Dr Marcin Kowalewski Katedra Komunikacji i Zarządzania w Sporcie Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu e-mail: marcin.kowalewski@awf.wroc.pl Rola budŝetowania w procesie zarządzania zakładem opieki zdrowotnej Streszczenie Publiczne zakłady opieki zdrowotnej naleŝą do głównych uczestników systemu ochrony zdrowia w Polsce. W jednostkach tych wykorzystuje się budŝetowanie do określania przede wszystkim przyszłych kosztów i przychodów. W opracowaniu tym zostały przedstawione podstawowe procedury i problemy związane z wykorzystaniem budŝetowania w zarządzaniu tymi jednostkami. 1. Wprowadzenie Planowanie to jedna z najwaŝniejszych funkcji zarządzania kaŝdą jednostką. Nie moŝna mówić o zarządzaniu bez planowania. Planowanie przedsiębiorstwa jest sformalizowanym procesem podejmowania decyzji, w którym wypracowuje się poŝądany obraz przyszłego stanu przedsiębiorstwa i określa sposoby jego osiągnięcia. Proces ten jest postępowaniem świadomym i opartym na jakiejś metodzie oraz przebiega w określonym czasie i miejscu według wcześniej ustalonego programu. Jego efektem końcowym są wybory strategiczne i programy działań zmierzających do zapewnienia realizacji tych wyborów. 1 1 Strategor: Zarządzanie firmą, PWE, Warszawa 1995, s. 415, 416
Wśród funkcji zarządzania nadrzędne miejsce zajmuje planowanie, poniewaŝ bez niego trudno mówić o odpowiednim organizowaniu, skutecznym kontrolowaniu czy motywowaniu. Planowanie jest fundamentem zarządzania, a szczególnie waŝne jest dla procesu kontroli. Działania, które nie zostały zaplanowane, nie mogą podlegać kontroli, poniewaŝ nie jest moŝliwe ustalenie odchyleń od planu i wprowadzenie ewentualnych korekt, a takŝe wyciągnięcie odpowiednich konsekwencji. Proces planowania w przedsiębiorstwie jest uwarunkowany dwoma podstawowymi czynnikami: pierwszy to podstawowy element kaŝdej decyzji ekonomicznej, czyli niepewność przyszłości i ryzyko, drugi to róŝnice w czasie pomiędzy okresem podejmowania decyzji, a jej skutkami. 2 Proces planowania jest realizowany na poziomie strategicznym i operacyjnym. Planowanie strategiczne jest nazywane inaczej planowaniem długookresowym lub korporacyjnym. Planowanie długookresowe moŝna zdefiniować jako systematyczny i sformalizowany proces celowego kierowania i sterowania przyszłymi działaniami, zmierzającymi do osiągnięcia zamierzonych celów w okresach przekraczających jeden rok. 3 Podstawą planowania strategicznego jest wytyczenie misji, wizji oraz głównych celów działalności. Odpowiednio określona misja jest podstawą do formułowania celów strategicznych zakładu opieki zdrowotnej. Cele strategiczne moŝna definiować jako wartości, których osiągnięcie jest niezbędne dla przetrwania i rozwoju organizacji. Te wartości opisują sens funkcjonowania jednostki, a takŝe są siłą napędową 2 E. Nowak (red.), BudŜetowanie kosztów przedsiębiorstwa, ODDK, Gdańsk 2002,s. 11,12 3 C. Drury, Rachunek kosztów, PWN, Warszawa 1998, s. 369
jej aktywności we wszystkich sferach działania, czyli otoczeniu i wnętrzu, rozwoju i funkcjonowaniu. Opisując cele strategiczne naleŝy zauwaŝyć, Ŝe: 4 są podstawą dla wyznaczania celów operacyjnych przedsiębiorstwa oraz jego poszczególnych podsystemów, dzielą się na cele zewnętrzne, czyli określają poŝądany układ powiązań z otoczeniem oraz cele wewnętrzne, które dotyczą poŝądanej struktury wewnętrznej przedsiębiorstwa, dotyczą zagadnień rozwoju (cele rozwoju) oraz zagadnień funkcjonowania przedsiębiorstwa (cele funkcjonowania). Analizując cele przedsiębiorstwa moŝna dojść do wniosku, Ŝe najczęściej skupiają się one wokół zagadnień dotyczących wzrostu zysku lub jego maksymalizacji, zwiększenia udziału w rynku, wprowadzenia na rynek nowych produktów czy poprawy pozycji konkurencyjnej. W przypadku publicznych zakładów opieki zdrowotnej cele strategiczne dotyczą podobnych zagadnień. Jednak w dobie przekształceń polskiego systemu ochrony zdrowia cel podstawowy kaŝdego zakładu to przetrwanie na rynku usług medycznych. Wokół tego głównego zagadnienia moŝna wyróŝnić inne cele, takie jak: podniesienie jakości świadczonych usług, efektywna restrukturalizacja, radykalna obniŝka kosztów zakładu, rozszerzenie zakresu świadczonych usług, wprowadzenie efektywnych i kompleksowych metod zarządzania, integracja personelu z zakładem, poprawa warunków pracy i inne. Sformułowanie misji, wizji i określenie celów strategicznych dla organizacji jest wstępem do zarządzania strategicznego. Następnym etapem tego procesu jest opracowanie róŝnych rodzajów strategii, które 4 Zarządzanie strategiczne, praca zbiorowa, skrypty AE Wrocław 2000, s.68,69
powinny umoŝliwić osiągniecie wyznaczonych celów. Kolejnym działaniem jest wybór optymalnej strategii i proces wdroŝenia jej. Ostatni etap to porównywanie osiąganych wyników z planowanymi i odpowiednia reakcja na zaistniałe odchylenia. Planowanie strategiczne dotyczy długiego okresu i jest związane z głównymi celami zakładu opieki zdrowotnej, jego strategią rozwoju. Natomiast planowanie krótkookresowe charakteryzuje się koncentracją na celach i problemach bieŝących, danego konkretnego okresu. Aby cały proces planowania był efektywny i skuteczny, plany długo i krótkookresowe muszą być spójne i pozostawać w ścisłym związku ze sobą. Oczywiście nadrzędną rolę pełni plan strategiczny i do jego załoŝeń powinno zostać dopasowane planowanie krótkookresowe. 2. Podstawy budŝetowania w ochronie zdrowia Planowanie operacyjne to przede wszystkim budŝetowanie. BudŜet moŝna zdefiniować jako krótkookresowy plan wyraŝony w jednostkach ilościowych i wartościowych, w którym zawarte są cele jednostki gospodarczej oraz droga ich realizacji. W budŝetowaniu moŝna wyróŝnić trzy podstawowe fazy 5 : 1. tworzenie budŝetu, 2. realizację budŝetu, 3. kontrolę budŝetu. Etap tworzenia budŝetu dotyczy zdefiniowania zadań dla poszczególnych ośrodków odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej w postaci wielkości liczbowych, przy jednoczesnym określeniu środków finansowych oraz kosztów niezbędnych do wykonania tych zadań. 5 M. Kowalewski Podstawy budŝetowania w zakładach opieki zdrowotnej, Prace Naukowe AE we Wrocławiu nr 948, s. 91-96
Faza realizacji budŝetu polega na wykonaniu zadań określonych w budŝecie z wykorzystaniem środków przeznaczonych danemu ośrodkowi odpowiedzialności. Ostatnia faza kontroli budŝetowej dotyczy oceny wykonania budŝetu i ustalenia wszelkich odchyleń w stosunku do zadań określonych w budŝecie oraz wprowadzenia ewentualnych korekt. 6 BudŜetowanie w zakładzie opieki zdrowotnej najczęściej obejmuje okres jednego roku kalendarzowego z podziałem na poszczególne miesiące, poniewaŝ podstawą przychodów kaŝdej z tych jednostek jest kontrakt z oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia, który jest podpisywany na kaŝdy rok kalendarzowy. Zakład opieki zdrowotnej dostosowuje swój sposób funkcjonowania, a co za tym idzie i planowania do obowiązujących kontraktów. Kontrakty ubiegłoroczne są korygowane o aktualne dane pochodzące z oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia. Warto zaznaczyć, Ŝe wartość poszczególnych świadczeń zdrowotnych często nie odzwierciedla rzeczywistych kosztów ponoszonych przez te podmioty, a jest ustalana wyłącznie przez Narodowy Fundusz Zdrowia przy uwzględnieniu posiadanych środków. Przedmiotem prognozowania powinny być równieŝ pozostałe przychody (pozakontraktowe), na które składają się przede wszystkim usługi świadczone odpłatnie, a takŝe przychody z działalności niemedycznej (wynajem pomieszczeń, pralnia, stołówka). Struktura głównego budŝetu dla zakładu opieki zdrowotnej została zaprezentowana w tabeli 1. 6 E. Nowak: Rachunkowość zarządcza, Wyd. Profesjonalnej Szkoły Biznesu, Kraków 2001, s.178
Tabela 1. Struktura budŝetu głównego w zakładzie opieki zdrowotnej BudŜet główny zakładu opieki zdrowotnej BudŜet przychodów BudŜet kosztów: budŝet wynagrodzeń, budŝet kosztów medycznych nieosobowych, budŝet kosztów niemedycznych nieosobowych Źródło: opracowanie własne BudŜet wydatków inwestycyjnych BudŜet kosztów powinien zawierać co najmniej trzy pozycje: wynagrodzenia, koszty medyczne nieosobowe oraz koszty niemedyczne nieosobowe. Wynagrodzenia stanowią przewaŝnie podstawę kosztów w zakładzie opieki zdrowotnej. MoŜemy podzielić je na wynagrodzenia personelu medycznego (lekarze, pielęgniarki, technicy medyczni) oraz niemedycznego (kadra zarządzająca oraz personel pomocniczy obsługa kuchni, pralni, kotłowni, warsztatu itp.). BudŜet wynagrodzeń w publicznych zakładach opieki zdrowotnej opracowuje się jako fundusz wynagrodzeń mnoŝąc liczbę zatrudnionych oraz średnie miesięczne wynagrodzenie na danym stanowisku. 7 Omawiając prognozowanie wynagrodzeń w publicznych jednostkach ochrony zdrowia naleŝy podkreślić, Ŝe wysokość wynagrodzeń jest ściśle związana ze strukturą zatrudnienia oraz efektywnością pracy. Liczba etatów powinna być dopasowana do wielkości danej jednostki oraz liczby wykonywanych świadczeń zdrowotnych czy przyjmowanych pacjentów. W polskiej ochronie zdrowia do tej pory nie opracowano standardów świadczeń zdrowotnych, zarówno pod względem kosztowym, czasowym czy 7 W. Kłos: Zasady budŝetowania w Samodzielnych Zakładach Opieki Zdrowotnej, s.1,2
jakościowym. Dlatego teŝ trudno określać optymalną strukturę zatrudnienia czy badać efektywność pracy w poszczególnych ośrodkach danego zakładu. Jednak moŝna stwierdzić, Ŝe w większości tych jednostek (szczególnie szpitali) jest zbyt duŝa liczba etatów w stosunku do liczny świadczonych usług, co oczywiście negatywnie odbija się w wyniku finansowym. BudŜet kosztów nieosobowych medycznych oraz niemedycznych dotyczy przede wszystkim: 8 zuŝycia materiałów, w tym leków, Ŝywności, sprzętu jednorazowego uŝytku, odczynników chemicznych oraz materiałów diagnostycznych, zuŝycia energii elektrycznej, cieplnej, wody, gazu itp., kosztu usług obcych takich jak transportowe, telekomunikacyjne, medyczne obce i inne, pozostałych, takich jak podróŝe słuŝbowe, ubezpieczenia i inne. Większość z tych pozycji kosztowych jest ściśle związana ilością wykonywanych świadczeń zdrowotnych, z tego teŝ powodu w planowaniu kosztów nieosobowych wykorzystuje się dane z poprzednich okresów, które są aktualizowane poprzez: 9 planowaną na dany rok inflację, uwzględnienie w kosztach amortyzacji ewentualnego zakupu środków trwałych bądź likwidację starych, przyjęcie dla kosztów zakupu leków planowanej dla tej grupy środków inflacji, przyjęcie dla kosztów wynajmu stawek wynikających z zawartych lub planowanych umów, 8 Rozporządzenie MZiOS z dnia 22 grudnia 1998 r. w sprawie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej 9 W. Kłos: Zasady budŝetowania w Samodzielnych Zakładach Opieki Zdrowotnej, s. 2
uwzględnienie w kosztach ubezpieczeń stawek wynikających z zawartych umów oraz składek z planowanych do podpisania umów. BudŜet wydatków inwestycyjnych obejmuje prognozę zakupu środków trwałych (środki transportu, urządzenia, budynki), wartości niematerialnych i prawnych oraz remonty. 10 Podstawą planowania wydatków inwestycyjnych w budŝecie jednorocznym jest spójność tych przedsięwzięć z długookresową strategią danego zakładu opieki zdrowotnej. Planowane inwestycje powinny jednoznacznie wynikać z przyjętej strategii rozwoju. Oczywiście duŝy wpływ na poziom wydatków inwestycyjnych ma sytuacja finansowa poszczególnych jednostek. Przy niewystarczających środkach finansowych (sytuacja ta występuje w większości publicznych zakładów opieki zdrowotnej) waŝne jest planowanie takich inwestycji, które są absolutnie niezbędne lub mogą w niedalekiej przyszłości pozytywnie wpłynąć na poprawę sytuacji finansowej (na przykład poprzez rozszerzenie oferty świadczonych usług zdrowotnych). 3. BudŜetowanie w ośrodkach odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej Od 1 stycznia 1999 w zakładach opieki zdrowotnej obowiązuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia 1998 roku, na mocy którego wyodrębnia się ośrodki odpowiedzialności. Według tego rozporządzenia do ośrodków odpowiedzialności za koszty w zakładzie opieki zdrowotnej zaliczamy: 1. ośrodki kosztów związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, zwane ośrodkami kosztów działalności podstawowej (do których 10 S. Chwierut, M. Kulis, W. Stylo, D. Wójcik: Elementy zarządzania finansowego w ochronie zdrowia, Vesalius, Kraków 2000, s.211, 212
moŝna przede wszystkim zaliczyć: oddziały szpitalne, poradnie, ambulatoria, pracownie diagnostyczne, blok operacyjny, blok porodowy, laboratorium, zespoły wyjazdowe i inne), 2. ośrodki kosztów związane z wykonywaniem działalności wspomagającej działalność podstawową, zwane dalej ośrodkami kosztów działalności pomocniczej (do których moŝna zaliczyć: aptekę, izbę przyjęć, zakładową sterylizację, pralnię, dział techniczny, kuchnię, kotłownię, transport i inne), 3. ośrodek kosztów związany z zarządzaniem zakładem jako całością, zwany ośrodkiem kosztów zarządu (do których zalicza się zarząd oraz dział finansowo-księgowy, dział kadr, dział prawny, dział zaopatrzenia, marketingu i inne). Odpowiednie wykorzystanie w zakładzie opieki zdrowotnej ośrodków odpowiedzialności do zarządzania (w tym planowania) jest zadaniem skomplikowanym i wymaga szczegółowej wiedzy o działalności danej jednostki. Funkcjonowanie poszczególnych ośrodków odpowiedzialności w ramach zakładu opieki zdrowotnej powinno być koordynowane przez budŝet główny oraz budŝety szczegółowe (odrębne dla kaŝdego ośrodka odpowiedzialności). Kierownicy poszczególnych ośrodków powinni opierać swoje decyzje na zagadnieniach zawartych budŝecie głównym, czyli zgodnie z planem działania całej jednostki. Aby zsynchronizowanie działalności poszczególnych ośrodków się powiodło, w zakładzie opieki zdrowotnej musi funkcjonować odpowiedni system przekazywania informacji pomiędzy tymi ośrodkami a kierownictwem. 11 11 M. Kowalewski Podstawy budŝetowania w zakładach opieki zdrowotnej, Prace Naukowe AE we Wrocławiu nr 948, s. 91-96
W procesie budŝetowania waŝną rolę odgrywa motywowanie kierowników poszczególnych ośrodków odpowiedzialności do realizacji zadań zawartych w budŝecie. Kierownik ośrodka mając świadomość, Ŝe jest odpowiedzialny za powierzony odcinek działalności, wiedząc, Ŝe jego decyzje wpływają na ostateczne wyniki przedsiębiorstwa, moŝe się czuć waŝnym ogniwem w strukturze organizacyjnej, a nie tylko jednym z jej trybów. WaŜne jest przy tym to, Ŝe poszczególni kierownicy opracowują samodzielne budŝety konkretnych ośrodków odpowiedzialności, które są jedynie koordynowane przez centralę w ramach budŝetu głównego. 12 Jednak w publicznych zakładach opieki zdrowotnej system motywacyjny ze względu na niewystarczające środki finansowe jest bardzo ograniczony. Z tego teŝ powodu kierownictwo danej jednostki musi utrzymywać dyscyplinę budŝetową i ściśle kontrolować podległe jej ośrodki kosztowe, a takŝe rozliczać je z wykonania poszczególnych zadań zawartych w budŝecie. W innych krajach np. Wielkiej Brytanii kaŝdy kierownik ośrodka kosztowego otrzymuje ścisłe instrukcje finansowe, w których są zdefiniowane zasady oraz ograniczenia w wydatkowaniu środków pienięŝnych. Nieprzestrzeganie tych instrukcji grozi zwolnieniem z pracy czy powództwem sądowym. 13 W warunkach polskich bardzo trudne jest utrzymanie ścisłej dyscypliny budŝetowej w poszczególnych ośrodkach odpowiedzialności za koszty, co oczywiście ma negatywny wpływ na wykonanie budŝetu. Jednym z głównych powodów nieprzestrzegania załoŝeń budŝetowych przez kierowników poszczególnych ośrodków jest celowe zawyŝanie 12 Nowak E. (red.), Rachunkowość w zarządzaniu zdecentralizowanym przedsiębiorstwem, PWE, Warszawa 2001, s.74,75 13 M. Kautsch, M. Whitfield, J. Klich: Zarządzanie w opiece zdrowotnej, Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001, s. 233, 234
kosztów. 14 Takie działanie umoŝliwia później osiągnięcie lepszych wyników od załoŝonych w budŝecie. Inne przyczyny to brak zrozumienia kierownictwa ośrodków dla budŝetowania, niedocenianie jego roli w zarządzaniu tymi jednostkami, zbyt małe zaangaŝowania kierowników poszczególnych ośrodków w proces zarządzania i tworzenia budŝetu. 4. Podsumowanie W dobie ciągłych przekształceń w polskim systemie ochrony zdrowia zarządzanie publicznymi zakładami opieki zdrowotnej staje się coraz trudniejsze. Jednostki, które chcą się utrzymać na rynku usług medycznych muszą systematycznie i szczegółowo planować swoją działalność. BudŜetowanie to podstawa planowania operacyjnego, które pomimo wielu wad i trudności we wdroŝeniu, jest jednym z najwaŝniejszych obszarów zarządzania. Do głównych celów budŝetowania w zakładach opieki zdrowotnej moŝna zaliczyć: wspieranie realizacji strategii, koordynacja i kontrola działalności poszczególnych ośrodków odpowiedzialności, jak i całej jednostki, motywowanie i ocena kierownictwa wszystkich szczebli. W obecnej sytuacji w zakładach opieki zdrowotnej konieczne jest wprowadzenie nowoczesnego budŝetowania, bez którego praktycznie nie moŝna zarządzać tymi jednostkami. Bibliografia Chwierut S., Kulis M., Stylo W., Wójcik D., Elementy zarządzania finansowego w ochronie zdrowia, Wydawnictwo Vesalius, Kraków 2000. 14 S. Chwierut, M. Kulis, W. Stylo, D. Wójcik: Elementy zarządzania finansowego w ochronie zdrowia, Vesalius, Kraków 2000, s. 227
Drury C., Rachunek kosztów, PWN, Warszawa 1998. Hass-Symotiuk M., Metody budŝetowania kosztów i przychodów zakładu opieki zdrowotnej, Rachunkowość w jednostkach ochrony zdrowia, Styczeń 2004. Kautsch M., Whitfield M., Klich J.: Zarządzanie w opiece medycznej, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001. Kowalewski M.: Podstawy budŝetowania w zakładach opieki zdrowotnej, W: Prace Naukowe Akademii Ekonomicznej im. Oskara Langego we Wrocławiu, Wrocław 2002, Nr 948. Kowalewski M.: Rachunek kosztów w zarządzaniu publicznym zakładem opieki zdrowotnej, AE we Wrocławiu, 2004 (niepublikowana praca doktorska). Nowak E., BudŜetowanie kosztów przedsiębiorstwa, ODDK, Gdańsk 2002. Nowak E.: Rachunkowość zarządcza, Wydawnictwo Profesjonalnej Szkoły Biznesu, Kraków 2001. Nowak E.(red.): Rachunkowość w zarządzaniu zdecentralizowanym przedsiębiorstwem, PWE, Warszawa 2001. Strategor: Zarządzanie firmą, PWE, Warszawa 1995. Zarządzanie strategiczne, praca zbiorowa, skrypty AE we Wrocławiu, Wrocław 2000. Strony internetowe Clark J., Improving hospital budgeting and accountability a best practice approach, Healthcare financial management, July 2005, (www.hfma.org). Kłos W.: Zasady budŝetowania w Samodzielnych Zakładach Opieki Zdrowotnej, www.sidoz.ids.pl. Summary This article presents the role of budgeting in the management of polish healthcare organizations. It covers the main procedures and problems of implementing budgeting in hospitals.