Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 15 lutego 2013r.



Podobne dokumenty
Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 15 maja 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 22 czerwca 2012r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 3 września 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 18 czerwca 2013r.

Aktualność dokumentacji w podmiocie wykonującym działalność leczniczą :

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 13 lutego 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 7 maja 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 28 maja 2014r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 20 lutego 2014r.

upoważnienie Wojewody

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 11 września 2013r.

7. Okres objęty kontrolą: od dnia 1 lipca 2011r.,do dnia kontroli. 8. Imię i nazwisko, stanowisko osoby udzielającej wyjaśnień:

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 23 stycznia 2014 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 14 czerwca 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 11 czerwca 2014 r.

Oznakowanie przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego oraz pomieszczeń (nazwa): zgodne z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 11 czerwca 2013r.

Protokół kontroli problemowej. podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 13 sierpnia 2013 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 22 listopada 2012 r. 1. Informacje dotyczące podmiotu leczniczego: Reg Med

Stwierdzone nieprawidłowości:

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 8 marca 2013 r.

7. Okres objęty kontrolą: od dnia 11 marca 2011r., (data złożenia wniosku o wpis zmian w rejestrze) do dnia kontroli.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 18 października 2012r.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 22 października 2013r.

Protokół kontroli problemowej. podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 23 września 2013 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 13 sierpnia 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 22 listopada 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 14 września 2012r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 31 sierpnia 2012 r. 1. Informacje dotyczące podmiotu leczniczego:

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 6 grudnia 2012r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 22 listopada 2013 r.

prowadzący przedsiębiorstwo: EURODENT S.C. M.BUSZKIEWICZ & W.DMYTRÓW

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 10 czerwca 2014r.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

Nr księgi w RPWDL , oznaczenie organu: W-08.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

a) Emilia Skrzypczak - inspektor w Wydziale Zdrowia Lubuskiego Urzędu Lubuskiego nr 182-1/2015 z dnia r. przewodnicząca zespołu.

Nr księgi w RPWDL , oznaczenie organu: W-08.

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Poradnia Stomatologiczna KADENT ul. Kombatantów 8, Nowa Sól,

1. Nazwa oraz adres siedziby podmiotu leczniczego: Higiena szkolna IMPULS s.c. J. Helwich, B. Szymańska, M. Piwońska, E. Pukacka

7. Okres objęty kontrolą: od dnia 11 maja 2012r., (data zmiany wpisu do rejestru) do dnia kontroli.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul.jagiellończyka Gorzów Wlkp.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 2 i 5 lutego 2015 r. 1. Firma albo imię i nazwisko podmiotu leczniczego:

7. Opis stwierdzonego stanu faktycznego

a) Emilia Skrzypczak - inspektor w Wydziale Zdrowia Lubuskiego Urzędu Lubuskiego nr 195-1/2015 z dnia r. przewodnicząca zespołu.

- komórki org., które nie prowadzą działalności brak.

3. testy przesiewowe u dzieci podlegających tym badaniom w wieku 4 lat w okresie od r. do r. pielęgniarki POZ wykonały w 33%

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 26 września 2013r.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

są we wtorki od godziny do i w czwartki od godziny do 14.00, istnieje możliwość przyjęcia dziecka zdrowego w każdy inny dzień (w

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 10 i 11 września 2014r.

4. Skład zespołu kontrolnego: a) Emilia Skrzypczak - inspektor w Wydziale Zdrowia Lubuskiego Urzędu

2. Adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych:

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 8 maja 2014r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 14 i 17 września 2012r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 12 listopada 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 23 i 24 maja 2013r.

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 12 i 15 kwietnia 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 27 września 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 12 i 13 maja 2014r.

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE

ZP JL Egz. nr 1 PROTOKÓŁ

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 20 i 24 kwietnia 2015 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 10 i 15 stycznia 2013r.

ZP AL Egz. nr 2

PS JL Egz. nr 1 PROTOKÓŁ

Protok6l kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 22 lutego 2012r.

PROTOKÓŁ. z kontroli problemowej przeprowadzonej w podmiocie leczniczym pn.: Centralny Zarząd Spółdzielni Inwalidów w Wałczu przy ul. Kościuszki 4.

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE

Jak oświadczył Pan Rafał Peter wszystkie poradnie przyjmują pacjentów w od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII

ZP JZ

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 7 sierpnia 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 22 czerwca 2012r.

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

4. Skład zespołu kontrolnego: a) Emilia Skrzypczak - inspektor w Wydziale Zdrowia Lubuskiego Urzędu

Protokół kontroli sprawdzającej podmiotu leczniczego z dnia 09 marca 2012r.

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ. WP-VIII Protokół

PS PW. Egz. nr

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 29 maja 2013 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 6 lutego 2013r.

PROTOKÓŁ. Wyjaśnień udzielała: Aleksandra Hawryluk kierownik Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Lipianach.

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 4 i 9 lutego 2015 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia r.

ŁÓDZKI URZĄD WOJEWÓDZKI W ŁODZI Wydział Rodziny i Polityki Społecznej. Łódź, r. RPS-VI PROTOKÓŁ KONTROLI

Wystąpienie pokontrolne

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 25 i 26 kwietnia 2013r.

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ. WP-VIII Protokół

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 7 i 8 marca 2013r.

PROTOKÓŁ. na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 52/2013 z dnia 29 listopada 2013 r.

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE

Transkrypt:

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 15 lutego 2013r. 1. Imię i nazwisko oraz adres miejsca zamieszkania albo firma oraz adres siedziby: Leszek Leszczyński Adres do korespondencji: ul. Łąki Zamkowe 2E, Świebodzin Nr księgi w RPWDL 000000003965-W-08 2. Adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych: Przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: NZOZ Specjalistyczne Centrum Medyczne LEMED Leszek Leszczyński ul. Kilińskiego 7 w Świebodzinie 3. Data rozpoczęcia czynności kontrolnych - 15 lutego 2013r. Data zakończenia czynności kontrolnych - 15 lutego 2013r. 4. Zespół kontrolny w składzie: a) Eliza Kowal starszy inspektor w Wydziale Polityki Społecznej Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego, Przewodnicząca Zespołu, posiadająca Lubuskiego Nr 36-1/2013 z dnia 31 stycznia 2013r. upoważnienie Wojewody b) Grzegorz Prygoń starszy inspektor w Wydziale Polityki Społecznej Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego, Członek Zespołu, posiadający upoważnienie Wojewody Lubuskiego Nr 36-2/2013 z dnia 31 stycznia 2013r. Przedmiot kontroli: Ocena zgodności stanu organizacyjnego podmiotu leczniczego, przedsiębiorstw, jednostek i komórek organizacyjnych z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Lubuskiego oraz aktualności dokumentacji w tym zakresie zgodnie z ustawą o działalności leczniczej. Okres objęty kontrolą - od 1.07.2011r. do dnia kontroli. Imię i nazwisko, stanowisko osoby udzielającej wyjaśnień: Leszek Leszczyński podmiot leczniczy Opis stwierdzonego stanu faktycznego NZOZ Specjalistyczne Centrum Medyczne LEMED Leszek Leszczyński w Świebodzinie przy ul. Kilińskiego 7 został wpisany do rejestru zakładów opieki zdrowotnej Wojewody Zielonogórskiego decyzją z dnia 26 lutego 1998r. W Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą nadany został numer księgi rejestrowej : 000000003965-W-08.

Od dnia wprowadzenia przepisów ustawy o działalności leczniczej podmiot leczniczy nie był kontrolowany przez Wojewodę Lubuskiego w zakresie wpisu do księgi rejestrowej. Data rozpoczęcia działalności 15.05.1997r. Data zmiany wpisu do rejestru 2.08.2012r. NZOZ Specjalistyczne Centrum Medyczne LEMED Leszek Leszczyński czynny jest: od poniedziałku do piątku 8 00-18 00 Zgodność danych podmiotu leczniczego, przedsiębiorstw, jednostek i komórek organizacyjnych podmiotu leczniczego z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Lubuskiego: Oznakowanie przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego oraz pomieszczeń (nazwa): zgodne z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Liczba jednostek organizacyjnych ogółem - 1 zgodna w tym : - jednostki org. nie wpisane do rejestru: nie dotyczy. - jednostki org., które nie prowadzą działalności : nie dotyczy Liczba komórek organizacyjnych - 7 zgodna w tym: - komórki org. nie wpisane do rejestru: nie dotyczy - komórki org., które nie prowadzą działalności : nie dotyczy - komórki org., które nie prowadzą działalności : nie dotyczy Kody resortowe cz. V: zgodne Kody resortowe cz. VI: zgodne Kody resortowe cz. VII: zgodne Kody resortowe cz. VIII: zgodne Kody resortowe cz. IX: niezgodne Kody resortowe cz. X: niezgodne NZOZ Specjalistyczne Centrum Medyczne LEMED Leszek Leszczyński w Poradni Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej świadczy, nie zgłoszoną do RPWDL, usługę USG (kod funkcji ochrony zdrowia - HC.4.2.1). Ponadto Poradnia stomatologiczna udziela, oprócz wymienionych w księdze rejestrowej, świadczenia zdrowotne: - protetyka stomatologiczna (kod dziedziny medycyny 75), - stomatologia dziecięca (kod dziedziny medycyny 76). 2

Ww. kody określają załączniki nr 3 i 4 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2012r., poz.594). Inne ustalenia kontroli : NZOZ Specjalistyczne Centrum Medyczne LEMED Leszek Leszczyński ul. Kilińskiego 7 w Świebodzinie mieści się na pierwszym piętrze budynku usługowego. Brak możliwość wjechania do zakładu osoby poruszającej się na wózku inwalidzkim. Usługi świadczone są w ramach kontraktu z NFZ i prywatnie. Podmiot leczniczy * Wyłączenia dokonał zespół kontrolny na podstawie art. 5 ustawy z dnia 6 września 2001r. o dostępie do informacji publicznej (Dz.U. Nr 112 Nr 1198 ze zm.) W przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego znajdują się następujące pomieszczenia: 4 gabinety (w tym dwa zajmowane przez poradnię stomatologiczną) oraz dwa, w których z rozdziałem czasowym funkcjonują poradnie: okulistyczna z medycyną pracy oraz chirurgii urazowo-ortopedycznej z neurologiczną, endokrynologiczną i dermatologiczną. W przedsiębiorstwie: NZOZ Specjalistyczne Centrum Medyczne LEMED Leszek Leszczyński świadczy usługi: 8 lekarzy specjalistów, 5 stomatologów i 3 pomoce stomatologiczne. Sprawdzono dokumenty specjalizacyjne i prawo wykonywania zawodu dwóch lekarzy stomatologów, 1 lekarza okulisty i 1 pomocy stomatologicznej. Aktualność dokumentacji w podmiocie wykonującym działalność leczniczą : Regulamin organizacyjny podmiotu leczniczego nie został dostosowany do ustawy o działalności leczniczej. - akta spr. str. 21-46 1. W 1 regulaminu zawarta jest informacja, że Specjalistyczne Centrum Medyczne LEMED w Świebodzinie ( ) działa na podstawie obowiązujących aktów prawnych w tym w szczególności: - ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2007r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) i aktów wykonawczych do tej ustawy. 2. w 2 ust. 1 regulaminu zawarta jest informacja, że Zakład został utworzony przez Barbarę i Leszka Leszczyńskich, co nie znajduje potwierdzenia w księdze rejestrowej ani w dokumentach przedstawionych w trakcie kontroli. Informacja o braku opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej zawarta w 14 pkt 5 regulaminu organizacyjnego oraz wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż 3

finansowane ze środków publicznych stanowiące załącznik 2 do regulaminu organizacyjnego zostały podane do wiadomości pacjentów na tablicy ogłoszeń. Decyzja PPiS w Świebodzinie nr EP-60/765/12 z 30.11.2012r. opiniująca wskazane pomieszczenia Specjalistycznego Centrum Medycznego LEMED w Świebodzinie jako spełniające wymagania higieniczne i zdrowotne jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. - akta spr. str. 47-48 Polisa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej nr 2091245900114772 zawarta 18.12.2012r. na okres od 1.01.2013r. do 31.12.2013r. została zawarta na sumę gwarancyjną 75000 euro na jedno zdarzenie i 350000 na wszystkie zdarzenia. - akta spr. str. 49-50 Dokumentacja uzupełniająca pobrana na miejscu: Wykaz sprzętu medycznego, udzielonych porad i personelu medycznego - akta spr. str. 51-52 Stwierdzone nieprawidłowości: 1. NZOZ Specjalistyczne Centrum Medyczne LEMED Leszek Leszczyński w Poradni Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej świadczy, nie zgłoszoną do RPWDL, usługę USG (kod funkcji ochrony zdrowia - HC.4.2.1). 2. Poradnia stomatologiczna udziela, oprócz wymienionych w księdze rejestrowej, świadczenia zdrowotne: - protetyka stomatologiczna (kod dziedziny medycyny 75), - stomatologia dziecięca (kod dziedziny medycyny 76). Kody określone są w załącznikach nr 3 i 4 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2012r., poz.594). 3. Regulamin organizacyjny (który wszedł w życie 15 lipca 2011r.) zawiera zapisy : - w 1 zawarta jest informacja, że Specjalistyczne Centrum Medyczne LEMED w Świebodzinie ( ) działa na podstawie obowiązujących aktów prawnych w tym w szczególności: ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2007r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) i aktów wykonawczych do tej ustawy. Powyższy zapis narusza art. 221 ustawy o działalności leczniczej, który ustalił, że ww. ustawa wchodzi w życie z dniem 1 lipca 2011r. - w 2 ust. 1 zawarta jest informacja, że Zakład został utworzony przez Barbarę i Leszka Leszczyńskich, co nie znajduje potwierdzenia w księdze rejestrowej ani w dokumentach przedstawionych w trakcie kontroli. 4

Wyjaśnienia wniesione do protokołu Podmiot leczniczy oświadczył, że polisa OC została wysłana do organu rejestrowego. Wnioski osób wykonujących czynności kontrolne: W dniu kontroli stan organizacyjny był zgodny z wpisem do rejestru prowadzonego przez Wojewodę Lubuskiego. Zakres świadczonych usług nie jest zgodny z wpisem do rejestru. Na tym kontrolę zakończono. O przeprowadzonej kontroli zespół kontrolny dokonał adnotacji w książce kontroli pod poz. nr 2 Kontrolę przeprowadzono na podstawie ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2013r., poz. 217) oraz ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (tj. z 2010r. Dz. U. Nr 220, poz. 1447 z późn. zm.), a także rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2012r. poz.594), rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2011r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz. U. z 2011r. Nr 221, poz. 1319 ze zm.) oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. Nr 293, poz. 1729). Pouczenie: Jeżeli po sporządzeniu protokołu, a przed jego podpisaniem kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą zgłosi umotywowane zastrzeżenia co do faktów stwierdzonych w trakcie kontroli i opisanych w protokole, osoby wykonujące czynności kontrolne są obowiązane zbadać dodatkowo te fakty i uzupełnić protokół. Kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu, ma prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których: 1 egz. przekazano podmiotowi leczniczemu 2 egz. wraz z dowodami pozostawiono w aktach Delegatury Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego w Zielonej Górze, kopie akt (potwierdzone za zgodność z oryginałem) pozostawiono w aktach Wydziału Polityki Społecznej Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego w Gorzowie Wlkp. Data i miejsce sporządzenia protokołu: 5

[ Zielona Góra, dnia 21 luty 2013r. Podpisy osób kontrolujących: 1 Eliza Kowal 2 Grzegorz Prygoń Nie wnoszę zastrzeżeń do treści protokołu Miejscowość Świebodzin data 10.04.2013 r. Podpis Jacek Zajdlewicz /Pieczątka podmiotu leczniczego oraz podpis właściciela zakładu lub osoby upoważnionej / Odmawiam podpisania protokołu z powodu...... Miejscowość...data... Do akt kontroli dołączono: upoważnienia do kontroli - akta spr. str. 1-4 oświadczenia do kontroli - akta spr. str. 5-8 program kontroli - akta spr. str. 9-16 zawiadomienie o kontroli - akta spr. str. 17-20 Sporządziła: Eliza Kowal Podpis... /Pieczątka podmiotu leczniczego oraz podpis właściciela zakładu lub osoby upoważnionej / Uwaga kontrolowanego: Do pkt. 1: nie świadczymy usługi USG w Por. Chirurgii Urazowo - Ortopedycznej. Badanie usg nie jest osobnym świadczeniem ale częścią badania ortopedycznego i nie pobiera się za usg żadnej dodatkowej opłaty. Lek. Jacek Zajdlewicz 6