Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim ul. O leks iaka W ic h ury 3, 08-300 Sok oł ów Podlas ki tel.: 0 25 787 22 04, 0 25 781 71 30, fax.: 0 25 781 71 49 e-ma il: se kr et ariat@pup. s okolowpo d l. pl.. /pieczęć pracodawcy/ Sokołów Podlaski, dnia. STAROSTA SOKOŁOWSKI za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W SOKOŁOWIE PODLASKIM WNIOSEK O SFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I/LUB PRACODAWCY ZE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Na podstawie art. 69 b ust.1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2015 r. poz. 149) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz.U. z 2014 r., poz. 639). I. DANE PRACODAWCY: 1. Nazwa podmiotu zgodnie z dokumentami rejestrowymi (w przypadku os. fizycznej także imię i nazwisko, PESEL):...... 2. Dokładny adres siedziby podmiotu (w przypadku os. fizycznej dokładny adres miejsca zamieszkania)...... 3. Adres korespondencyjny:...... 4. Miejsce prowadzenia działalności:...... 5. Telefon/fax.. 6. E-mail... 7. NIP, REGON. PKD
8. Osoba/-y upoważniona/-e do reprezentacji Pracodawcy, składania oświadczeń w zakresie praw i obowiązków majątkowych, zaciągania w jego imieniu zobowiązań i podpisywania umów: a)... (imię i nazwisko, stanowisko) b)... (imię i nazwisko, stanowisko) 9. Osoba upoważniona przez Pracodawcę do kontaktu z Urzędem w sprawach związanych z wnioskiem:... (imię i nazwisko, stanowisko) (telefon) 10. Numer konta bankowego:... 11. Wielkość przedsiębiorcy: c) mikro d) małe e) średnie f) pozostałe 12. Stan zatrudnienia u pracodawcy na dzień złożenia wniosku... 13. Forma prawna działalności pracodawcy... / np. spółdzielnia, spółka, działalność indywidualna, inna /
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO(określenie potrzeb pracodawcy) 1. Termin realizacji... 2. Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego Wyszczególnienie Ogółem uczestniczących w kształceniu ustawicznym w tym kobiety w tym pracodawcy w tym pracownicy kursy studia podyplomowe egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Według rodzaju wsparcia Według grup wiekowych* Według poziomu wykształcenia badania lekarskie i/lub psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjęciem kształcenia 15-24 x x x x 25-34 x x x x 35-44 x x x x 45 lat i więcej Gimnazjalne i poniżej Zasadnicze zawodowe Średnie ogólnokształcące Policealne i średnie zawodowe wyższe *W pierwszym okresie tj. 2014 r. - 2015 r. środki KFS będą przeznaczone na wsparcie kształcenia ustawicznego pracujących w wieku 45 lat i więcej zgodnie z Kodeksem pracy : Pracownikiem jest osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę,powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę. Pracodawcą jest jednostka organizacyjna, choćby nie posiadała osobowości prawej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudnia pracowników.
III. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYDATKÓW NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE W 2015 r. Nazwa kursu Termin realizacji (od..do..) Koszt szkolenia dla jednej osoby Wysokość wkładu przez pracodawcę 1 2 3 4 Kierunek studiów podyplomowych Termin realizacji studiów podyplomo wych (od..do) Koszt studiów podyplomowy ch dla jednej osoby Wysokość wkładu przez pracodawcę 1 2 3 4 Badania lekarskie i/lub psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Termin realizacji (od..do) Koszt dla jednej osoby Wysokość wkładu przez pracodawcę 1 Rodzaj egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Termin przeprowadzenia egzaminu (od..do..) Koszt egzaminu dla jednej osoby Wysokość wkładu przez pracodawcę 1 2 3 4 Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjęciem kształcenia Data ubezpieczenia (od..do..) Koszt ubezpieczenia od NNW dla jednej osoby Wysokość wkładu przez pracodawcę
1 2 3 4 Na podstawie art.69b ust.1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, na podstawie umowy starosta może przyznać środki z KFS na sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy, w wysokości: 80% kosztów kształcenia ustawicznego sfinansuje KFS, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, pracodawca pokryje 20% kosztów; 100% kosztów kształcenia ustawicznego jeśli należy do grupy mikroprzedsiębiorców, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. IV. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PLANOWANYCH DZIAŁAŃ KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO, która będzie poniesiona na działania związane z kształceniem ustawicznym (wymienione w art.69 a ust.2 pkt 1 ustawy promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy) W tym: a) kwota wnioskowana z KFS... b) kwota wkładu przez pracodawcę... V. UZASADNIENIE POTRZEBY ODBYCIA KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO (krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego niezbędnych środków na sfinansowanie tych działań) Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji i składnia oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym)
OŚWIADCZENIA PRACODAWCY: 1. zalegam/ nie zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, 2. zalegam/ nie zalegam z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych, 3. osoby, które będą korzystały ze wsparcia środkami KFS są zatrudnione na podstawie umowy o pracę i czas trwania umowy nie jest krótszy niż czas trwania działań zaplanowanych we wniosku. 4. uzyskałem / nie uzyskałem pomoc publiczną, która kumuluje się / nie kumuluje się z wnioskowaną pomocą w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych 5. otrzymałem/ nie otrzymałem pomocy de minimis oraz pomoc de minimis w rolnictwie/w rybołówstwie w wysokości.. w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych; 6. spełniam/nie spełniam warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.); 7. spełniam/nie spełniam warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013) 8. jestem/ nie jestem beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm) 9. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z 2014r., poz.1182 późniejszymi zmianami), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowi Podlaskim informacji zamieszczonych w niniejszym wniosku, stanowiących dane osobowe oraz informacji o umowie, której wniosek dotyczy. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych i ich poprawianie. 10. zapoznałem się z Rozporządzeniem Ministra Pracy i polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego. (Dz.U 2014 r., poz. 639). 11. jestem świadomy (a), że kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest finansowane ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczenia. 12. ubiegam/ nie ubiegam się o sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców ze środków KFS w odniesieniu do wskazanych w załączniku nr 1 do wniosku w innym powiatowym urzędzie pracy. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.. (podpis i pieczątka pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy) *niepotrzebne skreślić
Pouczenie: 1. Pracodawca zobowiązuje się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Sokołowie Podlaskim otrzymał pomoc de minimis. 2. Wysokość wsparcia: 80% kosztów kształcenia ustawicznego sfinansuje KFS, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, pracodawca pokryje 20% kosztów; 100% kosztów kształcenia ustawicznego jeśli należy do grupy mikroprzedsiębiorców, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. 3. Mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln. EUR, zgodnie z załącznikiem nr I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3). 4. Wkład własny: nie należy przy wyliczaniu wkładu pracodawcy uwzględniać innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp. 5. Priorytetem ministra na lata 2014-2015 jest zapisane w art. 20 ust. 2 ustawy o zmianie ustawy promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz. 598) wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku 45 lat i więcej. 6. Przyznanie środki z KFS na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy jest dokonywane na podstawie umowy cywilnoprawnej, a nie decyzji administracyjnej. W związku z powyższym odmowa przyznania tych środków nie podlega odwołaniu. Podmiot ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem: 1) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczeń o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie; Wielkość przedsiębiorcy : mikroprzedsiębiorstwo zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 2 milionów euro lub całkowity bilans nie przekracza 2 milionów euro, małe przedsiębiorstwo zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans nie przekracza 10 milionów euro, średnie przedsiębiorstwo - zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans nie przekracza 43 milionów euro, duże przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo nie spełniające warunków wymienionych w powyższych punktach. Usługi w zakresie kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania obejmujące nauczanie pozostające w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, jak również nauczanie mające na celu uzyskanie lub uaktualnienie wiedzy do celów zawodowych oraz są finansowane przynajmniej w 70% ze środków publicznych podlegają zwolnieniu z podatku VAT (art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. c) ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. Nr 54, poz. 535 z późn. zm.)art. 44 Rozporządzenia Rady (WE) nr 282/2011 z dnia 15 marca 2011 r. (Dz. U. UE L Nr 77, s.1).
W przypadku, gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, wyznaczony zostanie co najmniej 7 dniowy termin na ich uzupełnienie. Wnioski nieuzupełnione we wskazanym terminie pozostają bez rozpatrzenia. Załączniki: 1. Aktualne dokumenty poświadczające formę prawną pracodawcy 2. Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek prawa cywilnego oraz koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności w przypadku, gdy wymaga tego przepis prawa. 3. Pełnomocnictwo do reprezentowania pracodawcy 4. Wykaz, które zostaną objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z Krajowego Funduszu Społecznego załącznik nr 1 5. Oświadczenie pracownika objętego kształceniem ustawicznym o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych, załącznik nr 2 6. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis załącznik nr 3 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 8. Informacja, wraz z uzasadnieniem wyboru organizatorów kursów, szkoleń, studiów podyplomowych, egzaminów, badań lekarskich czy instytucji ubezpieczeniowych.
WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY ROZPATRZENIE WNIOSKU Sprawdzono pod względem formalnym i merytorycznym / data i podpis Wezwany do uzupełnienia /data i podpis Wpływ uzupełnienia Rozpatrzony pozytywnie / data i podpis Rozpatrzony negatywnie /uzasadnienie odrzucenia wniosku/ data i podpis Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy Przyznano środki na kształcenie ustawiczne z KFS w wysokości.. zł Słownie:..... /Data / / podpis i pieczęć Dyrektora PUP/