MED. DOŚW. MIKROBIOL., 2012, 64: 211-219 Występowanie genów qnr u niewrażliwych na fluorochinolony pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae izolowanych z materiału klinicznego Prevalence of qnr genes in clinical Enterobacteriaceae non-susceptible to fluoroquinolone in Poland Katarzyna Piekarska 1, Magdalena Rzeczkowska 1, Katarzyna Zacharczuk 1, Anna Chróst 1, Aleksandra Januszkiewicz 1, Elżbieta Bareja 2, Monika Olak 2, Rafał Gierczyński * 1 Zakład Bakteriologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny 2 Pracownia Bakteriologii Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej Wojskowego Instytutu Medycznego Określono częstość występowania wybranych plazmidowych determinant oporności na fluorochinolony (qnr) tj. qnra, qnrb, qnrs, wśród pałeczek Enterobacteriaceae wyosobnionych z materiału klinicznego od ludzi w jednym z warszawskich szpitali. Badania prowadzono w okresie od 1 marca do 31 sierpnia 2010 roku. W tym okresie od 2000 pacjentów wyosobniono 215 izolatów pałeczek Enterobacteriaceae niewrażliwych na fluorochinolony. Wśród nich osiemnaście izolatów (8,3%) posiadało przynajmniej jeden gen qnr. W przypadku jednego izolatu E. coli stwierdzono obecność dwóch genów qnra i qnrs. Najczęściej wykrywaną determinantą był gen qnrb wykryty u 12 (5,6%) izolatów. Większość (88,9%) izolatów, u których wykryto obecność genów qnr wytwarzało także β laktamazę typu ESBL należącą najczęściej do rodziny CTX-M i TEM. Uzyskane wyniki wskazują na znaczny udział szczepów posiadających mechanizm qnr wśród niewrażliwych na fluorochinolony pałeczek Enterobacteriaceae występujących u pacjentów szpitala. Słowa kluczowe: pałeczki Enterobacteriacea, oporność na fluorochinolony, mechanizmy plazmidowe, Qnr, ESBL ABSTRACT Introduction: Fluoroquinolone are broad-spectrum antimicrobial agents extensively used by physicians. This widespread use has been associated with increased level of quinolone resistance * Badania wykonane w ramach projektu badawczego NN 404 0850 40.
212 K. Piekarska i inni Nr 3 strains, particularly in Enterobacteriaceae. Plasmid-mediated quinolone resistance (PMQR) including Qnr determinants with the potential for horizontal transfer confer to quinolone resistance. Plasmid harboring qnr genes may also encode extended-spectrum β-lactamases (ESBLs) such as CTX-M, SHV and TEM type. The prevalence of plasmid-mediated quinolone resistance (PMQR) determinants like qnra, qnrb and qnrs was investigated in a collection of 215 Enterobacteriaceae strains with reduced susceptibility to fluoroquinolone. Methods: The isolates (n=215) were collected from 1 March to 31 September, 2010 in a regular hospital in Warsaw, Poland. The resistance to nalidixic acid, norfloxacin and ciprofloxacin was determinated by twofold agar dilution method, while MICs of moxifloxacin were examined by using E-test. The prevalence of qnra, qnrb, qnrs, bla CTX-M, bla SHV and blai TEM was evaluated by PCR. All PCR-products for qnr were sequenced. The epidemiological relationship between positive isolates was studied by PFGE method. Results: Eighteen isolates (8,3%) carried the qnr gene encoding the QnrA, QnrB or QnrS. The coexistence of both qnra and qnrs genes was noted in one isolate of E. coli. The qnrb gene was the most common qnr type found. All the Qnr-producing strains were simultaneously resistant to naldixic acid and different level non-susceptible fluoroquinolone (MIC CIP 1.5 1024 µg/ml). Most of qnr positive strains (88.9%) were extended-spectrum β - lactamase (ESBL) producers of CTX-M and TEM types predominantly. Conclusions: The present study highlights the wide spread of Qnr-like determinants in clinical Enterobacteriaceae non-susceptible to fluoroquinolone in Poland, with an association with the ESBL. Key words: Enterobacteriaceae strains, fluoroquinolone resistance, plasmid-mediated quinolone resistance, Qnr, ESBL WSTĘP Fluorochinolony są chemioterapeutykami powszechnie stosowanymi w praktyce klinicznej. Na całym świecie proporcjonalnie ze wzrostem stosowania fluorochinolonów wzrasta liczba drobnoustrojów, w tym pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae opornych na tę grupę leków. Według danych EARS-Net (6), w 2010 roku w Polsce oporność na fluorowane chinolony odnotowano u około 26% i 33% klinicznych szczepów E. coli i K. pneumoniae izolowanych z zakażeń inwazyjnych. Jednak pomimo znacznego udziału w zakażeniach pałeczek opornych na fluorochinolony, dane piśmiennictwa na temat mechanizmów warunkujących oporność na tę grupę związków w Polsce są znikome, zwłaszcza w zakresie dotyczącym charakterystyki tych mechanizmów na poziomie molekularnym. Podstawowy mechanizm oporności na fluorochinolony jest wynikiem spontanicznych mutacji znaczących w chromosomalnych genach gyrazy i topoizomerazy IV, występujących najczęściej w określonych rejonach tzw. QRDR podjednostki GyrA i ParC. Inny mechanizm warunkujący oporność na tę grupę chemioterapeutyków polega na obniżeniu stężenia chinolonów w cytoplazmie i opiera się na obecności tzw. pompy (efflux), która czynnie usuwa lek z komórki (13). Jednakże od kilku lat wiadomo, że oporność na fluorochinolony może być także wynikiem istnienia plazmidowych mechanizmów - PMQR (plasmid-mediated
Nr 3 Geny qnr u pałeczek Enterobacteriaceae 213 quinolone resistance). Istota tego mechanizmu wiąże się z możliwością horyzontalnego przekazywania determinant przenoszonych na ruchomych elementach. Pierwszym wykrytym i opisanym mechanizmem PMQR były białka Qnr (pentapeptide repeat proteins), które chronią bakteryjne DNA gyrazy i topoizomerazy IV przed wiązaniem z fluorochinolonem, przyczyniając się tym samym do niskiego poziomu oporności na kwas nalidyksowy (MIC <16 µg/ml) oraz do nieznacznej redukcji wrażliwości na fluorochinolony (MIC 0,25 1,0 µg/ml) (17). Pomimo, że obecność białka Qnr w komórce bakteryjnej skutkuje niskim poziomem oporności na fluorochinolony, to mechanizm ten odgrywa istotną rolę. Nabycie Qnr sprzyja bowiem selekcji szczepów wykazujących wysoki poziom oporności na fluorowane chinoliny (13). Pierwsza determinanta Qnr została opisana w 1998 roku. Kodujący ją gen, qnra, nazwany później qnra1, znajdował się w plazmidzie (pmg252) u wyhodowanego z moczu wielolekoopornego izolatu K. pneumoniae (15). Obecnie poznanych jest pięć typów/rodzin Qnr tj. QnrA, QnrB, QnrS oraz opisane w 2009 roku, rzadziej występujące wśród pałeczek Enterobacteriaceae, QnrC i QnrD (3, 19, 21). Poszczególne rodziny charakteryzują się ponad 40% zróżnicowaniem sekwencji nukleotydowych co w konsekwencji przekłada się również na znaczące zmiany aminokwasów. Ponadto, w obrębie każdej rodziny występuje duży polimorfizm genetyczny, co pozwala identyfikować stale wzrastającą liczbę alleli poszczególnych genów (20). Jak dotąd, w ogólnodostępnej bazie danych zamieszczonej na stronie Lahey Clinic (www.lahey.org/qnrstudies) umieszczono sekwencje: 7 alleli genu qnra (QnrA1 A7), 54 alleli genu qnrb (QnrB1-B54) oraz 6 alleli genu qnrs (QnrS1-6). Geny qnr są mocno rozpowszechnione na całym świecie. Ich obecność jest stwierdzana u różnych gatunków pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae izolowanych z materiału klinicznego pobranego od pacjentów zarówno szpitalnych, jak i ambulatoryjnych (19). W Polsce brak jest jednak danych piśmiennictwa na ten temat. Współwystępowanie oporności na fluorochinolony i na inne grupy antybiotyków, w tym antybiotyki β-laktamowe stanowi obecnie poważny problem terapeutyczny (19). Uważa się, że może to być związane z występowaniem na tym samym plazmidzie genów qnr wraz z genami bla (20). Dane piśmiennictwa wskazują, że determinanty QnrA i QnrB często występują wspólnie z β-laktamazami typu ESBL należącymi do rodziny SHV i CTX-M, natomiast determinanta QnrS z klasyczną β-laktamazą TEM-1 (17, 19, 20). Częstość występowania determinant Qnr wśród pałeczek Entarobacteriaceae wyizolowanych od pacjentów szpitalnych była przedmiotem ocen w wielu krajach na całym świecie (1, 5, 7, 18). W badaniach opisywanych w obecnej pracy określono częstość występowania genów qnra, qnrb i qnrs wśród niewrażliwych na fluorochinolony izolatów należących do rodziny Enterobacteriaceae wyosobnionych w okresie sześciu miesięcy z próbek materiału klinicznego od pacjentów jednego z warszawskich szpitali. W celu pełniejszej charakterystyki badanych izolatów poszukiwano także genów związanych z wytwarzaniem β-laktamaz należących do rodzin TEM, SHV i CTX-M. MATERIAŁ I METODY Szczepy bakteryjne. Prospektywnym badaniom przeglądowym poddano 2017 izolatów pałeczek Enterobacteriaceae, które zostały wyosobnione w okresie od 1 marca
214 K. Piekarska i inni Nr 3 do 31 sierpnia 2010 roku z materiału klinicznego pobranego od 2000 pacjentów jednego z warszawskich szpitali. Wśród badanych szczepów najliczniej reprezentowany był gatunek E. coli (n=859), a następnie K. pneumoniae (n=481), E. cloacae (n=291), P. mirabilis (n=142), M. morganii (n=52) oraz K. oxytoca (n=46). Przynależność gatunkową oraz lekowrażliwość badanych izolatów należących do rodziny Enterobacteriaceae określono przy użyciu komercyjnego systemu diagnostycznego Vitek 2 (biomerieux, Francja). Na podstawie uzyskanego profilu oporności, do dalszych badań wybrano 215 izolatów niewrażliwych na ciprofloksacynę (MIC 2 mg/l). Oznaczenie MIC. Oznaczanie wartości najmniejszego stężenia hamującego (MIC) kwasu nalidyksowego, norfloksacyny i ciprofloksacyny metodą podwójnych rozcieńczeń w podłożu agarowym dla 215 izolatów wykonano zgodnie z wytycznymi CLSI (4). Oznaczenie MIC moksifloksacyny wykonano stosując komercyjne paski z gradientem stężeń tego chemioterapeutyku (biomerieux) zgodnie z zaleceniami producenta. Interpretację uzyskanych wyników przeprowadzono zgodnie z zaleceniami EUCAST, przyjmując za oporne szczepy, których wartość MIC norfloksacyny, ciprofloksacyny i moksifloksacyny wynosiła (>1 µg/ml). Przy oznaczaniu wrażliwości na fluorochinolony jako kontrolę zastosowano szczep E. coli ATCC 25922. Wytwarzanie ESBL. Zdolność wytwarzania ESBL oznaczono dwiema metodami fenotypowymi tj. testem dwóch krążków (DDST) zgodnie z zaleceniami KORLD (9) oraz komercyjnym testem ESBL Cefepim paired ID discs (MAST), według procedury dołączonej przez producenta. Izolacja genomowego DNA i PCR. Preparaty matrycowego DNA badanych szczepów przygotowywano według wcześniej opisanej procedury (8). Do wykrywania wybranych genetycznych determinant Qnr zastosowano technikę łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR). Posłużono się starterami PCR zaczerpniętymi z piśmiennictwa (Tabela I). Zastosowano warunki termiczne reakcji PCR opisane przez Jakoby i wsp. (12). Poszukiwano także konserwatywnych, rdzeniowych fragmentów genów bla TEM, bla SHV i bla CTX-M związanych z wytwarzaniem β laktamaz z rodzin TEM, SHV i CTX-M według wcześniej opisanej metodyki (8). Tabela I. Oligonukleotydy starterowe użyte do identyfikacji wybranych genów qnr. Gen Starter Sekwencja nukleotydów (5-3 ) qnra qnrb QP1 QP2 FQ1 FQ2 GATAAAGTTTTTCAGCAAGAGG ATCCAGATCGGCAAAGGTTA ATGACGCCATTACTGTATAA GATCGCAATGTGTGAAGTTT Wielkość produktu PCR (pz) Referencje 543 (14) 562 (12) qnrs qnrs-f TGGAAACCTACAATCATACATATCG 656 (11) qnrs-r TTAGTCAGGATAAACAACAATACCC PFGE. Analizę polimorfizmu fragmentów restrykcyjnych chromosomalnego DNA przeprowadzono przy użyciu endonukleazy XbaI (Fermentas Life Science) i aparatu CHEF DR II (Biorad, USA) według metodyki przedstawionej uprzednio (16). Analizę uzyskanych profili PFGE przeprowadzono przy użyciu programu BioNumerics v. 6.6. (Applied Maths) stosując współczynnik podobieństwa Dice a.
Nr 3 Geny qnr u pałeczek Enterobacteriaceae 215 Sekwencjonowanie. Uzyskane produkty PCR oczyszczono za pomocą odczynnika ExoSAP-IT (Affymetrix), a następnie poddano reakcji sekwencjonowania (Genomed). Analizę sekwencji nukleotydowych prowadzono przy użyciu programu CLC Sequence Viewer v. 6.3. (CLC). WYNIKI I ICH OMÓWIENIE Komensalne pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae pozostają nadal jednym z najistotniejszych czynników, zakażeń szpitalnych, często zagrażających życiu. Wśród zakażeń wywołanych przez tę grupę drobnoustrojów wymienić należy przede wszystkim zakażenia układu moczowego, jak również zakażenia układu oddechowego, zakażenia ran chirurgicznych, skóry i tkanki podskórnej, bakteriemię oraz sepsę. W prezentowanej pracy po raz pierwszy poruszono tematykę dotyczącą występowania nabytych mechanizmów oporności na fluorochinolony, tj. determinant Qnr wśród pałeczek Enterobacteriaceae izolowanych z materiału klinicznego. Wśród 215 izolatów objętych badaniami, należących do różnych gatunków pałeczek Enterobacteriaceae, 18 (8,3%) posiadało przynajmniej jeden gen qnr. Obecność genów qnr stwierdzono w przypadku 4 (4,1%) z 97 izolatów E. coli, 8 (10%) z 80 K. pneumoniae i 6 (24%) z 25 izolatów E. cloacae (Tabela II). Analogiczny trend w rozkładzie determinant Qnr w zależności od gatunku uzyskał Bouchakour i wsp. (1) oraz Fang i wsp. (7). Na podstawie uzyskanych danych można przypuszczać, że geny qnr znacznie rzadziej występują wśród pałeczek należących do gatunku E. coli. Co więcej, w prezentowanej pracy, w przypadku jednego izolatu należącego do gatunku E. coli stwierdzono jednoczesne występowanie dwóch genów tj. qnra i qnrs. Tabela II. Częstość występowania genów qnr w badanej grupie 215 izolatów należących do różnych gatunków Enterobacteriaceae. Ogólna liczba izolatów (n=215) Liczba izolatów z wykrytymi genami qnr razem qnra qnrb qnrs E. cloacae (n = 25) 6 1 5 - E. coli (n = 97) 4 1 1 3 K. pneumoniae (n = 80) 8 1 7 - P. mirabilis (n = 8) - - - - C. freundii (n = 3) - - - - M. morganii (n = 1) - - - - S. marcescens (n = 1) - - - - Najczęściej wykrywaną determinantą był gen qnrb (Tabela III), którego obecność stwierdzono w przypadku 12 (5,6%) spośród 215 badanych izolatów, co jest zgodne z wynikami uzyskanymi przez innych autorów (1, 5, 7, 12). Pozostałe dwa poszukiwane markery, qnra i qnrs, były wykrywane z tą samą częstotliwością tj. odpowiednio u 3 (1,4%) izolatów każdy. Dane piśmiennictwa wskazują na zmienną częstość występowania tych genów, od ich braku (2), dominacji qnra (5) czy dominacji qnrs (7). Na podstawie przeprowadzonej analizy zaobserwowano, że gen qnrb najczęściej występował u K. pneumoniae (n = 7) oraz E. cloacae (n = 5), natomiast gen qnrs dominował u E. coli.
216 K. Piekarska i inni Nr 3 Osiemnaście izolatów, u których wykryto geny qnr charakteryzowało się opornością na kwas nalidyksowy. Jednakże, izolaty te były w różnym stopniu oporne na fluorochinolony (Tabela III). Dwa spośród nich posiadały obniżoną wrażliwość na ciprofloksacynę (MIC 1,5-2 µg/ml), cztery charakteryzowały się niską opornością (MIC CIP 4 16 µg/ml), natomiast znakomitą większość izolatów (n=12) cechowała wysoka oporność na ten chemioterapeutyk (MIC >32 µg/ml). Ten wysoki poziom oporności na fluorochinolony wynika z kumulacji mechanizmów oporności tj. Qnr i najprawdopodobniej występowania mutacji znaczących w QRDR podjednostek gyrazy (GyrA) i topoizomerazy (ParC). Uzyskane dane pozostają w zgodzie z obserwacjami innych autorów (7). Tabela III. Charakterystyka 18 niewrażliwych na fluorochinolony izolatów z rodziny Enterobacteriaceae posiadających plazmidowy mechanizm Qnr. Nr MIC (µg/ml) Typ PCR 2 Gatunek Materiał ESBL izolatu Qnr NOR CIP MOX TEM SHV CTX-M 88 K. pneumoniae krew 32 16 6 qnrb + + + + 36 K. pneumoniae mocz 128 128 >32 qnra + - + - 60 K. pneumoniae mocz 1024 1024 >32 qnrb + + + + 158 K. pneumoniae mocz 256 128 >32 qnrb + - + - 159 K. pneumoniae mocz 32 16 3 qnrb + + + + 215 K. pneumoniae mocz 128 128 16 qnrb + + + + 91 K. pneumoniae rurka intubacyjna 128 64 12 qnrb + + + + 209 K. pneumoniae rurka tracheostomijna 128 64 >32 qnrb + - + - 3 E. cloacae mocz 4 2 2 qnrb + + - + 92 E. cloacae mocz 32 16 12 qnrb + + - + 110 E. cloacae mocz 16 4 4 qnra + - + - 118 E. cloacae mocz 128 64 >32 qnrb + + - + 214 E. cloacae mocz 2 1,5 1,5 qnrb + + - + 216 E. cloacae mocz 128 64 >32 qnrb + - - + 169 E. coli krew 128 64 >32 qnrs - + - - 14 E. coli mocz 128 64 >32 qnrs - + - - 64 E. coli mocz 256 64 >32 qnra, qnrs + + - - 155 E. coli mocz 512 256 >32 qnrb + + - + (+) wynik dodatni, (-) wynik ujemny, NA - kwas nalidyksowy, NOR - norfloksacyna, CIP - ciprofloksacyna, MOX - moksifloksacyna, 1 wynik testu fenotypowego na zdolność wytwarzania ESBL, 2 poszukiwanie fragmentów genów bla TEM, bla SHV i bla CTX-M W przeprowadzonej reakcji PCR nie stwierdzono obecności niespecyficznych prążków a w konsekwencji fałszywie dodatnich wyników. W przypadku stwierdzenia w reakcji PCR obecności prążka zgodnej z oczekiwaną wielkością charakterystyczną odpowiednio dla
Nr 3 Geny qnr u pałeczek Enterobacteriaceae 217 qnra qnrb lub qnrs, uzyskane produkty qnr zostały potwierdzone w reakcji sekwencjonowania dwóch nici DNA. W przypadku izolatu E. coli oznaczonego numerem 64, uzyskano prążek odpowiadający oczekiwanej wielkości 543 pz, charakterystycznej dla genu qnra. Jednak, w przeprowadzonej analizie porównawczej sekwencji nukleotydów nie znaleziono homologii z żadnym z dotychczas opisanych alleli tego genu. Korzystając z bazy danych BLAST (http://blast.ncbi.nlm.nih.gov) stwierdzono natomiast występowanie ponad 40% homologii sekwencji nukleotydów badanego fragmentu genu qnra-like z homologicznym locus znajdującym się w genomie Shewanella amazonensis (dane niepublikowane). To właśnie powszechnie występujące w środowisku wodnym drobnoustroje Shewanella sp. są potencjalnym źródłem pochodzenia genu qnra. Cztery warianty tego genu tj. qnra2 qnra5 były znalezione w chromosomie trzech szczepów należących do gatunku S. algae (19). Obecnie, jak wynika z danych zebranych przez EARSS (6), znaczący problem w terapii zakażeń Gram-ujemnymi pałeczkami z rodziny Enterobacteriaceae stanowi narastająca w ostatnich latach oporność tych drobnoustrojów na antybiotyki beta-laktamowe i fluorochinolony. Zaistniała sytuacja w znaczny sposób ogranicza lub wręcz eliminuje możliwość zastosowania terapii skojarzonej w leczeniu ciężkich infekcji wywołanych przez pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae. Wyniki badań innych autorów (1, 5, 7) dowodzą, że w przypadku zdecydowanej większości szczepów, u których wykryto obecność genów qnr stwierdzano także zdolność wytwarzania beta-laktamaz typu ESBL. W prezentowanej pracy 16 (88,9%) izolatów posiadających determinanty qnr charakteryzowało się również obecnością genów związanych z wytwarzaniem β laktamz typu ESBL (Tabela III). Do najczęściej (n=11) wykrywanych genów należały bla CTX-M i bla TEM, w przypadku 9 izolatów stwierdzono obecność genu bla SHV. Dominowały genotypy CTX-M, TEM oraz CTX-M, TEM, SHV reprezentowane odpowiednio przez pięć izolatów każdy. Jak wspomniano we wstępie, autorzy innych prac (19, 17, 20) zaobserwowali pewne zależności pomiędzy występowaniem poszczególnych determinant Qnr z warunkującymi wytwarzanie beta-laktamaz typu ESBL genami bla. I tak, determinanty QnrA i QnrB często występują wspólnie z β-laktamazami typu ESBL należącymi do rodziny SHV i CTX-M, natomiast determinanta QnrS z klasyczną β-laktamazą TEM-1. W prezentowanych badaniach, w przypadku dwóch izolatów (K. pneumoniae, E. cloacae), u których w genomowym DNA wykryto obecność fragmentu genu qnra stwierdzono obecność genów związanych z wytwarzaniem ESBL z rodziny SHV. Gen qnrb występował wspólnie z genami bla CTX-M, bla SHV i bla TEM związanymi z wytwarzaniem ESBL typu CTX-M, SHV i TEM. Ponadto, dwa izolaty należące do gatunku E. coli, u których w genomowym DNA wykryto obecność fragmentu genu qnrs cechowały się ujemnym fenotypem ESBL pomimo stwierdzonej obecności fragmentu genu bla TEM, co może wskazywać na występowanie wariantu TEM-1 warunkującego wytwarzanie β laktamazy o szerokim spektrum substratowym (5, 18). Uzyskane w przedstawianych badaniach wyniki genotypowania XbaI-PFGE wskazują na znaczne zróżnicowanie genetyczne badanych izolatów, u których stwierdzono obecność genów qnr. Procent podobieństwa genetycznego w poszczególnych gatunkach wynosił odpowiednio, 74% K. pneumoniae, 76% E. cloacae oraz 68% E.coli. Te wyniki sugerują, że występowanie tych genów związane było z ich rozprzestrzenieniem wśród klonalnie niespokrewnionych izolatów. Ponadto, fakt występowania determinant Qnr, zwłaszcza QnrA i QnrB, u pałeczek należących do trzech różnych gatunków jednoznacznie wskazuje
218 K. Piekarska i inni Nr 3 na horyzontalne szerzenie się plazmidów, w których znajdują się geny determinujące mechanizm Qnr. Prezentowana praca jest pierwszą w Polsce, próbą oszacowania częstości występowania genów qnr wśród niewrażliwych na fluorochinolony pałeczek Enterobacteriaceae izolowanych z materiału klinicznego uzyskanego od pacjentów dużego, wieloprofilowego szpitala. Wyniki badań, choć przeprowadzone tylko w obrębie jednego szpitala w okresie 6 miesięcy dowodzą, że tak jak w innych krajach, także w Polsce występuje problem związany z występowaniem plazmidowego mechanizmu oporności na fluorochinolony tj. Qnr. Należy pamiętać, iż obecność tego mechanizmu eliminuje z terapii fluorochinolony, gdyż ich użycie sprzyja wyselekcjonowaniu oporności na wysokie stężenia tych związków. Obecność Qnr również przyczynia się do rozprzestrzeniania się szczepów wielolekoopornych, bowiem wraz z tym mechanizmem, w jednym integronie a często nawet w jednym plazmidzie przenoszone są determinanty warunkujące oporność na inne grupy antybiotyków. PODZIĘKOWANIA Autorzy dziękują Prof. Dickovi Mevius z Central Veterinary Institute z Lelystad w Holandii za udostępnienie szczepów referencyjnych: E. colij53 zawierającej plazmid pmg252 (qnra), Salmonella Convallis (qnrb) oraz S. Typhimurium (qnrs), z których wyizolowane DNA posłużyło jako kontrole dodatnie w reakcji PCR. PIŚMIENNICTWO 1. Bouchakour M, Zerouali K, Claude JDPG i inni. Plasmid-mediated quinolone resistance in expended spectrum beta - lactamase producing Enterobacteriaceae in Maroco. J Infect Dev Ctries 2010; 4: 799-803. 2. Cattoir V, Poirel L, Rotimi V i inni. Multiplex PCR for detection of plasmid-mediated quinolone resistance qnr genes in ESBL-producing enterobacterial isolates. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 394-7. 3. Cavaco LM, Hasman H, Xia S, Aerestrup FM. qnrd, a novel gene conferring transferable quinolone resistance in Salmonella enteritica serovar Kentucky and Bovismorbifincans strains of human origin. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53: 603-8. 4. CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, Eighteenth Informational Supplement, CLSI document M-100-S18. Clinical and Laboratory Standards Institute Wayne, PA, USA, 2008. 5. Dahmen S, Poirel L, Monsour W i inni. Prevalence of plasmid-mediated quinolone resistance determinants in Enterobacteriaceae from Tunisia. Clin Microbiol Infect Dis 2010; 16: 1019-23. 6. EARS Net Annual Reports. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2010. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (www.ecdc.europa.eu) 7. Fang H, Huang H, Shi Y i inni. Prevalence of qnr determinants among extended-spectrum β lactamase positive Enterobacteriaceae clinical isolates in southern Stockholm, Sweden. Int J Antimicrob Agents 2009; 34: 268-70. 8. Gierczyński R, Szych J, Rastawicki W, Jagielski M. The molecular characterisation of the extender spectrum betalactamase (ESBL) producing strain of Salmonella enterica serovar Mbandaka isolated in Poland. Acta Microbiol Polonica 2003; 52: 183 90.
Nr 3 Geny qnr u pałeczek Enterobacteriaceae 219 9. Gniadkowski M, Żabicka D, Hryniewicz W. Oznaczanie wrażliwości pałeczek Gram-ujemnych w: Rekomendacje doboru testów do oznaczania wrażliwości bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009. Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów, Narodowy Instytut Leków (KORLD), Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej. 10. Hata M, Suzuki M, Matsumoto M i inni. Cloning of a novel gene for quinolone resistance from a transferable plasmid in Shigella flexneri 2b. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 801-3. 11. Hopkins KL, Wootton L, Day MR, Threlfall EJ. Plasmid mediated quinolone resistance determinant qnrs1 found in Salmonella enterica strains isolated in the UK. J Antimicrob Chemother 2007; 59: 1071-5. 12. Jacoby GA, Walsh KE, Mills DM i inni. qnrb, another plasmid mediated gene for quinolone resistance. Antimicrob Agent Chemother 2006; 50: 1178-82. 13. Jacoby GA. Mechanisms of resistance to quinolones. Clin Infect Dis 2005; 41 (Suppl. 2): S 120-6. 14. Jakoby GA, Chow N, Waites KB. Prevalence of plasmid - mediated quinolone resistance. Antimicrob Agent Chemother 2003; 47: 559-62. 15. Martinez-Martinez L, Pascual A, Jacoby GA. Quinolone resistance from a transferable plasmid. Lancet 1998; 351: 797-9. 16. Piekarska K, Zacharczuk K, Szych J i inni. Występowanie w jednym z warszawskich szpitali pałeczek Klebsiella pneumoniae wytwarzających karbapenemazę typu KPC. Med Dośw Mikrobiol 2010, 62: 9 20. 17. Poirel L, Cattoir V, Nordmann P. Is plasmid-mediated quinolone resistance a clinical significant problem? Clin Microbiol Infect 2008; 14: 295-7. 18. Poirel L, Leviandier C, Nordmann P. Prevalence and genetic analysis of plasmid-mediated quinolone resistance determinants QnrA and QnrS in Enterobacteriaceae isolates from French University Hospital. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50: 3992-7. 19. Robicsek A, Jacoby GA, Hooper DC. The worldwide emergence of plasmid-mediated quinolone resistance. Lancet Infect Dis 2006; 6:629-40. 20. Rodríguez-Martínez JM, Cano ME, Velasco C i inni. Plasmid-mediated quinolone resistance: an update. J Infect Chemother 2011; 17: 149 82. 21. Wang M, Guo Q, Xu X i inni. New plasmid-mediated quinolone resistance gene, qnrc, found in a clinical isolate of Proteus mirabilis. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53: 1892-7. Otrzymano: 20 IX 2012 r. Adres Autora: 00 791 Warszawa, ul. Chocimska 24, Zakład Bakteriologii NIZP-PZH e-mail: kpiekarska@pzh.gov.pl