RECEPTARIUSZ SZPITALNY

Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Tomaszowie Lubelskim ul. Aleje Grunwaldzkie 1, 22-600 Tomaszów Lubelski tel: (0 84) 664-44-11, fax: (0 84) 664-25-21, email: szpital@szpital-tomaszow.pl, www: http://szpital-tomaszow.pl RECEPTARIUSZ SZPITALNY

SPIS TREŚCI Część I Wykaz leków według nazw międzynarodowych w klasyfikacji farmakologicznej, zawiera również nazwy handlowe leków dostępnych w aptece (nie dotyczy leków pochodzących z darowizn). 1. Leki stosowane w leczeniu zakażeń 2. Leki działające na ośrodkowy i obwody układ nerwowy 3. Leki stosowane w chorobach serca i układu krążenia 4. Leki stosowane w chorobach układu oddechowego 5. Leki stosowane w chorobach układu pokarmowego 6. Hormony, analogi i leki stosowane w chorobach metabolicznych 7. Prostaglandyny 8. Leki okulistyczne 9. Leki stosowane na skórę 10. Surowice, szczepionki i immunoglobuliny 11. Witaminy 12. Odżywki 13. Preparaty do żywienia pozajelitowego 14. Płyny do wlewów, elektrolity 15. Odtrutki 16. Preparaty diagnostyczne 17. Produkty lecznicze immunomodulujące 18. Inne leki Część II Alfabetyczny wykaz leków z nazwami handlowymi wraz z dawkami, postaciami terapeutycznymi i wielkościami opakowań. Część III Wykaz produktów leczniczych zastrzeżonych, stosowanych po uzyskaniu zgody Dyrektora Zakładu. Część IV Wykaz produktów leczniczych do wyłącznej kompetencji Ordynatora. Część V Wzory wniosków: 1. Wniosek o zakup leku nieujętego w SLL. 2. Wniosek o zakup leku w trybie nagłym. 3. Wniosek o wprowadzenie leku do SLL. 4. Wniosek o skreślenie leku z SLL. 5. Zapotrzebowanie na sprowadzenie z zagranicy produktu leczniczego nieposiadającego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu, niezbędnego dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta. Część VI Skład Komitetu Terapeutycznego. Strona 2 z 61

Część I 1. LEKI STOSOWANE W LECZENIU ZAKAŻEŃ 1.1. ANTIBIOTICA ET CHEMOTERAPEUTICA 1.1.1. Leki przeciwbakteryjne zalecane do stosowania PENICILINY Penicilina benzylowa Penicillinum crystallisatum Ampicylina Ampicillin Amoksycylina Amotaks Amoksycylina z kwasem klavulanowym Amoksiklav Augmentin Taromentin LINKOZAMIDY Clindamycyna Klimicin CEFALOSPORYNY Cefoperazon Dardum Cefuroksym Zinacef Zinnat Cefotaksym Tarcefoksym Ceftriakson Lendacin Tartriakson AMINOGLIKOZYDY Amikacyna Biodacyna Gentamycyna Strona 3 z 61

Gentamycin Garamycin gąbka kolagenowa z gentamycyną TETRACYKLINY Doksycyklina Doxycyclinum MAKROLIDY Klarytromycyna Klacid Klabax FLUOROCHINOLONY Ciprofloksacyna Cipronex Proxacin Ciprofloxacin Pefloksacyna Abaktal SULFONAMIDY I TRIMETOPRIM Kotrimoksazol Biseptol POCHODNE CHINOLONU Kwas pipemidowy Palin POCHODNE NITROFURANU Furazidin Furagin POCHODNE NITROIMIDAZOLU Metronidazol Metronidazol Strona 4 z 61

Tynidazol Tinidazol INNE Nifuroksazide Nifuroksazyd 1.1.2. Leki przeciwbakteryjne stosowane tylko po pobraniu materiału do badań mikrobiologicznych, zgodnie z lekowrażliwością CEFALOSPORYNY Ceftazydym Fortum AMINOGLIKOZYDY Netylmycyna Netromycyna Streptomycyna Streptomycin 1.1.3. Leki przeciwbakteryjne zastrzeżone ze względu na cenę, stosowane tylko w przypadku lekoodporności na inne leki KARBAPENEMY wyjątek można stosować w ostrym zapaleniu trzustki Meropenem Meronem Imipenem + Cilastatin Tienam ANTYBIOTYKI GLIKOPEPTYDOWE Vancomycin Edicin Strona 5 z 61

Teikoplanina Targocid 1.1.4. Antybiotyki zastrzeżone do profilaktyki (oddziały zabiegowe) Cefazolina Cefazolin 1.2. ANTIMYCOTICA leki przeciwgrzybicze Stosowane ogólnie: Flukonazol Diflucan Flumycon Flucofast Ketokonazole Ketokonazol Nystatyna Nystatyna Stosowane miejscowo: Klotrimazol Clotrimazol Nystatyna Nystatyna 1.3. VIRUSTATICA leki przeciwwirusowe Acyklovir Aciclovir Heviran Oseltamivir Tamiflu Zanamivirum Relenza Zidovudine Retrovir Strona 6 z 61

1.4. Leki przeciwrobacze Albendazol Zentel Mebendazol Vermox 2. LEKI DZIAŁAJĄCE NA OŚRODKOWY I OBWODOWY UKŁAD NERWOWY 2.1. ANAESTHETICA środki znieczulające ogólnie Etomidat Hypnomidate Izofluran Aerrane Fentanyl Fentanyl Ketamina Ketanest Propofol Propofol Sevofluran Sevorane Thiopentalum Thiopental Nitrogenium oxydulatum Podtlenek azotu 2.2. ANAESTHETICA LOCALIA środki znieczulające miejscowo Chlorek etylowy Aethylum chloratum Bupivakaina Bupivacainum hydrochloricum Marcaine Heavy Spinal 0,5% Strona 7 z 61

Lidokaina Lignocainum hydrochloricum Lignocaina Grave Lignocainum żel A Lignocainum żel U Lidocain Instillagel 2.3. MYORELAXANTIA środki zwiotczające mięśnie Atracurium Tracrium Cisatracurium Nimbex Rocuronium Esmeron Suxamethonium Chlorsuccillin Vecuronium Norcuron Tetrazepam Miozepam Tolperison Mydocalm Mydocalm forte Tolperis Baklofen Baclofen 2.4. SYMPATHICOMIMETICA Ephedryna Ephedrinum hydrochloricum Epinefryna Adrenalina Fenoterol + Ipratropium Berodual Strona 8 z 61

Norepinefryna Levonor 2.5. PARASYMPATHICOMIMETICA Galantamina Nivalin Neostygmina Polstigminum 2.6. PARASYMPATHICOLYTICA Atropina Atropinum sufuricum Tropicamid 2.7. ANALGETICA, ANTIPYRETICA, ANTIPHLOGISTICA leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, przeciwzapalne (niesteroidowe) 2.7.1. Opioida narkotyczne leki przeciwbólowe Fentanyl Fentanyl Morfina Morphini sulfas Doltard Pentazocyna Pentazocin Petydyna Dolcontral Inne opioidy Tramadol Tramal Poltram 2.7.2. Inne leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne (niesteroidowe) Acidum acetylosalicylicum Polopiryna S Strona 9 z 61

Ibuprofenum Ibufen Nurofen Meloxicam Aglan Metamizol Pyralginum Paracetamol Paracetamol Perfalgan Diclofenac Diclac Majamil Fenylbutazon Butapirazol Ketoprofen Ketonal Naproksen Naproxen 2.8. ANTIEPILEPTICA ET ANTICONVULSIVA leki przeciwdrgawkowe i przeciwpadaczkowe Carbamazepin Amizepin Tegretol Clonazepam Clonazepamum Diazepam Relanium Relsed Kwas walproinowy pochodne Depakine Depakine chrono Phenobarbital Luminalum Strona 10 z 61

2.9.ANTIPARKINSONICA leki przeciw chorobie Parkinsona Amantadyna Amantix Levodopa Madopar Madopar HBS 2.10. ANTIEMETICA leki przeciwwymiotne Dimenhydrynat Aviomarin Ondansetron Zofran Tietylperazyna Torecan 2.11. ANTIDEPRESIVA leki przeciwdepresyjne Amitryptylina Amitriptylinum Doxepina Doxepin Mianseryna Deprexolet Opipramol Sympramol 2.12. ANXIOLYTICA leki przeciwlękowe Diazepam Relanium Hydroxyzyna Hydroxyzinum Oksazepam Oxazepam Opipramol Sympramol Strona 11 z 61

2.13. HYPNOTICA ET SEDATIVA leki nasenne i uspokajające Clometiazol Heminevrin Diazepam Relanium Estazolam Estazolam Midazolam Dormicum Midanium 2.14. NEUROLEPTICA leki neuroleptyczne Chlorpromazyna Fenactil Haloperidol Haloperidol Perazyna Perazin Promazyna Promazin Sulpiryd Sulpiryd 2.15. NOOTROPICA leki psychoenergizujące Piracetam Memotropil Nootropil Vinpocetyna Cavinton Vinpoton Strona 12 z 61

3. LEKI STOSOWANE W CHOROBACH SERCA I UKŁADU KRĄŻENIA 3.1. ANTIARRHYTHMICA leki przeciwarytmiczne Lidokaina Lignocain Propafenon Polfenon Rytmonorm Amiodaron Cordarone Opacorden 3.2. ANTIHYPERTENSIVA leki obniżające ciśnienie 3.2.1. Agoniści receptora imidazolowego Klonidyna Iporel 3.2.2. Leki blokujące receptor α - adrenergiczny Dihydroergotamine mesilate Dihydroergotaminum Doksazosyna Prostatic 1; 2; 4 Urapidyl Ebrantil 25 3.2.3. Leki β - adrenolityczne Nebivololum Nedal Propranolol Propranolol Sotalol Biosotal Metoprolol Betaloc Metocard Metoprolol Strona 13 z 61

Celiprolol Celipres Bisoprolol Bisocard Bisopromerck 3.2.4. Leki α - i β - adrenolityczne Karwedilol Atram 3.2.5. Antagoniści wapnia Amlodypina Amlopin Diltiazem Dilzem Nitrendypin Nitrendypin Werapamil Isoptin Isoptin SR Staveran 3.2.6. Inhibitory konwertazy angiotensyny Enalapril Enarenal Kaptopril Captopril Lizynopril Prinivil Perindopril Prestarium Ramipril Tritace Strona 14 z 61

Quinapril Acurenal Cilazapril Cazaprol Cilan 3.2.7. Inhibitory konwertazy angiotensyny w połączeniach Perindopril + Amlodipine Co-Prestarium Perindopril + Indapamid Noliprel 3.2.8. Antagoniści angiotensyny II Losartan Xartan Walsartan Tensart 3.2.9. Inne Metyldopa Dopegyt 3.3. DIURETICA leki moczopędne Chlortalidon Hygroton Furosemid Furosemidum Hydrochlorotiazyd Hydrochlorotiazidum Indapamid Indapen Torasemid Diuver Strona 15 z 61

Leki moczopędne oszczędzające potas Spironolakton Spironol Leki moczopędne w połączeniu z lekami oszczędzającymi potas Hydrochlorotiazyd + Amilorid Tialorid 3.4. DIGITALOIDA glikozydy nasercowe Digoksyna Digoxin Metyldigoksyna Bemecor 3.5. Leki pobudzające układ sercowo naczyniowy (bez glikozydów nasercowych) Dopamina Dopaminum hydrochloricum Dobutamina Dobutamine Norepinefryna Levonor 3.6. VASODILATANTIA 3.6.1. Leki rozszerzające naczynia wieńcowe Diazotan izosorbidu Sorbonit Monoazotan izosorbidu Effox Mononit Molsydomina Molsidomina Triazotan glicerolu Perlinganit Strona 16 z 61

3.6.2. Leki rozszerzające naczynia obwodowe Pentoksyfilina Agapurin Polfilin Terlipressyna Remestyp 3.7. ANTIATHEROMATICA leki obniżające stężenie cholesterolu Atorwastatyna Torvacard Simwastatyna Zocor Rosuvastatinum Crestor 3.8. ANTICOAGULANTIA leki przeciwzakrzepowe Acenokumarol Acenocumarol Acidum acetylosalicylicum Polocard Polopiryna S Clopidogrel Plavix Dalteparyna Fragmin Enoxaparyna Clexane Heparyna Heparinum Nadroparyna Fraxiparine Sulodexid Vessel Due F Strona 17 z 61

Tiklopidyna Ticlid Warfaryna Warfin 3.9. FIBRYNOLYTICA leki fibrynolityczne Alteplaza Actylise Streptokinaza Streptase 3.10. HAEMOSTATICA leki przeciwkrwotoczne Kwas tranexamowy Exacyl Eptacog alfa (czynnik VII) Novo-Seven Etamsylat Cyclonamine Fitomenadion Vitacon Gąbka żelatynowa Gelitaspon 3.11. HAEMOPOETICA leki krwiotwórcze Epoetin beta Mircera Sole żelaza Ascofer Ferrum Lek Hemofer Venofer 3.12. Inne leki stosowane w chorobach serca Adenozyna Adenocor Strona 18 z 61

Alprostadil Prostin VR Trimetazydyna Setal MR 4. LEKI STOSOWANE W CHOROBACH UKŁADU ODDECHOWEGO 4.1. ANTITUSSIVA ET EXPECTORANTIA leki przeciwkaszlowe i wykrztuśne Dextromethorphani hydrobromidum cum Dexapanthenolum Acodin 150 Junior Fosforan kodeiny + sulfoguajakol Thiocodin 4.2. ANTIHISTAMINICA leki przeciwhistaminowe Antazolina Phenazolina Cetrizyna Allertec Clemastyna Clemastin Ketotifenum Ketotifen Levocetirizine dihydrochloridum Cezera Loratadyna Loratan 4.3. ANTIASTHMATICA, ANTIPHLOGISTICA STEROIDEA, BRONCHODILATANTIA Budesonid Pulmicort Cyclesonid Alvesco Strona 19 z 61

Fenoterol Fenoterol Fluticason Flixotide Ipatropium (bromek) Atrovent Salbutamol Salbutamol Ventolin Salmeterol Seretide Dysk 500 Teofilina Theophylline Theovent 4.4. BRONCHOSPASMOLYTICA leki przeciw skurczowi oskrzeli Formoterol Oxis 4.5. MUCOLYTICA - leki rozpuszczające śluz Ambroksol Aflegan Ambrosol Mucosolvan Acetylcysteine ACC Bromheksyna Flegamina 4.6. TUBERCULOSTATICA leki przeciwprątkowe Etambutol Ethambutol Pyrazinamid Pyrazinamid Strona 20 z 61

Rifampicyna Rifampicyna Rifampicyna + Isoniazyd Rifamazyd Isoniazyd Nidrazid 5. LEKI STOSOWANE W CHOROBACH UKŁADU POKARMOWEGO 5.1. ANTIULCEROSA leki przeciwwrzodowe Omeprazol Helicid Polprazol Misoprostol Cytotec Pantoprazol Contix Ranitydyna Ranigast 5.2. ANTIDIARRHOICA leki przeciwbiegunkowe Carbo medicinalis Carbo medicinalis Diosmektyn Smecta Loperamid Loperamid Nifuroxazid Nifuroksazyd Rifaximinum Xifaxan 5.3. LAXANTIA leki przeczyszczające Bisakodyl Bisacodyl Strona 21 z 61

Laktuloza Lactulosum Parafinum liquidum Czopki glicerolowe Natrii dihydrophosphast + Natrii hydrophosphas Fleet Phospho soda Phosphatum Enema 5.4. SPASMOLYTICA leki znoszące stany skurczowe Alcaloida Belladonnae Spasticol Drotaweryna No - spa Hioscyna Scopolan Buscolysin Papaweryna Papaverinum hydrochloricum WZF 5.5. ANTIPHLOGISTICA leki przeciwzapalne (niesteroidowe ) stosowane w chorobach jelit Mesalazyna Jucolon Sulfasalazyna Sulfasalazin EN 5.6. HEPATOPROTECTIVA leki chroniące wątrobę Kwas ursodezoksycholowy Ursopol Ornityna Ornithine Hepa-Merz Strona 22 z 61

5.7. ENZYMAE Pankreatyna Lipancrea 5.8. ANTIMETEORICUM leki przeciw wzdęciom Dimeticon Esputicon 5.9. GASTROKINETICA leki pobudzające kinetykę Metoklopramid Metoclopramidum 5.10. RENOVANTIA FLORAE leki uzupełniające florę bakteryjną przewodu pokarmowego Lactobaccillus Lacidofil Lactobaccillus GG + doustny płyn nawad. Floridral Lactobaccillus GG + Lactobaccillus Ramnosus Dicoflor Saccharomyces Boulardii Enterol 250 5.11. INNE Gastrolit Hymecromonum Cholestil Orsalit Phospholipid Essentiale Sylimaryna + Vit Sylivit Strona 23 z 61

Timonacicum Heparegen Preparat złożony z cholestyraminą Vasosan P Wyciąg z kaparu ciernistego Liv 52 6. HORMONY, ANALOGI I LEKI STOSOWANE W CHOROBACH METABOLICZNYCH 6.1. GLIKOKORTYKOSTEROIDY Betametazon Celestone Deksametazon Dexaven Dexamethason Hydrokortyzon Corhydron Hydrocorisonum Metyloprednizolon Depo-Medrol Metypred Solu-Medrol Prednizon Encorton 6.2. HORMONA ET ANALOGA Estradiol Estrofem Glucagon Glucagen 1 mg Hipokit Strona 24 z 61

Levotyroksyna Euthyrox N Linesterol Orgametril Progesteron Luteina Oksytocyna Oxytocin Octreotidum Sandostatin 6.3. ANTIPROLACTINICA leki przeciwprolaktynowe Bromokryptyna Bromergon 6.4. ANTIOSTEOPOROTICA leki przeciw osteoporozie Alfacalcidol Alfadiol Calcium carbonate Calperos Kalcytonina Calcitonin 6.5. ANTIURICA- leki zmniejszające stężenie kwasu moczowego Allopurinol Allupol Milurit Strona 25 z 61

6.6. ANTIDIABETICA leki przeciwcukrzycowe Akarboza Glucobay Gliklazyd Gliclada Glimepiryd Amaryl Metformina Metformin Metformax Glucophage INSULINY: Insulinum isophanum (insulina izofanowa) Gensulin N Penfil Humulin N Penfil Insulatard Penfil Insulinum humanum + Insulinum isophanum (insulina dwufazowa) Gensulin M Humulin M Mixtard Polhumin Mix Insulinum injectio neutralis (insulina neutralna) Actrapid Penfil Gensulin R Penfil Humulin R Penfil Insulinum Aspart NovoRapid Penfil NovoMix Penfil Insulinum Glargine Lantus Insulinum Detemir Levemir Strona 26 z 61

6.7. THYREOSTATICA leki hamujące czynność tarczycy Propylotiouracyl Thyrosan Tiamazol Metizol 6.8. Leki przeciwnowotworowe i pobudzające układ odpornościowy Filgrastim Neupogen Methotrexate Methotrexat 7. PROSTAGLANDYNY Dinoprost (Prostaglandyna F 2a) Enzaprost F Dinoproston (Prostaglandyna E 2) Prepidil 8. LEKI OKULISTYCZNE I LARYNGOLOGICZNE Alcaine krople do oczu Atecortin zawiesina do oczu i uszu Atropinum sulfuricum 1% krople do oczu Biodacyna 0,3% krople do oczu Corneregel żel do oczu Cusiviral maść do oczu Dexamethason WZF krople do oczu Dicortineff krople do oczu i uszu,zawiesina Mova Nitrat pipette krople do oczu Neomycin maść do oczu Neosynephrin POS krople do oczu Oftensin krople do oczu Oxycort A maść do oczu Strona 27 z 61

Pilocarpinum krople do oczu Sulfacetamid krople do oczu Tropicamid krople do oczu Paski Ophtalmol. z Fluoresceiną 9. DERMATICA leki stosowane na skórę Acidum boricum Argentum nitricum Argosulfan Alantan Altacet Aphtin Artemisol Betadine Clotrimasol Detreomycinum Jodyna Mecortolon Neomycinum Novoscabin Nystatyna Oxycort Octenisept Puder w płynie Pyoctanina sol.aqu.; sol. spir. Rivanol Vagothyl Vit. F (Linomag) Woda utleniona Hydrocortison 10. SZCZEPIONKI, SUROWICE I IMMUNOGLOBULINY Anatoksyna tężcowa Szczepionka tężcowa Anatoksyna jadu kiełbasianego Anatoksyna jadu żmij Gamma Globulin Tetanus Antitoxin Tetabulin Strona 28 z 61

Immunoglobuliny Ig Vena Kiovig 11. VITAMINY Ascorbinowy kwas Vitaminum C Cyjanokobalamina Vitaminum B 12 Fitomenadion Vitaminum K Foliowy kwas Acidum folicum Pirydoksyna Vitaminum B6 Tiamina Cocarboxylasum Vitaminum B1 Vitalipid N adult Cernevit 12. ODŻYWKI Bebilon Pepti 1 mleko proszek 450 g Bebilon H.A. 1 proszek 400 g Bebiko 1 RTF 100 ml Nutramigen Nutrison Nutrison Energy Strona 29 z 61

13. PREPARATY DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO Aminokwasy Aminoplasmal Hepa 10% Aminoplasmal 10 E Aminokwasy pediatryczne Aminoven infant 6% Aminokwasy, tłuszcze i glukoza- worki Multimel N4 Multimel N5 Multimel N6 Multimel N7 Emulsje tłuszczowe Lipofundin 10% N 14. PŁYNY DO WLEWÓW, ELEKROLITY 14.1. Płyny krwiozastępcze i uzupełniające Albuminy osocza ludzkiego Human albumin 5 %; 20 % Dekstran 10% Dekstran 40000 Hydroxyetyloskrobia Hydroksyetyloskrobia 6 % Voluven 14.2. Płyny infuzyjne i elektrolity Glukoza 5 %; 10 %; 20 %; 40 % Inj. Glucosi 5 %; 10 %; 20 %; 40 % Glukoza + chlorek sodu Inj. Glucosi 5 % et Natrii chlorati 0,9 % 1:1 Inj. Glucosi 5 % et Natrii chlorati 0,9 % 2:1 Magnesium sulfuricum Inj. Magnesii sulfurici 20 % Strona 30 z 61

Mannitol Mannitol 20 % Kalium chloratum Kalium chloratum WZF 15 % Kalipoz Kaldyum Natrium bicarbonicum Natrium bicarbonicum 8,4 % Natrium chloratum Inj. Natrii chlorati isotonica Inj. Natrii chlorati 10 % Płyn Ringera Inj. Solutio Ringeri Płyn wieloelekrolitowy Płyn Fizjologiczny Wieloelektrolitowy Izotoniczny Aqua pro iniectione 15. ANTIDOTA Acetylocysteine ACC Carbo medicinalis Carbo medicinalis Flumazenil Anexate Glukagon GlucaGen Naloxon Naloxonum hydrochloricum Polystyrene sulfonate Resonium A Strona 31 z 61

Siarczan protaminy Protaminum sulfuricum 16. DIAGNOSTICA Środki kontrastowe Barium sulfuricum Gastrografin Ultravist Tuberkulina Tuberculina PPD RT 23 SSI Tropicamid Tropicamid krople do oczu 17. IMMUNOMODULANS Leflunomid Arava Adalimumab Humira Etanercept Enbrel Infliximab Remicade Rituximab Mabthera 18. INNE LEKI Calcium gluconicum Strona 32 z 61

Część II SZPITALNA LISTA LEKÓW L.P. j.m. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO 1 op ABAKTAL 400 MG/5ML X 10 AMP 2 op AC.FOLICUM 15 MG X 30 TABL 3 op AC.FOLICUM 5 MG X 30 TABL 4 g AC.LACTICUM PŁYN /receptura/ 5 op ACC 300 MG/3ML INJ. X 5 AMP 6 op ACC 600 MG X 20 TABL. 7 op ACENOCUMAROL 4 MG X 60 TABL 8 op ACICLOVIR 250 MG,INJ.,X 5 FIOL 9 fl ACODIN JUNIOR 7,5MG+50MG/5ML /100ML 10 op ACURENAL 10 MG TABL.POWL.X 30 11 fl ACTILYSE 50,50MG,INJ+50ML ROZP. 12 op ADENOCOR 6 MG/2ML X 6 FIOL. 13 op ADRENALIN 0.1% 1ML X 10 AMP 14 fl AERRANE PŁYN 100 ML 15 op AETHOXYSKLEROL 2%,20 MG/ML;2ML X 5 AMP 16 op AETHYLUM CHLORATUM 70 G 17 op AFLEGAN 0.015 /2ML X 10 AMP 18 op AGAPURIN 100 MG X 60 TABL.DRAŻ. 19 op AGLAN 15,15 MG X 20 TABL. 20 op ALANTAN MAŚĆ 2% 30 G 21 op ALANTAN ZASYPKA 100 G 22 op ALBUMIN 5% HUMAN 100 ML X 10 BUT. 23 fl ALBUMINA 20% 10 ML 24 fl ALBUMINA 20% 50 ML 25 fl ALBUMINA 5% 50 ML 26 fl ALBUMINA LUDZKA 20% 100 ML 27 fl ALBUMINA LUDZKA,5%,INJ.250 ML 28 fl ALCAINE 0.5% 15 ML KROPLE DO OCZU 29 op ALFADIOL 0.25 MCG X 100 KPS 30 op ALLERTEC 10 MG X 30 TABL.POWL. 31 op ALLUPOL 100 MG X 50 TABL. 32 op ALTACET 1 G X 6 TABL. 33 op ALVESCO 160 MCG X 60 DAWEK 34 op AMANTIX INJ.200MG/500ML X 10 FLAK. 35 op AMARYL 1,1 MG X 30 TABL. 36 op AMARYL2, 2 MG X 30 TABL. 37 op AMARYL3, 3 MG X 30 TABL. 38 op AMARYL4, 4 MG X 30 TBL. 39 fl AMBROSOL 15 MG/5ML 120 ML 40 fl AMINOVEN INFANT. 6% 100 ML 41 fl AMINOPLASMAL 10% E 500 ML 42 fl AMINOPLASMAL HEPA 10% 500 ML Strona 33 z 61

43 op AMITRYPTYLINUM 10 MG X 60 TABL.DRAŻ. 44 op AMITRYPTYLINUM 25 MG X 60 TABL.DRAŻ. 45 op AMIZEPIN 0.2 G X 50 TABL 46 op AMLOPIN 10 MG X 30 TABL 47 op AMLOPIN 5 MG X 30 TABL 48 op AMOKSIKLAV 1.2 G X 5 FIOL 49 op AMOKSIKLAV 1 G X 14 TABL 50 op AMOTAKS 0.5 G X 16 KAPS. 51 op AMOTAKS 1G X 16 TABL. 52 fiol AMPICILLIN 0.25 G 53 amp ANATOKSYNA SZCZEPIONKA TĘŻCOWA ADSORB.( T) 0.5 ML 54 amp ANTYTOKS.JADU ZMIJ 500 J.A.,AMP.. 55 fiol ANTYTOKSYNA BOTULINOWA ABE 10 ML 56 fl APHTIN 10 G 57 fl AQUA PRO INIECT. 250ML 58 fl AQUA PRO INIECT. 500ML 59 op AQUA PRO INJ.10 ML X 100 AMP 60 fl AQUA PRO INJECTIONE 100 ML 61 op ARAVA 20 MG X 30 TABL.POWL. 62 op ARGENTUM NITRICUM SUBST, 1 G /receptura/ 63 szt ARGOSULFAN 2%KREM 40GR 64 op ARGOSULFAN 2% KREM 400G 65 fl ARTEMISOL PŁYN 100 G 66 op ASAMAX 250 MG X 100 TABL.DOJELIT. 67 op ASCOFER X 50 TABL. DRAŻOW. 68 op ATECORTIN ZAW.5ML 69 op ATRAM 12,5 MG X 30 TABL. 70 op ATRAM 6.25 MG X 30 TABL. 71 op ATROPINUM SULF 1 MG/1ML X 10 AMP 72 op ATROPINUM SULF.0.5 MG/1ML X 10 AMP 73 fl ATROPINUM SULFUR.1% KR.DO OCZU /5ML 74 fl ATROVENT PŁYN DO INH. 20ML 75 op AUGMENTIN 1,2 G X 10 FIOL. 76 op AVIOMARIN 50 MG X 5 TABL. 77 op BACLOFEN 0,01 G X 50 TABL. 78 op BACLOFEN 0.025 G X 50 TABL. 79 fl BALSAM PERUWIANSKI 100 G 80 szt BARIUM SULFURICUM /BASO4/ZAW.200 G 81 op BEBIKO1 RTF PŁYN OD 1 M-CA 100 ML 82 op BEBILON HA 1, 400 G 83 op BEBILON PEPTI 1, MLEKO,450 G 84 op BEMECOR 0.1 MG X 30 TABL. 85 g BENZOKAINA SUBST(receptura) 86 but BENZYNA 700 G 87 but BENZYNA 85 G 88 fl BERODUAL PŁYN DO INH. 20 ML 89 fl BETADINE ROZTWÓR 30 ML 90 op BETALOC 5MG/5ML X 5 AMP Strona 34 z 61

91 fiol BIODACYNA 250 MG /2 ML 92 fl BIODACYNA 0.3% GUTT.OPHT./5ML 93 fiol BIODACYNA 500 MG/2ML 94 op BIOSOTAL 160 MG X 30 TABL. 95 op BIOSOTAL 40 MG X 60 TABL 96 op BIOSOTAL 80 MG X 30 TABL 97 op BISACODYL 0.01 G X 5 CZOP 98 op BISEPTOL 480 X 10 AMP 5 ML 99 op BISEPTOL 960 X 10 TABL 100 op BISOCARD 10 MG X 30 TABL.POWL. 101 op BISOPROMERCK 5, 5MG X 30 TABL.POWL. 102 fl BORASOL 3% R-R NA SKÓRĘ 100G 103 fl BORASOL 3% R-R NA SKÓRĘ 200G 104 fl BORASOL 3% R-R NA SKÓRĘ 500G 105 op BROMERGON 2,5 MG X 30 TABL 106 op BUPIVACAINA 0.5%/10ML X 10 AMP 107 op BUSCOLYSIN 20 MG/1ML X 10 AMP 108 op BUTAPIRAZOL MAŚĆ 5% 30 G 109 op CALCITONIN 100J.M/1ML X 5 AMP 110 op CALCIUM PLIVA 9MG Ca++/1ML, X 10AMP 10 ML 111 op CALCIUM PLIVA 9MG Ca++/1ML,X10AMP. 5 ML 112 fl CALCIUM SIR.150ML. 113 op CALPEROS 500, 200MGCa++ X 200 KAPS, 114 op CAPTOPRIL 12.5 MG X 30 TABL 115 op CAPTOPRIL 25 MG X 40 TABL 116 op CARBO MEDICINALIS VP,300MG X 20 TABL 117 op CAVINTON 5 MG/ML 2 ML X 10 AMP 118 op CAZAPROL 2,5 MG X 28 TABL.POWL. 119 op CAZAPROL 5 MG X 28 TABL.POWL. 120 op CEFAZOLIN 1 G X 10 FIOL. 121 amp CELESTONE 4 MG/1ML X 1 AMP 122 op CERNEVIT 750 MG X 10 FIOL. 123 op CEZERA TABL.POWL. 5 MG X 30 124 op CHLORSUCCILLIN 200 MG X 10 FIOL. 125 op CHOLESTIL 200 MG, X 50 TABL 126 op CILAN 0,5 MG X 30TABL.POWL. 127 op CILAN 1 MG X 30TABL.POWL. 128 op CIPROFLOXACINUM 200MG/100 ML 129 op CIPRONEX 0.5 G X 10 TABL.POWL. 130 op CLEMASTIN 1 MG X 30 TABL 131 op CLEMASTINUM INJ.1MG/ML 2ML X 5 AMP. 132 op CLEXANE 100 MG/ML X 10 AMP.STRZYK. 133 op CLEXANE 20 MG/0.2ML X 10 AMP.STRZYK. 134 op CLEXANE 40 MG/0.4ML X 10 AMP.STRZYK. 135 op CLEXANE 60 MG/0.6ML X 10 AMP.STRZYK. 136 op CLEXANE 80 MG/0,8ML X 10 AMP.STRZYK. 137 op CLEXANE FORTE 150 MG/ML X 10 AMP.STRZYK. 138 op CLONAZEPAMUM 0.5 MG X 30 TBL Strona 35 z 61

139 op CLONAZEPAMUM 1 MG/1ML X 10 AMP 140 op CLONAZEPAMUM 2 MG X 30 TABL 141 op CLOTRIMAZOLUM 0.1 G X 6 TABL.DOPOCH. 142 op CLOTRIMAZOLUM KREM 1 % 20 G 143 op COCARBOXYLASUM 0.05 MG X 5 AMP 144 g CODEINUM PHOSPH. SUBST.(receptura) 145 g COFFEINUM NATR.BENZ. SUBST (receptura) 146 op CONTIX 20 MG X 28 TABL,DOJEL. 147 op CONTIX 40 MG X 28 TABL.DOJEL. 148 op CO-PRESTARIUM 5 MG+5 MG X 90 TABL. 149 op CO-PRESTARIUM 5 MG+10 MG X 90 TABL. 150 op CO-PRESTARIUM 10MG+5MG X 90 TABL. 151 op CO-PRESTARIUM 10MG+10MG X 90 TABL. 152 op CORATOR 10 MG X 30 TABL.POWL. 153 op CORATOR 20 MG X 30 TABL.POWL. 154 op CORDARONE 150 MG/3ML X 6 AMP 155 op CORHYDRON 100 MG X 5FIOL+ 5AMP 156 op CORHYDRON 25 MG X5FIOL.+ 5AMP 157 op CORNEREGEL 50 MG/G,,ŻELDO OCZU, 5G 158 op CRESTOR 10 MG TABL. POWL. X 28 159 op CRESTOR 20 MG TABL. POWL. X 28 160 op CUSIVIRAL MASC OCZNA 3% 4,5G 161 op CYCLONAMINE 12.5%-2ML X 50 AMP 162 op CYCLONAMINE 250 MG X 30 TABL. 163 op CYTOTEC 200 MCG X 30 TBL 164 op CZOPKI GLICEROLOWE 1 G X 10 SZT 165 op CZOPKI GLICEROLOWE 2 G X 10 SZT 166 op DARDUM 1 G FIOL. 167 op DEFLEGMIN 0.075 G X 10 KAPS. O PRZEDŁ. UWAL. 168 op DEPAKINE 400MG/4ML X 4 FIOL. 169 op DEPAKINE CHRONO 500 X 30 TABL.POWL.O.PRZEDŁ.UWAL. 170 op DEPAKINE CHRONO 300 X 30 TABL.POWL.O PRZEDŁ. UWAL. 171 fiol DEPO-MEDROL 40MG/1ML 172 op DEPREXOLET 10 MG X 30 TABL.POWL. 173 op DETREOMYCYNA 1% MAŚĆ 5 G 174 op DETREOMYCYNA 2% MAŚĆ 5 G 175 fl DEXAMETHASON 0,1% ZAW.DO OCZU 5 ML 176 op DEXAVEN 4 MG/1ML X 10 AMP 177 op DEXAVEN 8 MG/2ML X 10 AMP 178 fl DEKSTRAN 40 000 500 ML 179 fl DEKSTRAN 40 000 250 ML 180 op DICLAC 50 50 MG X 50 TABL.DOJELIT. 181 op DICLAC 75 MG/3ML X 5 AMP 182 op DICOFLOR JUNIOR 30, GRAN. 183 op DICOFLOR 30, KAPS. 184 op DICORTINEFF ZAW.DO OCZU 5ML 185 fl DIFLUCAN 2MG/ML 100 ML 186 op DIGOXIN 0,5 MG/2ML X 5 AMP Strona 36 z 61

187 op DIGOXIN 100 MCG X 30 TABL. 188 op DIGOXIN 250 MCG X 30 TABL. 189 fl DIHYDROERGOTAMIN,0,2% KROPLE,15 ML 190 op DILZEM 60 MG X 100 TABL 191 but. DIPEPTIVEN 200 MG/ML,100 ML 192 fiol. DOBUTAMIN 0.25 G 193 op DOLCONTRAL/PETYDYNA/50 MG/ML,1MLX10 AMP 194 op DOLCONTRAL/PETYDYNA/50 MG/ML,2MLX10 AMP 195 op DOLTARD 60 MG X 20 TABL. O PRZEDŁ. UWAL. 196 op DOLTARD 30 MG X 20 TABL.O PRZDŁ. UWAL. 197 op DOLTARD 10 MG X 20 TABL. O PRZDŁ. UWAL. 198 op DOPAMINUM H.CHL.1% X 10AMP 5 ML 199 op DOPAMINUM H.CHL.4% X 10AMP 5 ML 200 op DOPEGYT 0.25 G X 50 TABL 201 op DORMICUM 15 MG X 100 TABL.POWL. 202 op DORMICUM 7.5 MG X 10 TABL.POWL. 203 op DOXEPIN 10 MG X 30 KAPS. 204 op DOXEPIN 25 MG X 30 KAPS. 205 op DOXYCYCLINUM 0.1 G X 10 KAPS 206 op DOXYCYCLINUM 100MG/5ML X 10 AMP 207 op EBRANTIL 25 MG X 5 AMP 208 fiol. EDICIN 1 G 209 fiol. EDICIN O.5 G 210 op EFFOX LONG 50 MG x 30 TABL.O PRZEDŁ.UWAL. 211 op ENARENAL 10 MG X 30 TABL 212 op ENARENAL 20 MG X 30 TABL 213 op ENARENAL 5 MG X 30 TABL 214 op ENBREL 50 MG,INJ.,4 AMP-STRZYK.+8GAZIK. 215 op ENCORTON 10 MG X 20 TABL 216 op ENCORTON 20 MG X 20 TABL. 217 op ENCORTON 5 MG X 100 TABL 218 fl ENEMA 150 ML 219 op ENTEROL 250 SASZETKI 220 op ENZAPROST F 5 MG/1ML X 5 AMP 221 op EPHEDRINUM H.CHL.0.025 G/1ML X 10 AMP 222 op ESMERON 100 MG/10ML X 10 FIOL. 223 op ESMERON INJ. 50 MG/5ML X 10 FIOL. 224 op ESPUTICON 0.05 G X 100 KAPS 225 fl ESPUTICON 5 G, KROPLE 226 op ESSENTIALE FORTE 300MG X 50 KAPS. 227 op ESTAZOLAM 2MG X 20 TABL 228 op ESTROFEM TABL. POWL. 2 MG X 28 229 op ETHAMBUTOL 250 MG X 250 KAPS 230 op EUCERYNA APTECZNA 1000 G (receptura) 231 op EUPHYLILIN LONG 300 MG X 30 KAPS. 232 op EUPHYLLIN LONG 200 MG X 30 KAPS. 233 op EUTHYROX N 100 MCG X 100 TABL 234 op EUTHYROX N 25; 25 MCG X 100 TABL. Strona 37 z 61

235 op EUTHYROX N 50; 50 MCG X 100 TABL. 236 op EXACYL 500 MG/5ML X 5 AMP 237 op FENACTIL 25 MG/5ML X 5 AMP 238 op FENACTIL 50 MG/2MLX10 AMP 239 op FENOTEROL 0.5 MG 10ML X 15 AMP 240 op FENOTEROL 5 MG X 100 TABL 241 op FLORIDRAL SASZETKA ( DOUSTNY PŁYN NAWADN.) 242 op FENTANYL 50 MCG/ML,2ML X 50 AMP. 243 op FERRUM LEK 100 MG/2ML X 50 AMP 244 fl FLEGAMINA SIR 120 ML 245 op FLEET PHOSPHO-SODA R-R, 2 BUT X45 ML 246 op FRAGMIN AMP.STRZYK.2500j.m.aXa/0,2 ML 247 op FRAGMIN AMP.STRZYK.5000j.m.aXa/0,2 ML 248 op FRAGMIN AMP.STRZYK.7500j.m.aXa/0,3 ML 249 op FRAGMIN AMP.STRZYK.10000j.m.aXa/0,4 ML 250 op FRAGMIN AMP.STRZYK.12500j.m.aXa/0,5 ML 251 op FRAGMIN AMP.STRZYK 15000j.m.aXa/0,6 ML 252 op FLIXOTIDE 2 MG/2ML X 10 POJ.DO NEBULIZACJI 253 szt FLUCINAR MAŚĆ 15 G 254 op FLUCOFAST 0.05 G X 14 KAPS. 255 fl FLUMYCON SYROP 50 MG/10ML 150 ML 256 op FLUMAZENIL 0,1 MG/ML,5ML INJ X 5 AMP 257 op FORMALINA 40% PLYN X 5 L(receptura) 258 op FORTUM 1 G PR. DO SPORZ.R-R DO INF. X10 FIOL. 259 op FRAXIPARINE 0.3 ML X 10 AMP-STRZYK. 260 op FRAXIPARINE 0.6 ML X 10 AMP-STRZYK. 261 op FURAGINUM 0.05 G X 30 TABL 262 op FUROSEMID 0.02 G/2ML X 50 AMP 263 op FUROSEMIDUM 0.04 G X 30 TABL 264 op GAMMA ANTY-HBS 200,200J.M./ML,INJ.,1 AMP 265 szt GARAMYCIN GĄBKA 130 MG 266 fl GASTROGRAFIN 760 MG/ML,100 ML 267 op GASTROLIT X 15 SASZETEK 268 op GELITASPON STAND,GĄBKA,HEMO,80X50X10X10 SZT 269 fl GENCJANA 1% 20 G ROZTW.WODNY 270 op GENCJANA 1% 20 ML ROZTW.SPIRYT. 271 op GENSULIN M30(30/70) 100JM/1ML X 5 WKŁ.3ML 272 op GENSULIN M50(50/50) 100JM/1ML X 5WKŁ.3ML 273 op GENSULIN N 100JM/ML X 5WKŁ.3 ML 274 op GENSULIN R 1000J.M/10ML INJ.X 1 FIOL. 275 op GENSULIN R 100JM/ML X 5WKŁ. 3 ML 276 op GENTAMICINI INJ.DOŻ./DOM.40MG/ML/2ML X10 AMP 277 fl GENTAMYCIN 0.3% GUTT.OPHT./ 5 ML 278 op GLICERYNA PŁYN 86%-250 G (receptura) 279 op GLICLADA 30MG X 60 TABL.O ZMOD. UWAL. 280 op GLUCAGEN 1MG HYPOKIT FIOL. +1 AMP. ROZP. 281 op GLUCOBAY 50,50MG X 30 TABL 282 op GLUCOPHAGE 1000 MG X 30 TABL.POWL Strona 38 z 61

283 op GLUCOPHAGE XR 750 MG X 30 TABL.POWL. 284 g GLUCOSUM SUBST. (receptura) 285 fl GLUCOSUM 5% 100 ML 286 fl GLUCOSUM 5% 250 ML 287 fl GLUCOSUM 5% 500 ML 288 fl GLUCOSUM 5% + NACL 0,9% 2:1 100 ML 289 fl GLUCOSUM 5% +NACL 0,9% 2:1 250 ML 290 fl GLUCOSUM 5% +NACL 0,9% 2:1 500 ML 291 fl GLUCOSUM 5% +NACL 0,9% 1:1 100 ML 292 fl GLUCOSUM 5% +NACL 0,9% 1:1 250 ML 293 fl GLUCOSUM 5% + NACL 0,9% 1:1 500 ML 294 fl GLUCOSUM 10%100 ML 295 fl GLUCOSUM 10% 250 ML 296 fl GLUCOSUM 10% 500 ML 297 op GLUCOSUM 20% 10 ML X 50 AMP. 298 op GLUCOSUM 40%/10ML X 50 AMP. 299 fl HALOPERIDOL 2 MG/ML KROPLE 100 ML 300 op HALOPERIDOL 5 MG/1ML X 10 AMP 301 op HELICID 40,.40 MG X 1 FIOL. 302 op HEMINEVRIN 0.3 G X 100 KAPS. 303 op HEMOFER PROLONG,105MG Fe 2+ X 30 TABL.DRAŻ. 304 op HEPA-MERZ 500 MG/ML, X 10 AMP 10 ML. 305 op HEPAREGEN 0.1 G X 100 TABL 306 op HEPARIN 25000 JM/5ML X 10 FIOL 307 op HEVIRAN 0.2 G X 30 TABL.POWL. 308 op HEVIRAN 0,8 G X 30 TABL.POWL. 309 op HOMATROPINI HYDROBROMIDUM 1G (receptura) 310 op HUMIRA INJ.40 MG 0,8 X 2 AMP STRZ+2GAZIKI 311 op HUMULIN M3 (30/70) 100J.M./ML X 5WKŁ.3ML 312 fl HUMULIN N 100J.M./ML X5 WKŁ.3 ML 313 op HUMULIN R 100J.M./ML X 5WKŁ.3 ML 314 op HYDROCHLOROTHIAZIDUM 12.5 MG X 30 TABL 315 op HYDROCHLOROTHIAZIDUM 25 MG X 30 TABL 316 op HYDROCORTISONUM 0.02 G X 20 TABL 317 op HYDROCORTISONUM 1% KREM 15 G 318 g HYDROCORTISONUM SUBST (receptura) 319 kg HYDROGENIUM PEROXYDATUM 30%(receptura) 320 fl HYDROXYETYLOSKROBIA 6% 500 ML 321 op HYDROXYZINUM 100 MG/2ML X 5 AMP 322 op HYDROXYZINUM 10 MG X 30 TABL.POWL. 323 op HYDROXYZINUM 25 MG X 30 TABL.POWL. 324 fl HYDROXYZINUM SIR 250 G 325 op HYGROTON 50 MG X 20 TABL 326 op HYPNOMIDATE 0.02 G/10ML X 5 AMP 327 fl IBUFEN ZAW.DOUST.100 MG/5ML, 100 G 328 fiol. IG VENA 50MG/ML;100 ML ROZTW.DO INF. 329 op INDAPEN SR 1,5 MG X 30 TABL.O PRZEDŁ. UWAL. 330 op INS.MIXTARD 50 PENFIL 100JM/MLX 5WKŁADÓW 3 ML Strona 39 z 61

331 op INS.NOVOMIX 30 PENFIL100JM/ML X5WKLADÓW 3 ML 332 op INS.NOVOMIX 50 PENFIL 100JM/MLX 5WKŁADÓW 3 ML 333 op INS.NOVORAPID PENFIL 100JM/ML X5WKŁADÓW 3 ML 334 op INSTILLAGEL ALMED ŻEL STERYL.10ML X25 STRZYK. 335 op INSTILLAGEL ALMED ŻEL STERYL.,5ML X25 STRZYK. 336 op INSUL.ACTRAPID 400J.M./10 ML 337 op INSUL.MIXTARD 30 PENFIL,100J.M./ML,X5 WKŁ.3 ML 338 op INSULATARD PEN.100JM/1ML, X 5 WKŁ.3 ML. 339 op IPOREL 0.075 MG X 50 TBL 340 op ISOPTIN INJ.2,5 MG/ML X 5 AMP 2ML 341 op ISOPTIN SR 120 X 40 TABL 342 g JODUM SUBST.(receptura). 343 op KALDYUM 600 MG X 100 KAPS. 344 op KALIPOZ PROL. X 30 TABL 345 g KALIUM JODATUM SUBST.(receptura) 346 op KALIUM CHLORATUM 15% 10 ML X 50 AMP. 347 op KALIUM CHLORATUM 15 % 20 ML X 10 FIOL. 348 op KETANEST 10, 10 MG/ML INJ. X 5 FIOL.20 ML 349 op KETANEST 50,50 MG/ML INJ.X 5 FIOL.10 ML 350 op KETOKONAZOL 0.2 G X 20 TABL 351 op KETONAL 0.05 G X 24 KAPS. 352 op KETONAL 0.1 G /2 ML X 10 AMP 353 op KETONAL FORTE 100 MG X 30 TABL. 354 fl KETOTIFEN SIR 100 ML 355 op KIOVIG 2,5 G/25ML,INJ. X 1 FIOL. 356 op KLABAX 250 MG X 14 TABL.POWL. 357 op KLABAX 500 MG X 20 TABL.POWL. 358 fiol KLACID INJ. 0.5 G 359 op KLIMICIN 0.3 G X 5 AMP 360 op KLIMICIN 0.6 G X 5 FIOL. 361 op KLIMICIN 300 MG X 16 KAPS. 362 fl KWAS BORNY BORASOL ROZTWÓR 3% 200 G 363 fl KWAS BORNY BORASOL ROZTWÓR 3% 500 G 364 op LACIDOENTER KAPS. 365 op LACIDOFIL X 200 KAPS. 366 fl LACTULOSUM SIR.2,5G/5ML,150ML 367 op LEKO SASZETKI DEZYNF. X 100 SZT 368 op LENDACIN 1G X 5 FIOL 369 op LENDACIN 250MG X 5 FIOL 370 op LANTUS 100 J.M./ML.3ML X5 WKŁ. 371 op LEVEMIR 100 J.M./ML,3ML X 5 WKŁ. 372 op LEVONOR 1 MG/ML X 10 AMP 1 ML 373 op LIDOCAIN AEROZOL 10% /38 G 374 g LIDOCAINI H.CHL. SUBST(receptura) 375 op LIGNOCAINUM H.CHL. 1%,20ML X5 FIOL. 376 op LIGNOCAINUM.2% 5MLX10AMP 377 op LIGNOCAINUM H.CHL,2%.2 MLX10 AMP 378 op LIGNOCAIN 2% 20ML,INJ,20 POJ Strona 40 z 61

379 op LIGNOCAINUM.5%GRAVE 2 ML X 50 AMP 380 szt LIGNOCAINUM H/CL ŻEL 2% 30 G, U 381 szt LIGNOCAINUM H/CL ŻEL 2% 30 G. A 382 op LIGNOCAINUM. 2% 10ML X 20 POJ. 383 op LINOMAG MAŚĆ (200MG/G ) 30 G 384 fl LINOMAG PŁYN 70G 385 op LIPANCREA 16000J.M. X 60 KAPS. 386 fl LIPOFUNDIN N 10% 500ML 387 op LIV 52 X 100 TABL 388 op LOPERAMID 2 MG X 30TABL 389 op LORATAN 10 MG X 30 KAPS. 390 op LUMINAL 0, 015 G X 10 CZOP. 391 op LUMINALUM 0.015 G X 10 TABL 392 op LUMINALUM 0.1 G X 10 TABL 393 op LUTEINA 50 MG X 30 TABL.PODJĘZYKOWYCH. 394 op LUTEINA 50 MG X 30 TABL.DOPOCHWOWYCH 395 fiol MABTHERA INJ.500MG/50ML 396 op MADOPAR 250 MG X 100 TABL. 397 op MADOPAR 62.5 MG X 100 KAPS 398 op MADOPAR HBS 100MG+25MG X 100 KAPS 399 op MAGNESIUM SULF.20 % 10 ML X 10 AMP. 400 op MAJAMIL 0.1G PROLONGATUM X 20 TABL 401 op MANNITOL 20% 100 ML 402 op MANNITOL 20% 250 ML 403 op MARCAINE HEAVY SPINAL 0.5%/4ML X 5 AMP 404 op MECORTOLON KREM 0.5% 10 G 405 fl MEMOTROPIL 20% 12 G/60ML ROZTW.DO WLEW. 406 op MERONEM 0,5 G X 10 FIOL. 407 op MERONEM 1 G X 10 FIOL. 408 op METAMIZOLUM NATRIUM(PYRALGIN) SUBST.250G(receptura) 409 op METFORMAX SR 500 X 30 TABL 410 op METHOTREXAT-EBEWE 2.5 MG X 50 TABL. 411 op METHYLENUM COERULREUM SUBST, 5G (receptura) 412 op METIZOL 5 MG X 50 TABL 413 op METOCARD 100 MG X 30 TABL. 414 op METOCLOPRAMIDUM 0,5%,0,01 G/2ML X 5 AMP 415 op METOCLOPRAMIDUM 10 MG X 50 TABL 416 op METOPROLOL 50 MG X 30 TABL 417 op METRAL 500 MG X 30 TABL. 418 op METRAL 850 MG X 30 TABL. 419 op METRONIDAZOL 0.25 G X 20 TABL 420 op METRONIDAZOL 0.5 G X 10 TABL.DOPOCH. 421 op METRONIDAZOL 0.5%, 20 ML X 10 AMP 422 op METRONIDAZOL 1.0 G X 10 CZOP. 423 fl METRONIDAZOL 0,5% 100 ML 424 op METYPRED 16 MG X 30 TABL. 425 op METYPRED 4 MG X 30 TABL. 426 op MIDANIUM 50 MG/10ML X 5 AMP Strona 41 z 61

427 op MIDANIUM 5 MG/1ML X 10 AMP 428 op MILURIT 300 MG X 30TABL 429 op MIOZEPAM 50 MG X 20 TABL.POWL. 430 op MIRCE120.MIRCERA 120 MCG/0,3 MLX1AMP-STRZYK. 431 op MIRCE 200.MIRCERA 200 MCG/0,3 MLX AMP.STRZYK. 432 op MOLSIDOMINA 2 MG X 30 TABL 433 op MOLSIDOMINA 4 MG X 30 TABL 434 op MONONIT 10 MG X 60 TABL.POWL. 435 op MONONIT 60 MG RETARD X 30 TABL.O PRZDŁ UWAL. 436 g MORPHINI H/CHLOR. SUBST.(receptura) 437 op MORPHINI SULF 20 MG/1ML X 10 AMP 438 op MORPHINI SULF.10 MG/1MLX10 AMP 439 op MOVA NITRAT PIPETTE 1% 0.5 ML X 50 PIPETEK 440 fl MUCOSOLVAN PLYN,DO INHAL,7,5 MG / ML,100ML 441 szt MULTIMEL N4-550E 1500 ML 442 szt MULTIMEL N5-800E 1500 ML 443 fl MULTIMEL N6-900E 1500 ML 444 szt MULTIMEL N7-1000E 1500 ML 445 op MYDOCALM ( 0.1G +25MG)/1ML X 5 AMP 446 op MYDOCALM FORTE 150 MG X 30 TABL.POWL. 447 op NALOXONUM H.CHLOR.INJ.0.4 MG/1ML X 10 AMP 448 op NAPROXEN 500 MG X 20 TABL 449 op NATR.BICARBONICUM 8,4% 20 MLX10AMP 450 wor. NATR. CHLOR. 0,9% 100ML 451 wor. NATR. CHLOR 0,9% 250 ML 452 wor. NATR. CHLOR 0,9% 500ML 453 wor. NATR. CHLOR. 0,9% 1000 ML 454 op NATRII CHLORORATUM 0.9% 10ML X 100AMP 455 fl NATR. CHLOR.0,9% R-R DO IRYG. 1000 ML 456 op NATR.CHLOR. 10%, 10 ML X 100 AMP. 457 op NEDAL 5 MG X 30 TABL. 458 g NEOMYCINUM SUBST (receptura) 459 op NEOMYCINUM AEROZOL 32 G 460 op NEOMYCYNA MAŚĆ OCZNA 0.5% ; 3 G 461 op NEOSYNEPHRIN-POS,10% 10 ML KR.DO OCZU 462 fiol. NETROMYCINE 0.2 G/2ML 463 amp NEUPOGEN 0.3 MG/0.5ML,1 AMP.STRZYK. 464 op NEUPOGEN 0.48 MG/0.5ML X 1AMP.STRZYK. 465 op NIDRAZID 100 MG X 250 TABL. 466 op NIFUROKSAZYD 0.1 G X 24 TBL.POWL. 467 op NIMBEX 2 MG/ML,/5ML X 5 AMP 468 op NIMBEX 2 MG/ML /2,5ML X 5 AMP 469 op NITRENDYPINA 20 MG X 30 TABL. 470 op NITRENDYPINA 10 MG X 30TABL. 471 op NITROGENIUM OXYDULATUM GAZ 472 op NIVALIN 0.0025 G/1ML X 10 AMP 473 op NIVALIN 0,005 G/ML X 10 AMP 474 op NOLIPREL FORTE / 5MG+1,25MG/ TABL. POWL. X 30 Strona 42 z 61

475 op NO-SPA 40 MG/2ML X 5 AMP 476 op NO-SPA FORTE 80 MG X 20 TABL 477 op NO-SPA 40 MG X 20 TABL 478 op NOOTROPIL 1G /5 MLX 12 AMP 479 op NORCURON 4 MG/1ML X 50 KPL 480 op NOVOSEVEN 2 MG(100KJ.M)INJ,1 FIOL. 481 op NUTRAMIGEN 1, 425G 482 szt NUTRISON ENERGY 1000 ML /PŁYN ODZYW./ 483 szt NUTRISON /PŁYN ODZYW./ 1000 ML 484 op NUROFEN 60 MG X 10 CZOP. DOODBYT. 485 op NUROFEN 125 MG X 10 CZOP. DOODBYT. 486 op NYSTATYNA 100000 J. M. X 10 TABL.DOPOCH. 487 g NYSTATYNA SUBST (receptura) 488 op NYSTATYNA 500 000 J.M. X 16 TABL.DOJELIT. 489 op NYSTATYNA 2400000J.M./5G., ZAW. 5 G 490 but OCTENISEPT PŁYN 1000 ML 491 but OCTENISEPT PŁYN 250 ML 492 fl OFTENSIN KROPLE OCZNE 2,5 MG/ML, 5 ML 493 fl OFTENSIN KROPLE OCZNE 5 MG/ML,5 ML 494 op OPACORDEN 0.2 G X 60 TABL.POWL. 495 op ORGAMETRIL 5 MG X 30 TABL 496 op ORNITHINE PLIVA 100MG/ML 5ML X 10 AMP 497 op ORSALIT X 10 SASZET. 498 op OXAZEPAM 10 MG X 20 TABL 499 op OXIS TURBUHALER 9 MCG X 60 DAWEK 500 op OXYCORT A MAŚĆ DO OCZU 3 G 501 fl OXYCORT AEROZOL 32,25G 502 op OXYTOCIN 5 JM/ML X 10 AMP 503 op PABI-DEXAMETHASON 1 MG X 20 TABL 504 op PALIN 200 MG X 20 KPS.TW. 505 op PAPAVERINUM H.CHL WZF,40 MG/2ML X 10 AMP 506 but. PARACETAMOL SIR 120MG/ 5ML, 100ML 507 op PARACETAMOL 50 MG X 10 SUPP. 508 op PARACETAMOL 125 MG X 10 SUPP 509 op PARACETAMOL 250 MG X 10 SUPP 510 op PARACETAMOL 500 MG X 10 SUPP 511 op PARACETAMOL 500 MG X 500 TABL. 512 op PARAFINA CIEKŁA, PŁYN 30 G 513 op PARAFINA CIEKŁA, PŁYN 800 G (receptura) 514 kg PARAFINA STAŁA 515 op PASKI OFTALMOLOGICZNE ZAW.FLUORSCEINĘ 516 fiol PENICILLINUM CRYST. 3 MLN J.M. 517 op PENTAZOCINUM WZF INJ.30MG/1ML X 10 AMP 518 op PERAZIN 25 MG X 20 TABL 519 op PERAZIN 100 MG X 30 TABL 520 op PERFALGAN 10 MG/MLR-R DO INF.DOŻ.100MLX12 BUT. 521 op PERFALGAN 10 MG/MLR-R DO INF. DOŻ.50 MLX12 BUT. 522 op PERLINGANIT 1 MG/1ML,10ML X 10 AMP Strona 43 z 61

523 op PHENAZOLINUM 50 MG/ML, 2ML X 10 AMP 524 g PHENOBARBITALUM SUBST.(receptura) 525 op PILOCARPINUM WZF 2%,KR. DO OCZU 2BUT. X 5 ML 526 op PLAVIX 75 MG X 28 TABL.POWL. 527 op POLFENON 150 MG X 20 TABL 528 op POLFENON 300 MG X 20 TABL 529 op POLFILIN 0.4 G PROLONGATUM X 20 TABL 530 op POLFILIN INJ.20 MG/ML, 5ML X 5 AMP 531 op POLOCARD 75 MG X 60TABL.DOJELIT. 532 op POLOPIRYNA S 300 MG X 20TABL 533 op POLPRAZOL 20 MG X 14 KAPS.DOJELT.TW. 534 op POLPRAZOL 40 MG X 1 FIOL. 535 op POLSTYGMINUM 0,5 MG/1ML, X 10 AMP 1 ML 536 op POLTRAM 100 MG/2ML X 5 AMP 537 fl POLTRAM 100 MG/ML; KROPLE DOUSTNE 96 ML 538 op POLTRAM 50 MG X 20 KAPS. 539 op POLTRAM 50 MG/1ML X 5 AMP 540 op POLTRAM RETARD 100, 100 MG X30 TABL.O PRZEDŁ. UWAL. 541 op PREPIDIL ZEL,DOPOCHW.,0,5 MG/3G STRZYK. 542 op PRESTARIUM 10 MG X 30 TABL.POWL. 543 op PRESTARIUM 5 MG X 30 TABL.POWL. 544 op PRINIVIL 10 MG X 28 TABL. 545 op PRINIVIL 20 MG X 28 TABL. 546 op PROMAZIN 25 MG X 60 TABL.DRAŻOWANYCH 547 op PROMAZIN 50 MG X 60 TABL. DRAŻOW. 548 op PROMAZIN 100 MG X 60 TABL. DRAŻOW. 549 op PROPOFOL 1% 20ML X 5 AMP. 550 op PROPRANOLOL 10 MG X 50 TABL 551 op PROPRANOLOL 40 MG X 50 TABL 552 op PROSTATIC 1 MG TABL.X 30 553 op PROSTATIC 2 MG TABL.X 30 554 op PROSTATIC 4 MG TABL.X 30 555 amp PROSTIN VR 0.5 MG/1ML,INJ.,1AMP 556 op PROTAMINUM SULFURICUM 1% INJ.5ML X 1AMP. 557 op PROXACIN 1% 100 MG/10ML X 10 AMP 558 op PROXACIN 1%,200 MG/20ML X 10 FIOL 559 fl PUDER PŁYNNY 100G 560 op PULMICORT ZAW.NEB.0,5 MG/ML 2 ML X 20 561 op PULMICORT ZAW.NEB.0.25 MG/ML 2 ML X 20 562 fl PWE 250 ML 563 fl PWE 500 ML 564 op PYRALGIN 500 MG/ML. X 5 AMP.2 ML 565 op PYRALGIN 500 MG X 6 TABL 566 op PYRALGIN 500 MG/MLX 5 AMP.5 ML 567 op PYRAZINAMID 500 MG X 250 TABL 568 poj. RANIGAST 0,5 MG/ML, 100 ML 569 op REASEC (2,5MG+25MCG) X 20 TABL 570 op RELANIUM 5 MG/ML X 50 AMP 2ML Strona 44 z 61

571 op RELANIUM 2 MG X 20 TABL 572 op RELANIUM 5 MG X 20 TABL 573 op RELENZA PR.DO INH. PODZ.5MG/DAW. X 20DAW.X 4 SASZET. 574 op RELSED MIKROWLEW.DOODBYT.4 MG/ML,2,5 MLX 5 575 op RELSED MIKROWLEW.DOODBYT.2 MG/ML,2.5 MLX 5 576 op REMESTYP 100 MCG/ML, 2 ML X 5 AMP 577 fiol REMICADE PROSZEK DO INF. 100 MG 578 op RESONIUM A 454 G /1,42Na+/15G/ 579 op RETROVIR 250 MG X 40 KAPS.TW. 580 op RIFAMAZID X 100 KAPS.TW./150MG+100MG/ 581 op RIFAMAZID X 100 KAPS.TW. /300MG+150MG/ 582 op RIFAMPICIN TZF 0.3 G X 100 KPS.TW. 583 fl RINGERA PŁYN 250 ML 584 fl RINGERA PŁYN 500 ML 585 fl RINGIER LACTATE 500 ML 586 but RIVANOL ROZTWOR 0.1%-100 G 587 g RIVANOLUM SUBST(receptura) 588 op RYTMONORM 3,5 MG/ML X 5 AMP. 20ML 589 g SACCHARUM LACTIS SUBST (receptura) 590 op SALBUTAMOL 0.5 MG/1ML X 10 AMP. 1 ML 591 op SANDOSTATIN 0.1 MG/1ML X 5 AMP.1 ML 592 g SCOPOLAMINUM H/BROM SUBST.(receptura) 593 op SCOPOLAN 0.01 G X 30 TABL. 594 op SERETIDE DYSK 500 POJ.X 60 DAWEK 595 op SETAL MR 35 MG X 60 TABL.O ZMOD.UWALN. 596 but. SEVORANE PŁYN WZIEWNY. 250 ML 597 op SMECTA 3,76 G X 30 SASZETEK 598 kg SOL.JODI SPIR.3% (receptura) 599 op. SOLU MEDROL,250 MG 1 FIOL.PROSZ.+ROZP. 600 op SOLU-MEDROL 500 MG 1 FIOL. PROSZ.+ ROZP. 601 op SOLU-MEDROL 1000 MG 1 FIOL. PROSZ.+ ROZP. 602 op SORBONIT 10 MG X 60 TBL 603 op SPASMALGON /500MG+2MG+0,02MG/MLX10AMP 5 ML 604 op SPASTICOL X 10 CZOP. 605 op SPIR.ETHANOLUM 0.885KG 70% 1000 ML 606 but SPIR.ETHANOLUM 96% 1000ML (0,805KG) 607 op SPIRONOL 100,100MG X 20 TABL.POWL. 608 op SPIRONOL 25 MG X 100 TABL 609 fl SPIRYTUS HIBITANOWY 0.5%ATS,500 ML 610 fl SPIRYTUS HIBITANOWY 0.5%ATS 100 ML 611 fl SPIRYTUS HIBITANOWY 0.5%ATS 1000 ML 612 op STAVERAN 40 MG X 20 TABL.POWL. 613 op STAVERAN 80 MG X 20 TABL.POWL. 614 op STERI-NEB SALAMOL 2.5MG/2,5ML X 20 POJ. 2,5 ML 615 fiol. STREPTASE 1500000 J.M. 616 fiol. STREPTOMYCINUM TZF 1 G 617 op SULFACETAMIDUM KR. DO OCZU X 12 MINIM.0,5 ML 618 op SULFASALAZIN EN,500 MG X 100 TABL.DOJELIT. Strona 45 z 61

619 op SULPIRYD 50 MG X 24 KPS.TW. 620 op SULPIRYD 100 MG X 24 KPS.TW. 621 op SYLIVIT 80 X 30 KAPS.TW. 622 op SYMPRAMOL 50 MG X 20 TABL.DRAŻOWANE 623 op TALCUM 500 G 624 op TAMIFLU 75 MG X 10 KAPS. 625 op TAMIFLU 45 MG X 10 KAPS. 626 fiol. TARCEFOKSYM 1 G 627 fiol. TARCEFOKSYM 2 G 628 fiol TARFAZOLIN INJ.1G 629 fiol TARGOCID 400 MG 1 FIOL. PROSZ.+1AMP ROZP. 630 fiol. TAROMENTIN 0.6 G 631 fiol TAROMENTIN 1.2 G 632 op TAROMENTIN( 500MG+125MG) X 21 TABL.POWL. 633 fiol TARTRIAKSON 1 G 634 op TEGRETOL CR 200 MG X 50 TABL.O ZMOD. UWAL. 635 op TEGRETOL CR 400 MG X 30 TABL.O ZMOD. UWAL. 636 op TENSART 160 MG X 28 TABL.POWL. 637 op TETABULIN S/D 250J.M./ML X 1 AMP.STRZYK. 638 but. THEOPHYLINUM 1,2 MG/ML X 250 ML 639 op THEOVENT 0.3 G X 50 TABL.O PRZEDŁ.UWAL. 640 op THIOCODIN X 10 TABL 641 op THIOPENTAL 1 G X 25 FIOL. 642 op THIOPENTAL 0,5 G X 25 FIOL 643 op THYROSAN 50 MG X 90 TABL. 644 op TIALORID X 50 TABL. 645 op TICLID 250 MG X 20 TABL.POWL. 646 op TIENAM ( 500MG +500MG). X 10 BUT.20ML 647 op TINIDAZOLUM 500 MG X 4 TABL.POWL. 648 op TOLPERIS 50 MG X 30 TABL.POWL. 649 op TORECAN 6,5 MG X 6 SUPP. 650 op TORECAN 6.5 MG X 50 TABL. POWL. 651 op TORVACARD 20,20 MG X 30 TABL.POWL. 652 op TRACRIUM INJ.10 MG/ML X 5 AMP 2,5 ML 653 op TRACRIUM INJ.10 MG/ML X 5AMP 5 ML 654 op TRAMAL SUPP. 0,1 G X 5 SZT 655 op TRITACE 10 MG X 28 TABL. 656 op TRITACE 2,5 MG X 28 TABL 657 op TRITACE 5 MG X 28 TABL. 658 op TROPICAMID 0.5% KROPLE OCZNE 2X5 ML 659 op TROPICAMIDUM 1%,KROP.DO OCZU 2X5 ML 660 op TUBERCULIN PPD RT23 SSI 1,5 ML X 10 FIOL 661 op ULTRAVIST 300, 100 ML,INJ, X 10 BUTEL. 662 op ULTRAVIST 300, 50 ML,INJ, X 10 BUTEL. 663 op ULTRAVIST 370, 100 ML, 10 BUTEL. 664 op ULTRAVIST 370, 50 ML X 10 BUTEL. 665 op URSOPOL 300 MG X 50 KAPS. 666 op VAGOTYL ROZTWÓR 50 G Strona 46 z 61

667 op VASOSAN P GRANULAT PUSZKA 400 G 668 op VENOFER 20 MG Fe+3/ML X 5AMP 5 ML 669 op VENTOLIN PŁYN 1MG/ML 2.5 ML X 20 AMP 670 op VENTOLIN PŁYN 2MG/ML 2,5 ML X 20 AMP 671 op VENTOLIN,100 MCG/,AER.B/FREO.200 DOZ 672 op VERMOX 0.1 G X 6 TABL. 673 op VESSEL DUE F 250 LSU X 50 KAPS.MIĘKKIE 674 op VESSEL DUE F 600 LSU/ML X10 AMP 2ML 675 op VINPOCETINE 5 MG X 50 TABL. 676 op VITACON 10 MG/1ML X 10 AMP 677 op VITACON 10 MG X 30 TABL. 678 op VITALIPID N ADULT 10 MLX10 AMP 679 op VITAMINUM B1 0.025 G/ML X 10 AMP 680 op VITAMINUM B1 3 MG X 50 TABL 681 op VITAMINUM B12 1000 MCG/2ML X 5 AMP 682 op VITAMINUM B6 50 MG X 50 TABL 683 op VITAMINUM B6 50 MG/2ML X 5 AMP 684 op VITAMINUM C 0.1 G/2ML X 10 AMP 685 op VITAMINUM C 0,5 G/5ML X 10 AMP 686 fl VOLUVEN(,60MG+9MG/ML), 500ML R-R DO INFUZJI 687 op WARFIN 3 MG X 100 TABL. 688 op WARFIN 5 MG X 100 TABL. 689 but WODA DESTYL /AQUA PURIFIC/ 1000 ML (receptura) 690 but WODA UTLENIONA 3% 1000 G 691 but WODA UTLENIONA 3%-100 G 692 op XARTAN 50 MG X 30 TABL.POWL 693 op XIFAXAN 200 MG X 12 TABL.POWL. 694 fl XYLOMETAZOLIN KROPLE 0.1% 10 ML 695 fl XYLOMETAZOLIN KROPLE 0.05% 10 ML 696 op ZENTEL 200 MG X 2 TABL.POWL. 697 op ZINACEF 0.75 G X 10 FIOL. 698 op ZINACEF 1.5 G X 10 FIOL. 699 op ZINNAT 250 MG X 10 TABL.POWL. 700 op ZINNAT 500 MG X 10 TABL.POWL 701 op ZOFRAN 2 MG/ML 2 ML X 5 AMP 702 op ZOFRAN 2 MG/ML 4 ML X 5 AMP 703 op ZYRTEC 1% KROPLE DOUSTNE,75 ML Strona 47 z 61

Część III Wykaz produktów leczniczych zastrzeżonych - stosowanych po uzyskaniu zgody Dyrektora Zakładu 1. ACTILYSE 2. ALBUMINY LUDZKIE 3. HEPA MERZ 4. IMMUNOGLOBULINY / Ig Vena, Kiovig / 5. NEUPOGEN 6. NOVOSEVEN 7. PROSTIN VR Strona 48 z 61

CZĘŚĆ IV WYKAZ PRODUKTÓW LECZNICZYCH DO WYŁĄCZNEJ KOMPETENCJI ORDYNATORA 1. Oddział Chirurgii Ogólnej i Urazowej z Pododdziałem Dziecięcym antybiotyki III grupy: Edicin, Meronem, Tienam, Targocid 2. Oddział Wewnętrzny Dziecięcy antybiotyki : cefalosporyny III generacji- Cefotaksym /Tarcefoksym/ Ceftazydym /Fortum/ Ceftriakson /Lendacin, Tartriakson/ antybiotyki glikopeptydowe Edicin antybiotyki makrolidowe Klacid; immunoglobuliny albuminy 3. Oddział Reumatologiczny leki biologiczne: Enbrel; Remicade; Humira; Mabthera antybiotyki: Abaktal; Tienam Neupogen 4. Oddział Laryngologiczny antybiotyki III grupy Strona 49 z 61

5. Oddział Obserwacyjno - Zakaźny dla Dorosłych antybiotyki III grupy 6. Oddział Obserwacyjno- Zakaźny Dziecięcy antybiotyki: cefalosporyny III generacji Cefotaksym /Tarcefoksym/ Ceftazydym / Fortum/ Ceftriakson /Lendacin, Tartriakson/ antybiotyki glikopeptydowe: Edicin antybiotyki makrolidowe : Klacid immunoglobuliny albuminy 7. Oddział Położniczy antybiotyki III grupy 8. Oddział Ginekologiczny antybiotyki III grupy 9. Oddział Noworodkowy Prostin Fortum Edicin 10. Oddział Internistyczno-Kardiologiczny Actylise Neupogen Strona 50 z 61

antybiotyki III grupy: Edicin; Tienam; Targocid; Meronem 11. Oddział Gruźlicy i Chorób Płuc antybiotyki III grupy: Edicin; Tienam; Meronem; Targocid 12. Oddział Wewnętrzny II ze Stacją Dializ antybiotyki III grupy- Tienam, Meronem, Targocid; antybiotyki I grupy Klacid; Neupogen; Venofer 13. Oddział Neurologii i Leczenia Padaczek antybiotyki III grupy W/w produkty lecznicze Ordynatorzy wytypowali uwzględniając ewentualne wskazania do stanów klinicznych hospitalizowanych pacjentów, zalecenia Komitetu Kontroli Zakażeń i Komitetu Terapeutycznego oraz kryteria cenowe. Podczas nieobecności Ordynatora kompetencję przejmuje jego zastępca. W dni wolne od pracy i po godzinie 15:35 asystent lub lekarz dyżurny powiadamia telefonicznie Ordynatora lub jego zastępcę o konieczności zastosowania w/w produktów leczniczych, po czym umieszcza odpowiednią adnotację w księdze raportów lekarskich. Strona 51 z 61

CZĘŚĆ V Tomaszów Lubelski, dnia... Pieczątka oddziału/komórki Wniosek o zakup leku nieujętego w Receptariuszu Szpitalnym (dotyczy produktów leczniczych, których nie można zastapić lekiem umieszczonym w SLL) 1. Jednostka chorobowa......... 2. Leki o podobnym działaniu dostępne w Aptece Szpitalnej......... 3. Lek sugerowany i ilość potrzebna na kurację......... 4. Uzasadnienie konieczności zastosowania............... Data oraz pieczątka i podpis lekarza wnioskującego... Data oraz pieczątka i podpis Ordynatora Akceptacja Przedstawiciela Komitetu Terapeutycznego lub Przewodniczącego Komitetu Kontroli Zakażeń Zakładowych (w przypadku antybiotyku )......... Data oraz pieczątka i podpis Data oraz pieczątka i podpis Dyrektora polecającego realizację. Strona 52 z 61

Tomaszów Lubelski, dnia... Pieczątka oddziału/komórki Wniosek o zakup leku w trybie nagłym (ujętego lub nieujętego w Receptariuszu Szpitalnym) 1. Jednostka chorobowa......... 2. Leki o podobnym działaniu dostępne w Aptece Szpitalnej......... 3. Lek sugerowany i ilość potrzebna na kurację......... 4. Uzasadnienie konieczności zastosowania............... Data oraz pieczątka i podpis lekarza wnioskującego... Data oraz pieczątka i podpis Ordynatora Akceptacja Przedstawiciela Komitetu Terapeutycznego lub Przewodniczącego Komitetu Kontroli Zakażeń Zakładowych (w przypadku antybiotyku )......... Data oraz pieczątka i podpis Data oraz pieczątka i podpis Dyrektora polecającego realizację. Strona 53 z 61

WNIOSEK O SKREŚLENIE LEKU ZE SZPITALNEJ LISTY LEKÓW (SLL) 1. Nazwa leku międzynarodowa / firmowa:... producent:.... postać / dawkowanie 2. Zastosowanie (podać jednostki chorobowe):.... 3. Cena leku: tabletki / ampułki:.... opakowania:.... 4. Koszt całej kuracji:...... 5. Jaką kategorię otrzymał lek (LZ, LR)........ 6. Uzasadnienie wniosku o skreślenie leku z SLL (dowody naukowe okreslajace brak skuteczności, brak rejestracji)................... DECYZJA KOMITETU TERAPEUTYCZNEGO........ W imieniu Komitetu Terapeutycznego:....... Strona 54 z 61

WNIOSEK O WPROWADZENIE LEKU DO SLL (dotyczy wyłącznie leków zarejestrowanych w Polsce) 1. Nazwa leku międzynarodowa. postać / dawkowanie 2. Zastosowanie (dowody naukowe określajace skuteczność i wskazania do stosowania, bezpieczeństwo):...... 3. Czy lek znajduje się w standardzie:..... 4. Cena leku tabletki / ampułki:.... opakowania:... 5. Koszt całej kuracji. 6. Przybliżone określenie stosunku korzyści do kosztów (z pomocą Komitetu Terapeutycznego)........... 7. Wnioskodawca:........ DECYZJA KOMITETU TERAPEUTYCZNEGO Odrzucić.... Przyjąć jako lek.... Zalecany (LZ) Rezerwowy (LR)..... Przewodniczący Komitetu Terapeutycznego:....... Strona 55 z 61

Zapotrzebowanie na sprowadzenie z zagranicy produktu leczniczego nieposiadającego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu, niezbędnego dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta Część A r.... dnia......... (nazwa wystawiającego zapotrzebowanie) (imię, nazwisko, wiek chorego)...... (kod pocztowy, adres)...... (numer telefonu, telefaksu) (adres)... (numer PESEL)... (nazwa i identyfikator oddziału Funduszu) produkt leczniczy 1)... (nazwa produktu leczniczego) 2)... (nazwa powszechnie stosowana) 3)... (postać farmaceutyczna, dawka) 4)... (określenie ilości produktu leczniczego) 5)... (czas trwania kuracji) 6)... (nazwa wytwórcy) Wystawiający zapotrzebowanie jest świadomy, że zamawia produkt leczniczy niedopuszczony do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; przedmiotowy produkt leczniczy będzie stosowany na odpowiedzialność wystawiającego zapotrzebowanie.... (podpis i pieczątka lekarza prowadzącego leczenie)*... (podpis i pieczątka dyrektora szpitala lub osoby upoważnionej przez dyrektora szpitala)*... (podpis i pieczątka konsultanta z danej dziedziny medycyny) * wypełnić jeżeli dotyczy Strona 56 z 61

Część B Potwierdzenie przez ministra właściwego do spraw zdrowia... Nr potwierdzenia nadany przez ministra właściwego do spraw zdrowia a) potwierdzam, że względem produktu leczniczego nie zaszły okoliczności, o których mowa w art. 4 ust. 3 ustawy - Prawo farmaceutyczne** b) potwierdzam, że względem produktu leczniczego zaszły okoliczności uniemożliwiające sprowadzenie z zagranicy, o których mowa w art. 4 ust. 3 ustawy - Prawo farmaceutyczne** polegające na:............, dnia...... (podpis i pieczęć ministra właściwego do spraw zdrowia) Objaśnienie oznaczeń: Część A wypełnia lekarz prowadzący leczenie Część B - wypełnia minister właściwy do spraw zdrowia Część C- wypełnić tylko w przypadku wystąpienia z wnioskiem o refundację Potwierdzenie przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia okoliczności, o których mowa w art. 36 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a) wyrażenie zgody na objęcie refundacją produktu leczniczego** b) odmowa wyrażenia zgody na objęcie refundacją produktu leczniczego**..., dnia...... (podpis Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia)... (pieczęć Narodowego Funduszu Zdrowia) ** niepotrzebne skreślić Strona 57 z 61