Uwaga:... ~Eg.:'!.~.9.~:!:!?.~ ' dnia.?~.:-04-2010 r. (miejscowosc). 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczv". 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych, dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci B zas informacje n iejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZESC A urodzon y( a)..~.~ ~.~.p.~~s:~.~.~.9. E...yE~~9. ~.~.~y.:!: ~.~.~.:'!.!::.9. ~!':'E9.~..~9.~.~S.~.:::!?:( (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) e.~.!:.~~.~!:e.~ ~.~~~y. ~ ~~.~~!:9.!':'.!:.~.~..~9.::-:.~S.~. po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny: lo Zasoby pieniezne: - srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: 33. 372, 79....::-:l~~E9.9..~.~:'!.~.~.~9.~.~.~ ~~}.!.:~9..~.~.~ ~~p.9..~.0g.~.~!:!!~jj,~.~.~9.~~. - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej:.~.~.~ 9.9.!:y..<?.~.y.. -papie~:::~:i:=::~~~9~~~~":~:::::::~~~~=:~:"~~...... na kwote i.. ra\"i'.'" www.signform.pl Sp. z 0.0. e-mail: BOK@signform.pl, tel.lfax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97 ('nl~. It.~.r:Q.
",., \~ II. 1. Dom o powierzchni: ~.9.? m 2, o wartosci:...q.:..q.q.9.! ~.q... tytul prawny:..::-:~~.~.~g.~.~ :::~.~J~~.~..~!?!;?Ee.~!'.:Y. _. 2. tytul Mieszkanie prawny: o powierzchni: ~.!.~~~.t.~s."x..m " o wartosci: _. \ 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: ~.~.~.~.~.~.!?~~.::g.':;i.~ ' powierzchnia:..~.!..9 ~.~. o wartosci: 250.000.00 rodzaj za bud owy:..~.~.~.9:!?~~.! S.tl.~.~~.!..9..?E.?-.~. tytul prawn y:..:"f}.~.~.!2!?~.~ :!!!~j..~.~.~.~!?.9:e:.e.~d)!.. w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:.p..:;.~.y.!?~9..9 ~.?..:.9.9..q.!..qg ~.~!. 9g.~.!:.9.9:?..?..:..g.g.9.!..~.q a!!!~.~.*-.~.0.:?~~ 4. Inne nieruchomosci: ~.~P..?~.!'.:!?:?.!:':~.9.j, :~..~!?~.~. powierzch nia:!'.:~~9..?.!:.>.':~~.y.. o wartosci:....... tytul prawny: n......... III. 1. Posiadam udzialy w spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udzialów:.!2.~.~ 9.~.~.Y.!?.~.Y.. udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialów w spólce: ry. 1. Posiadam akcje w spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta akcji:.!2.~.~~9.e.y.!?.~.y... akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spólce: www.signform.pl Sp. z 0.0., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
J/ Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odreb~ego) od ~karbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazków lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, które podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo: nie....... dot;r.czv ri..................... VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci):.!2}..~ 9.9.:;..y.~.~.Y.., - osobiscie:... -wspólnie z innymi osobami:..., w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: ' 2. Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci):.!.:.~.~9.:?~.y.~.~y., - osobiscie:..., -wspólnie z innymi osobami: " w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: VII. 1. W spólkach handlowych (nazwa, siedziba spólki):..!?:~.~9..?.~.y.~.~.;r.. - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): "..jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):. ' - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):. w roku ubieglym dochód w wysokoscib.-6~~;:,.~,.... -o ~. o..j/. ~. I_ t j kol..!~';dp Kraków, doili. i~,o.gjo{', r. Z. W spóldzielniach: www,signform,pl Sp. z 0.0., e mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 6269295,(0-22) 6269297
.~.~.~ 9.9.~.Y.5?.~.y.. - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):... -jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):... -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... 3. W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza.~.~.~9.9.~.y.5?.~.y.. - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): n -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):. VlU. Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej kwot uzyskiwan ych z kazdego tytulu: lub zajec, z podaniem }.~g.:..~.9.~.!...?.~ ~} 9.9..<;;.~.~.9~Y.!2.~.9E.~.9.~.~!2.~.~~.~ EE.~.<;;.e..??:..7..~}!??. ~.~.:: 9.9.!?.!.!.~.9~Y.!2~$E;.~.9.~.!:.!2t~~.~ EE~5?e ~.~.!:.y..~..~.q.:...?~.!..]..~ ~.~ 9.9.5?.!.!.~.9!:.~~EY..~.':.::-.~...~9..r;:.y..!~..:}.?Q.!..g.9 a c?.?.e.~.9.9.~.?..~.y.!:.~.~.<;;.~.::.~9.~.y...~!~p.e~.y.5?!.!.~.c? ~.~.~!29.~.~~~.:!:.~.~.r.':.~.~.~ ~:?.P..?..~.::g,~.~.~j...~.~9.~~. IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10 000 zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji):..=~.~~~.~.~ ~~:~.~ ~.~.:.?~.~.~.~~~.~..?Qg.~! EE.~.Y..<;;.~.~.p.~..j.~.9D.~.9.9.:?~.?..~.?.E9..~.eE.~.9..:.?Q.Q.?! ~.~~9..<;;.~.~.9. 9.9.9.e.?..~.Y.. ~?.g.9},e..~!~~.~~.~9.~.~.~.~ ~~~~.~.?!?.~5?.!.!9.~.~.9'.9. :?.!:~!2.?..~.~.~~.~.~.~.~.:?~~ ~.~.?~.~.!29.~.~E.:?)5.t;;.~.?..~... @www.signform.pl Sp. z 0.0., e-mail: BOK@signform.pl, tel.lfax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
/..., J \ \;'<OboWiazania pieniezne o wartosci powyzej 10000 zlotych. w tym zaciagniete kredyty i pozyczki / oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej / wysokosci):.~~" d.o9.!.y.".~l _........ zazgijoi ;0;;~ ~ ~ ;;iilia~~:....... t;.;:~k~."::."t;,:.j{,({/):;j4!.a.:.f... CZESC B www.signform.pl Sp. z 0.0., e-mail: BOK@signform.pl, tel.lfax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
-'- Adres zamieszkania osoby skladajacej oswiadczenie:..<?e~.~.!.<:9.:::.~.<::.~ ~..~ ~.?.. ::}gg?.e.9..~.~.~.::-:~.~~.. Miejsce polozenia nieruchomosci wymienionych w punkcie II czesci A (adres): 1. gp..~.~.~.~.::-:~~~ ~.~~.?:).Q.g?~9..~.~.c?.~.~.~.~. 2. 3. 4. Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. Proszowice 29.04.2010 (miejscowosc, data) Niewlasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszkaniowych. www.signformpl sp. z 0.0., e-mail: BOK@signform.pl. tel.lfax. (O-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97 \';'I)~.'.'l.~'... [O