ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU KRADZIEŻY SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH

Podobne dokumenty
ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3)

ZGŁOSZENIE KRADZIEŻY POJAZDU

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)

Zgłoszenie kradzieży pojazdu, części i/lub wyposażenia

z AUTOCASCO NR SZKODY / / /

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ POSIADACZA POJAZDU MECHANICZNEGO ZAWARTEGO W GEFION INSURANCE

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / /

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC

Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak Poznań

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu)

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC

Zarząd Dróg Powiatowych ul. Zielona Poznań

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC (GR. 3)

ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

Instrukcja w zakresie rozliczenia kosztów dojazdu na szkolenia i doradztwo w ramach Projektu

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC Nr szkody: PL

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

O F E R T A. 2. WYKONAWCA: Nazwa/Firma... Adres siedziby... Adres do korespondencji... Tel... Fax... NIP... REGON...

J a n _ B o n i f a c y

Umowa kupna / sprzedaży samochodu. W dniu roku w, pomiędzy: miejscowość.... zamieszkałym w

U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres:

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

Ocena stanu technicznego i określenie wartości rynkowej pojazdu

Wykonawca opinii : mgr inż.andrzej Walewski CCRS411/04/08/11/14/17 RS. furgon z podwyższonym dachem, wydłużony 4 drzwiowy 3 osobowy.

ZARZĄDZENIE Nr 42 Burmistrza Miasta Pasym z dnia 26 maja 2014 r.

Zgłoszenie szkody w pojeździe

Ocena stanu technicznego pojazdu

Ubezpieczenie maszyn rolniczych pomoże w razie kradzieży

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel)

OGŁOSZENIE. Rodzaj nadwozia / liczba drzwi / liczba miejsc AC KOMBI / 4 / 5 Data 1-szej rejestracji: r.

Zleceniodawca: FCA Leasing Polska Sp. z o.o./michał Pielat ul. Wyścigowa Warszawa. Rzeczoznawca: PCR MS Automobile RS1378 Marek Drapała

Wykonawca opinii : mgr inż. Bartłomiej Kosma

... NIP... REGON... PESEL... TEL...FAX osoba do kontaktu:.. O F E R T A

2015/11/16. Ekspertyza numer: 1521/BK/11/2015 Wykonawca opinii : PCR ASB AUTOMOBILE s.c.

KNG szary Kasjopea Rok produkcji: 2010 r.

Wykonawca opinii : mgr inż. Bartłomiej Kosma

Rzeczoznawca : inż. Dariusz Walewski CCRS 412/04/08/11, RS

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

ZARZĄDZENIE Nr 43 Wójta Gminy Świątki z dnia 31 sierpnia 2015 r.

Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZMIANIE OGŁOSZENIA. Ogłoszenie dotyczy: Ogłoszenia o zamówieniu.

Umowa o użytkowanie samochodu służbowego do celów służbowych i prywatnych

REGULAMIN ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU NA SZKOLENIA REALIZOWANE W RAMACH PROJEKTU CENTRALA KULTURY. 1 Informacja ogólne

Auto Franpol Wrocław,... Leszek Wiśniewski ul. Paczkowska Wrocław tel. kom

Wójt Gminy Pilchowice ul. Damrota Pilchowice

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

Wg procedury uproszczonej-poniżej bez zastosowania upzp załącznik nr 1. Pieczęć wykonawcy:... (czytelna nazwa i adres wykonawcy) O F E R T A

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA z dnia r.

OŚWIADCZENIE. Ja niżej podpisana/y..., legitymująca/y się dowodem osobistym (imię i nazwisko uczestnika szkolenia)

SGS Polska Sp. z o.o. ul. Bema 83, Warszawa NIP

R E G U L A M I N. Tryb postępowania:

Ogłoszenie o przetargu ofertowym na zakup używanego samochodu służbowego

Strzegomska 42b, Wrocław Określenie wartości rynkowej pojazdu Dane: [R] III Rodzaj pojazdu: Ciągnik rolniczy

Zgłoszenie szkody w pojeździe

WERYFIKACJA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU

O F E R T A. Fax:..., . "Leasing fabrycznie nowego samochodu " ... złotych (słownie:... złotych).

SGS Polska Sp. z o.o. ul. Bema 83, Warszawa NIP

2016/04/12. Ekspertyza numer: 3733/BKSO/04/2016 Wykonawca opinii : mgr inż. Bartłomiej Kosma

Wykonawca opinii : mgr inż. Bartłomiej Kosma

KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW DOJAZDU UCZESTNIKÓ NA WARSZTATY KONSULTACYJNE W RAMACH PROJEKTU

OGŁOSZENIE O ZMIANIE OGŁOSZENIA

UMOWA Nr.. / 2017 / SM

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak Poznań

WNIOSEK UCZESTNIKA PROJEKTU O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU NA SZKOLENIE/DORADZTWO 1 PUBLICZNYMI ŚRODKAMI TRANSPORTU

UMOWA NAJMU. Stronami niniejszej umowy są :... zwany właścicielem, oraz... zwany klientem.

Rzeczoznawca : inż. Jakub Wyrwas Certyfikat CCR PZM nr 589. ul. Strzegomska 42B, Wrocław

WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU STUDENTÓW ODBYWAJĄCYCH PRAKTYKI POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA ŚRODKAMI KOMUNIKACJI PUBLICZNEJ

z dnia: 2019/07/08 Wycena numer: 0427/2019 Rzeczoznawca : Grzegorz Balawender RS Gwiaździsta 66, Wrocław

Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZMIANIE OGŁOSZENIA

Ocena stanu technicznego pojazdu

Wykonawca opinii : PCR ASB AUTOMOBILE s.c.

WERYFIKACJA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

Ubezpieczenie MINI FLOTY LINK4

Określenie wartości rynkowej pojazdu Dane: [T] XII-2018

DOSTAWA FABRYCZNIE NOWEGO SAMOCHODU OSOBOWEGO WRAZ Z FINANSOWANIEM W FORMIE LEASINGU EG MS FORMULARZ OFERTOWY

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

WERYFIKACJA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU

WERYFIKACJA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU

REGULAMIN przyznawania i rozliczania zwrotu kosztów przejazdu oraz kosztów zakwaterowania przez Powiatowy Urząd Pracy w Gryficach

Wzór Umowy. zwanym, w dalszej części umowy Zamawiającym a... reprezentowanym przez:...,...

APAC, Rzeczoznawstwo Motoryzacyjne i Maszynowe Licencja infoekspert, eurotaxglass's Tyniec Mały, ul. Piaskowa 6

Transkrypt:

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU KRADZIEŻY SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH 1. Nr polisy AC.... 2. Właściciel: Imię i nazwisko/ Nazwa. PESEL/ REGON i NIP... Adres Tel. Adres e-mail. 3. Korzystający: (proszę uzupełnić, jeśli dane odmienne niż w pkt. 2) Imię i nazwisko/ Nazwa. PESEL/ REGON i NIP... Adres Tel. Adres e-mail. 4. Dane dotyczące maszyny rolniczej (sprzętu): Rodzaj maszyny (sprzętu)... Marka.. Typ i model. Nr rejestracyjny.. Rok produkcji. Pojemność silnika.. Ilość przepracowanych motogodzin... Data ważności badania technicznego Rok złożenia (dotyczy składaków).. Przebieg w km Nr nadwozia, podwozia, fabryczny, seryjny.. Maszyna (sprzęt) służy do prowadzenia działalności gospodarczej, rolniczej lub innej zawodowej działalności zarobkowej (TAK/NIE, jeśli TAK rodzaj działalności)... Czy Ubezpieczony jest pierwszym właścicielem?... Czy maszyna została sprowadzona z zagranicy?...

Znaki szczególne wewnętrzne (plamy, uszkodzenia, dodatkowe wyposażenie, braki w wyposażeniu, wymienione na nietypowe części)... Znaki szczególne zewnętrzne (dodatkowe wyposażenie, braki w wyposażeniu, zarysowania, uszkodzenia, odpryski, naklejki, lakier dodatkowy). Ogumienie (marka, rozmiar, zużycie) Liczba drzwi Ilość paliwa w zbiorniku w dniu kradzieży Czy maszyna w ostatnim okresie była w warsztacie, jeśli tak to w jakim i jakich naprawa dokonano?. Czy maszyna w ostatnim okresie była użyczana osobom trzecim? Jeśli tak to proszę podać dane tej osoby, datę i cel użyczenia sprzętu oraz datę zwrotu maszyny. Czy maszyna w ostatnim okresie przekraczała granice Polski? Jeśli tak, proszę podać datę, przejście graniczne i dane kierowcy oraz datę powrotu. 5. Sposób zabezpieczenia maszyny rolniczej przed kradzieżą Czy wszystkie drzwi były zamknięte na zamki?... Czy urządzenia alarmowe były włączone? Jeśli TAK to jakie?... Czy szyby były pozamykane?... Czy były dodatkowe zabezpieczenia (immobiliser, blokada skrzyni biegów, kierownicy)?... Liczba otrzymanych kluczyków w dniu zakupu maszyny... Czy kluczyki kiedykolwiek zaginęły? Jeśli TAK to czy zostały odnalezione?... Czy były dorabiane dodatkowe kluczyki? Jeśli TAK to kiedy, w jakiej firmie i ile sztuk?... Czy w maszynie były w momencie szkody jakiekolwiek dokumenty? Jeśli TAK to jakie?... Gdzie (jeśli nie w maszynie) w momencie kradzieży znajdowały się dokumenty?... Gdzie w momencie kradzieży znajdowały się kluczyki?... Kto oprócz właściciela miał dostęp do kluczyków i dokumentów pojazdu?... Czy miejsce przechowania maszyny zostało należycie zamknięte (jeśli dotyczy)?... Czy drzwi były zamknięte na co najmniej jeden zamek wielozastawkowy lub kłódkę wielozapadkową?...

Jeśli drzwi były dwuskrzydłowe, czy chociaż jedno skrzydło było unieruchomione zasuwą góra/dół?... Czy podwórze będące miejscem postoju maszyny jest ogrodzone a bramy zamykane?... 6. Dane dotyczące szkody: Data i godzina pozostawienia maszyny rolniczej w miejscu kradzieży... Data i godzina zauważenia braku maszyny... Miejsce kradzieży (miejscowość, ulica, nr, miejsce) Szczegółowy opis okoliczności zdarzenia....... Miejsce na szkic miejsca postoju maszyny w momencie kradzieży (proszę uwzględnić inne pojazdy, otoczenie): 7. Czy powiadomiono policję o zaistniałym darzeniu? TAK/NIE*. Nazwa jednostki. Adres... 8. Wypłata odszkodowania:

Czy przedmiot szkody jest objęty cesją, zastawem, leasingiem? TAK NIE (sprawdź w polisie) Jeśli TAK podaj dane instytucji: Nazwa. NIP/REGON... Adres... Odszkodowanie proszę przekazać na: konto/ przekazem pocztowym na podany w zgłoszeniu adres*.. Właściciel konta. Nazwa banku... Nr konta.. 9. Do niniejszego zgłoszenia załączam: Oryginał dowodu rejestracyjnego Oryginał karty maszyny rolniczej Oryginał polisy AC Oryginał faktury zakupu Oryginał umowy kupna-sprzedaży Dokumenty odprawy celnej (jeśli samochód został kupiony za granicą) Oryginał metryki maszyny rolniczej Komplet kluczyków (oryginalne, nieoryginalne) Kluczyki do alarmów Dokument poświadczający montaż, sprawność urządzeń zabezpieczających Kserokopia dowodu osobistego Zaświadczenie z policji 10. Dane świadków zdarzenia: (osoby mogące potwierdzić fakt zaparkowania maszyny w miejscu dokonania kradzieży) (Imię i nazwisko, adres, tel.). 11. Oświadczenia ubezpieczonego Właściciela/ korzystającego z maszyny rolniczej: 1) przedmiot szkody nie był / był* ubezpieczony w tym samym czasie od tego samego ryzyka w innym zakładzie ubezpieczeń 2) jestem/ nie jestem* płatnikiem podatku VAT.

3) Po zakupie maszyny dokonałem/ nie dokonałem* rozliczenia podatku VAT naliczonego przy jego zakupie w kwocie... (data, miejscowość) (podpis zgłaszającego) * niepotrzebne skreślić