych fenol i związków grupy fenolii do odkażania i Butelka 0,351 30 ~~R~oo~~ó~d~~~~ynawR~~e t----~~---~-----~----~--~-----~----~ drobnoustroje bytujące na skórze ( łącznie z Kanister 51 --- MRSA), V (HBV, HIV, Herpes, adeno, rota). Preparat chlorowy oparty o NaDCC w tabletkach, działający na B, Tbc( Mycobacterium tuberculosis), F, V (łącznie z wirusem adeno, Polio) w czasie 15 min., Tabletki 60 przeznaczony do dezynfekcji powierzchni 300szt. zmywalnych, z dopuszczeniem do dezynfekcji powierzchni kontaktujących się z żywnością, o zawartości aktywnego chloru nie większej niż 2000 ppm. w roztworze roboczym. Preparat o trwałości roztworu roboczego przez 24 godz. potwierdzonej badaniami laboratoryjnymi. :>... ~ t--~ ~
Preparat zawierający nielotne substancje czynne, bez QAV, alkoholu i chloru działający na B, Tbc ( Mycobacterium tuberculosis), F, V (HIV, HBV, HCV, Kanister 61 12 vakcinia, herpes, rota, papova) przeznaczony do mycia i dezynfekcji powierzchni zmywalnych, sprzętu medycznego, przeznaczony do stosowania na oddziałach noworodkowych. Znak CE. Preparat gotowy do użycia do szybkiej dezynfekcji sprzętu medycznego i powierzchni wrażliwych na opakowanie 60 działanie alkoholi. Działający na B, F, mycobacterie, V 0,751, z ( HIV, HBV, HCV, adeno, papowa, rota, vaccinia) w atomizerem czasie do 5 min. Znak CE. umożliwiając ym wytwarzanie piany Preparat alkoholowy do dezynfekcji powierzchni ------ trudnodostępnych i sprzętu medycznego działający na Butelka 0,651 B, F w czasie do 1 min., B, Tbc ( Mycobacterium tuberculosis ), F, V (HIV, HBV, Rota, Vakzinia, Adeno ) w czasie do 5 min., papowa 10 min. Znak CE. Butelka 11 50 Kanister 51 ---------- Alkoholowy preparat do dezynfekcji stóp, obuwia, gotowy do użycia. Zawierający min. 3 subst. aktywne. Butelka 10 Posiada właściwości hamujące wydzielanie potu, 350ml usuwa nieprzyjemne zapachy Chusteczki do mycia i dezynfekcji, na bazie QA V, nie zawierające alkoholu. Aktywne wobec:wirusów Chusteczki 40 (HIV,HBV,HCV,noro, Polio) bakterii, grzybów, 200szt drożdży. Prątkobójcze w czasie nie dłuższym niż 15min Emulsja o działaniu pielęgnująco-nawilżajacym do skóry Opakowanie dłoni 500ml 40 RAZEM ( data, podpis i pieczątka wykonawcy)
Załącznik nr. 2 do SIWZ, nr sprawy 26/2011 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY Dane dotyczące wykonawcy Nazwa: Siedziba: Adres poczty elektronicznej: Strona internetowa: Numer telefonu: Numer faksu: Numer REGON: Numer NIP: Dane dotyczące zamawiającego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Specjalistyczny MSWiA w Jeleniej Górze ul. Cieplicka 69-71 58-560 Jelenia Góra Zobowiązania wykonawcy Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na Przetarg nieograniczony na cykliczne dostawy leków, środków dezynfekcyjnych i materiałów medycznych jednorazowego użytku na potrzeby apteki w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Szpitalu Specjalistycznym MSWiA w Jeleniej Górze w 2012 roku. Numer sprawy: 26/2011, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: Cena oferty w zakresie: zadania nr 1 cena netto zł (słownie: ) podatek VAT zł cena brutto zł (słownie: )... ) zadania nr 2 cena netto zł (słownie: ) podatek VAT zł cena brutto zł (słownie: )... ) Oświadczam, że: (
Wykonam zamówienie publiczne w terminie do dnia:. Termin płatności: dni Reklamacje będą załatwiane w terminie: dni - sposób zgłaszania problemów w przypadku uzasadnionych reklamacji:. - załatwienie wykonania reklamacji:. Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 1. Oświadczam, że zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnoszę żadnych zastrzeżeń oraz uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty. 2. Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 3. Oświadczam, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia postanowienia umowy / wzór umowy zostały przeze mnie zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. Dokumenty Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: Zastrzeżenie wykonawcy Inne informacje wykonawcy: informacje na temat podwykonawców (data i czytelny podpis wykonawcy)
Załącznik nr. 3 do SIWZ, nr sprawy 26/2011 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Nazwa wykonawcy Adres wykonawcy Miejscowość. Data. Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone szczegółowo w specyfikacji istotnych warunków zamawiającego, dotyczące w szczególności: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2) posiadania wiedzy i doświadczenia 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej Na potwierdzenie spełnienia wyżej wymienionych warunków do oferty załączam wszelkie dokumenty i oświadczenia wskazane przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. (data i czytelny podpis wykonawcy)
Załącznik nr. 4 do SIWZ, nr sprawy 26/2011 OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Nazwa wykonawcy Adres wykonawcy Miejscowość. Data. Oświadczamy, że w stosunku do Firmy, którą reprezentujemy brak jest podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa wart. 24 ust. 1 Prawa zamówień publicznych w szczególności: 1) Firma, którą reprezentujemy nie wyrządziła szkody, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, a szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem niniejszego postępowania. 2) z Firmą, którą reprezentujemy zamawiający nie rozwiązał, nie wypowiedział umowy w sprawie zamówienia publicznego, ani nie odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności za które Firma, którą reprezentujemy ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy. 3) w stosunku do Firmy, którą reprezentujemy nie otwarto likwidacji, ani nie ogłoszono upadłości, z wyjątkiem sytuacji, gdy po ogłoszeniu upadłości doszło do zawarcia układu zatwierdzonego prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ ten nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego. 4) Firma, którą reprezentujemy nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków uzyskania przewidzianych prawem zwolnienia, odroczenia, rozłożenia na raty zaległych płatności lub wstrzymania w całości wykonania decyzji właściwego organu. 5) osoby określone wart. 24 ust. 1 pkt 4) do 8) nie zostały prawomocnie skazane za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego 6) w stosunku do Firmy, którą reprezentujemy Sąd nie orzekł zakazu ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. Na potwierdzenie spełnienia wyżej wymienionych warunków do oferty załączam wszelkie dokumenty i oświadczenia wskazane przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. (data i czytelny podpis wykonawcy)
Załącznik Nr. 5 do SIWZ, nr sprawy 26/2011 WYKAZ. OSÓB DO KONTAKTÓW Z ZAMAWIAJĄCYM Nazwa wykonawcy Adres wykonawcy Miejscowość. Data. lp. Imię i nazwisko Zakres odpowiedzialności 1 2 3 4 5 (data i czytelny podpis wykonawcy)
UMOWA NR../2011 Załącznik nr 6 do SIWZ Nr sprawy 26/2011 PROJEKT W dniu./12/2011 r. w Jeleniej Górze pomiędzy: Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Szpitalem Specjalistycznym MSWiA w Jeleniej Górze, 58-560 Jelenia Góra ul. Cieplicka 69-71, wpisanym do rejestru. w imieniu którego działają: 1... a zwanym dalej "Zamawiającym", wpisanym/ą do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS, sygn. akt w Sądzie Rejonowym Ewidencji Działalności Gospodarczej w pod nr. reprezentowanym przez: 1... 2. zwanym dalej "Dostawcą". W rezultacie dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy w trybie przetargu nieograniczonego przeprowadzonego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity wprowadzony Obwieszczeniem Marszałka Sejmu z dnia 8 czerwca 2010 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy - Prawo zamówień publicznych, opublikowany w Dz. U. z 2010 r. nr 113, poz. 759 z późno zmianami) została zawarta umowa następującej treści: 1 1. Przedmiotem umowy jest dostawa leków, środków dezynfekcyjnych i materiałów medycznych jednorazowego użytku w asortymencie i ilościach określonych przez Zamawiającego szczegółowo w załączniku nr 1 do
niniejszej umowy w okresie obowiązywania umowy od dnia 01.01.2012 do 31.12.2012 roku 2. Dostawy przedmiotu zamówienia będą odbywać się bezpośrednio do magazynu Apteki Szpitalnej Zamawiającego w godzinach pracy apteki od 7 00 do 14 35. 3. Poszczególne dostawy będą realizowane w czasie: a. 24 godzin od dnia złożenia zamówienia telefonicznego, faxem albo e- mailem b. 12 godzin w przypadku zamówienia "cito" licząc od złożenia zamówienia telefonicznego, faxem albo e-mailem. 4. Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia, Oferta Dostawcy oraz formularz ofertowy stanowią załączniki do niniejszej umowy. 2 1. Wartość netto przedmiotu umowy strony określają na kwotę zł. 2. Do kwoty o której mowa wyżej doliczony zostanie podatek VAT wg stawki %. 3. Wartość brutto przedmiotu umowy wynosić będzie zł. 4. Ceny przetargowe mogą ulec zmianie wyłącznie na następujących zasadach: a) leki o cenach urzędowych, stawka podatku VAT, podatek importowy, opłaty celne będą waloryzowane na bieżąco w przypadku zmian wprowadzonych decyzjami Władz Centralnych Administracji Państwowej, b) Dostawca chcąc zmienić ceny umowne wystąpi do zamawiającego z propozycją w formie aneksu zawierającego te zmiany z wyprzedzeniem 7- miodniowym od daty ich wprowadzenia, c) obniżenia przez Dostawcę cen jednostkowych towaru nie wymaga formy pisemnej, d) stronom przysługuje prawo ograniczenia asortymentu objętego przedmiotem umowy o pozycje, które wyłączone zostały z produkcji, a także o te, dla których producent podwyższył cenę tak, że ich sprzedaż na warunkach umowy uznana byłaby za dumping. 3 1. Wykonawca składa Zamawiającemu oświadczenie woli dotyczące gwarancji dobrego wykonania umowy zobowiązując się, że wykona przedmiot umowy zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
2. Dostawca jest odpowiedzialny względem Zamawiającego za wszelkie wady fizyczne przedmiotu umowy. 3. Przez wadę fizyczną rozumie się w szczególności jakąkolwiek niezgodność przedmiotu umowy z opisem przedmiotu zamówienia zawartym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 4. W przypadku stwierdzenia wad fizycznych Dostawca zobowiązany jest do wymiany przedmiotu umowy na wolny od wad. 4 1. Zamawiający oświadcza, iż należne Dostawcy wynagrodzenie będzie przekazywał w terminie 30 dni licząc od daty odbioru dostawy i faktury VAT w formie przelewu bankowego z rachunku bankowego Zamawiającego na konto Dostawcy. 2. Wszelkie płatności należne Dostawcy będą dokonywane na podstawie prawidłowo wystawionych faktur zbiorczych za okresy jednomiesięczne opisujących dostarczony przedmiot umowy, wystawionych do trzech dni następnego miesiąca za poprzedni miesiąc. 3. Podstawą wystawienia faktury będzie dowód wydania ilościowo-wartościowy. 5 1. Zarówno Zamawiający jak Dostawca obowiązani są do naprawienia szkód wynikłych z niewykonania lub nienależytego wykonania swoich zobowiązań umownych. 2. Dostawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną: a) za zwłokę w dostawie przedmiotu umowy w wysokości 0,1 % wynagrodzenia należnego Dostawcy określonego w 2 ust. 3 umowy, za każdy dzień zwłoki, b) za zwłokę w usunięciu wad stwierdzonych przy odbiorze w wysokości 0,1 % wynagrodzenia należnego Dostawcy określonego w 2 ust. 3, za każdy dzień zwłoki liczony od dnia ustalonego na usunięcie wad, c) za odstąpienie od umowy z winy Dostawcy w wysokości 10 % wynagrodzenia Dostawcy określonego w 2 ust. 3. 3. Zamawiający zapłaci Dostawcy karę umowną: a) za zwłokę w przeprowadzeniu odbioru w wysokości 0,1 % wynagrodzenia należnego Dostawcy za każdy dzień zwłoki, licząc od dnia następnego po upływie terminu, w którym odbiór powinien być zakończony,
b) za odstąpienie od umowy z winy Zamawiającego w wysokości 10 % wynagrodzenia należnego Dostawcy. 4. Jeżeli kara umowna, z któregokolwiek wymienionego wyżej tytułu nie pokrywa poniesionej szkody, strona która poniosła szkodę może dochodzić odszkodowania uzupełniającego, dokumentując swoje roszczenie wyliczeniem rzeczywiście poniesionych szkód oraz ich ścisłym związkiem z niewykonaniem lub nienależytym wykonaniem danego zobowiązania umowy przez druga stronę. 5. Kara umowna powinna być zapłacona przez stronę, która naruszyła postanowienia umowy w terminie 14 dni od daty wystąpienia przez stronę drugą z żądaniem zapłaty. 6. Zamawiający w razie zwłoki w zapłacie kary może potrącić należną mu karę z należności Dostawcy. Dostawca w przypadku zwłoki Zamawiającego może dochodzić zapłaty na drodze sądowej. 6 Oprócz wypadków wymienionych w treści tytułu XV Kodeksu Cywilnego stronom przysługuje prawo odstąpienia od umowy w następujących sytuacjach: 1. Zamawiającemu gdy: a) wystąpi istotna zmiana okoliczności powodująca, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, b) zostanie ogłoszona upadłość firmy Dostawcy, c) Dostawca nie rozpoczął dostawy bez uzasadnionych przyczyn oraz nie realizuje ich pomimo wezwania Zamawiającego złożonego na piśmie, d) Dostawca przerwał realizację dostaw i przerwa ta trwa dłużej niż 7 dni od złożenia zamówienia. 2. Dostawcy przysługuje prawo odstąpienia od umowy w szczególności jeżeli Zamawiający odmawia bez uzasadnionej przyczyny odbioru dostawy. 3. Zamawiający zawiadomi Dostawcę, iż wobec zaistnienia uprzednio nie przewidzianych okoliczności nie będzie mógł spełnić zobowiązań umownych wobec Dostawcy. 4. Odstąpienie od umowy powinno nastąpić w formie pisemnej pod rygorem nieważności takiego oświadczenia i powinno zawierać uzasadnienie. 7 Zmiana postanowień niniejszej umowy wymaga formy pisemnej w postaci aneksu pod rygorem nieważności.
8 Spory mogące wyniknąć na tle niniejszej umowy rozstrzygane będą przez sąd właściwy rzeczowo i miejscowo dla siedziby Zamawiającego. 9 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy kodeksu cywilnego oraz ustawy prawo zamówień publicznych. 10 Umowę sporządzono w czterech jednobrzmiących egzemplarzach, z czego 3 dla Zamawiającego i 1 dla Dostawcy. Wykonawca Zamawiający