SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

ZATWIERDZAM: Nr postępowania: DP. ZP. 3411/3/14 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA DOSTAWĘ LEKÓW DLA DPS W SIERADZU ( grupa 336 wg CPV ) w trybie przetargu nieograniczonego o wartości nie przekraczającej kwot określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.), zwanej dalej ustawą Pzp. 1. Zamawiający: Dom Pomocy Społecznej w Sieradzu, ul. Armii Krajowej 34, 98-200 Sieradz. Tel: 43 827 92 15, fax.: 43 827 96 74, REGON 730 199 025, NIP 827-14-37-575 e-mail: dps-sieradz@wp.pl. 2. Tryb udzielenia zamówienia: przetarg nieograniczony. 3. Opis przedmiotu zamówienia: 3.1 Przedmiotem zamówienia jest dostawa leków refundowanych na recepty, leków i środków do pielęgnacji oraz leków doraźnych za 0% odpłatnością zgodnie z bieżącymi potrzebami zamawiającego: 1) w asortymencie i ilościach określonych w załączniku nr 1 do załączonego do SIWZ druku oferty; 2) innych, rzadziej przepisywanych leków, nieprzewidzianych w załączniku nr 1, w tym także leków recepturowych; 3.2 Podane ilości poszczególnych leków są wielkościami szacunkowymi i mogą ulec zmianie w zależności od aktualnych potrzeb zamawiającego, wynikających ze stanu zdrowia mieszkańców DPS w Sieradzu oraz Filii DPS w Witowie i Rożdżałach. 3.3 Szczegółowe warunki realizacji zamówienia określono w projekcie umowy, stanowiącej załącznik nr 1 do SIWZ. 3.4 W przypadku mniejszej ilości dostaw będących przedmiotem umowy z przyczyn leżących po stronie Zamawiającego, Wykonawca nie będzie dochodził roszczeń finansowych. 3.5 Wykonawca za każdy przypadek niedotrzymania terminu dostawy leków zapłaci zamawiającemu karę umowną w zł brutto określoną w ofercie. 4. Termin wykonania zamówienia. 4.1. Zamówienie będzie realizowane w okresie od dnia 01 marca 2014 r. do dnia 28 lutego 2015 r. lub do wyczerpania kwoty, która zostanie określona w umowie. 4.2. Poszczególne dostawy powinny być realizowane transportem i na koszt wykonawcy, w ciągu 3 godzin od chwili powiadomienia przez zamawiającego (telefonicznie lub faksem) o posiadaniu recept do realizacji, w godzinach pracy apteki, nie częściej niż 2 razy dziennie. 5. Opis warunków udziału w postępowaniu oraz opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków. 5.1. O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wykonawcy, którzy: 1

1) posiadają zezwolenie wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego na prowadzenie apteki ogólnodostępnej w zakresie sprzedaży leków gotowych i przygotowywania leków recepturowych; 2) posiadają niezbędną wiedzę i doświadczenie; 3) dysponują odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) znajdują się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; 5) spełniają warunki udziału w postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp oraz nie podlegają wykluczeniu na podstawie przepisów art. 24 ustawy Pzp; 6) akceptują postanowienia zawarte w załączonym projekcie umowy dostawy. 5.2. Do udziału w postępowaniu zostaną dopuszczeni oferenci, którzy wraz z ofertą złożą następujące załączniki: 1) załącznik nr 1 - wyliczenie ceny brutto dostawy leków; 2) załącznik nr 2 - oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu; 3) załącznik nr 3 - oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania; 4) załącznik nr 4 - oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej złożone w trybie art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych; 5) załącznik nr 5 - kopię zezwolenia wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego na prowadzenie apteki ogólnodostępnej w zakresie sprzedaży leków gotowych i przygotowywania leków recepturowych; 6) załącznik nr 6 aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed dniem otwarcia ofert ( w przypadku wykonawców wpisanych do ewidencji działalności gospodarczej wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej oraz dokument potwierdzający prawo do reprezentowania wykonawcy ); 7) załącznik nr 7 aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków lub zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; 8) załącznik nr 8 - aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne lub dokument potwierdzający, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert. 6. Nie dopuszcza się składania ofert częściowych. 7. Nie dopuszcza się możliwości składania ofert uzupełniających. 8. Nie dopuszcza się możliwości składania ofert wariantowych. 9. Oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje wykonawcy mogą przekazywać pisemnie, faksem lub e-mailem na adres i numery podane w pkt. 1 SIWZ oraz adresy i numery podane przez oferenta w formularzu ofertowym. Jednocześnie informujemy, że zgodnie z art. 38 ust. 1 ustawy Pzp, oferenci mogą zwracać się do zamawiającego z wnioskiem o wyjaśnienia treści niniejszej specyfikacji najpóźniej do 2

końca dnia, w którym upływa połowa wyznaczonego terminu do składania ofert a treść udzielonych wyjaśnień będzie zamieszczona na stronie internetowej Zamawiającego (bip-dps.spsieradz.finn.pl), nie później niż na 2 dni przed upływem terminu do składania ofert.. Do porozumiewania się z oferentami uprawniona jest Halina Pawlak zastępca dyrektora DPS w Sieradzu, tel. 8276980 wew. 029. 11. Nie przewiduje się wpłaty wadium. 12. Termin związania ofertą: 30 dni od dnia otwarcia ofert. 13. Opis sposobu przygotowania oferty: 13.1.Ofertę wraz z załącznikami należy sporządzić na drukach pobranych wraz z niniejszą specyfikacją lub traktując je jako wzór na drukach sporządzonych przez wykonawcę, przy czym dokumenty sporządzone przez wykonawcę muszą zawierać całą treść podanych wzorów oraz posiadać wymagane pieczęcie i podpisy. 13.2. Ofertę należy sporządzić w języku polskim, czytelnie, długopisem lub komputerowo, obliczenia ceny dokonać w walucie polskiej. 13.3. Każdy wykonawca może przedłożyć tylko jedną ofertę. 13.4. Oferta i oświadczenia powinny być podpisane przez właściciela firmy lub osoby uprawnione do reprezentacji wykonawcy zgodnie ze statutem lub umową spółki albo na podstawie załączonego pełnomocnictwa. W przypadku spółki cywilnej wymaga się zamieszczenia podpisów wszystkich wspólników. Każdą stronę oferty i załączników należy zaparafować. 13.5. W przypadku składania dokumentów w formie kopii, muszą one być poświadczone za zgodność z oryginałem na co najmniej jednej zapisanej stronie tego dokumentu przez osobę uprawnioną do reprezentowania wykonawcy. Za zgodność kopii dokumentu z oryginałem może również poświadczyć swoim podpisem notariusz, adwokat lub radca prawny. 13.6. Oferta winna być złożona w zaklejonej kopercie opatrzonej napisami: Oferta na dostawę leków, Nie otwierać przed godz. 9 00 w dniu lutego 2014 r. oraz nazwą wykonawcy. 14. Miejsce i termin składania ofert. Oferty należy składać w sekretariacie Domu Pomocy Społecznej w Sieradzu, ul. Armii Krajowej 34, pokój nr 030, najpóźniej do godz. 9ºº w dniu lutego 2014 r. 15. Miejsce i termin otwarcia ofert. Komisyjne otwarcie ofert nastąpi w dniu lutego 2014 r. o godz. 00, w pokoju nr 435. 16. Opis sposobu obliczenia ceny. 16.1 Cena oferty jest sumą wartości wynikających z mnożenia cen jednostkowych brutto zaproponowanych przez wykonawcę i przewidywane ilości dostaw poszczególnych leków określonych przez zamawiającego. Cenę wyliczoną w załączniku nr 1 do oferty oferent zamieszcza w formularzu ofertowym cyfrowo i słownie. 17. Opis kryteriów wyboru oferty wraz z podaniem znaczenia tych kryteriów oraz sposobu oceny ofert, którymi zamawiający będzie się kierował przy wyborze: 17.1 W niniejszym postępowaniu zostaną zastosowane następujące kryteria wyboru najkorzystniejszej oferty: a) cena brutto = 90 % (zarówno dla leków refundowanych na recepty jak i leków doraźnych za 0% odpłatnością); 3

b) wysokość kary umownej zaoferowanej przez wykonawcę za niedotrzymanie terminu danej dostawy leków w złotych = %. Kryterium ceny: Według tego kryterium oferta z najniższą ceną brutto otrzyma maksymalną ilość punktów, czyli 90. Liczba punktów, którą uzyska każda inna oferta w ramach tego kryterium obliczona zostanie przez podzielenie ceny minimalnej przez cenę ocenianej oferty i pomnożenie tak otrzymanej liczby przez 90. Kryterium kary umownej: Według tego kryterium Oferta z najwyższą karą umowną otrzyma maksymalną ilość punktów, czyli. Liczba punktów, którą uzyska każda inna oferta w ramach tego kryterium obliczona zostanie przez podzielenie kwoty kary umownej badanej oferty przez najwyższą kwotę karę umownej zaoferowanej w przetargu i pomnożenie tak otrzymanej liczby przez. 17.2 Do porównania i oceny ofert zostanie zastosowany następujący wzór: w którym: P ilość punktów przyznanych danej ofercie, Cmin najniższa cena brutto zaoferowana w przetargu, Cx - cena brutto badanej oferty, Kmaks najwyższa kara umowna zaoferowana w przetargu, Kx - kara umowna badanej oferty. 17.3 Zamówienie publiczne zostanie udzielone oferentowi, który uzyska najwyższą liczbę punktów. 18. Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści umowy: 18.1 Zamówienie będzie realizowane sukcesywnie w okresie objętym umową, zgodnie z aktualnym zapotrzebowaniem zamawiającego. 18.2 Wykonawca obowiązany jest dostarczyć zamówione leki własnym transportem i na własny koszt w ciągu 3 godzin od telefonicznego zgłoszenia zapotrzebowania przez zamawiającego nie częściej niż dwa razy dziennie a w przypadku leków robionych w ciągu 12 godzin do siedziby Zamawiającego, położonej w Sieradzu ul. Armii Krajowej 34 oraz Filii DPS w Rożdżałach, Rożdżały 7 w ilościach i asortymencie zgodnym z zamówieniem. 18.3 Zamawiający zastrzega sobie prawo wprowadzania zmian ilości i asortymentu leków wymienionych w załączniku nr 1 do załączonego do SIWZ druku oferty, w zależności od aktualnego stanu zdrowia mieszkańców DPS i potrzeb zamawiającego. 18.4 Ceny obowiązują zgodnie ze złożoną ofertą, przy czym w sytuacji zmiany zasad i wysokości odpłatności pacjenta (zgodnie ze stosownymi przepisami) ceny mogą być odpowiednio podwyższane lub powinny zostać obniżone. 18.5 Rozliczenie dostaw odbywać się będzie w walucie polskiej, przelewem na konto wskazane przez wykonawcę, na podstawie wystawionej faktury. 18.6 Zapłata za zakupione leki nastąpi w ciągu 30 dni od dnia otrzymania faktury przez zamawiającego. 18.7. W każdym przypadku niedotrzymania terminu dostawy leków (niedostarczenia leków w danym dniu w ciągu 3 godzin od chwili powiadomienia Wykonawcy przez 4

Zamawiającego o posiadaniu recept do realizacji) Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną określoną w ofercie. 19. O terminie i miejscu zawarcia umowy dostawca zostanie powiadomiony pisemnie, niezwłocznie po rozstrzygnięciu przetargu. 20. Pouczenie o środkach ochrony prawnej: 20.1 Od niezgodnej z przepisami ustawy czynności Zamawiającego podjętej w postępowaniu o udzielenie zamówienia lub zaniechania czynności, do której zamawiający jest zobowiązany na podstawie ustawy przysługuje odwołanie. Zgodnie z art. 180 ust. 2 odwołanie przysługuje wyłącznie wobec następujących czynności: 1) opisu sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu; 2) wykluczenia odwołującego z postępowania o udzielenie zamówienia; 3) odrzucenia oferty odwołującego. 20.2 Odwołanie powinno wskazywać czynność lub zaniechanie czynności zamawiającego, której zarzuca się niezgodność z przepisami ustawy, zawierać zwięzłe przedstawienie zarzutów, określać żądanie oraz wskazywać okoliczności faktyczne i prawne uzasadniające wniesienie odwołania. 20.3 Odwołanie wnosi się do Prezesa Krajowej Izby Odwoławczej w formie pisemnej albo elektronicznej opatrzonej bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu, w terminie 5 dni od dnia przesłania informacji o czynności zamawiającego, stanowiącej podstawę jego wniesienia. 20.4 Kopię odwołania odwołujący przesyła Zamawiającemu przed upływem terminu do jego wniesienia, w taki sposób, aby mógł on zapoznać się z jego treścią przed upływem tego terminu. Sieradz, dnia 29 stycznia 2014 r. 5

załącznik nr 1 do SIWZ ( Projekt ) U M O W A NR DP.ZP.3411/3/14 na dostawę leków zawarta w dniu lutego 2014 r. w Sieradzu pomiędzy Domem Pomocy Społecznej w Sieradzu, ul. Armii Krajowej 34, 98-200 Sieradz, NIP.REGON reprezentowanym przez dyrektora Helenę Płóciennik Wasiak, zwanym dalej Zamawiającym, a... (nazwa i adres wykonawcy) wpisanym do rejestru /ewidencji pod nr, w dniu NIP.REGON.. reprezentowanym przez:. zwanym/ą dalej Wykonawcą, w wyniku dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty, złożonej przez Wykonawcę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę leków. 1 1. Zamawiający zamawia, a Wykonawca zobowiązuje się dostarczać leki: 1) w opakowaniach, asortymencie, ilościach i cenach wyszczególnionych w załączniku nr 1 do oferty, stanowiącej integralną część umowy, 2) nie wymienione w załączniku do umowy, jako dotychczas rzadko stosowane oraz leki recepturowe przepisywane mieszkańcom DPS a także leki doraźne za 0% odpłatnością w okresie obowiązywania niniejszej umowy. 2. Podane w załączniku ilości leków są wielkościami szacunkowymi i mogą ulec zmianie w zależności od potrzeb i możliwości finansowych Zamawiającego. 3. W przypadku zakupu mniejszej ilości leków od określonych w umowie, Wykonawca nie będzie dochodził od Zamawiającego roszczeń finansowych. 2 1. Dostawy leków będą realizowane sukcesywnie, w zależności od potrzeb Zamawiającego w godzinach pracy apteki, w ciągu 3 godzin od chwili powiadomienia przez Zamawiającego o posiadaniu recept do realizacji, a w przypadku leków robionych w ciągu 12 godzin. 2. Powiadomienie będzie dokonywane telefonicznie lub faksem przez uprawnionego pracownika Zamawiającego. 3. Wykonawca zobowiązany jest do realizacji dostaw w odpowiednich opakowaniach oraz transportem zapewniającym należyte zabezpieczenie dostarczanych leków przed czynnikami pogodowymi, uszkodzeniami, zanieczyszczeniami, itp. 6

4. Odbioru ilościowego dokonują wyznaczeni pracownicy Zamawiającego. 5. W przypadku zakwestionowania ilości leków Wykonawca jest zobowiązany do niezwłocznego uzupełnienia braków. 6. Wykonawca ponosi odpowiedzialność za jakość i terminowość dostarczanych leków. 7. Leki będą dostarczane transportem i na własny koszt Wykonawcy do siedziby Zamawiającego, położonej w Sieradzu ul. Armii Krajowej 34 oraz Filii DPS w Rożdżałach, Rożdżały 7 w ilościach i asortymencie zgodnym z zamówieniem. 8. Zamawiający będzie zgłaszał recepty do realizacji nie częściej niż 2 razy dziennie. 9. W przypadku ujawnienia leków przeterminowanych Zamawiający niezwłocznie zawiadomi o takim fakcie Wykonawcę, który wymieni je na leki wolne od wad..wykonawca zobowiązuje się do bieżącego informowania Zamawiającego o wycofaniu lub wstrzymaniu w obrocie leków, jak również informacji o nowo wprowadzonych i zarejestrowanych preparatach. 3 1. W każdym przypadku niedotrzymania terminu dostawy leków (niedostarczenia leków w danym dniu w ciągu 3 godzin od chwili powiadomienia Wykonawcy przez Zamawiającego o posiadaniu recept do realizacji) Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną określoną w ofercie, wynoszącą.. złotych brutto. 2. Niedostarczenie leków przez okres 24 godzin od momentu złożenia zamówienia może być potraktowane przez Zamawiającego jako odstąpienie od umowy i będzie skutkować obowiązkiem zapłacenia Zamawiającemu kary umownej w kwocie odpowiadającej % wartości niedostarczonej ilości leków do końca trwania umowy. 3. Strony dopuszczają możliwość dochodzenia odszkodowania w wysokości rzeczywistej szkody. 4. Kary umowne będą potrącane przez Zamawiającego z faktury wystawionej przez Wykonawcę. 4 1. Ceny leków wyszczególnionych w załączniku nr 1 do oferty obowiązują przez cały czas trwania umowy zgodnie ze złożoną ofertą Wykonawcy, przy czym w sytuacji zmiany zasad i wysokości odpłatności pacjenta (zgodnie ze stosownymi przepisami) ceny mogą być odpowiednio podwyższane lub powinny zostać obniżone. 2. Przed wprowadzeniem każdej zmiany cen Wykonawca jest obowiązany przedłożyć Zamawiającemu wykaz leków, których cena uległa zmianie ( z zaznaczeniem przyczyny wprowadzonej zmiany). 3. Zmiana cen leków według zasad określonych w ust. 1 i 2 nie stanowi zmiany postanowień umowy i tym samym nie wymaga sporządzania aneksu. 4. Leki nie wymienione w załączniku nr 1 do oferty będą sprzedawane Zamawiającemu po cenach stosowanych dla pozostałych klientów apteki. 5 1. Wartość umowy ustalono na kwotę zł brutto (słownie złotych: ) uwzględniając ilości i ceny leków wyszczególnionych w załączniku do umowy. 2. Należność za poszczególne dostawy leków będzie płatna przez Zamawiającego przelewem w terminie do 30 dni od daty otrzymania faktury. 6 1. Ze strony Zamawiającego osobą upoważnioną do kontaktów z Wykonawcą oraz kontroli przebiegu wykonania umowy przez Wykonawcę będzie Halina Pawlak tel. 43-8279214, 43-8276980 wew.029, lub Anna Jankowska tel. 43-8276980 wew. 424, nr fax. 443-8279674. 7

2. Ze strony Wykonawcy osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym będzie. tel... 7 1. Umowa została zawarta na czas określony od dnia 01 marca 2014 r. do dnia 28 lutego 2015 r. lub do wyczerpania kwoty wymienionej w 5 ust. 1 umowy. 2. Umowa może być rozwiązana przed upływem terminu określonego w ust. 1: 1) w każdym czasie za porozumieniem stron 2) w czasie wyznaczonym przez jedną ze stron, z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia. 3. Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 8 W sprawach nie uregulowanych postanowieniami niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego i ustawy Prawo o zamówieniach publicznych. 9 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla zamawiającego i jeden dla wykonawcy. WYKONAWCA: ZAMAWIAJĄCY: 8

( druk oferty ).. (pieczęć oferenta).. (miejscowość, data) O F E R T A 1. Przedmiot zamówienia: dostawa leków dla DPS w Sieradzu. 2. Zamawiający: Dom Pomocy Społecznej w Sieradzu, 98-200 Sieradz, ul. Armii Krajowej 34 tel. 43 8279215, fax. 43 8279674, e-mail: dps-sieradz@wp.pl 3. Oferent: Nazwa:... Adres:... telefon:..., faks:..., e-mail:... REGON... NIP... wpisany do rejestru/ewidencji działalności gospodarczej pod nr., w dniu... zarejestrowany w... (nazwa i adres organu rejestrowego) 4. Oferuję dostawy leków objętych przedmiotem zamówienia za łączną cenę brutto...zł. (słownie złotych.), w tym VAT:. zł. 5. Zobowiązuję się za każdy przypadek niedotrzymania terminu dostawy leków w danym dniu w ciągu 3 godzin od chwili powiadomienia Wykonawcy przez Zamawiającego o posiadaniu recept do realizacji) zapłacić zamawiającemu karę umowną wysokości... zł brutto. 6. Oświadczam, że zapoznałem/-łam się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnoszę do niej zastrzeżeń. 7. Oświadczam, że zapoznałem/-łam się z projektem umowy, akceptuję zawarte w niej warunki oraz nie wnoszę żadnych uwag i zastrzeżeń. 9

8. Do oferty załączam: 1) załącznik nr 1 wyliczenie ceny brutto na dostawy leków; 2) załącznik nr 2 - oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu; 3) załącznik nr 3 - oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania; 4) załącznik nr 4 - oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej złożone w trybie art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych; 5) załącznik nr 5 aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed dniem otwarcia ofert ( w przypadku wykonawców wpisanych do ewidencji działalności gospodarczej wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej oraz dokument potwierdzający prawo do reprezentowania wykonawcy ); 6) załącznik nr 6 - kopię zezwolenia wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego na prowadzenie apteki ogólnodostępnej w zakresie sprzedaży leków gotowych i przygotowywania leków recepturowych; 7) załącznik nr 7 zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków/ zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; 8) załącznik nr 8 - zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne/ dokument potwierdzający, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert.... (podpis osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania wykonawcy)

Załącznik nr 1 do oferty. ( Pieczątka oferenta ) Wyliczenie ceny brutto na dostawy leków dla DPS w Sieradzu ( grupa 336 wg CPV ) Lp. Wyszczególnienie (rodzaj, nazwa) Wielkość /zawartość/ opakowania Przewidyw ana ilość opakowań Cena jednost kowa brutto (całkow ita zapłata Wartość brutto zł Uwagi Leki refundowane na podstawie recepty 1. Absenor 300 mg 0 tabl. 80 2. Absenor 500 mg 0 tabl. 60 3. Abilify 15 mg 28 tabl. 4. AccuCheck Aktive-test paskowy 50 pasków 5. Accupro 20 mg 30 tabl. 6. Acenocumarol 4 mg 60 tabl. 7. Acidum folicum 5 mg 30 tabl. 30 8. Acidum folicum 15 mg 30 tabl. 230 9. Actrapid Penfill inj.0 j.m. 5 wkł.x 3 ml. Adeksa 0 mg 30 tabl. 40 11. Adipine mg 30 tabl. 12. Adipine 5 mg 30 tabl. 30 13. Agastin 20 mg 28 kaps. 14. Agen 5 mg 30 tabl. 15. Akineton 2 mg 50 tabl. 50 16. Alendrogen 70 mg 4 tabl. 190 11

17. Alendronate Arrow 70 mg 4 tabl. 18. Alfadiol, kaps. miękkie, 0,25 µg 0 kaps. 19. Allertec mg 30 tabl. 20 20. Alphagan krople do oczu 2 mg/ml 5 ml 21. Amaryl 4 mg 30 tabl. 22. Amisan 400 mg 30 tabl. 23. Amitryptilinum VP mg 60 tabl. 24. Amlodipine Teva 5 mg 30 tabl. 20 25. Amlomyl 5 mg 30 tabl. 26. Amlomyl mg 30 tabl. 27. Amlopin 5 mg 30 tabl. 140 28. Amlopin mg 30 tabl. 30 29. Amlozek 5 mg 30 tabl. 90 30. Amlozek mg 30 tabl. 50 31. Amoksiklav, tabl. powl., 0,875+0,125 g 14 tabl 50 32. Amotaks 1 g 16 tabl. 40 33. Ampril mg 30 tabl. 34. Ampril 5 mg 30 tabl. 20 35. Andepin 20 mg 30 kaps. 20 36. Anapran 275 mg 20 tabl. 37. Anapran 550 mg 20 tabl. 50 38. Anesteloc 20 mg 28 tabl. 70 39. Apo-Amlo 5 mg 30 tabl. 40. Apo-Amlo mg 30 tabl. 41. Apo-Flutam 250 mg 30 tabl. 42. Apo-Flutam 250 mg 90 tabl. 43. Apo-Doperil mg 28 tabl. 40 44. Apo-Doxan 4 mg 30 tabl. 45. Apo-Fina 5 mg 30 tabl. 46. Apo-Rami 2,5 g 28 tabl. 47. Apo-Rami 5 mg 28 tabl. 48. Aspicam 15 mg 20 tabl. 20 49. 1 poj.a Atimos, aerozol wziewny, roztwór, 12 µg 120 daw. 50. Atoris mg 30 tabl. 30 51. Atoris 20 mg 30 tabl. 0 52. Atoris 40 mg 30 tabl. 53. Atorvastatin Teva Pharma 20 mg 30 tabl. 30 54. Atorvasterol mg 30 tabl. 55. Atorvasterol 20 mg 30 tabl. 50 56. Atorvasterol 40 mg 30 tabl. 57. Atractin 20 mg 30 tabl. 58. Atram 6,25 mg 30 tabl. 40 12

59. Atram 12,5 mg 30 tabl. 20 60. ml (200 Atrovent N, aerozol wziewny, roztwór, 20 µg 130 daw.) 61. Atrox 20 mg 30 tabl. 62. Augmentin, tabl. powl., 500+125 mg 14 tabl. 63. Augmentin, tabl. powl., 875+125 mg 14 tabl. 30 64. Avamina 500mg 30 tabl. 50 65. Avamina 850 mg 30 tabl. 66. Avedol 6,25 mg 30 tabl. 40 67. Axtil 2,5 mg 30 tabl. 160 68. Axtil 5 mg 30 tabl. 240 69. Axtil mg 30 tabl. 130 70. Berodual, roztwór do nebulizacji, 0,5+0,25 mg/ml 20 ml 20 71. Berotec N 0, aerozol inhalacyjny, roztwór, 0 200 daw. µg/dawkę ml 72. Betoptic S, krople do oczu, zawiesina, 2,5 mg/ml 5 ml 73. 1 fiol.a 17 Biofuroksym prosz.do sporz.roztworu 750 mg ml 74. Bioprazol 20 mg 28 kaps. 20 75. Biosotal 80 mg 30 tabl. 20 76. Biseptol 960 mg tabl. 77. Bisoratio 5 mg 30 tabl. 450 78. Bromergon 2,5 mg 30 tabl. 79. Captopril 12,5 mg 30 tabl. 30 80. Captopril 25 mg 30 tabl. 81. Carvedilol- ratiopharm 6,25 mg 30 tabl. 82. Carvedilol- ratiopharm 25 mg 30 tabl. 83. Chlorprothixen 15 mg 50 tabl. 90 84. Chlorprothixen 50 mg 50 tabl. 90 85. Cilan 0,5 mg 30 tabl. 86. Cipronex 250 mg tabl. 87. Cipronex 500 mg tabl. 90 88. Cipropol 500mg tabl. 20 89. amp.- Clexane, roztwór do wstrzykiwań, 0 mg/ml 80 strz.a 0,4 ml 90. Clindamycin- MIP 600 mg 12 tabl. 91. Clonazepamum TZF 2 mg 30 tabl. 320 92. ClonazepamumTZF 0,5 mg 30 tabl. 340 93. Clopixol mg 0 tabl. 20 94. Clopixol 25 mg 0 tabl. 20 95. Clopixol Depot 200 amp. 20 96. Coaxil 12,5 mg 30 tabl. 97. Cogiton mg 28 tabl. 20 98. Contour TS paski testowe 1 op.50 test. 300 99. Controloc 20 mg 28 tabl. 30 13

0. Convulex 150mg 0 kaps. 30 1. Convulex 300 mg 0 kaps. 2. Convulex 500 mg 0 kaps. 30 3. Cosopt, krople do oczu, roztwór, 20+5 mg/ml 5 ml 4. Co-Valsacor 160+25 mg 28 tabl. 5. Dalacin C 300mg 16 kaps. 40 6. Depakine Chrono 300 mg 30 tabl. 240 7. Depakine Chrono 500 mg 30 tabl. 220 8. Depakine Chronosphere 0 30 sasz. 80 9. Depakine Chronosphere 250 30 sasz. 50 1. Depakine Chronosphere 500 30 sasz. 30 111. Depo-Medrol, zawies. do wstrzykiwań, 40 mg/ml 1 fiol.a 1 ml 112. Deprexolet mg 30 tabl. 40 113. Deprexolet 30mg 30 tabl. 0 114. Diagen 30 mg 60 tabl. 115. Diaprel MR 30 mg 60 tabl. 40 116. Diaprel MR 60 mg 30 tabl. 40 117. DicloDuo 75 mg 30 kaps. 130 118. Diclac 75 Duo 20 tabl. 119. Diclac 150 Duo tabl. 120. Diclac 150 Duo 20 tabl. 20 121. Digoxin Teva, tabl., 250 µg 30 tabl. 30 122. Digoxin Teva, tabl., 0 µg 30 tabl. 30 123. Dipromal 200 mg 40 tabl. 90 124. Dironorm, tabl., 0,02+0,01 g 30 tabl. 125. Diuresin SR 1,5 mg 30 tabl. 180 126. Doltard mg 20 tabl. 30 127. Doltard 30 mg 20 tabl. 50 128. Donepex mg 28 tabl. 20 129. Doxycyclinum TZF 0 mg kaps. 130. Duomox 00 mg 20 tabl. 30 131. Effox long 50 mg 30 tabl. 30 132. Enarenal 5 mg 30 tabl. 30 133. Enarenal 5 mg 60 tabl. 134. Enarenal mg 60 tabl. 30 135. Enarenal 20 mg 60 tabl. 20 136. Epitrigine 25 mg 30 tabl. 20 137. Epitrigine 50 mg 30 tabl. 20 138. Euphyllin long 200 mg 30 kaps. 90 139. Euphyllin long 300 mg 30 kaps. 140. Euthyrox N 150 50 tabl. 141. Euthyrox N 25 50 tabl. 142. Euthyrox N 50 50 tabl. 20 14

143. Euthyrox N 75 50 tabl. 30 144. Euthyrox N 125 0 tabl. 145. Febrofen 200 mg 20 kaps. 146. Finamef 5 mg 30 tabl. 147. Finlepsin 400 mg retard 30 tabl. 40 148. Finlepsin 400 mg retard 50 tabl. 30 149. Finlepsin 200 mg retard 50 tabl. 50 150. Finxta 5 mg 28 tabl. 151. 1 poj.60 Flixotide Dysk, proszek do inhalacji, 500 µg daw. 20 152. Fluanxol Depot, roztwór do wstrzykiwań, 20 1 amp.a 1 mg/ml ml 153. Flucofast 0 mg 7 kaps. 20 154. Fluoksetyna EGIS 20 mg 28 kaps. 20 155. Flutixon, proszek do inhalacji w kaps., 250 µg 60 kaps. 156. Fluxemed 20 mg 30 kaps. 157. Foradil, prosz. do inh. w kaps. twardych, 12 µg 60 kaps. 30 158. Forcid 00 mg 14 tabl. 50 159. Formetic 500mg 30 tabl. 40 160. Formetic 500mg 60 tabl. 161. s-amp.a Fragmin, roztwór do wstrzykiwań, 5000 j.m. 0,2 ml 162. s-amp.a Fraxiparine inj.2850 j.m.,0,3 ml 0,3 ml 163. s-amp.a Fraxiparine inj.3800 j.m.0,4 ml 0,4 ml 130 164. s-amp.a Fraxiparine inj.5700 j.m.0,6 ml 0,6 ml 50 165. Fromilid 500 mg 14 tabl. 166. Furaginum 50mg 30 tabl. 400 167. Furosemidum 40 mg 30 tabl. 680 168. Gasec - 20 Gastrocaps, kaps., 20 mg 28 kaps. 169. Gentamicin WZF 0,3%, krople do oczu 5 ml 170. Gentamicin KRKA, roztwór do wstrz. i inf., 40 amp. 2 30 mg/ml ml 171. Gensulin R inj.zaw.do wstrz.0 j.m 5 wkł.x 3 ml 172. Gensulin M30 zaw.do wstrz.0 j.m. 5 wkł.x 3 ml 173. Glibetic 1 mg 30 tabl. 174. Glibetic 3 mg 30 tabl. 175. Glibetic 4 mg 30 tabl. 176. Gliclada 30 mg 60 tabl. 177. Glimehexal 1 mg 30 tabl. 178. GlucaGen 1 mg HypoKit, prosz.i rozp. 1 fiol.+ 1 rozp. 179. Glucobay 0 mg 30 tabl. 180. Glucophage XR 750 mg 30 tabl. 20 181. Glucophage 500 mg 30 tabl. 15

182. Haloperidol WZF 1 mg 40 tabl. 630 183. Haloperidol 5 mg 30 tabl. 140 184. Haloperidol, krople doustne, roztwór, 2 mg/ml 1 fl. ml 0 185. Helicid 20 mg 28 kaps. 30 186. Humalog roztw.do wstrz.0 j.m. 5 wkł.x 3 ml 187. Humalog mix 25 roztw.do wstrz. 0 j.m. 5 wkł.x 3 ml 188. Hyplafin 5 mg 30 tabl. 40 189. Ibuprofen Pabi 200 mg 60 draż. 190. Indapen SR 1,5 mg 30 tabl. 20 191. Indipam SR 1,5 30 tabl. 20 192. Insulatard Penfill inj.0 j.m 5 wkł.x 3 ml 193. 5 wstrz. a 3 Insuman Basal Solostar inj.0 j.m. ml 194. IPP 20 20 mg 28 tabl. 20 195. Iruxol Mono, maść, 1,2 j.m./g 20 g 50 196. ixell test paskowy 50 testów 20 197. Kalipoz Prolongatum, tabl. o przedł. Uwal., 391 mg 30 tabl. 60 198. Kalipoz Prolongatum, tabl. o przedł. Uwal., 391 mg 60 tabl. 30 199. Kamiren XL 4 mg 30 tabl. 200. Ketipinor 25 mg 0 tabl. 30 201. Ketokonazol 200 mg 20 tabl. 202. Ketonal 50mg 30 kaps. 60 203. amp a Ketonal, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg 2ml 204. Ketonal forte 0mg 30 tabl. 150 205. Ketrel 25 mg 30 tabl. 20 206. Klabax 500 mg 14 tabl. 207. Klozapol 25 mg 50 tabl. 40 208. Klozapol 0 mg 50 tabl. 50 209. Kventiax 25 mg 30 tabl. 30 2. Kwetaplex 25 mg 30 tabl. 180 211. Lacipil 4 mg 28 tabl. 30 212. Lamotrix 50 mg 30 tabl. 30 213. 5 wstrz. a 3 Lantus SoloStar roztw.do wstrz. ml 214. Lanzul 30 mg 28 kaps. 215. Leki robione opak. 160 216. Lerivon 60 mg 30 tabl. 217. Letrox 50, tabl., 0,05 mg 50 tabl. 218. Letrox 0, tabl., 0,1 mg 50 tabl. 219. Letrox 150, tabl., 0,15 mg 50 tabl. 220. Lipanthyl 267 M 30 kaps. 221. Loperamid 2 mg 30 tabl. 80 16

222. Luminalum 15 mg czop. 40 223. Luminalum 0 mg tabl. 90 224. Luxfen krople do oczu 2 mg / 2 ml 5 ml 225. Metformax 500mg 30 tabl. 160 226. Metformax 850 mg 30 tabl. 50 227. Metocard 50 mg 30 tabl. 0 228. Miansec mg 30 tabl. 229. Miansec 30 mg 20 tabl. 40 230. Miansegen mg 30 tabl. 231. Miansegen 30 mg 20 tabl. 232. Miflonide, prosz.do inhal.w kaps.twardych, 60 kaps. 200 µg z inhal. 233. Miflonide, prosz.do inhal.w kaps.twardych, 60 kaps. 400 µg z inhal. 80 234. Milurit 0 mg 50 tabl. 90 235. Mobemid 150 mg 30 tabl. 30 236. Madopar, kaps., 12,5+50 mg 0 kaps. 40 237. Madopar, kaps., 0+25 mg 0 kaps. 30 238. Madopar, kaps., 50+200 mg 0 kaps. 239. Madopar, tabl., 50+200 mg 0 tabl. 240. Madopar HBS, kaps., 0+25 mg 0 kaps. 241. Megalia, zawiesina doustna, 40 mg/ml 240 ml 242. Moklar 150 mg 30 tabl. 40 243. Mononit 20 mg 60 tabl. 244. Mononit 60 mg 30 tabl. 170 245. Mononit 0 mg 30 tabl. 20 246. MST Continus 30 mg 60 szt. 247. Mixtard 30 Penfill inj. 5 wkł.x 3 ml 248. Naklofen Duo 75 mg 20 kaps. 30 249. 5 amp.x 3 Naklofen, roztwór do wstrzykiwań, 25 mg/ml 20 ml 250. Naproxen Hasco 250 mg 30 tabl. 251. Nebilenin 5 mg 28 tabl. 0 252. Nebilet 5 mg 28 tabl. 253. Nedal 5 mg 28 tabl. 20 254. Neurotop retard 300 mg 50 tabl. 600 255. Neurotop retard 600 mg 50 tabl. 1 256. 30 sasz.a 2 Nimesil granulat 0 mg 20 g 257. Nimvastid 3 mg 28 kaps. 30 258. Nolicin 400 mg 20 tabl. 30 259. Nolpaza 20 mg 28 tabl. 60 260. Nolpaza 20 mg 56 tabl. 20 261. Nolvadex D 20 mg 30 tabl. 20 262. Norsept 0,4 g 20 tabl. 17

263. NovoMix 30 Penfill inj.0 j.m. 5 wkł.x 3 ml 264. NovoRapid Penfill inj.0 j.m. 5 wkł.x 3 ml 265. Olanzapina Mylan mg 28 tabl. 266. Olfen SR 75 mg 30 tabl. 267. Olfen 75, roztwór do wstrzykiwań, (37,5+) 5 amp.a 2 mg/ml ml 20 268. Omnic 0,4 mg 30 kaps. 269. Omnic Ocas 0,4 mg 30 tabl. 50 270. Omsal 0,4 mg 30 kaps. 50 271. Opatrunek hydrokol.granuflex xcm2 1 szt. 20 272. Opatrunek alginian.sorbalgon x cm2 1 szt. 40 273. Ortanol 20 mg 28 kaps. 20 274. Oxodil PPH, prosz. do inhal. 12 mcg 60 kaps. 275. Oxycardil 120 mg 30 tabl. 30 276. Oxycontin 40 mg 60 tabl. 20 277. Pantopraz 40 mg 28 tabl. 120 278. Panrazol 20 mg 28 tabl. 60 279. Panrazol 40 mg 28 tabl. 280. Parogen 20 mg 30 tabl. 281. Perazin 25 mg 20 tabl. 600 282. Perazin 25 mg 50 tabl. 0 283. Perazin 50 mg 30 tabl. 0 284. Perazin 0 mg 30 tabl. 220 285. Pernazinum 25 mg 20 tabl. 360 286. Phenytoinum WZF 0 mg 60 tabl. 287. Piramil 2,5 mg 30 tabl. 70 288. Piramil 5 mg 30 tabl. 40 289. Polprazol 20 mg 28 kaps. 120 290. Polprazol PPH 40 mg 28 kaps. 291. Polpril 5 mg 28 kaps. 20 292. Polpril mg 28 kaps. 293. Poltram krople doustne 0 mg/ml 1 but.96 ml 294. Poltram 50 mg 20 kaps. 20 295. Poltram retard 0 mg 30 tabl. 296. Prenessa 4 mg 30 tabl. 60 297. Presartan 50 mg 30 tabl. 298. Prestarium 5 mg 30 tabl. 70 299. Prestarium mg 30 tabl. 40 300. Profenid 0 mg 30 tabl. 20 301. Progastim 20 mg 28 kaps. 302. Propranolol mg 50 tabl. 40 303. Propranolol 40 mg 50 tabl. 30 304. Proscar 5 mg 28 tabl. 18

305. Prostamnic 0,4 mg 30 kaps. 40 306. Proxacin 500 mg tabl. 307. 20 poj.a 2 Pulmicort, zawiesina do nebulizacji, 0,5 mg/ml ml 308. 60 kaps.z Pulmoterol proszek do inhal.0,05 mg inhal. 20 309. Ramipril Pfizer mg 28 tabl. 3. Ramistad 5 mg 28 tabl. 311. Ramistad mg 28 tabl. 312. Ramve 5 mg 28 kaps. 313. Ranigast 150 mg 60 tabl. 60 314. Ranloc 20 mg 28 tabl. 315. Rawel SR 1,5 mg 30 tabl. 20 316. Refastin 0 mg 30 tabl. 0 317. Ricordo mg 28 tabl. 60 318. Ricordo 5 mg 28 tabl. 20 319. Risperon 1 mg 20 tabl. 320. Rispolept 1 mg 20 tabl. 321. Rispolept Consta, prosz. i rozpuszcz. do sporz. zawies.do wstrzykiw. 50 mg 1 zestaw 322. Rivaldo 3 mg 56 kaps. 40 323. Rivaldo 4,5 mg 28 kaps. 324. Rivaldo 4,5 mg 56 kaps. 325. Rivaldo 6 mg 28 kaps. 326. Rivaldo 6 mg 56 kaps. 327. Rivastigmine Orion 1,5 mg 28 kaps. 20 328. Rivastigmine Teva 1,5 mg 28 kaps. 20 329. Rovamycine, tabl. powl., 3 mln j.m. tabl. 20 330. Roswera 20 mg 28 tabl. 331. 1 poj.60 Seretide Dysk 500 proszek do inhal. daw. 20 332. 1 poj.120 Serevent, aerozol wziewny, zawiesina, 25 µg daw. 333. Seronil mg 30 tabl. 334. Seronil 20 mg 30 kaps. 335. Sertagen 50 mg 28 tabl. 336. Setaloft 50 mg 30 tabl. 150 337. Setaloft 0 mg 30 tabl. 338. Simcovas 20 mg 28 tabl. 30 339. Simvacard 20 mg 28 tabl. 20 340. Simvacard 40 mg 28 tabl. 341. Simvasterol mg 28 tabl. 40 342. Simvasterol 20 mg 28 tabl. 170 343. Simvasterol 40 mg 28 tabl. 344. Siofor 850 mg 30 tabl. 40 19

345. Siofor 500 mg 30 tabl. 90 346. Spiriva, proszek do inhalacji w kaps., 18 µg 30 kaps. 60 347. Spironol 25 mg 20 tabl. 00 348. Spironol 25 mg 0 tabl. 349. Staveran 80 mg 20 tabl. 60 350. Staveran 120 mg 20 tabl. 351. Sulpiryd 50 mg 24 kaps. 1 352. Sulpiryd 0 mg 24 kaps. 50 353. Symapamid SR 1,5 mg 30 tabl. 30 354. Symasteride 5 mg 30 tabl. 40 355. Symglic 4 mg 30 tabl. 356. Symlosin SR 0,4 mg 30 kaps. 40 357. Tamsudil 0,4 mg 30 kaps. 358. Taromentin, tabl. powl., 0,875+0,125 g 14 tabl. 30 359. Tegretol CR 200 mg 50 tabl. 260 360. Tegretol CR 400 mg 30 tabl. 70 361. Telmizek 40 mg 28 tabl. 30 362. Telmizek 80 mg 28 tabl. 40 363. Tensart HCT, tabl. powl., 160+25 mg 28 tabl. 364. Tertensif SR 1,5 mg 30 tabl. 60 365. Theovent 300 mg 50 tabl. 90 366. Theospirex retard 150 mg 50 tabl. 70 367. Theospirex retard 300 mg 50 tabl. 80 368. Tialorid, tabl., 5+50 mg 50 tabl. 20 369. Tianesal 12,5 mg 30 tabl. 50 370. Tisercin 25 mg 50 tabl. 420 371. Tolura 80 mg 28 tabl. 372. Topamax 50 mg 28 tabl. 20 373. Topamax 0 mg 28 tabl. 30 374. Torvacard 20 mg 30 tabl. 20 375. Tramal 50 mg 20 kaps. 120 376. Tramal krople doustne 0 mg/ml 1 fl.96 ml 377. Tramal retard 0 mg 50 tabl. 378. Tramal retard 0 mg 30 tabl. 40 379. Transtec 35 µg/h, system transdermalny, 20 mg 5 plastrów 380. Travatan, krople do oczu, roztwór, 0,04 mg/ml 2,5 ml 381. Trileptal 150 mg 50 tabl. 20 382. Trileptal 300 mg 50 tabl. 30 383. Trileptal 600 mg 50 tabl. 20 384. Tritace 2,5 mg 28 tabl. 80 385. Tritace 5 mg 28 tabl. 50 386. Tritace mg 28 tabl. 20 387. Trittico CR 75 mg 30 tabl. 20

388. Trittico CR 150 mg 20 tabl. 20 389. Tulip g 30 tabl. 390. Tulip 20 mg 30 tabl. 30 391. Tulzol, Omeprazolum 123ratio, 20 mg 28 kaps. 150 392. Ulfamid 20 mg 20 tabl. 20 393. Undestar Testocaps 40 mg 60 kaps. 394. Urostad 0,4 mg 30 kaps. 395. Valsacor 80 mg 28 tabl. 396. Valsacor 160 mg 28 tabl. 20 397. Vasilip 20 mg 28 tabl. 398. Vastan mg 28 tabl. 399. Verospiron 50 mg 30 kaps. 400. Vetira 500 mg 50 tabl. 40 401. Vidotin 4 mg 30 tabl. 402. Vitaminum B12 WZF, roztwór do wstrz. 500 5 amp.a 2 30 µg/ml ml 403. Vivace 5 mg 30 tabl. 50 404. Vivace mg 30 tabl. 20 405. Vivacor 6,25 mg 30 tabl. 20 406. Vivacor 6,25 mg 60 tabl. 407. Vivacor 12,5 mg 30 tabl. 40 408. Vivacor 12,5 mg 60 tabl. 409. Xalatan krople 0,05 mg/ml 2,5 ml 4. Xartan 50 mg 30 tabl. 20 411. Ximve 20 mg 30 tabl. 412. Zafiron, proszek do inhalacji w kaps., 12 µg 60 kaps. 90 413. Zalasta 5 mg 28 tabl. 414. Zalasta mg 28 tabl. 20 415. Zamur 500 mg tabl. 416. Zasterid 5 mg 28 tabl. 20 417. Zinacef, prosz. do sporz. zaw. do wstrzyk. 750 70 mg fiol. 418. Zinnat 500 mg (0,5 g) tabl. 419. Ziperid 2 mg 20 tabl. 20 420. Zocor 20 mg 28 tabl. 20 421. Zocor 40 mg 28 tabl. 422. Zolafren 5 mg 30 tabl. 30 423. Zolafren mg 30 tabl. 30 424. Zoxon 4 mg 30 tabl. 425. Zyprexa 5 mg 28 tabl. 20 Razem cena brutto dostawy leków refundowanych na podstawie recepty x x x x 21

Leki i środki do pielęgnacji oraz leki doraźne za 0% odpłatnością Lp. Nazwa asortymentu Jednostka miary Przewidywana ilość opakowań 1. Alax drażetki 20 sztuk op. 30 2. Allertec mg,tabl. 20 szt. op. 3. Apap 500mg 0 szt. op. 20 4. Apap Extra 500mg + 65 mg, szt. op. 5. Ascorutical 30 kaps. op. 6. Alkohol etylowy 70 % 50 skaż.chlorhexydyną, 1 l op. 7. Altacet 1% żel 75 g tuba op. 60 8. Argosulfan 2 % (20 mg/g) krem, 40 g op. 40 9. Alantan 2 % maść 30 g op. 600. Alantan zasypka 0 g op. 130 11. Benzinum1 litr op. 12. Bisacodyl GSKczopki mg 5 sztuk op. 90 13. Calcium Chloratum WZF % 0 5 mg/ml, amp. op. 14. Cardiamidum 250 mg/ ml krople, 15 ml op. 15. Chloramina T x 1 kg op. 16. Clotrimazolum krem 1 % 20 g op. 30 17. Codipar 500 mg tabl.50 szt. op. 20 18. Czopki glicerolowe 2 g l.g.olszt.) szt. op. 60 19. Calcium Polfa Łódź w folii tabl.musujące 12 szt.. op. 30 20. Carbo medicinalis 200 mg,kaps..20 szt. op. 40 21. Cerutin tabl.powlek.125 szt. op. 5 22. Cortineff maść 0,1 % 3 g op. 23. Corhydron 0 mg / 5 amp. op. 5 24. Dermovate płyn 0,05 % 25 ml op. 25. Dexaven 8 mg/2ml,inj., amp. op. 5 26. Dicortineff zawiesina do oczu i uszu 5 ml op. 27. Elocom maść 0,1% 15 g op. 28. Elosone krem 0,1% 15g op. 29. Fastum żel 2,5% 50 g op. 20 30. Fenactil 25 mg/5 ml,inj.dom., 5 amp. op. 5 31. Fenistil żel 0,1% 30 g op. 5 32. Febrisan proszek mus. 5 g,8 saszetek op. 33. Flucinar maść 0,025% 15 g op. 34. Glucosum 20% ml inj. amp. op. Cena jednostkowa brutto zł Wartość brutto w zł Uwagi 22

35. Glucosum 40 % ml,inj., amp. op. 36. Gripex tabl.powl. 24 szt. op. 30 37. Hascovir pro 5%,krem 5g op. 5 38. Hydroxyzinum Teva 0 mg/2 ml 5 amp. op. 39. Ibuprom 200 mg, 50 tabl. op. 50 40. Ketonal lek 2,5% żel 50 g op. 41. Krople miętowe 35 g op. 42. Krople nerwosol 35 g op. 20 43. Krople walerianowe 35 g op. 40 44. Krople żołądkowe 35 g op. 30 45. Laticort 0,1 % maść 15 g op. 46. Lignocainum hydrochlor.1% mg/ml 2 ml amp. op. 5 47. Linomag krem 30 g op. 30 48. Lioton 00, 8,5 mg/g(00 j.m.),żel 30 g op. 49. Majamil pph 50 mg,tabl.dojelit., 30 szt..bl (3x) op. 50. Maść ichtiolowa 20 g op. 51. Mecortolon 0,5 % krem g op. 5 52. Mefacit 250 mg, tabl.30 szt.,bl (3x) op. 53. Metoclopramidum mg, 50 tabl. op. 20 54. Mupirox maść 2% 8 g op. 5 55. Natrium chloratum 0,9 %, ml 5 inj.(frkabi),50 amp. op. 56. Natrium chloratum 0,9 %, 500 ml op. 230 57. Neomycinum tzf.aer. do stos.na 20 skórę,32 g (55 ml) op. 58. No-Spa 40 mg 20 tabl. op. 50 59. No-Spa forte 80 mg,tabl.,20 szt. op. 60. Oliwka do masażu z witam. 500 ml op. 61. Oxycort aer.do stos.na skórę 32,25 g (55 ml) op. 62. Panthenol 4,63 %,aer.do stos.zewn.,130 g op. 5 63. Papaverinum h/chlor.wzf,20 mg/ml ; 2 ml,inj. amp. op. 5 64. Parafinum liquid,płyn (L.G.olszt.), 30 g (il-2023/ln) op. 5 65. Paracetamol 500 mg x 20 tabl op. 60 66. Paracetamol 500 mg x 50 tabl. op. 67. Paracetamol czopki 500mg szt. op. 20 68. Phenazolinum 50 mg/ml 2 ml 5 amp. op. 69. Polopiryna S 300 mg 20 szt. op. 60 70. Pyralgina 500mg, 6 tabl. op. 220 71. Pyralgin 0,5g / ml 5 ml, 5 amp. op. 5 23

72. Raphacholin C draż.30 szt. op. 5 73. Relanium 5 mg/ml, 2 ml, 5 amp. op. 5 74. Resource Junior proszek 400 g op. 0 75. Rutinoscorbin tabl.powl., 90 sztuk op. 50 76. Spirytus salicylowy 2 % 800 g op. 77. Stoperan kaps.2 mg, 8 szt. op. 120 78. Sylimarol 70 mg, draż.30 szt. op. 79. Theospirex 20 mg/ml,roztw.do wstrz., 5 5 amp. ml op. 80. Woda utleniona 3 % 0 g op. 2 81. Vratizolin 3% krem, 3 g op. Razem cena dostawy brutto leków i środków do pielęgnacji oraz leków doraźnych za 0% odpłatnością x x x x Ogółem cena dostawy brutto leków refundowanych i doraźnych za 0% x x x x odpłatnością Słownie złotych ( razem dla leków refundowanych na recepty, leków i środków do pielęgnacji oraz leków doraźnych za 0 % odpłatnością ):... w tym : VAT... zł. UWAGA: przy wyliczeniu ceny brutto zamówienia w załączniku nr 1 do oferty w pierwszej części tabeli leki refundowane realizowane na postawie recepty z więcej niż jednym poziomem refundacji należy przyjąć najwyższy poziom odpłatności. W przypadku gdy najwyższy poziom odpłatności przy danym leku wynosi dla ubezpieczonego 30% przy określonej cenie leku np. 4,83 zł, a dla chorego wg wskazań jest ryczałt przy cenie leku np. 6,52 zł, zamawiający oczekuje zaoferowania ceny najwyższej zakupu jako wysokość dopłaty pacjenta. Zamawiający nie wyraża zgody na zastosowanie w pierwszej części tabeli - 0 % poziomu odpłatności. PONADTO: W przypadku leków o tym samym poziomie refundacji a o zróżnicowanej cenie leku wynikającej z cen leku zależnej od producenta lub importera należy przyjąć cenę leku o najniższej wartości.. (miejscowość i data) ( Pieczątka i podpisy osób upoważnionych do reprezentowania oferenta ) 24

Załącznik nr 2 do oferty. (pieczęć wykonawcy) O Ś W I A D C Z E N I E o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp.... ( nazwa i adres oferenta) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę leków dla DPS w Sieradzu, wykonawca oświadcza, że spełnia warunki udziału w tym postępowaniu....... (miejscowość i data) (pieczęć i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania oferenta) 25

... (pieczęć wykonawcy) Załącznik nr 3 do oferty O Ś W I A D C Z E N I E o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawy leków dla DPS w Sieradzu... ( nazwa i adres oferenta) Wykonawca oświadcza, że nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych....... (miejscowość i data) (pieczęć i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania oferenta) 26

... (pieczęć wykonawcy) Załącznik nr 4 do oferty O Ś W I A D C Z E N I E o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej złożone w trybie art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest dostawa leków dla DPS w Sieradzu (grupa: 336 wg CPV), oświadczam że Wykonawca: a) nie należy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów ( Dz. U. Nr 50 poz. 331, z późn. zm. ), o której mowa w art. 24 ust.2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych *, b) należy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów ( Dz. U. Nr 50 poz. 331, z późn. zm. ), o której mowa w art. 24 ust.2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych i przedstawia poniżej listę podmiotów należących do grupy kapitałowej: 1) 2) 3) ( miejscowość i data ) ( pieczęć i podpis/y osób/osoby uprawnionej/ych do reprezentowania wykonawcy ) * - niepotrzebne skreślić 27