Leszek Kapler Rok: Wydawnictwo: Miejsce wydania: Praca z alkoholikami z długą abstynencją wymaga sprecyzowania kilku pojęć: "osoby z długą abstynencją", "psychoterapia uzależnienia" ("terapia odwykowa"), "psychoedukacja", "psychoterapia", "socjalizacja" ("resocjalizacja") i "rehabilitacja". Porządek pojęciowy w tych obszarach powinien być fundamentem opisywania rzeczywistości psychologicznej pacjentów na tym etapie oraz podstawą formułowania celów i wyboru sposobów postępowania. Kolejnym powodem porządkowania i precyzowania tych pojęć jest fakt, iż uzależnienie od alkoholu uważane jest za chorobę przewlekłą, chroniczną, co oznacza stałą konieczność korzystania przez osoby chore z jakiejś formy pomocy oraz wyznaczenia granic dla podstawowej terapii - terapii uzależnienia, a także dla innych form pomocy po jej zakończeniu. Określenie osoby z długą abstynencją nie jest nigdzie zdefiniowane i jak dotąd jego rozumienie oparte jest na niejasnych, intuicyjnych wyznacznikach. Jednakże praca psychologiczna z tymi osobami, a zwłaszcza formy pomocy psychologicznej wymagają uściślenia dwóch obszarów pojęć: kim są klienci/pacjenci obejmowani takimi oddziaływaniami, czyli jakie są kryteria wyodrębniania tej grupy osób oraz - jakie formy pomocy powinny być adresowane do nich i czym się one różnią - zwłaszcza mam tu na myśli: terapię uzależnienia, psychoterapię innych zaburzeń i problemów osobistych, psychoedukację, resocjalizację i rehabilitację. Terapia uzależnienia przez większość autorów propozycji terapeutycznych traktowana jest jako zbiór metod reprezentujących eklektyczne podejście do leczenia osób uzależnionych. Wśród metod i technik najczęściej reprezentowanych są oddziaływania wywodzące się z podejścia behawioralno-poznawczego (instrumentalne oddziaływania poznawcze, autoanaliza, dostarczanie przykładów i wzorów postępowania, ćwiczenie umiejętności w tym trening umiejętności społecznych), interpersonalnego i - rzadziej - psychodynamicznego, humanistyczno-egzystencjalnego. Zakres terapii uzależnienia -- jednego z fundamentalnych oddziaływań wobec osób uzależnionych jest pod względem wyznaczanych tej metodzie celów często tak szeroki, iż wydaje się że nie ma ona w rzeczywistości końca, a niektóre cele i obszary oddziaływań terapii uzależnienia pokrywają się z takimi obszarami oddziaływań psychoterapeutycznych, które mogą być obejmowane innymi formami pomocy psychologicznej, np."... uszkodzenia organizmu, schorzenia somatyczne i psychiczne, destrukcyjna orientacja życiowa, deficyty umiejętności życiowych, sytuacyjnie uwarunkowane źródła stresu...", czy "...usuwanie zaburzeń i rozwiązywanie problemów osobistych..." (Mellibruda J., 1997, s.308). Niezbędne jest więc ustalenie, gdzie są granice psychoterapii uzależnienia, a gdzie 1 / 6
już wkraczamy w obszar psychoterapii innych zaburzeń u osoby uzależnionej, resocjalizacji, rehabilitacji, czy psychoedukacji. Precyzowanie zakresu terapii uzależnienia koniecznie wymaga określenia celów terapeutycznych i przedmiotu oddziaływań. Cele i obszary oddziaływań psychoterapii uzależnienia w zasadzie są wspólne u różnych autorów i obejmują główne zjawiska psychologiczne związane z utrzymywaniem abstynencji i jej psychospołecznym kontekstem. Należą do nich: wg Mellibrudy - utrzymywanie abstynencji, uczenie się życia w trzeźwości, usuwanie zaburzeń i rozwiązywanie problemów osobistych. Praktycy reprezentujący to samo podejście (Sobolewska, Ginowicz) w programach swoich ośrodków terapeutycznych umieszczają jako główny cel "(...) rozpoznanie psychologicznych mechanizm uzależnienia i powstrzymanie ich działania, zapobieganie nawrotom choroby, przepracowanie problemów osobistych wynikających z uzależnienia..." (Sobolewska Z., 1997, s. 370 i 372). Wg Brown celem oddziaływań terapeutycznych w stosunku do osoby uzależnionej jest: uznanie i umacnianie tożsamości jako alkoholika, wdrożenie podtrzymujących ją zachowań, umiejętności i nawyków abstynenckich, skupienie na działaniach zastępujących akt sięganie po alkohol, reorganizacja środowiska. Wg autorów "Psychologicznej terapii uzależnienia od alkoholu" (Monti M.M. i in., 1989) celem terapii osób uzależnionych jest wyrównanie deficytów umiejętności radzenia sobie z trudnościami związanych z inter- i intrapersonalnymi sytuacjami podwyższonego ryzyka w zakresie sięgania po alkohol. Podsumowując - oczywistym przedmiotem oddziaływań psychoterapeutycznych w terapii osób uzależnionych są specyficzne zjawiska bezpośrednio związane z piciem alkoholu, a w szczególności zaburzenia tożsamości, destrukcyjne nawyki, deficyty umiejętności oraz struktury poznawcze podtrzymujące picie, a więc coś co bardziej potocznie sami uzależnieni określają jako pijane myślenie czy pijane zachowania. Jednocześnie ważny wpływ na zdrowienie osoby uzależnionej mają różne niespecyficzne problemy i zaburzenia związane z uzależnieniem, ale wykraczające poza jego strukturę. Uzależnienie prezentowane jest często w kategoriach procesu złożonego z dających się wyodrębnić etapów. Dla wyznaczania granic terapii uzależnienia wydaje się więc przydatne opisanie zdrowienia w uzależnieniu także jako procesu złożonego z wyraźnych etapów, wyznaczających właściwe dla nich cele i działania. Nie wszyscy autorzy koncepcji leczenia osób uzależnionych uwzględniają przy charakteryzowaniu terapii uzależnienia konieczność opisu struktury procesu zdrowienia. Brown i inni (Brown 1990, Cierpiałkowska 2000) opisują zdrowienie z uzależnienia jako podzielony na wyraźne etapy proces stawiający przed alkoholikiem i terapeutami specyficzne dla niego zadania. Na proces ten składają się takie 2 / 6
etapy jak: kryzys i faza przejściowa, etap wczesnej fazy zdrowienia, etap ustawicznego trzeźwienia. Kryzys i faza przejściowa (wahania) charakteryzuje się niezdolnością alkoholika do utrzymania dotychczasowej centralnej pozycji alkoholu w życiu, załamaniem się dotychczasowych mechanizmów obronnych i zbudowanej na nich logiki, zwątpieniem w racjonalizacje dotyczące picia, jego skutków i kontroli nad nim oraz wahliwym zwrotem w kierunku abstynencji i tożsamości alkoholowej polegającej na zidentyfikowaniu się z alkoholikiem. Uznaje się, że we wczesnej fazie powrotu do zdrowia (Brown s.182) obejmującej okres do drugiego roku abstynencji włącznie, postawa wobec uzależnienia stanowi centralny element organizujący proces zdrowienia i ma decydujące znaczenie w nowej interpretacji samego siebie, innych ludzi oraz otoczenia. Charakteryzuje się ona utwierdzaniem osoby uzależnionej w nowej tożsamości identyfikującej z niepijącym alkoholikiem - zmianami w strukturach poznawczych, przedefiniowaniem własnej osoby z perspektywy nowej tożsamości, utrwalaniem w nowych zachowaniach sprzyjających trzeźwości, uczeniem się trzeźwych kontaktów otoczeniem, wyrobieniem w sobie kontroli poznawczej oraz zapoczątkowaniem autoanalizy (op.cit. s.189). Ustawiczne trzeźwienie cechuje trwałość tożsamości i zachowań abstynenckich oraz proces poznawania siebie, który znajduje wyraz w odmiennej niż niegdyś interpretacji siebie i innych, rekonstrukcji i konstrukcji tożsamości - wiedzy o sobie, poglądów i postaw, badanie głębszych problemów i znaczeń, które mogły stać się niegdyś pierwotną przyczyną alkoholizmu lub utrudniają obecny proces zdrowienia, budowaniu własnej niezawisłej tożsamości osobistej oraz tworzeniu zdrowych i niezależnych stosunków z bliskimi ludźmi, rozwiązywanie problemów osobistych utrudniających proces kształtowania nowej tożsamości. Wydaje się, że granica oddziaływań terapii uzależnienia może pokrywać się z granicą między fazą wczesną a ustawicznym trzeźwieniem. Wg Brown ustawiczne trzeźwienie to etap, w którym "alkoholicy przekonują się, że muszą zmienić znacznie więcej niż same tylko zachowania" i to stanowi właśnie cel zasadniczej pracy nad sobą podczas ustawicznego trzeźwienia." (s. 264) W literaturze używane są dwa pojęcia zamiennie - trzeźwienie i zdrowienie. (Cierpiałkowska 2000). Istnieje jednak między nimi granica znaczeń wywodząca się z przedmiotu odniesienia. Trzeźwienie odnosi się do fazy wczesnej (wg Brown) charakteryzującej się przyjęciem i skupieniem na nowej, ale też ograniczonej tylko do wymiaru picia tożsamości alkoholowej oraz z jej perspektywy odzyskaniem umiejętności konfrontacji i kontaktu z realistycznym myśleniem, emocjami i zachowaniami adekwatnymi do sytuacji. Proces zdrowienia to proces poszerzania (konstruowania lub rekonstruowania) tożsamości o nowe wymiary, wychodzenia z uproszczonej wyłącznie alkoholowej perspektywy, ale oczywiście nie tracąc z pola widzenia tożsamości alkoholowej i wynikających z niej konsekwencji dla przeżywania nowych sytuacji i odkrywania siebie. S. Brown uważa, iż etap ten zaczyna się wtedy gdy tożsamość alkoholowa oraz behawioralne i poznawcze sposoby zapewniające abstynencję są już trwałe i niezachwiane. Charakteryzuje go głównie proces poznawania siebie, indywiduacji, poszerzania granic tożsamości alkoholowej o nowe wymiary, wewnętrzne środki samokontroli (uczucia, zastanawianie się), dojrzalsza wiara w wyższy porządek i wyrzeczenie kontroli. Można by zatem przyjąć, iż granica między etapem wczesnej fazy a ustawicznej, jest granicą między trzeźwieniem a zdrowieniem, a kryterium zdrowienia i wyznacznikiem postępów w przechodzeniu między etapami tego procesu jest wychodzenie poza tożsamość alkoholową, 3 / 6
dążenie do poznawania siebie i świata w pełni, konfrontacji z emocjami wiążącymi się z tym procesem oraz świadome dążenie do rozwiązywania problemów osobistych i leczenia ewentualnych zaburzeń, korzystając z psychoterapii. W literaturze przedmiotu często spotykany jest pogląd, iż właśnie w tym okresie występują optymalne warunki udziału alkoholików i ich partnerów zarówno w grupach samopomocy, jak i terapii skoncentrowanej na uświadamianiu sobie intrapsychicznych konfliktów i urazów, poszerzających świadomość siebie, poczucie odpowiedzialności i autonomii oraz stymulujących dążenia do rozwoju (McCrady 1990, Brown 1990, Bradshaw 1994 w: Cierpiałkowska s.182). Wyniki badań wskazują, że aż 64% alkoholików w drugim i trzecim roku abstynencji odczuwa potrzeb ę dodatkowej psychoterapii (Brown 1990 s.226). Można by zatem przyjąć, iż etap ustawicznego trzeźwienia stwarza miejsce dla innych niż psychoterapia uzależnienia oddziaływań psychoterapeutycznych oraz w większym stopniu dla socjalizacji i rehabilitacji. Osoby z długą abstynencją charakteryzuje się także przy pomocy takiego wyznacznika jakim jest stan zdrowia (zdrowienia z uzależnienia: zakończone leczenie, stabilność stanu jako wyznaczniki medyczne) ale także poprzez przewidywany niezbędny czas potrzebny do uzyskania tego rezultatu. Pewnych wskazówek do ustalenia wymiarów czasowych "długiej abstynencji" udzielają programy terapeutyczne placówek odwykowych np. w Łukowie leczenie trwa 273 godziny w czasie 6-cio tygodniowej terapii, wraz z kontraktem poszpitalnym na 2 lata, a w Gdańsku ok. 1,5 roku. Analiza programów obu tych placówek pokazuje, iż oddziaływania terapeutyczne są związane bezpośrednio z psychologicznymi mechanizmami uzależnienia. Np. w Gdańsku jest to: - rozpoznanie mechanizmów i powstrzymanie ich działania; - nauczenie innych niż nałogowe "trzeźwych" schematów myślenia i działania; - zapobieganie nawrotom choroby poprzez wyuczenie pacjentów rozpoznawania działania własnych mechanizmów uzależnienia i stosowania alternatywnych sposobów funkcjonowania. Ponadto w programie terapii można znaleźć także: "przepracowanie problemów osobistych wynikających z uzależnienia", co wydaje się zadaniem możliwym do wykonania już w ramach psychoterapii, po programie terapii uzależnienia. Używając w odniesieniu do tego celu podejścia medycznego należałoby stwiierdzić, że leczenie choroby to likwidacja jej przyczyny i objawów, co należałoby odróżnić od likwidowania skutków i rehabilitacji. Dla porównania np. leczenie gruźlicy to inny proces niż leczenie anemii, która może być skutkiem wyniszczenia organizmu w wyniku gruźlicy. Jak widać więc w wymiarze czasowym proces dalszego zdrowienia powinien rozpocząć się ok. 1,5-2 lat po zakończeniu leczenia i od tej granicy także rozpoczynać by się mogło liczenie "dłuższej abstynencji" uwzględniając oczywiście przy tym wyznaczniki jakościowe procesu zdrowienia. Psychoterapia zaburzeń emocjonalnych i problemów osobistych 4 / 6
Psychoterapia jest to: "specjalistyczna metoda leczenia, polegająca na intencjonalnym stosowaniu zaprogramowanych oddziaływań psychologicznych, wykorzystujących kompetencje psychoterapeuty w procesie niesienia pomocy osobom z zaburzeniami psychogennymi oraz z takimi zaburzeniami, które mają psychologiczne konsekwencje" (Grzesiuk L., 1998, s.11). Podejście eklektyczne w psychoterapii polega na stosowaniu technik pochodzących z różnych koncepcji teoretycznych, w zależności od problemów pacjenta. Np. eklektyzm Palmera łączy podejście dynamiczne (zorientowane na wewnętrzne zdarzenia, idee, marzenia senne, wspomnienia, projekcje, postawy, lęki, poczucie winy itp.) z orientacją behawioralną (kieruje uwagę zwłaszcza na interakcje między jednostka i zewnętrznym otoczeniem, jej reakcje, zachowania, sposób radzenia sobie ze światem zewnętrznym, warunkowanie i przypadkowe zdarzenia)(grzesiuk L., 1998). Socjalizacja to proces nabywania przez jednostkę wiedzy, systemu wartości, biegłości językowej, umiejętności społecznych i społecznej wrażliwości, który pozwala jej zintegrować się ze społeczeństwem i zachowywać w nim przystosowawczo (Słownik psychologiczny, s. 685). Pojęcie psychoedukacji wywodzi się z podejścia treningowego najczęściej reprezentowanego przez nurty behawioralno-poznawczy i interpersonalny, wykorzystującego głownie techniki treningowe w pracy nad uczeniem nowych umiejętności, zachowań, przebudową struktur poznawczych. Oddziaływania psychoterapeutyczne odnoszą się więc ogólnie do procesu niesienia pomocy w różnych zaburzeniach psychogennych. Oddziaływania psychoedukacyjne polegają na tworzeniu nowych struktur w procesie uczenia (poznawczych, behawioralnych, emocjonalnych) i mogą ogrywać rolę służebną w procesie psychoterapii. Pojęcia te nie mają więc rozłącznego zakresu. Możliwe jest więc takie oddziaływanie psychoterapeutyczne, które polega na uczeniu - psychoedukacji. Podsumowanie Czego możemy więc potrzebować udzielając pomocy alkoholikom z długotrwałą abstynencja? Elementów psychoterapii uzależnienia, jeśli idzie o zjawiska dotyczące picia i kształtowanie tożsamości alkoholowej. Psychoterapii, jeśli idzie o leczenie wyraźnie zdiagnozowanych zaburzeń i problemów oraz proces poszerzania tożsamości i świadomości. Psychoedukacji, jeśli idzie o uczenie nowych umiejętności, dostarczanie wiedzy, kształcenie nawyków, postaw zarówno w trakcie psychoterapii uzależnienia, w psychoterapii zaburzeń czy w udzielaniu pomocy w rozwoju osobistym. Oddziaływań resocjalizacyjnych, jeśli idzie o przystosowanie społeczne, których elementem może być i psychoterapia i psychoedukacja, ale też metody wychowawcze. Rehabilitacji, jeśli idzie o przywracanie poprzednich sprawności, także korzystając z dorobku psychoterapii, psychoedukacji, resocjalizacji. Literatura - Brown S., Leczenie alkoholików. PZWL Warszawa 1990 5 / 6
- Cierpiałkowska L., Alkoholizm - przyczyny - leczenie - profilaktyka. Wydawnictwo Naukowe UAM. Poznań 2000. - Grzesiuk L. (red.). Psychoterapia. Wydawnictwo Naukowe PWN 1998. - Monti M.M., Abrams D.B., Kadden R.M., Cooney N.L. Psychologiczna terapia uzależnienia od alkoholu - Mellibruda J., Strategiczno - strukturalna psychoterapia uzależnienia. Alkoholizm i Narkomania 1997, nr 3/28. - Reber A. S., Słownik Psychologii. Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2000. - Sobolewska Z., Program terapeutyczny Wojewódzkiej Przychodni Odwykowej w Gdańsku. Alkoholizm i Narkomania 1997, nr 3/28. 6 / 6