RAZEM W PRZYSZŁOŚĆ Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Zapytanie ofertowe



Podobne dokumenty
Program Rewitalizacji Społecznej pt. Aktywni w przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Zapytanie ofertowe w ramach procedury konkurencyjności

ZNOWU AKTYWNI program aktywizacji społeczno-zawodowej w Gminie Budziszewice. Zapytanie ofertowe

RAZEM W PRZYSZŁOŚĆ Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Zapytanie ofertowe

Kiełczygłów, dnia 14 kwietnia 2014 roku. Zapytanie ofertowe

ZAPYTANIE OFERTOWE Numer postępowania: 17/ZO/DOT.SZKOLENIE/2013

RAZEM W PRZYSZŁOŚĆ Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Zapytanie ofertowe

Zapytanie ofertowe nr 6/POKL/2014

18/ZO/DOT.SZKOLENIE/2013

Zapytanie ofertowe nr 4/2012

ZAPYTANIE OFERTOWE Numer postępowania: 14/ZO/DOT.SZKOLENIE/2013

Zapytanie ofertowe. kod CPV (usługi szkoleniowe) kod CPV (usługi szkolenia w dziedzinie rozwoju osobistego)

Zapytanie ofertowe REALIZATOR PROJEKTU

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT

ZAPYTANIE OFERTOWE Numer postępowania: 5/9.2/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE Numer postępowania: 3/9.2/2014

1. Zamawiający: Akademia Marynarki Wojennej im. Bohaterów Westerplatte Ul. Śmidowicza 69

AKTYWNI Z PRZYSZŁOŚCIĄ

ZAPYTANIE OFERTOWE nr POKL-184/11 11/2014

Projekt Aktywni w przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

PROJEKT KLUB INTEGRACJI SPOŁECZNEJ RÓWNE SZANSE WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO

Bądź aktywny, bądź niezależny Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Jawor, dnia 24 luty 2014 r. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Jaworze. ul. Szpitalna 12a Jawor ZAPYTANIE OFERTOWE

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Zapytanie ofertowe

Zapytanie ofertowe. Projekt jest realizowany w ramach umowy podpisanej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Olsztynie.

Projekt pn. Wiedza kluczem do sukcesu współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ OFERTY

Chorzów, Wyższa Szkoła Bankowa w Poznaniu Wydział Zamiejscowy w Chorzowie ul. Sportowa Chorzów ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 10/9.2/2013 prowadzone w trybie zasady konkurencyjności z dnia r.

Zapytanie ofertowe. -opisanej szczegółow w załączniku nr1 do niniejszego zapytania ofertowego.

Człowiek najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nr POKL /12-2-KURSY ZAWODOWE

Projekt pn. Strażak OSP w Sulejówku wykwalifikowanym kierowcą współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/6.1/2015 prowadzone w trybie zasady konkurencyjności z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Jedlińsku Jedlińsk, ul. Warecka 19

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

4. Informacje ogólne: O wykonanie zamówienia mogą ubiegać się podmioty, które spełniają następujące kryteria dostępu:

2. Wymagania dotyczące realizacji kursu:

ZAPYTANIE O CENĘ nr 11/K016

ZAPRASZAMY DO SKŁADANIA OFERT NA PRZEPROWADZENIE KURSU PRAWA JAZDY KAT. C

ZAPYTANIE OFERTOWE 1/POKL/WRO/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE. Wspólny Słownik Zamówień (CPV): usługi szkoleniowe, usługi szkolenia zawodowego

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY

FORMULARZ OFERTOWY TEL/FAX...NIP...REGON......

Zapytanie ofertowe. -opisanej szczegółow w załączniku nr1 do niniejszego zapytania ofertowego.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 7/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 10 czerwca 2013 roku nr 9/7.2.1/2013/POKL

Zapytanie ofertowe nr 4/POKL/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE. Wspólny Słownik Zamówień (CPV): usługi szkoleniowe, usługi szkolenia zawodowego

2. Kod CPV: Usługi Szkolenia zawodowego Usługi w zakresie egzaminów na prawo jazdy, Usługi szkół nauki jazdy.

Projekt Lepsze jutro" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Auto Szkoła WOTA Sp. J. ul. Nawrot Łódź ZAPYTANIE OFERTOWE 3/POKL/WLKP/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 7/POKL.8.1.1/2013

ZAPYTANIE OFERTOWE. Wspólny Słownik Zamówień (CPV): usługi szkoleniowe, usługi szkolenia zawodowego

Zapytanie ofertowe REALIZATOR PROJEKTU

ZAPYTANIE OFERTOWE/SPECYFIKACJA ZAMÓWIENIA NR 1/GM/2012 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE/SPECYFIKACJA ZAMÓWIENIA NR 1/GM/2013 z dnia r.

Zapytanie ofertowe. -opisanej szczegółow w załączniku nr1 do niniejszego zapytania ofertowego.

Projekt Małopolska kuźnia kwalifikacji współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. ZAPYTANIE OFERTOWE

"Człowiek - najlepsza inwestycja", ZAPYTANIE OFERTOWE NR 3/POKL.8.1.1/2013

Kraków, 24 lipiec 2012 r. ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE. Doszczegółowienie (opis) przedmiotu zamówienia stanowi Załącznik nr 1 do niniejszego zapytanie.

Auto Szkoła WOTA Sp. J. ul. Nawrot Łódź ZAPYTANIE OFERTOWE 1/POKL/WLKP/2014

ROZPOZNANIE CENOWE nr 18/7.1.RPOWP/2017

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE

Zapytanie ofertowe nr 2/POKL/2014 Postępowanie prowadzone z wyłączeniem przepisów Prawa zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r.,

ZAPYTANIE OFERTOWE POKL-184/11 7/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/9.2/2014 prowadzone w trybie zasady konkurencyjności z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE 3/POKL/WRO/2014

Zapytanie ofertowe. Projekt jest realizowany w ramach umowy nr: UDA-POKL /13-00 podpisanej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Olsztynie.

ZAPYTANIE OFERTOWE 2/POKL/WRO/2013

Człowiek najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 24 czerwca 2013r. nr 5/2013/POKL

1. Zamawiający: Akademia Marynarki Wojennej im. Bohaterów Westerplatte Ul. Śmidowicza 69

Formularz ofertowy. (nazwa, adres, NIP, Regon, telefon, fax Wykonawcy) I. CENA Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za następującą cenę:

1) Określenie przedmiotu zamówienia

ZAPYTANIE OFERTOWE. dotyczące zorganizowania i przeprowadzenia Kursu spawania stopnia podstawowego (Metoda MAG)

ROZPOZNANIE CENOWE 21/7.1.RPOWP/2018

Załącznik nr 1 OFERTA Nazwa oferenta:... Adres:... Nr KRS/EDG...

Godkowo, dnia r GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W GODKOWIE GOPS /4/.2012.AP ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 8/2015

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek najlepsza inwestycja

1. Zamawiający: Ośrodek Pomocy Społecznej Dzielnicy Białołęka m.st. Warszawy, Warszawa, ul. Antalla Warszawa. tel.

Zadanie 1: Powołanie i działalność Grupy Konsultacyjnej Zadanie 3: Doradztwo zawodowe + IPD Zadanie 4: Szkolenia w zakresie umiejętności społecznych

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W JAWORZE

Międzyrzec Podlaski dn CAZUM /EM/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nr POKL /12-3-KURSY ZAWODOWE

Zapytanie ofertowe w ramach procedury konkurencyjności

ZAPROSZENIE DO KONKURSU OFERT NA STANOWSIKO EKSPERTA DS. ZAJĘĆ DYDAKTYCZNYCH

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 3/2014

EFEKTYWNA POMOC SPOŁECZNA W GMINIE CHODEL

Projekt Aktywność szansą na zmiany współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

1. Zamawiający: Akademia Marynarki Wojennej im. Bohaterów Westerplatte Ul. Śmidowicza 69

ROZEZNANIE RYNKU DOTYCZĄCE REALIZACJI ZADANIA 4: SZKOLENIE ZAWODOWE W RAMACH PROJEKTU AKTYWIZACJA ZAWODOWA MIESZKAŃCÓW SUBREGIONU PILSKIEGO

UDA-POKL /11-00

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 26/BM

Zapytanie ofertowe nr 12/2013/WND-POKL /12

Projekt Szansa na godne życie Współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE

Białystok, I. Zamawiający: Nawigator Doradztwo i Szkolenia s. z o.o. ul. Łąkowa 9/38, Białystok NIP: , KRS: ,

Kraków, 04 październik 2012 r. ZAPYTANIE OFERTOWE

Transkrypt:

Szczerców, dnia 16 kwietnia 2015 roku Zapytanie ofertowe Przedmiotem zamówienia jest organizacja i przeprowadzenie na rzecz Zamawiającego kursu prawa jazdy kategorii B (teoria i praktyka) w ramach projektu Razem w przyszłość współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz świadczenie dostaw i usług ściśle z tymi usługami związanych. kod CPV 80411200-0 (Usługi szkół nauki jazdy) Uczestnikami kursu będzie 5 osób (5 kobiet/0 mężczyzn) uczestników projektu Razem w przyszłość Podstawa prawna trybu zamówienia : art.4 pkt 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zmianami) I. Zamawiający: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Szczercowie ul. 3 Maja 6 97-420 Szczerców II. Przedmiot zamówienia: 1. miejsce realizacji : Szczerców 2. zamówienie obejmuje następujące zadania: pomoc uczestnikom w złożeniu wniosku o wydanie profilu kandydata na kierowcę, przeprowadzenie w ramach kursu zajęć teoretycznych i zajęć praktycznych, oznakowanie pomieszczeń, w których będzie realizowana usługa zgodnie z wytycznymi PO KL, materiały dydaktyczne, które przechodzą na własność uczestników Projektu, oraz ich oznakowanie zgodnie z wytycznymi dotyczącymi oznaczania projektów w ramach PO KL i przekazanie jednego egzemplarza dla Zamawiającego, sprzęt niezbędny do przeprowadzenia szkolenia, zorganizowanie i opłacenie badań lekarskich umożliwiających przystąpienie do kursu i przekazanie kserokopii zaświadczenia, ubezpieczenie uczestników kursu od następstw nieszczęśliwych wypadków powstałych w związku z kursem oraz w drodze do i z miejsca szkolenia, wydanie zaświadczenia po ukończeniu kursu, przeprowadzenie egzaminu wewnętrznego, zorganizowanie i opłacenie jednego egzaminu państwowego na prawo jazdy w WORD dla każdego uczestnika, przekazanie Zamawiającemu kserokopii poświadczającej opłatę, zapewnienie przerwy kawowej w dniach zajęć teoretycznych ( kawa, herbata, ciastka) prowadzenie dokumentacji przebiegu kursu, którą stanowią: - dziennik zajęć edukacyjnych zawierających listy obecności, wymiar godzin, tematy zajęć edukacyjnych, - imienne listy odbioru materiałów szkoleniowych, - protokół z egzaminu wewnętrznego,

- rejestr wydanych zaświadczeń lub innych dokumentów potwierdzających ukończenie kursu oraz przekazanie kserokopii ww. dokumentacji, potwierdzonej za zgodność z oryginałem w terminie 7 dni od daty zakończenia kursu, - ankiety ewaluacyjne przeprowadzone przed i po zakończeniu kursu, - dokumentację fotograficzną uczestnictwa osób w kursie. 3. Zakres szczegółowy świadczonych usług obejmuje: 1. Kompleksowa organizacja i przeprowadzenie kursu prawa jazdy kategorii B: min. 30 h zajęć teoretycznych, min. 30 h praktycznych, dla 5 uczestników Projektu. Termin realizacji: maj- czerwiec 2015 r. III. Termin i miejsce realizacji zamówienia : zamówienie musi zostać zrealizowane w okresie od miesiąca maja 2015 r. do miesiąca czerwca 2015 r., zgodnie z harmonogramem realizacji Projektu zajęcia teoretyczne odbywać się będą w dni robocze w blokach 4-5 godzinnych (godziny lekcyjne), zgodnie z harmonogramem ustalonym w porozumieniu z Zamawiającym, zajęcia teoretyczne odbywać się mogą w Sali konferencyjnej udostępnionej przez Zamawiającego w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Szczercowie w godz.: 8.00-16.00 lub w innej Sali zapewnionej przez Wykonawcę znajdującej się na terenie Szczercowa; zajęcia praktyczne odbywać się będą w dni robocze i/lub w soboty, zgodnie z harmonogramem uzgodnionym z Zamawiającym, zajęcia praktyczne odbywać się będą: w Szczercowie oraz miejscowościach oddalonych od Szczercowa o max. 50 km, zamawiający zastrzega sobie prawo do zmiany w harmonogramie zajęć i ilości osób objętych szkoleniem IV. Inne istotne warunki zamówienia: Doświadczenie w przeprowadzeniu minimum 50 kursów na prawo jazdy kategorii B, Zapewnienia kadry szkoleniowej: - wykładowcę zajęć teoretycznych posiadającego kwalifikacje i uprawnienie zgodne z obowiązującymi przepisami prawa oraz doświadczenie min. 150 godz. przeprowadzonych zajęć teoretycznych dla kursów prawa jazdy kategorii B, - instruktora praktycznej nauki jazdy posiadającego kwalifikacje i uprawnienie zgodne z obowiązującymi przepisami prawa oraz doświadczeniem min. 150 godz. przeprowadzonych zajęć praktycznych dla kategorii B, - instruktora prowadzącego szkolenie w zakresie udzielania pierwszej pomocy, który spełnia warunki określone w art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Zapewnienie kompleksowości wykonania usług stanowiących przedmiot niniejszego zapytania ofertowego Nie podleganie wykluczeniu z ubiegania się o zamówienie V. Sposób przygotowania oferty Ofertę sporządzić należy w języku polskim, w formie pisemnej, na maszynie, komputerze, nieścieralnym atramentem lub długopisem. Ofertę należy złożyć na formularzu ofertowym stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego zapytania ofertowego. Oferta winna być podpisana przez osobę upoważnioną. W przypadku składania oferty w siedzibie zamawiającego lub pocztą na kopercie należy umieścić napis Oferta na Kurs prawa jazdy kat. B w ramach projektu Razem w przyszłość współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załączniki do oferty:

a) Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej wystawione nie wcześniej niż na 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; b) Opis sposobu realizacji zamówienia c) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia d) oświadczenie o posiadanym doświadczeniu w przeprowadzeniu kursów na prawo jazdy kategorii B, e) oświadczenie o doświadczeniu zawodowym posiadanej kadry szkoleniowej oraz kopie dokumentów potwierdzających ich kwalifikacje, f) oświadczenie, że Wykonawca dysponuje sprawnym technicznie samochodem, g) harmonogram kursu Miejsce i termin złożenia oferty: Ofertę prosimy złożyć osobiście, pocztą lub pocztą elektroniczną do dnia 27 kwietnia 2015 roku, do godziny 9.00 pod adresem Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Szczercowie ul. 3 Maja 6 97-420 Szczerców tel. 44 63140 00 e-mail: gopsszczercow@onet.pl VI. Kryterium i sposób oceny oferty: Kryterium i sposób oceny oferty: 1 Cena 100 % Najwyższą liczbę punktów - 100 otrzyma oferta zawierająca najniższą cenę za wykonanie niniejszego zamówienia, a każda następna według poniższego wzoru: Koszt oferty = Najniższa cena oferty/cena oferty badanej x 100 x waga kryterium W kryterium oceny koszt oferty Wykonawca może uzyskać maksymalnie 100 pkt VII. Wykluczenie z ubiegania się o zamówienie Z ubiegania się o zamówienie wykluczone są podmioty powiązane osobowo lub kapitałowo z Gminnym Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Szczercowie. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe z Gminnym Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Szczercowie, rozumie się wzajemne powiązania między Gminnym Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Szczercowie lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Szczercowie lub osobami wykonującymi w imieniu Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Szczercowie czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na: Uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej Posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji Pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika Pozostawaniu w związku małżeński, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli

Osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań w imieniu Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Szczercowie: Jadwiga Zarzeczna Kierownik GOPS w Szczercowie Osoby wykonujące w imieniu Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Szczercowie czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy: Jadwiga Zarzeczna Kierownik GOPS w Szczercowie Zatwierdzono dnia 16.04. 2015 r. Jadwiga Zarzeczna Kierownik GOPS w Szczercowie Załączniki Załącznik nr 1 Formularz ofertowy Załącznik nr 2 - Oświadczenie o braku wykluczenia z ubiegania się o zamówienia

Załącznik nr 1 pieczątka oferenta.. dn.... FORMULARZ OFERTOWY Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Szczercowie 97-420 Szczerców ul. 3 Maja 6 Odpowiadając na skierowane zapytanie ofertowe dotyczące zamówienia publicznego realizowanego na podstawie art. 4 pkt 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień Publicznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2013 r. nr poz. 907 z późn. zm.), a dotyczącego: Organizacji i przeprowadzenia na rzecz Zamawiającego Kursu prawa jazdy kat. B dla 5 osób w ramach projektu Razem w przyszłość współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz świadczenie dostaw i usług ściśle z tymi usługami związanych. 1/ Nazwa (nazwisko) i adres Wykonawcy...... Nr tel.... e-mail... Nr fax... NIP... REGON... składamy ofertę następującej treści: 2/ Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę netto... zł. Słownie:... zł. Obowiązujący podatek VAT...%... zł. Cena brutto... zł. Słownie:... zł 3/ Oświadczamy, że akceptujemy warunki i terminy realizacji przedmiotu zamówienia zawarte w zapytaniu ofertowym z dnia 16.04. 2015 r. i w przypadku przyjęcia naszej oferty zobowiązujemy się do realizacji umowy uwzględniającej te warunki. Miejscowość, dnia. Podpis osoby upoważnionej Załączniki:

Oświadczenie o braku wykluczenia z ubiegania się o zamówienie Załącznik nr 2., dnia.. 2015 roku (miejscowość) OŚWIADCZENIE Dotyczy projektu: Razem w przyszłość współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Poddziałanie 7.1.1 POKL Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o zamówienie. W szczególności nie jestem podmiotem powiązanym osobowo lub kapitałowo z Gminnym Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Szczercowie Przez powiązania kapitałowe lub osobowe z Gminnym Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Szczercowie, rozumie się wzajemne powiązania między Gminnym Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Szczercowie lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Szczercowie lub osobami wykonującymi w imieniu Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Szczercowie czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na: Uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej Posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji Pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika Pozostawaniu w związku małżeński, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli Nazwa firmy / pieczątka. Podpis osoby upoważnionej