Powiatowy Urząd Pracy ul. Kosynierów 46... Środa... Wlkp., 20.05.2009 pieczęć firmowa pracodawcy miejscowość, data...... DATA WPŁYWU pozycja w rejestrze WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU Na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. Nr 99, poz. 1001 z 2004r z późniejszymi zmianami) oraz rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 24 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu oraz przygotowania zawodowego w miejscu pracy ( Dz. U. Nr 185 poz. 1912 z póź. zm.) 1. Wnioskuję o zorganizowanie stażu dla... 2 bezrobotnych w celu nabycia przez nich umiejętności praktycznych umożliwiających im samodzielne wykonywanie pracy po zakończeniu stażu. 2. Wymagania wnioskodawcy dotyczące bezrobotnego : Lp. Okres odbywania Wymagane kwalifikacje, predyspozycje Nazwa stanowiska Liczba miejsc stażu psychofizyczne, poziom wykształcenia/ lub zawodu pracy od do IMIĘ I NAZWISKO BEZROBOTNEGO 1. sprzedawca 1 01.06.09 31.10.09 KAROLINA NOWAK 2. sprzątaczka 1 01.06.09 31.10.09 wykształcenie zawodowe 3. Dane OPIEKUNA bezrobotnego: ANNA MALINOWSKA / HANNA JAŚKOWIAK Imię i nazwisko... Stanowisko... WŁAŚCICIEL / KIEROWNIK SALI SPRZEDAŻOWEJ Wykształcenie... WYŻSZ / ŚREDNIE OGÓLNOKSZTAŁCĄCE 4. Osoba przeprowadzająca rekrutację: Imię i nazwisko... PIOTR MAJCHRZAK Stanowisko... SPECJALISTA DS. KADROWO - KSIĘGOWYCH Nr telefonu... 0-555-123-456 5. Zobowiązuję się zatrudnić po zakończonym stażu... 2 osoby/osobę na okres... 6 miesięcy na umowę o pracę w wymiarze czasu... PEŁNYM. ul.kosynierów 46 tel./fax /0-61/ 285 80 31 lub 28 580 32; formy.aktywne@sroda.pup.gov.pl ; www.sroda.pup.gov.pl Komentarz [x1]: Należy wpisać łączną liczbę stanowisk, na jakie Pracodawca chce przyjąć stażystę. UWAGA!!! Jeżeli Pracodawca nie zatrudnia pracowników liczba stanowisk nie może być większa niż 1. Komentarz [x2]: Tabelę wypełnić według wzoru. Podać okres odbywania stażu jakim zainteresowany jest Pracodawca. UWAGA!!! Staże mogą się rozpoczynać od 1-go dnia miesiąca. Komentarz [x3]: Wpisać dane osoby, która będzie bezpośrednio sprawować opiekę nad stażystami. Tu: właściciel i kierownik sali sprzedażowej. Komentarz [x4]: Wpisać dane osoby, z którą mają się kontaktować ewentualni kandydaci na staż. Komentarz [x5]: Wpisać, o ile jest to możliwe, ile osób po stażu zostanie zatrudnionych. Regulamin wymaga przynajmniej 70% ogółu osób. Komentarz [x6]: Okres dalszego zatrudnienia powinien być o 1 miesiąc dłuższy niż okres stażu. Komentarz [x7]: Dopuszczaln e jest min. pół etatu.
-2- I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1. Nazwa Pracodawcy:... FIRMA HANDLOWA MADZIA... 2. Adres Pracodawcy :..., Adres prowadzenia działalności:... ul. Okopowa 56, telefon...faks...e-mail... 0-555-123-456 fh-madzia@wp.pl 3. REGON...NIP...EKD... 630123456 786-123-45-67 5262 4. Forma prowadzenia działalności :... osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą 5. Rodzaj prowadzonej działalności :... sprzedaż detaliczna odzieży... 6. Data rozpoczęcia działalności :... 01 stycznia 1999 r. 7. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie przedstawiało się następująco: Liczba osób z Liczba pracowników którymi Lp. Miesiąc/ rok w tym : rozwiązano Ogółem na czas nie na czas umowy stosunek określony określony zlecenia/inne pracy 1. listopad/08 15 10 4 1 1 2. grudzień/08 14 9 4 1 0 3. styczeń/09 14 9 4 1 0 4. luty/09 14 9 4 1 1 5. marzec/09 13 9 3 1 0 6. kwiecień/09 13 9 3 1 0 7. Na dzień złożenia wniosku 13 9 3 1 0 Uzasadnienie zmian kadrowych w przeciągu 6 m-cy w przypadku spadku zatrudnienia... W grudniu 2008 r. jedna osoba przeszła na emeryturę, natomiast w marcu 2009 jednej osobie wygasła... umowa na czas określony. II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO STAŻU ul. Okopowa 56, 1. Miejsce odbywania stażu :...... III. INFORMACJA O DOTYCHCZASOWEJ WSPÓŁPRACY Z PUP W OKRESIE OSTATNICH 2 LAT RODZIAJ UMOWY ROK NR UMÓW ILOŚĆ OSÓB ILE OSÓB Z RUBRYKI 4 ZATRUDNIONO? ILE OSÓB Z RUBRYKI 5 JEST NADAL ZATRUDNONYCH? 1 2 3 4 5 6 2008 1/08 1 1 1 Prace interwencyjne 2009 - - - - Staż Przygotowanie zawodowe 2008 13/08, 92/08 3 2 1 2009 7/09 1 1 1 2008 132/08 2 2 2 2009 - - - - Refundacja kosztów 2008 - - - - doposażenia 2009 - - - - Komentarz [x8]: Wpisać, jeżeli adres prowadzenia działalności jest inny niż siedziby firmy. Jeśli nie wpisać jw. Komentarz [x9]: Przepisać nr EKD z zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, ewentualnie innego dokumentu. EKD to również 4 cyfry z nr PKD. Komentarz [x10]: Należy wypełnić tabelę tak, aby nie pozostały puste miejsca. W przypadku jeżeli Pracodawca nie zatrudnia pracowników wpisać 0. UWAGA!!! Liczba pracowników + właściciel nie może być mniejsza niż liczba stażystów, o których stara się Pracodawca (za wyjątkiem przedsiębiorców niezatrudniających pracowników) Komentarz [x11]: Należy wpisać krótkie uzasadnienie. Komentarz [x12]: Wpisać nawet jeżeli miejscem odbywania stażu jest siedziba firmy. Komentarz [x13]: Pod uwagę należy brać dwa lata wstecz od daty złożenia wniosku.
-3- IV. DODATKOWE INFORMACJE: 1. Oświadczam, że nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. 2. Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 3. W przypadku zawarcia umowy wyrażam zgodę na poddanie do publicznej wiadomości tego faktu zgodnie z procedurą art. 59 lit b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu przez okres 30 dni. 4. Jeżeli nie zostanie zawarta umowa w ciągu 60 dni od daty pozytywnego rozpatrzenia wniosku w związku z brakiem odpowiednich kandydatów wniosek zostanie wycofany z realizacji bez dodatkowego informowania pracodawcy. Podpisy Piotr Majchrzak Specjalista ds. kadrowo księgowych F.H. MADZIA...... Główny Księgowy lub inna osoba Właściciel, Dyrektor, Prezes Prowadząca dokumentację firmy Załączniki: 1. program stażu, 2. potwierdzona przez Pracodawcę za zgodność z oryginałem kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego formę prawną istnienia pracodawcy (zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego, umowa spółki, itp.) ważne 6 miesięcy od daty wystawienia, 3. potwierdzona przez Pracodawcę za zgodność z oryginałem kserokopia REGON i NIP, 4. zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych ważne 3 miesiące od daty wystawienia, lub deklaracje DRA wraz z potwierdzeniem zapłaty za ostatnie 6 miesięcy, 5. zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w opłatach podatku ważne 3 miesiące od daty wystawienia,. Komentarz [x14]: Rolnicze spółdzielnie produkcyjne, osoby prowadzące działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej lub prowadzące dział specjalny produkcji rolnej muszą zapoznać się z REGULAMINEM, gdyż wymagane są inne załączniki.!!! WNIOSKI NIEKOMPLETNE I ZŁOŻONE BEZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE!!!
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU PROGRAM STAŻU Komentarz [x15]: UWAGA!!! Niewypełniony załącznik powoduje automatyczne odrzucenie wniosku przez komisję ds. rozpatrywania wniosków. I. Nazwa zawodu:... SPRZEDAWCA II. Rodzaj wykonywanych zadań w okresie odbywania stażu: 1.... OBSŁUGA KASY FISKALNEJ 2.... OBSŁUGA KOMPUTERA 3.... PRZYJMOWANIE TOWARU 4.... OBSŁUGA KLIENTÓW 5.... EKSPOZYCJA TOWARÓW 6.... WYPEŁNIANIE DRUKÓW ZAMÓWIENIA TOWARU 7.... 8.... 9.... 10.... Komentarz [x16]: Wpisać wszelkie czynności, które będą wykonywane przez stażystę na danym stanowisku. III. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: UMIEJĘTNOŚĆ PROFESJONALNEJ OBSŁUGI KLIENTÓW, OBSŁUGA URZĄDZEŃ BIUROWYCH ORAZ KASY FISKALNEJ, UMIEJĘTNOŚĆ WSPÓŁPRACY W WIĘKSZEJ GRUPIE. IV. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: Opinia zawierająca informacje o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych oraz zadaniach realizowanych przez bezrobotnego, kwalifikacjach lub umiejętnościach zawodowych pozyskanych w trakcie stażu. V. Opiekun osoby objętej programem stażu: HANNA JAŚKOWIAK... Podpis i pieczątka pracodawcy
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU PROGRAM STAŻU Komentarz [x17]: W przypadku kilku stanowisk pracy należy wypełnić odpowiednią liczbę PROGRAMÓW STAŻU. I. Nazwa zawodu:... SPRZĄTACZKA II. Rodzaj wykonywanych zadań w okresie odbywania stażu: 1.... OPRÓŻNIANIE KOSZY NA ŚMIECI 2.... PORZĄDKOWANIE BIUR W CZĘŚCI ADMINISTRACYJNEJ 3.... PORZĄDKOWANIE SALI SPRZEDAŻOWEJ 4.... MYCIE OKIEN WYSTAWOWYCH 5.... MYCIE PODŁÓG 6.... PORZĄDKOWANIE PRZYMIERZALNI 7.... 8.... 9.... 10.... III. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: UMIEJĘTNOŚĆ PROFESJONALNEGO I DOKŁADNEGO SPRZĄTANIA BIUR I SAL SPRZEDAŻOWYCH IV. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: Opinia zawierająca informacje o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych oraz zadaniach realizowanych przez bezrobotnego, kwalifikacjach lub umiejętnościach zawodowych pozyskanych w trakcie stażu. V. Opiekun osoby objętej programem stażu: ANNA MALINOWSKA... Podpis i pieczątka pracodawcy