PRACA POGLĄDOWA ISSN 1643 0956 Joanna Meder Instytut Psychiatrii i Neurologii, Klinika Rehabilitacji Psychiatrycznej IPiN w Warszawie Psychiatria środowiskowa Community psychiatry STRESZCZENIE We współczesnej psychiatrii zwraca się uwagę na społeczność, ponieważ zaburzenia psychiczne najlepiej leczy się tam, gdzie powstają, czyli w naturalnym środowisku człowieka. Działalność psychiatrii środowiskowej w Polsce przyczynia się do likwidacji dużych szpitali psychiatrycznych, rozwoju pośrednich form lecznictwa oraz do tworzenia się systemów oparcia społecznego. W artykule omówiono pojęcie i rozwój tej dziedziny psychiatrii w Polsce, jak również psychoedukację jako podstawę metody oddziaływań dla pacjentów i ich rodzin. W końcowej części artykułu autorka omówiła treningi edukacyjne, które stanowią podstawę współpracy pacjenta z lekarzem, terapeutą i rodziną: trening aktywnego uczestnictwa w leczeniu farmakologicznym oraz trening rozpoznawania wczesnych objawów choroby. Słowa kluczowe: psychiatria środowiskowa, psychoedukacja, treningi behawioralne ABSTRACT Modern psychiatry concentrates its activity on community field as people with mental disorders recover best while treated in their natural environment. Community psychiatry in Poland contributes to a reduction of the number of large psychiatric hospitals, development of indirect treatment forms and creation of social support systems. The concept and development of this area of psychiatry in Poland as well as psychoeducation as a base of the method of Adres do korespondencji: dr hab. med. Joanna Meder Instytut Psychiatrii i Neurologii, Klinika Rehabilitacji Psychiatrycznej IPiN w Warszawie ul. Sobieskiego 9, 02 957 Warszawa tel. (022) 842 76 02 lub 32 13 383, faks (022) 642 53 75 e-mail: mederj@ipin.edu.pl Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (3): 119 124 Copyright 2004 Via Medica acting for patients and their families are discussed in the article. Also two educational trainings that are a base of patient s collaboration with doctor, therapist and family are discussed and these are: Active Participation in Pharmacological Treatment Training and Recognizing Early Psychotic Symptoms Training. Key words: community psychiatry, psychoeducation, behavioural trainings Psychiatria środowiskowa Psychiatria środowiskowa jest nowoczesnym modelem rozwoju psychiatrii, w którym leczenie i rehabilitację osób z zaburzeniami psychicznymi prowadzi się w naturalnym środowisku społecznym pacjenta. Celem psychiatrii środowiskowej jest skracanie czasu trwania zaburzeń (prewencja II stopnia) oraz zapobieganie dysfunkcjom społecznym pojawiającym się w ich następstwie (prewencja III stopnia). Ruch psychiatrii środowiskowej rozwinął się w latach 60. XX wieku pod wpływem krytyki tradycyjnego systemu opieki psychiatrycznej, w którym największe znaczenie miał szpital. Krytyka, inspirowana między innymi rozwojem ruchu praw człowieka i zmianą wzorców kontroli społecznej, wskazywała na dehumanizujący wpływ totalnych instytucji, które wzmagają zachowania regresyjne i zależność swoich podopiecznych, ograniczają prawa chorych, wykluczają ich ze wspólnoty społecznej, a często narażają na dramatyczne warunki egzystencji. Psychiatria środowiskowa potwierdziła również fakt, że zaburzenia najlepiej leczy się w miejscu ich powstania, czyli w naturalnym środowisku człowieka. Z czasem do rozwoju tej formy leczenia przyczyniły się również względy ekonomiczne, ponieważ leczenie szpitalne w dużych, starych ośrodkach jest najdroższe i mało efektywne, co podwaja koszty leczenia. www.psychiatria.med.pl 119
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 3 Zasady psychiatrii środowiskowej 1. Celem leczenia i rehabilitacji jest przywrócenie pacjentowi w możliwie krótkim czasie zdolności niezbędnych do życia we własnym środowisku społecznym. 2. Cele interwencji psychiatrycznej mają charakter wybiórczy i są formułowane w konkretny sposób. 3. Preferuje się krótkoterminowe strategie pomocy w trudnych emocjonalnie sytuacjach życiowych. 4. Ważne jest wczesne rozpoznanie sytuacji życiowej pacjenta, ponieważ zapobiega to jego izolacji społecznej lub uzależnieniu od lecznictwa psychiatrycznego. 5. Preferowanym miejscem interwencji terapeutycznej jest naturalne środowisko pacjenta. 6. Na wszystkich etapach postępowania terapeutycznego korzysta się z pomocy osób ważnych dla pacjenta (zarówno z rodziny, jak i spoza niej), a zadaniem terapeuty jest odbudowa naturalnego systemu oparcia chorego. 7. Pomoc dla osób z zaburzeniami psychicznymi powinna być wszechstronna, łatwo dostępna, akceptowana przez pacjenta, powinny jej udzielać różnorodne ruchome służby, działające we współpracy z miejscową społecznością. 8. Wewnętrzna organizacja służb psychiatrycznych charakteryzuje się wymiennością ról w zespole terapeutycznym, szerokim zakresem odpowiedzialności średniego personelu medycznego i pracowników niemedycznych oraz możliwością zatrudniania nieprofesjonalistów, pochodzących z miejscowej społeczności. Za ważną cechę psychiatrii środowiskowej należy uznać jej przesłanie humanistyczne. Docenia ona godność osoby ludzkiej, jej prawo do samostanowienia, a przede wszystkim wyraża przekonanie, że każdy człowiek, nawet najbardziej chory, jest zdolny do rozwoju i do życia we własnym środowisku. Pomoc pacjentowi w osiągnięciu tego celu jest skuteczna tylko wówczas, gdy zaspokaja wiele różnorodnych potrzeb medycznych, psychospołecznych i bytowych stąd postulat wszechstronności opieki. Niektórzy ten styl opieki, pożądany moralnie, społecznie i politycznie, uważają nawet za ważniejszą cechę psychiatrii środowiskowej niż jej umiejscowienie. Kolejne charakterystyczne cechy psychiatrii środowiskowej to socjocentryzm, czyli uznanie znaczenia czynników społecznych w rozwoju i przebiegu choroby, oraz przypisanie członkom społeczności odpowiedzialności moralnej za osoby słabsze (care by the community). Dlatego też bardzo istotne są: wczesne rozpoznanie sytuacji społecznej chorego, udział osób ważnych dla niego w procesie leczenia, a także ewentualne utworzenie innych systemów oparcia społecznego [1]. Psychiatria środowiskowa ma za zadanie również badanie szczególnych potrzeb zdrowotnych w danej społeczności (np. wykrywanie grup zwiększonego ryzyka wystąpienia zaburzeń), prowadzenie konsultacji i edukacji pracowników różnego rodzaju placówek, które mają częsty kontakt z osobami w trudnych emocjonalnie sytuacjach (nauczycielami, prawnikami, duchownymi itp.), oraz włączeniu lokalnych organizacji do działań na rzecz ochrony zdrowia psychicznego. Działalność psychiatrii środowiskowej w Polsce pokrywa się z działaniami światowymi, a obejmują one: odchodzenie od psychiatrii izolacyjnej; likwidowanie dużych szpitali psychiatrycznych; rozwijanie form pozaszpitalnych lecznictwa i pomocy chorym; propagowanie kompleksowego modelu terapii, obejmującego farmakoterapię, psychoterapię i rehabilitację; tworzenie systemów oparcia społecznego; tworzenie zespołów terapeutycznych, środowiskowych cechujących się wymiennością ról, wysoką odpowiedzialnością personelu średniego, włączaniem nieprofesjonalistów [2]. Istnieją pewne czynniki, które muszą być spełnione, aby pomóc pacjentom w prawidłowym funkcjonowaniu w środowisku: optymalne i indywidualne dobranie farmakoterapii i psychoterapii do zmieniających się potrzeb pacjenta; aktywny i świadomy udział pacjenta i jego rodziny w terapii; uregulowana sytuacja socjalna chorego. W indywidualnych programach oddziaływań dla każdego pacjenta wyróżnia się 4 zakresy: 1. Osobisty dążący do rozwoju samodzielności, samorealizacji, samowystarczalności oraz partnerstwa w leczeniu; 2. Rodzinny dążący do walki z problemem osamotnienia oraz poprawy stosunków rodzinnych; 3. Zawodowy przygotowujący chorych do zatrudnienia, wytrwałości, aktywności i podnoszenia umiejętności; 4. Środowiskowy analizowanie i modelowanie związków i kontaktów z innymi ludźmi. Zarówno badania kliniczne, jak i wieloletnie doświadczenie w leczeniu i rehabilitacji chorych z rozpoznaniem schizofrenii wykazały, że niezależnie od miejsca stosowania terapii (szpital oddział dzienny, poradnia) farmakoterapia zawsze musi być wspomagana przez psychoterapię, psychoedukację, edu- 120 www.psychiatria.med.pl
Joanna Meder, Psychiatria środowiskowa kację i socjoterapię. Nie wystarczy praca z samym pacjentem, należy również intensywnie pracować z rodziną pacjenta i edukować ją. Często istnieje potrzeba poświęcenia większej ilości czasu problemom rodziny niż samemu pacjentowi [3]. Wzrastająca skłonność do skracania czasu hospitalizacji i przesuwania ciężaru opieki nad chorym na różne formy opieki środowiskowej spowodowała wzrost zainteresowania rodziną. Jest ona podstawowym źródłem oparcia dla chorego, naturalnym sojusznikiem i partnerem w realizacji programów leczniczych i rehabilitacyjnych. Pojawienie się w rodzinie choroby przewlekłej, przebiegającej z zaostrzeniami, to bolesny cios, głęboko i trwale dezorganizujący jej funkcjonowanie. Efektem upowszechniania problemów rodziny w świecie było powstanie bardzo prężnego ruchu samopomocowego. Stowarzyszenie rodzin pacjentów i kluby samopomocy powstają praktycznie wszędzie. W Australii i Stanach Zjednoczonych stały się istotnymi instytucjami, które walczą o prawa ludzi chorych psychicznie. Prowadzą szeroko rozumianą działalność popularyzatorską, budują silne lobby wpływające na decyzje polityczne oraz promowanie określonych kierunków badań naukowych. Powstała też światowa organizacja, skupiająca stowarzyszenia pacjentów i ich rodzin World Schizophrenia Fellowship. Jej celem jest ścisła współpraca chorych, opiekunów i klinicystów. W Polsce powstała również Koalicja na Rzecz Zdrowia Psychicznego. Podstawą nowoczesnej pracy z rodziną jest edukacja, która służy zwiększaniu kompetencji i udzielaniu informacji potrzebnych rodzinie, niezależnie od istniejących w niej dysfunkcji. Terapia gwarantuje pozytywne relacje oparte na szacunku, również wobec członków rodziny, którzy mogą starać się utrudniać proces leczenia pacjenta. Programy psychoedukacyjne uznają, że rodzina nie jest przyczyną wystąpienia zaburzeń, ale odczuwa skutki choroby psychicznej jednego z jej członków i potrzebuje pomocy w opracowaniu metod radzenia sobie w tej trudnej sytuacji. Przyjmuje się następujące założenia: schizofrenia jest chorobą; rodzina nie jest przyczyną zachorowania; rodzina jest jednym z podstawowych źródeł oparcia dla pacjenta; interwencje rodzinne są jednym z elementów terapii i stanowią ważne uzupełnienie oddziaływań biologicznych i psychospołecznych. Z racji zróżnicowanych problemów tworzy się różnorodne programy dla pacjentów, którzy zachorowali pierwszy raz i z dłuższym stażem chorobowym [4]. Programy dla pacjentów, którzy zachorowali po raz pierwszy, i dla ich rodzin uwzględniają: częste wątpliwości diagnostyczne; silne wzruszenia i emocje; brzemię niepewności związanej z dalszym rokowaniem; brak wcześniejszych doświadczeń z psychozą w rodzinie; niewielką gotowość do poszukiwania pomocy poza rodziną [5]. Programy dla rodzin i pacjentów chorujących przewlekle są nastawione na zapobieganie nawrotom choroby, radzenie sobie w trudnych sytuacjach oraz poprawę jakości życia rodziny [6]. Cele programów psychoedukacyjnych można podzielić na bezpośrednie i pośrednie. 1. Cele bezpośrednie: nabywanie przez rodziny wiedzy i kompetencji w sprawowaniu skutecznej opieki nad chorym; poprawa komunikacji w rodzinie; budowa sieci oparcia społecznego i aktywizacji członków rodziny, między innymi w celu złagodzenia takich cech, jak stygmatyzacja i izolacja społeczna. 2. Cele pośrednie: poprawa współpracy terapeutycznej z pacjentem (compliance); zmniejszenie ryzyka nawrotów; poprawa skuteczności oddziaływań rehabilitacyjnych dotyczących chorych, a zwłaszcza poprawa funkcjonowania społecznego. Modele programów psychoedukacyjnych Wielu autorów sugeruje, że dobry program psychoedukacyjny musi się charakteryzować następującymi cechami: partnerstwo członków rodziny szanuje się jako osoby, które są odpowiedzialne za sprawowanie opieki nad chorym, uwzględnia się ich potrzeby, akceptuje nawet niekorzystne z punktu widzenia terapeuty sposoby radzenia sobie z chorobą; dostarczanie struktury i stabilności, na przykład poprzez regularność kontaktów, jasne zawieranie kontraktu terapeutycznego; koncentracja na tu i teraz nawet jeśli analizuje się sposoby postępowania z przeszłości, mają one służyć rozwiązywaniu bieżących problemów czy korekcie aktualnych zachowań; korzystanie z behawioralnych technik uczenia, takich jak: powtarzanie, instruowanie, wzmocnienia i prace domowe. www.psychiatria.med.pl 121
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 3 Podstawowe elementy programów Podstawowe elementy programów stanowią [7]: psychoedukacja na temat przyczyn choroby, jej przebiegu, sposobów leczenia; trening rozwiązywania problemów, podczas którego korzysta się najczęściej z 6-stopniowej procedury (l określenie, na czym polega problem; 2 proponowanie kilku rozwiązań; 3 ocena wad i zalet każdego rozwiązania; 4 wybór najlepszego rozwiązania; 5 szczegółowy plan wprowadzenia go w życie; 6 ocena efektywności wybranego rozwiązania i ewentualna zmiana sposobu postępowania); wsparcie; interwencje kryzysowe. Programy edukacyjne dla pacjentów Oferta edukacyjna dla pacjentów jest szeroka od regularnych wykładów, grup dyskusyjnych, audycji, filmów i broszur edukacyjnych, do zajęć behawioralnych. Badania kliniczne wielu ośrodków w Stanach Zjednoczonych, Włoszech i Niemczech wykazały przewagę treningów behawioralnych nad nieustrukturalizowanymi zajęciami edukacyjnymi. Zanim pacjenci staną się aktywnymi uczestnikami procesu leczenia, muszą pokonać bariery poznawcze i emocjonalne, utrudniające im nabywanie umiejętności społecznych. Ustrukturalizowane i systematyczne treningi umiejętności społecznych, niezbędnych w samodzielnym życiu, pomagają w pokonaniu tych barier. Przewaga treningów behawioralnych wynika też ze struktury samych treningów: zajęcia są prowadzone w małych, zamkniętych grupach, a pacjentów stale motywuje się pozytywnie do aktywnego udziału. Każdy trening ma stałą, czytelną strukturę; procedury stosowane w treningu to: budowanie motywacji do współudziału we własnym leczeniu, ćwiczenia w małych grupach dotyczące konkretnych umiejętności, niezbędnych do aktywnego współudziału w leczeniu, uczenie się rozwiązywania problemów, korzystania z dostępnych środków przydatnych w leczeniu, pokonywanie nieoczekiwanych trudności, ćwiczenia w warunkach naturalnych (in vivo) oraz zadania domowe mające na celu generalizację trenowanych wcześniej umiejętności; w celu utrwalenia wiedzy stosuje się częste powtarzania, pytania i odpowiedzi; podawana treść informacji dla pacjentów jest krótka, pisana przystępnie i według zaleceń ma być odczytywana, a nie mówiona, w celu stworzenia możliwości wielokrotnych powtórzeń dokładnie tego samego tekstu; pamięć wzrokową stymuluje się planszami, zapisywaniem ważnych informacji na tablicy, oglądaniem scenek na wideo; stosuje się stopniowanie trudności, a tematyka poruszana podczas treningów grupowych ściśle wiąże się z oddziaływaniami indywidualnymi; terapeuta spełnia rolę trenera i razem z pacjentem trenuje kolejne etapy aktywności; w zajęciach behawioralnych nie tylko słowo mówione, ale i oglądanie scenek na wideo, zajęcia praktyczne, ćwiczenia i zadania domowe znakomicie utrwalają wiedzę oraz powodują wzrost umiejętności; ostatnim, ale bardzo ważnym punktem jest fakt, że treningi opracowano tak, aby mógł się nimi posługiwać każdy, kto pracuje z pacjentem, a nie tylko psycholog i lekarz według zasady, że każdy kontakt z pacjentem może mieć charakter psychoterapeutyczny. Do celów edukacyjnych pacjentów służą dwa treningi: trening aktywnego udziału w leczeniu farmakologicznym; trening rozpoznawania wczesnych objawów choroby. Trening aktywnego udziału w leczeniu farmakologicznym Celem treningu [8] jest stopniowe osiąganie przez pacjenta coraz większej samodzielności dotyczącej własnego leczenia farmakologicznego. Zakres I. Uzyskiwanie informacji o leczeniu przeciwpsychotycznym, o lekach i ich działaniu; Zakres II. Zasady samodzielnego przyjmowania leków i ocena skutków ich działania; Zakres III. Rozpoznawanie objawów ubocznych i radzenie sobie z nimi; Zakres IV. Ustalanie z lekarzem spraw związanych z leczeniem. Chodzi tu przede wszystkim o nauczenie pacjenta, w jaki sposób ma skutecznie uzyskać pomoc w wypadku problemów związanych z farmakoterapią; ćwiczy się, na przykład, opisywanie objawów i zmian w samopoczuciu. Prezentowany zestaw treningowy opracowano dla pacjentów psychiatrycznych, którzy wymagają podtrzymującego leczenia przeciwpsychotycznego. Typowymi kandydatami do treningu są więc osoby z rozpoznaniem schizofrenii. W zajęciach mogą jednak uczestniczyć również pacjenci z innymi zaburzeniami psychicznymi, wymagający długotrwałej farma- 122 www.psychiatria.med.pl
Joanna Meder, Psychiatria środowiskowa koterapii. Osoby uczestniczące w treningu można leczyć w różnym trybie: na oddziale całodobowym, dziennym lub ambulatoryjnie. Częstotliwość ćwiczeń, a w związku z tym czas trwania treningu w ramach danego zestawu, można dobrać w zależności od konkretnych możliwości i warunków. Zasadniczym, ogólnym kryterium doboru pacjentów do grupy treningowej jest zdolność do konstruktywnego udziału w ćwiczeniu trwającym l 2 godzin, co wymaga od chorego dużej zdolności koncentracji uwagi oraz współdziałania. Ocena pożądanych zmian w zachowaniu i umiejętnościach pacjentów jest podstawową cechą treningu, podobnie jak innych form terapii behawioralnej. Sposoby takiej oceny mogą być różne. Autorzy proponują metodę ankietową (kwestionariusz wiedzy o lekach), polegającą na porównaniu wyników uzyskanych przed treningiem i po jego zakończeniu. Najlepszym jednak sposobem oceny efektu treningowego jest sprawdzenie, czy pacjenci regularnie przyjmują leki. Trening rozpoznawania wczesnych objawów choroby Celem treningu jest nauczenie pacjentów chorych psychicznie zapobiegania objawom choroby lub minimalizowania ich nasilenia. Można tego dokonać przez nauczenie się rozpoznawania objawów zwiastunowych lub sygnałów nawrotu albo na przykład przez stosowanie technik wczesnej interwencji. Trening opracowano z myślą o udzieleniu pacjentom z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi pomocy w uzyskaniu większej samodzielności przez nauczenie się, jak: rozpoznawać sygnały ostrzegające przed nawrotem choroby i prowadzić stałą obserwację tych objawów; uzyskiwać pomoc od pracowników służby zdrowia i swoich bliskich w momentach pogorszenia samopoczucia i funkcjonowania; rozpoznawać objawy przewlekłe, które utrzymują się mimo leczenia i profilaktyki; obserwować systematycznie te objawy i stosować metody zapobiegające ich negatywnemu wpływowi na życie codzienne; zrozumieć niebezpieczeństwa związane z przyjmowaniem narkotyków i alkoholu oraz nauczyć się odmawiać przyjmowania tych używek. Symptomatologia zaburzeń psychicznych jest niezwykle złożona i odmienna w wypadku każdego pacjenta. Jednak grupując objawy w cztery podstawowe kategorie, można pomóc pacjentom w ich zrozumieniu oraz lepszym radzeniu sobie z nimi. Są to: objawy zapowiadające nadchodzący nawrót choroby (objawy zwiastunowe), objawy doświadczane przez pacjenta w sposób mniej lub bardziej stały oraz objawy uboczne leczenia farmakologicznego, które przypominają obydwa powyższe typy. Ponadto, jako objawy choroby mogą być odbierane zwykłe zmiany nastroju oraz reakcje na trudne wydarzenia życiowe. Doświadczenie uczy, że uczestnictwo rodzin w grupach edukacyjnych znacznie poprawia relacje z członkami zespołów rehabilitacyjnych. Dzięki kontaktom z rodzinami profesjonaliści uzyskują współpartnera w rehabilitacji osób chorych psychicznie, a rodziny niezbędne dla nich oparcie; przyczyniają się wówczas do optymalizacji warunków poprawy stanu psychicznego pacjenta. Celem działań rodzinnych grup psychoedukacyjnych jest redukcja negatywnych emocji wywołanych wystąpieniem choroby (dotyczy to głównie wstydu, poczucia winy) oraz dostarczenie wiedzy o mechanizmach i objawach, co pozwala lepiej zrozumieć zachowania chorego i jego przeżycia. Zarówno w grupach edukacyjnych, jak i w grupach wsparcia rodziny uzyskują możliwość wymiany doświadczeń, zmniejszenia poczucia osamotnienia we wspólnym przeżywaniu choroby osoby bliskiej. Członkowie rodzin stwarzają sobie szansę poruszania trudnych, często bolesnych problemów natury emocjonalnej. Uczestnictwo w grupie niejednokrotnie prowadzi do obniżenia poziomu napięcia wewnątrz rodziny oraz zmniejsza poczucie izolacji. Podczas spotkań rodziny uzyskują wyczerpujące informacje na temat konieczności stosowania leków i specyfiki ich działania. Dowiadują się o różnych formach placówek, które wspierają chorych, oraz o przywilejach przysługujących osobom z zaburzeniami psychicznymi. Odrębny problem stanowi obecnie rehabilitacja zawodowa chorych psychicznie. Z jednej strony, należy zachęcać pacjentów do aktywności zawodowej, kończenia nauki rozpoczętej w szkole lub studiów, jednak z drugiej strony wiadomo, że w dobie gospodarki rynkowej bardzo trudno jest o pracę. Tylko 28,2% chorych z rozpoznaniem schizofrenii pracuje zawodowo, a niepowodzenia rehabilitacji zawodowej jednocześnie powodują pogorszenie samopoczucia pacjenta. Grupę pacjentów, która nie uzyska miejsc pracy, należy otoczyć szczególną troską. Pozostawienie tych ludzi w domach, bez aktywnej pomocy i stymulacji do działania, spowoduje szybki spadek zainteresowań, wydolności psychofizycznej i ponowne zaburzenia w funkcjonowaniu. www.psychiatria.med.pl 123
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 3 PIŚMIENNICTWO 1. Słupczyńska-Kossobudzka E., Wciórka J., Bilikiewicz A. i wsp. (red.). Psychiatria środowiskowa. Psychiatria. T.1. Urban i Partner, Wrocław 2003. T. 3; 507 526. 2. Rzewuska M., Pużyński S., Landowski J. i wsp. Polskie standardy leczenia w schizofrenii. Farm. Psychiatr. Neurol. 1997; 2: 7 26. 3. Liberman J.A. Atypical antipsychotic drugs as a fir-line treatment of schizophrenia: a rationale and hypothesis. J. Clin. Psychiatry 1996; 57 (supl. 11): 68 71. 4. Bomba J. (red.). Schizofrenia. Różne konteksty, różne terapie. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000; 47 52. 5. Jarema M. (red.). Pierwszy epizod schizofrenii. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2001. 6. Liberman R.P., Massel H.K., Mosh M.D. i wsp. Social skills training for chronic mental patients. Hosp. Comm. Psychiatry 1985; 36: 396 403. 7. Meder J. (red.). Rehabilitacja przewlekle chorych psychicznie. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000. 8. Meder J. Aktywny udział pacjentów w leczeniu farmakologicznym. Fundacja IPiN, Warszawa 1995. 124 www.psychiatria.med.pl