OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM



Podobne dokumenty
OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

INFORMACJA O ZAMIARZE PRZEPROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO

INFORMACJA O ZAMIARZE PRZEPROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

IV. Warunki udziału Dialogu

INFORMACJI O ZAMIARZE PRZEPROWADZENIU DIALOGU ORAZ O JEGO PRZEDMIOCIE / OGŁOSZENIE

Ogłoszenie o dialogu technicznym nr 1

REGULAMIN PROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO. przez PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM nr: 03/2019

Ogłoszenie o dialogu technicznym. poprzedzającym wszczęcie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w sprawie:

INFORMACJA O ZAMIARZE PRZEPROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO

Częstochowa, IZ OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM POPRZEDZAJĄCYM WSZCZĘCIE POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA :

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM (znak sprawy: BOU-IV )

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O ZAMIARZE PROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM NR: PGO/DG/01/2017

I. Nazwa (firma) i adres Zamawiającego (podmiotu prowadzącego dialog techniczny):

INFORMACJA O ZAMIARZE PRZEPROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

O G Ł O S Z E N I E O D I A L O G U T E C H N I C Z N Y M CENTRALNY SYSTEM SPRZEDAŻY BILETÓW

OGŁOSZENIE O ZAMIARZE PRZEPROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO

Ogłoszenie o dialogu technicznym poprzedzającym ogłoszenie postępowania w sprawie usługi: leasing zwrotny nieruchomości

Ogłoszenie o dialogu technicznym. poprzedzającym wszczęcie postępowania o udzielenie zamówienia niepublicznego w sprawie:

REGULAMIN PROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO W GRUPIE KAPITAŁOWEJ PGNiG TERMIKA

Ogłoszenie o dialogu technicznym poprzedzającym wszczęcie postępowania. o udzielenie zamówienia publicznego na:

Zapytanie ofertowe nr 214/SK/2013/GS

I. ZAMAWIAJĄCY NAZWA I ADRES: Spółdzielnia Mieszkaniowa Jaroty, Olsztyn, ul. Wańkowicza 9

Postępowanie nr: N7m-2015-WNP

1 Oznaczenie Zamawiającego

Postępowanie nr: N7m-2015-WNP

Centralny Ośrodek Sportu - Ośrodek Przygotowań Olimpijskich w Zakopanem

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA DIALOGU TECHNICZNEGO (znak sprawy: BOU-IV )

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA DIALOGU TECHNICZNEGO W ZARZĄDZIE ZIELENI MIEJSKIEJ W KRAKOWIE NA POTRZEBY POSTĘPOWAŃ W TRYBIE PPP I KONCESJI

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU

W związku z prowadzonym postępowaniem w trybie przetargu nieograniczonego na: Zabezpieczenie dachu nastawni bramowej w Gdańsku Wrzeszczu

Postępowanie nr: 2014/WNP

UNIWERSYTET MIKOŁAJA KOPERNIKA W TORUNIU

Osoba wyznaczona do kontaktów: p. Stanisław Jastrzębski tel Adres

Zapytanie ofertowe nr 266/SK/2012/GS

OGŁOSZENIE O ZAMIARZE PRZEPROWADZENIA DIALOGU TECHNICZNEGO poprzedzającego wszczęcie postępowania o

Zgierz, dnia 8 stycznia 2018 roku

Postępowanie nr: WNP (N7I /2014)

W związku z prowadzonym postępowaniem w trybie przetargu nieograniczonego na: Remont budynku służbowo-mieszkalnego w Bydgoszczy przy ul. Z.

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy tel. (kierunkowy)... tel..., fax... REGON... NIP... Internet: http//

Zapytanie ofertowe nr 84/SK/2012/TZ

Regulamin konkursu ofert wraz z negocjacjami na najem powierzchni reklamowych na Stadionie Narodowym w Warszawie

REGULAMIN. 1 Definicje

Informacja o zamiarze przeprowadzenia Dialogu Technicznego

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA DIALOGU TECHNICZNEGO W MIEJSKIM ZAKŁADZIE KOMUNIKACJI SP. Z O.O. Z SIEDZIBĄ W SŁUPSKU

Postępowanie nr: NGd7/2015/WNP

W związku z prowadzonym postępowaniem w trybie przetargu nieograniczonego na: Remonty dachów budynków w obrębie działania OGN Gdańsk - Ełk i Kowale

Zapytanie ofertowe nr 190/SK/2013/TŁ

Budowa kompleksu boisk sportowych. przy IV LO w Rzeszowie

Zapytanie ofertowe nr 98/SK/2014/KN

Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZMIANIE OGŁOSZENIA

MATERIAŁY PRZETARGOWE

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO PROWADZONEGO W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO

OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM

x Inny (proszę określić): Spółka Akcyjna 100 % udział JST

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim

Zapytanie ofertowe nr 50/SK/2013/GS

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA DIALOGU TECHNICZNEGO. 1 Definicje

Zapytanie ofertowe nr 66/SK/2014/KN

Zapytanie ofertowe nr 87/SK/2013/TZ

ram plakatowych zatrzaskowych oraz folii antyrefleksyjnej z filtrem UV Opis przedmiotu zamówienia :

Zapytanie ofertowe nr 64/SK/2014/WG

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU NIEPUBLICZNYM

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT

Zapytanie ofertowe nr 114/SK/2013/WG

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA DIALOGU TECHNICZNEGO. Definicje

II.2) CZAS TRWANIA ZAMÓWIENIA LUB TERMIN WYKONANIA: Okres w dniach: 14.

Zapytanie ofertowe nr 160/SK/2013/WG

Zapytanie ofertowe nr 60/SK/2014/KN

Zapytanie ofertowe nr 240/SK/2012/TŁ

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT

Skawina, dnia r. Zapytanie ofertowe nr SK/80/11. Prowadzone wg Procedury Udzielania Zamówień w Podmiotach Grupy CEZ w Polsce I.

MEDYCYNA DIAGNOSTYCZNA POMORSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO SP. Z O.O. _

Dostawa komputerów typu serwer wraz z urządzeniami pamięci masowych i licencjami oprogramowania systemowego

W związku z prowadzonym postępowaniem w trybie przetargu nieograniczonego na: Remont hallu kasowego dworca PKP w Wejherowie

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA DIALOGU TECHNICZNEGO

Dolnośląskie Przedsiębiorstwo Napraw Infrastruktury Komunikacyjnej DOLKOM spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Wrocław, ul.

Zapytanie ofertowe nr 234/SK/2012/TZ

... WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PROWADZONYM W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO (ROZDZIAŁ 4A USTAWY PZP)

Zapytanie ofertowe nr 260/SK/2012/TZ

Transkrypt:

Polskie Koleje Państwowe S.A. Centrala ul. Szczęśliwicka 62, 00-973 Warszawa Departament Zakupów i Administracji tel.: +48 22 474 91 77 fax. +48 22 474 94 02 e-mail: przetargi@pkp.pl Warszawa, 04.09.2015 r. Nr sprawy: KPDA01.21.170.2015.RZ/4 Nr pisma: 2015-0475990 I. ZAMAWIAJĄCY OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM Polskie Koleje Państwowe Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Szczęśliwickiej 62, 00-973 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców KRS pod nr 0000019193 w Sądzie Rejonowym dla m.st. W-wy XII Wydział Gospodarczy, NIP 525-00-00-251, REGON 000 126 801-03797, wpłacony w całości. II. DANE KONTAKTOWE ZAMAWIAJĄCEGO Polskie Koleje Państwowe Spółka Akcyjna ul. Szczęśliwickiej 62 00-973 Warszawa Osoba wyznaczona do kontaktu: Robert Zdanowicz, tel. +48 (22) 474-91-77, Michał Malarowicz, tel. +48 (22) 474-91-41 e-mail: przetargi@pkp.pl Wszelką korespondencję kierowaną do Zamawiającego należy opatrzyć dopiskiem: Dialog techniczny dot. Zaprojektowania, dostawy i wdrożenia systemu do obsługi Kolejowej Medycyny Pracy. III. PODSTAWA PRAWNA Dialog techniczny prowadzony jest na podstawie 3 Procedury udzielania zamówień przez PKP S.A., przyjętej do stosowania Decyzją nr 55 Dyrektora Zarządzającego ds. Operacyjnych i Kontrolingu z dnia 20 lipca 2015 r. w sprawie przyjęcia Procedury Zakupowej (nie mają zastosowania przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych) oraz zgodnie z Regulaminem przeprowadzania dialogu technicznego opublikowanym na stronie internetowej Zamawiającego. IV. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA ORAZ CEL PROWADZENIA DIALOGU Zamawiający ogłasza dialog techniczny w zakresie zaprojektowania systemu do obsługi Kolejowej Medycyny Pracy. Załącznikami do niniejszego ogłoszenia są: 1. Ogólne informacje dotyczące projektowanego systemu 2. Opis procesów 3. Schemat

1. Celem dialogu technicznego jest: 1) pozyskanie informacji niezbędnych do rozpoczęcia planowanego postępowania o udzielenie zamówienia mającego na celu dostawę systemu do obsługi Kolejowej Medycyny Pracy (KMP) umożliwiającego tworzenie i prowadzenie Elektronicznej Dokumentacji Medycznej dedykowanej dla Medycyny Pracy w zakresie m.in. prowadzenie ośrodka KMP, zarządzania rejestracjami, badaniami, dokumentacją medyczną itp. oraz związane z tym gromadzenie, zarządzanie, wizualizację i analizę danych, 2) prezentacja najlepszych rozwiązań stosowanych przez firmy w zakresie dostawy Systemu z wyszczególnieniem kosztów, możliwych rabatów, 3) skonfrontowanie potrzeb Zamawiającego i założeń zamówienia z możliwościami ich realizacji przez rynek potencjalnych wykonawców, 4) określenie czynników wpływających na jakość oraz wartość składanych ofert. V. ZASADY PROWADZENIA DIALOGU 1. Dialog techniczny prowadzony będzie zgodnie z postanowieniami Regulaminu przeprowadzania dialogu technicznego opublikowanego na stronie internetowej Zamawiającego. 2. Dialog techniczny prowadzony będzie w języku polskim i ma charakter jawny, z zastrzeżeniem 6 ust. 10 Regulaminu przeprowadzania dialogu technicznego. Do dokumentów sporządzonych w innych językach niż polski powinny być dołączone tłumaczenia na język polski. 3. Dialog techniczny prowadzony będzie w formie spotkań z Uczestnikami (indywidualne lub grupowe) lub wymiany korespondencji w postaci pisemnej lub elektronicznej. 4. Termin zakończenia dialogu technicznego przewidywany jest na 09.10.2015 r. VI. ZGŁOSZENIE DO UDZIAŁU W DIALOGU TECHNICZNYM 1. Firmy zainteresowane udziałem w dialogu technicznym, spełniające wymagania określone w Ogłoszeniu oraz w Regulaminie przeprowadzania dialogu technicznego składają prawidłowo wypełnione i podpisane zgłoszenia do udziału w dialogu technicznym (Załącznik nr 1 i 2 do Ogłoszenia) wraz z pozostałymi dokumentami wskazanymi w Ogłoszeniu. 2. Zgłoszenia można składać: 1) w siedzibie Zamawiającego; PKP S.A. Centrala Departament Zakupów i Administracji ul. Szczęśliwicka 62 00-973 Warszawa Michał Malarowicz Koperta powinna zostać opisana wg poniższego wzoru: Dialog techniczny dot. zaprojektowania systemu do obsługi Kolejowej Medycyny Pracy. 2) za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres przetargi@pkp.pl. 3. Termin składania zgłoszeń: do dnia 15.09.2015r. godz. 12 00 Decyduje data wpływu zgłoszenia do Zamawiającego. 4. Zamawiający nie jest zobowiązany dopuścić do dialogu technicznego podmioty, które złożą zgłoszenie do udziału w dialogu po wyznaczonym terminie.

VII. WARUNKI UDZIAŁU W DIALOGU TECHNICZNYM 1. Warunkiem zaproszenia przez Zamawiającego do udziału w dialogu technicznym jest złożenie zgłoszenia do udziału w dialogu technicznym, sporządzonego zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego Ogłoszenia. 2. Do zgłoszenia należy załączyć oryginał lub kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę aktualnego odpisu z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, lub w przypadku podmiotów zagranicznych odpisu z innego rejestru handlowego przetłumaczonego na język polski, w celu ustalenie osób umocowanych do reprezentowania podmiotu. 3. Zgłoszenie do dialogu technicznego musi zostać podpisany przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu, jeżeli uprawnienie do podpisywania zgłoszenia nie wynika wprost z dokumentu stwierdzającego status prawny podmiotu, to do zgłoszenia należy złączyć oryginał lub poświadczoną notarialnie za zgodność z oryginałem kopię pełnomocnictwa wystawionego na reprezentanta podmiotu przez osoby do tego umocowane. Ponadto, jeżeli z dokumentu określającego status prawny Wykonawcy lub pełnomocnictwa wynika, iż do reprezentowania podmiotu uprawnionych jest łącznie kilka osób zgłoszenie musi być podpisane przez wszystkie te osoby. 4. W przypadku gdy zgłoszenie do dialogu będzie niekompletne Zamawiający uzna takie zgłoszenie za niezłożone i nie będzie go rozpatrywał, tj. zgłoszenie do dialogu technicznego zostanie pominięte. 5. Zamawiający zastrzega sobie prawo do wykluczenia Uczestnika z udziału w Dialogu, jeżeli jego dalszy udział w istotny sposób utrudnia jego prowadzenie. 6. Do dialogu technicznego zaproszeni zostaną Uczestnicy, którzy posiadają doświadczenie w projektowaniu i wdrażaniu o oprogramowania - systemu informatycznego do obsługi elektronicznej dokumentacji medycznej, umożliwiającego prowadzenie ośrodka medycyny pracy, zarzadzania dokumentacją medyczną, zarządzania relacjami z pacjentami, pracodawcami oraz lekarzami Warunek zostanie uznany za spełniony, jeżeli Uczestnik wykaże się należytym wykonaniem w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu złożenia zgłoszenia do Dialogu, co najmniej 3 usługami, dostawy, instalacji oraz wdrożenia oprogramowania, o wartości co najmniej 100 000,00 zł netto każda, przy czym, usługi te dotyczyły co najmniej 3 różnych wielogabinetowych przychodniach zdrowia obsługujących co najmniej populację 100 tys. pacjentów. Jeżeli w ramach umowy Uczestnik realizował także inne zobowiązania Zamawiający wymaga wykazania zakresu i wartości jedynie dla usług wdrożenia, o których mowa powyżej. 7. W celu potwierdzenia spełniania warunku udziału w dialogu, o których mowa w ust. 1, należy przedstawić wykaz wykonanych głównych usług w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu złożenia zgłoszenia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi wdrożenia zostały wykonane oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane należycie (wykaz należy sporządzić zgodnie z załącznikiem nr 2 do Ogłoszenia).

8. Dowodami, o których mowa w ust. 7 są: 1) poświadczenie (referencja/protokół odbioru); 2) oświadczenie Uczestnika jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Uczestnik nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa w pkt 1. 9. W przypadku gdy Zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego usługi wskazane w wykazie, o którym mowa powyżej, zostały wcześniej wykonane, Uczestnik nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa w ust. 3 powyżej. 10. Uczestnik zainteresowany udziałem w Dialogu składa zgłoszenie do udziału w Dialogu w terminie i miejscu określonym w Ogłoszeniu. Wniosek winien być podpisany przez osobę uprawnioną do reprezentowania Uczestnika. 11. Do dialogu zostanie zaproszonych maksymalnie 6 Uczestników, którzy otrzymają najwyższą liczbę punktów. Jeżeli liczba Uczestników, którzy spełniają warunki udziału w Dialogu będzie nie większa niż 6, wówczas do Dialogu zostaną zaproszeni wszyscy Uczestnicy spełniający te warunki. Jeżeli liczba Uczestników, którzy spełniają warunki udziału w Dialogu będzie większa niż 6, Zamawiający zaprosi do Dialogu Uczestników, którzy otrzymali najwyższą ocenę spełniania warunków udziału w Dialogu. 12. Maksymalna liczba punktów możliwa do uzyskania przez Uczestnika 100 pkt, zgodnie z zasadami określonymi poniżej: 1) Zamawiający przyzna punkty Uczestnikowi, który w wykazie usług wskaże więcej niż 3 usługi spełniające wymogi określone w ust. 6. Ponadto z wykazu musi wynikać, że wdrożenia wymienionego powyżej oprogramowania dotyczyły ośrodków medycyny pracy oraz zawierać kontakt referencyjny po stronie ośrodka medycyny pracy, którego dotyczyło wdrożenie 2) Za każdą dodatkową wykazaną usługę Zamawiający przyzna 10 pkt. Jeżeli Uczestnik wykaże 10 lub więcej dodatkowych usług (ponad liczbę usług wskazaną w ust. 6 otrzyma 100 punktów. Maksymalna liczba punktów nie może przekroczyć 100 pkt. Oceniane będą tylko te usługi zrealizowane przez Uczestnika, co do których załączono dokumenty potwierdzające ich należyte wykonanie. W przypadku gdy kilku Uczestników otrzyma taką samą liczbę punktów, do składania ofert zostaną zaproszeni wszyscy tak samo ocenieni Uczestnicy. 13. Zamawiający może dopuścić do udziału w Dialogu więcej niż 6 Uczestników spełniających warunki udziału w Dialogu lub Uczestnika nie spełniającego warunków określonych powyżej, o ile taki Uczestnik wykaże, iż posiada szczególnie istotne informacje, przydatne w dialogu. VIII. TRYB UDZIELANIA WYJAŚNIEŃ 1. Podmiot uczestniczący w dialogu technicznym może zwracać się do Zamawiającego o wyjaśnienia wszelkich kwestii związanych z dialogiem technicznym, za pośrednictwem poczty elektronicznej. 2. Zamawiający udzieli wyjaśnień niezwłocznie. 3. Odpowiedź zostanie przesłana wszystkim uczestnikom dialogu technicznego oraz zamieszczona na stronie internetowej Zamawiającego (http://pkpsa.pl/pkpsa/przetarg/przetargi.html) bez ujawniania źródła zapytania.

4. Podmioty uczestniczące w dialogu technicznym związane są wszelkimi zmianami i wyjaśnieniami zamieszczanymi na stronie internetowej Zamawiającego (http://pkpsa.pl/pkpsa/przetarg/przetargi.html). Zaleca się bieżące monitorowanie strony internetowej Zamawiającego w celu zapoznania się z ewentualnymi odpowiedziami na zapytania bądź wyjaśnieniami lub modyfikacjami. IX. ZASTRZEŻENIE PRAWNE. Niniejsze Ogłoszenie nie stanowi zaproszenia do złożenia oferty ani zaproszenia do negocjacji w celu zawarcia umowy w rozumieniu ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 1964 r., Nr 16, poz. 93, z późn. zm.), nie jest również wszczęciem postępowania w rozumieniu Procedury udzielania zamówień przez PKP S.A., przyjętej do stosowania Decyzją nr 55 Dyrektora Zarządzającego ds. Operacyjnych i Kontrolingu z dnia 20 lipca 2015r. w sprawie przyjęcia Procedury udzielania zamówień przez PKP S.A., w szczególności w trybie dialogu konkurencyjnego. Udział w dialogu technicznym nie jest warunkiem ubiegania się przez uczestników w przyszłości o jakiekolwiek zamówienie, ani nie gwarantuje dopuszczenia do udziału w takim postępowaniu. Udział w Dialogu nie uprawnia Uczestników do dochodzenia jakichkolwiek roszczeń od PKP S.A., w szczególności w zakresie dopuszczenia Uczestnika do Postępowania, zawarcia umowy w sprawie zamówienia albo dopuszczenia w Postępowaniu rozwiązań oferowanych przez Uczestnika. Udział w Dialogu nie stanowi podstawy wykluczenia Uczestnika z Postępowania, będącego przedmiotem niniejszego Dialogu. /-/ Agnieszka Piórkowska Przewodnicząca zespołu ds. przeprowadzenia dialogu technicznego

Załącznik nr 1 do Ogłoszenia Zgłoszenie do udziału w dialogu technicznym prowadzonym przez PKP S.A. w zakresie dialogu technicznego dot. zaprojektowania systemu do obsługi Kolejowej Medycyny Pracy. Uczestnik Dialogu: Nazwa Uczestnika (dalej: Dialog ) Adres Uczestnika Osoba uprawniona do kontaktów: Imię i nazwisko Adres Adres e-mail Nr telefonu stacjonarnego Nr telefonu komórkowego Nr fax 1. W związku ze zgłoszeniem do udziału w Dialogu Technicznym oświadczamy, iż: 1) zapoznaliśmy się z treścią Ogłoszenia o zamiarze przeprowadzenia Dialogu, 2) wyrażamy wolę udziału w Dialogu, 3) zapoznałem się z Regulaminem Przeprowadzania Dialogu Technicznego i w całości akceptuję jego postanowienia; 4) wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie przez Polskie Koleje Państwowe S.A. informacji zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla celów Dialogu lub Postępowania; 5) udzielamy bezwarunkowej zgody na wykorzystanie informacji przekazywanych w toku Dialogu, w tym również informacji stanowiących przedmiot praw autorskich Zgłaszającego, na potrzeby przeprowadzenia postępowania, którego przedmiotem będzie zaprojektowanie systemu do obsługi Kolejowej Medycyny Pracy, w tym w szczególności do przygotowania opisu przedmiotu Zamówienia, specyfikacji istotnych warunków Zamówienia lub określenia warunków umowy dla Zamówienia, z zastrzeżeniem 6 ust. 10 Regulaminu Przeprowadzania Dialogu Technicznego.

2. Wraz z niniejszym zgłoszeniem Uczestnik przedkłada: 1) dokument potwierdzający umocowanie do reprezentowania Uczestnika. (miejscowość i data) czytelny podpis osoby uprawnionej/ osób uprawnionych do działania w imieniu Uczestnika bądź podpis i pieczęć)

WYKAZ WYKONANYCH/WYKONYWANYCH USŁUG Załącznik nr 2 do Ogłoszenia Nazwa Wykonawcy: Adres Wykonawcy: Przystępując do prowadzonego przez PKP S.A. Dialogu Technicznego, którego przedmiotem jest Dialog techniczny dot. zaprojektowania systemu do obsługi Kolejowej Medycyny Pracy oświadczamy, że w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosków, a jeżeli okres działalności jest krótszy w tym okresie wykonywaliśmy/ wykonujemy: Lp. Przedmiot zamówienia (zakres dostawy/usługi) Czas realizacji (data rozpoczęcia i zakończenia) Odbiorca dostawy/ usługi/ roboty budowlanej Wartość zamówienia Wiedza i doświadczenia własne lub innego/innych podmiotu/ów * Uwaga! 1. Opis wykonanych dostaw/usług musi zawierać informacje pozwalające jednoznacznie stwierdzić, że Wykonawca spełnia warunek udziału w Dialogu Technicznym dotyczący posiadania wiedzy i doświadczenia. 2. * W przypadku, gdy Wykonawca będzie polegał na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków Wykonawca zobowiązany jest załączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia wraz ze zobowiązaniem do jego udziału w części zamówienia. Do niniejszego wykazu dołączam. szt. dokumentów potwierdzających, że wskazana i opisana wyżej dostawa/usługa została wykonana lub jest wykonywana należycie.. (miejscowość i data) * wpisać nazwę Wykonawcy (podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy)