..., dnia (miejscowość) FORMULARZ OFERTY na wykonanie usługi poniŝej 14 000 euro l. Nazwa i adres ZAMAWIAJĄCEGO: Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Katowicach ul. Plebiscytowa 19 40-035 Katowice II. Nazwa przedmiotu zamówienia: Przedmiotem zamówienia jest świadczenie usług wykonywania badań profilaktycznych: wstępnych, okresowych, kontrolnych wynikających z Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. Nr 21 poz. 94 z późn. zm.) pracowników Wojewódzkiego Funduszu zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie Pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332 z późn. zm.), a takŝe na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 2 poz. 15 z późn. zm.) Badania wstępne, okresowe i kontrolne dotyczą pracowników biurowych zatrudnionych na stanowiskach wyposaŝonych w monitory komputerowe w tym pracowników kierujących pojazdami słuŝbowymi w ramach obowiązków zawodowych. III. Wymagania dotyczące przedmiotu zamówienia: 1. Termin realizacji zamówienia: od daty podpisania umowy do 31.12.2014 r. 2. Kryterium, którym Zamawiający będzie się kierował przy wyborze oferty: cena. 3. W postępowaniu mogą wziąć udział oferenci, którzy gwarantują realizację zamówienia w całym zakresie w jednej lokalizacji, połoŝonej w promieniu do 2 km od siedziby Zamawiającego. 4. Przedmiotem zamówienia jest wykonanie badań profilaktycznych w tym badania: a) wstępne, okresowe, obejmujące: -badanie lekarza medycyny pracy, okulistyczne, laboratoryjne (OB., morfologia, moczbadanie ogólne, glukoza we krwi, cholesterol + lipidogram), RTG płuc, EKG, glukoza, bilirubina bezpośrednia- w ilości do 45 osób; b) kontrolne, obejmujące: - konsultację lekarza medycyny pracy- w ilości do 7 osób; c) profilaktyczne badanie pracowników kierujących pojazdami w ramach obowiązków słuŝbowych obejmujące: - badanie ogólne stanu zdrowia, konsultacje specjalistyczne (min.: okulistyczne, neurologiczne, psychologiczne)- w ilości do 20 osób, 1
- badanie pomocnicze (zgodnie ze wskazaniem: badanie oceniające widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia, testy sprawności psychoruchowej, widzenie stereoskopowe, poziom glukozy, EKG, inne). 5. Świadczenia muszą być udzielane (badanie wraz z wydaniem orzeczenia): a) w dni robocze od poniedziałku do piątku w godz. 7.00 15.00, b) maksymalnie w ciągu jednego dnia roboczego po dokonanej rejestracji osoby kierowanej na badanie, chyba, Ŝe dłuŝszy termin jest spowodowany specyfiką wykonywanych badań, c) na podstawie skierowania wystawionego przez Zamawiającego zawierającego: - imię, nazwisko, stanowisko pracy, - specyfikację zagroŝeń stanowiskowych, - dane indywidualne pracownika (data urodzenia, adres zamieszkania). d) po dokonaniu indywidualnego, wcześniejszego uzgodnienia terminu i godziny wizyty profilaktycznej pracownika. 6. Zaświadczenia o konieczności uŝywania okularów korygujących wzrok do pracy przy monitorze ekranowym winno być potwierdzone przez lekarza profilaktyka. 7. Profilaktyczne badania powinny być wykonane zgodnie z wymaganiami dotyczącymi przedmiotu zamówienia. 8. Badania profilaktyczne wykonywane będą w oparciu o posiadany przez Wykonawcę sprzęt i aparaturę medyczną oraz przez lekarzy posiadających (w myśl obowiązujących przepisów) stosowne uprawnienia, kwalifikacje i specjalizacje. Dodatkowych informacji udziela: Anna Gruca, tel. (32) 60 32 280 w godz. 8.00 15. 00. IV. Wymagania związane z wykonaniem zamówienia: 1. Z wyłonionym wykonawcą zostanie zawarta pisemna umowa, której wzór stanowi załącznik do niniejszego formularza oferty. 2. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmiany liczby realizowanego przedmiotu zamówienia opisanego w punkcie III. 4. a), b) i c). Podana ilość pracowników ma charakter szacunkowy określony na potrzeby niniejszego postępowania. 3. Rozliczenie między stronami następować będzie w okresach miesięcznych na podstawie sporządzonej przez Wykonawcę i przedłoŝonej Zamawiającemu: a) faktury VAT za wykonane usługi wystawionej na ostatni dzień miesiąca, b) zbiorczej listy pacjentów i zrealizowanych świadczeń badań profilaktycznych. 4. Zamawiający zamknie postępowanie bez dokonania wyboru, gdy w toku postępowania wpłynie wyłącznie jedna oferta. 5. Wykonawca moŝe złoŝyć tylko jedną ofertę. 6. Zamawiający nie dopuszcza moŝliwości składania oferty wariantowej. 7. Zamawiający nie dopuszcza moŝliwości składania oferty częściowej. 8. Zamawiający zastrzega sobie moŝliwość Ŝądania od Wykonawcy w trakcie postępowania wyjaśnień w zakresie złoŝonej oferty oraz złoŝonych oświadczeń/dokumentów oraz Ŝądania uzupełnień brakujących oświadczeń/dokumentów. 9. Wykonawca nie moŝe powierzyć wykonania niniejszej umowy osobie trzeciej bez uzyskania pisemnej zgody Zamawiającego. 10. Kryterium, którym Zamawiający będzie kierował się przy wyborze oferty: cena. 11. W przypadku, gdy w trakcie trwania postępowania wpłyną oferty o tej samej wartości (cenie), Zamawiający wezwie Wykonawców, którzy złoŝyli te oferty, do złoŝenia ofert dodatkowych, w określonym przez Zamawiającego terminie. 12. Wykonawcy składający oferty dodatkowe nie mogą zaoferować cen wyŝszych niŝ zaoferowane w złoŝonych ofertach. 2
V. Ofertę naleŝy: 1. ZłoŜyć w terminie do dnia 17.01.2014 r. (osobiście, pisemnie - listem, faksem lub e- mailem na adres: przetargipu@wfosigw.katowice.pl) na kompletnym Formularzu Oferty (str. 1-5); 2. Uwaga: Wykonawca, który złoŝy ofertę w formie elektronicznej (skan formularza oferty) lub faksem, a jego oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą, zobowiązany będzie do dostarczenia Zamawiającemu, przed podpisaniem umowy, pisemnej formy oferty (oryginału). 3. Wraz z ofertą naleŝy złoŝyć: - odpis z właściwego rejestru lub centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, - pełnomocnictwo do złoŝenia oferty/zawarcia umowy, o ile w imieniu wykonawcy działa pełnomocnik. VI. Tryb postępowania: ZAPYTANIE OFERTOWE Postępowanie prowadzone jest na podstawie Regulaminu Udzielania Zamówień Publicznych w Wojewódzkim Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Katowicach, w związku z art 4. ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, (tekst jednolity- Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.), na podstawie którego ustawy nie stosuje się do zamówień i konkursów, których wartość nie przekracza wyraŝonej w złotych równowartości kwoty 14 000 euro. VII. Nazwa i adres WYKONAWCY NIP... (pieczęć Wykonawcy) 3
1. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia za: Lp. 1. Wybrane produkty Badanie wstępne i okresowe Szacowana ilość osób w trakcie umowy 45 Cena jednostkowa netto Cena jednostkowa brutto Wartość netto (ilość x cena) Wartość brutto (ilość x cena) 2. Badanie kontrolne 7 3. Badanie profilaktyczne osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami w ramach obowiązków słuŝbowych 20 RAZEM: 2. Dodatkowe informacje o zaoferowanych usługach:........ 3. Deklaruję ponadto: a) Świadczenie dodatkowe bez dodatkowych opłat:...... b) Miejsce wykonania zamówienia:..... c) Termin waŝności oferty:. dni, d) Rabaty, opusty, bonusy itp..... 4. Oświadczam, Ŝe: - po zapoznaniu się z opisem przedmiotu zamówienia nie wnosimy do niego zastrzeŝeń, - w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do realizacji zamówienia oraz zawarcia umowy na warunkach określonych w formularzu oferty. 5. Wraz z ofertą składam*: a) odpis z właściwego rejestru lub centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, tak nie 4
b) pełnomocnictwo do złoŝenia oferty/zawarcia umowy, tak nie c)..dnia.roku...... (pieczęć Wykonawcy) (podpis osoby uprawnionej) * właściwe zaznaczyć 5