Nr wniosku WNIOSEK o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, rok szkolny 2010/2011 (wypełnia szkoła) Wnioskuję po raz pierwszy Kontynuacja Prosimy o czytelne wypełnienie poniŝszego formularza, a następnie o przekazanie wniosku Koordynatorowi Programu wraz z załącznikami; Części A, B, C, D, F, G i H wypełnia prawny uczeń lub prawny opiekun ucznia CZĘŚĆ A: Dane ucznia ubiegającego się o stypendium Imię i nazwisko. PESEL NIP Data i miejsce urodzenia Imiona rodziców. Adres zameldowania... Adres do korespondencji.. Województwo e-mail. Tel. (kier ) Tel kom... CZĘŚĆ B: Dane prawnego opiekuna ucznia (np. jednego z rodziców) Imię i nazwisko. PESEL NIP Seria i numer dowodu osobistego Adres zameldowania. Adres do korespondencji Województwo e-mail. Tel. (kier ) Tel kom. CZĘŚĆ C: Sytuacja rodzinna ucznia Liczba osób w rodzinie: w tym liczba osób na utrzymaniu rodziców: Czy rodzice/opiekunowie pracują? a. Tak, oboje b. Tak, jedno z nas c. Nie Czy rodzice/opiekunowie mają status bezrobotnego? a. Tak, oboje b. Tak, jedno z nas c. Nie Czy rodzice/opiekunowie prowadzą gospodarstwo rolne? a. Tak, oboje b. Tak, jedno z nas c. Nie Czy rodzice/opiekunowie otrzymuję emeryturę/rentę? a. Tak, oboje b. Tak, jedno z nas c. Nie
CZĘŚĆ D: Informacje o uczniu Uczeń jest w klasie Średnia ocen ucznia na koniec I semestru na koniec roku Szczególne uzdolnienia i zainteresowania ucznia Osiągnięcia ucznia w ostatnim roku szkolnym (olimpiady, konkursy itp.) Aktywność społeczno kulturalna ucznia (wolontariat, działalność w lokalnych organizacjach itp) Część E wypełnia szkoła: CZĘŚĆ E: Informacje o szkole, do której uczęszcza uczeń Nazwa i numer szkoły Adres szkoły Województwo e-mail Tel. (kier ) Fax. Imię i nazwisko dyrektora szkoły Imię i nazwisko wychowawcy ucznia Opinia wychowawcy o uczniu: Podpis wychowawcy Pieczęć szkoły Data, miejscowość Podpis dyrektora szkoły
CZĘŚĆ F: Informacje dotyczące stypendium Przewidywany sposób wykorzystania stypendium CZĘŚĆ G: Informacje dotyczące konta bankowego Przyznane stypendium proszę przelać na moje konto osobiste. Imię i nazwisko Adres Numer rachunku Nazwa banku CZĘŚĆ H Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się z Regulaminem Programu Stypendialnego Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja na rok szkolny 2010/2011 i akceptujemy jego postanowienia. Administratorem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) jest Fundacja Świętego Mikołaja z siedzibą przy ul. Przesmyckiego 40, 05-500 Piaseczno. Dane osobowe zawarte we wniosku i załącznikach przetwarzane będą wyłącznie w celu wzięcia udziału w procesie kwalifikacyjnym dotyczącym przyznania stypendium w ramach Programu Solidarni. Informujemy, Ŝe kaŝda osoba ma prawo wglądu do treści swoich danych osobowych oraz moŝliwość ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne do tego, by móc zakwalifikować się do programu stypendialnego prowadzonego przez administratora danych. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyŝszym wniosku i załącznikach w celu wzięcia udziału w programie stypendialnym prowadzonym przez Fundację Świętego Mikołaja Uczeń Prawny opiekun ucznia Data, miejscowość
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU Obowiązkowe: 1. szkolne a. zaświadczenie o uzyskanej średniej ocen za ostatni rok szkolny i ocenie z zachowania; b. kserokopia świadectwa szkolnego z ostatniego roku szkolnego (poświadczona za zgodność z oryginałem); 2. obrazujące sytuację rodzinną i zdrowotną a. oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia (wzór dołączony do Wniosku) 3. zaświadczenia lub oświadczenia stwierdzające wysokość dochodu rodziny w ubiegłym roku kalendarzowym: a. zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny w ubiegłym roku kalendarzowym, jeŝeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych lub zaświadczenie o niefigurowaniu w rejestrze podatników podatku dochodowego 4. jeśli dotyczy danego ucznia: a. orzeczenie o stopniu niepełnosprawności kandydata i członków rodziny; b. dokumenty dotyczące szczególnych warunków zdrowotnych kandydata wystawione przez lekarza. c. zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości zasiłku pobranego w ubiegłym roku kalendarzowym (dla osób zarejestrowanych w Urzędzie Pracy jako bezrobotne z prawem do zasiłku) d. zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyraŝonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres ubiegania się o stypendium. NaleŜy równieŝ dołączyć zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nieprowadzeniu pozarolniczej działalności gospodarczej. Wysokość dochodu wyznacza się jako iloczyn powierzchni uŝytków rolnych w hektarach przeliczeniowych i wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego ogłaszanego na podstawie art. 18 ustawy z 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym e. zaświadczenie o otrzymywaniu dopłat unijnych f. inne np. o otrzymywanych alimentach
Dodatkowe: 1. Rekomendacje (np. z organizacji, gdzie uczeń jest wolontariuszem) 2. Wszelkie dodatkowe informacje, kopie dyplomów z konkursów, olimpiad, zawodów itp. WAśNE INFORMACJE 1. Wszystkie kserokopie dołączane do wniosku jako dokumenty i załączniki muszą zostać potwierdzone przez szkołę jako zgodne z oryginałem!!! 2. Wniosek powinien zostać wypełniony kompletnie, a następnie przekazany Koordynatorowi Programu. 3. Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane.
OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia, wnioskującego o przyznanie stypendium Imię i nazwisko ucznia PESEL Rodzina moja składa się z niŝej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: l.p Imię i nazwisko Data urodzenia Pokrewieństwo Miejsce nauki/zatrudnienia 1 Wnioskujący o stypendium 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Średni dochód miesięczny (brutto) na jedną osobę w rodzinie wynosi... PLN (Wysokość średniego dochodu miesięcznego (brutto) na osobę oblicza się dodając dochody brutto z miesiąca poprzedzającego złoŝenie oświadczenia wszystkich osób wymienionych w tabeli i dzieląc tę sumę przez liczbę osób. NaleŜy przy tym uwzględnić wszystkie źródła dochodów, jak wynagrodzenia za pracę, zasiłki rodzinne, emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego, zasiłki dla bezrobotnych, dochody z gospodarstwa rolnego, dochody z prowadzenia działalności gospodarczej, stałe zasiłki z pomocy społecznej, dodatek mieszkaniowy. Wysokość dochodów z poszczególnych źródeł powinna być udokumentowana odpowiednimi zaświadczeniami lub orzeczeniami i Fundacja ma prawo Ŝądać ich okazania.) Świadomy odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, Ŝe przedstawione informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Data, miejscowość Podpis opiekuna prawnego