Załącznik nr 6 Nr sprawy: SP5. 4310....2017 Proponowana klasa... Nr w KU.. wypełnia Szkoła Szkoły Podstawowej nr 5 z Oddziałami Integracyjnymi im. Powstańców Śląskich Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej w roku szkolnym 2017/2018 (dzieci spoza obwodu) 1. Imię i nazwisko dziecka :...... 2. Płeć dziecka: Kobieta Mężczyzna 2. PESEL dziecka: (seria i nr paszportu lub inny dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka) 3. Data urodzenia dziecka (rrrr-mm-dd): - - 7. Czy wniosek rekrutacyjny został złożony do innej szkoły? Tak Nie Jeśli tak to do której?.. 8. Imiona i nazwiska matki/opiekuna dziecka:... 9. Numer telefonu matki/opiekuna prawnego (jeżeli rodzic posiada)... 10. Adres e-mail matki/opiekuna prawnego (jeżeli rodzic posiada)......... 11. Imiona i nazwiska ojca/opiekuna dziecka:......... 12. Numer telefonu ojca/opiekuna prawnego (jeżeli rodzic posiada)...... 13. Adres e-mail ojca/opiekuna prawnego (jeżeli rodzic posiada).......... data i podpis rodziców/ prawnych opiekunów
Załącznik nr 2 Oświadczenie rodziców / opiekunów prawnych Uczeń (imię i nazwisko) 1. Adres zamieszkania dziecka (województwo, kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, mieszkania):... 2. Adres zamieszkania matki/opiekuna prawnego (województwo, kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, mieszkania)... 3. Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego (województwo, kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, mieszkania)... 4. Kryteria brane pod uwagę w postępowaniu rekrutacyjnym do publicznej szkoły podstawowej zgodne z Nr XXXIV/347/17 Rady Miejskiej z dnia 15 lutego 2017 roku. 1. Czy w szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo dziecka? TAK/NIE. pkt. 2. Czy miejsce pracy rodziców znajduje się w obwodzie szkoły? TAK/NIE. pkt. 3. Czy w obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka? TAK/NIE. pkt. R-m.pkt. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... data i podpis rodziców/opiekunów prawnych
Załącznik nr 3 RELIGIA Oświadczam, że moje dziecko. będzie / nie będzie* uczestniczyć w lekcji religii organizowanej w ramach zajęć na terenie szkoły przez cały okres nauki w szkole. Wieluń, dn.... data podpis rodziców/ prawnych opiekunów * - niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 4 ETYKA Oświadczam, że moje dziecko. będzie / nie będzie* uczestniczyć w lekcji etyki organizowanej w ramach zajęć na terenie szkoły przez cały okres nauki w szkole. Wieluń, dn.... podpis rodziców/ prawnych opiekunów * - niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 5 Pisemne potwierdzenie przez rodzica kandydata woli przyjęcia dziecka do szkoły podstawowej w roku szkolnym 2017/2018 (Informacje uzupełniające) Uczeń (imię i nazwisko) 5. Drugie imię dziecka.. 6. Miejsce urodzenia. 7. Adres zameldowania dziecka (województwo, kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, mieszkania):.. 8. Szkoła podstawowa obwodowa (wg miejsca zameldowania). 9. Informacje rodziców/opiekunów prawnych o stanie zdrowia, diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka... 10. Inne: - Deklaracja udziału w zajęciach w świetlicy: TAK / NIE - Deklaracja zapisu dziecka do klasy integracyjnej: TAK / NIE Wyrażam zgodę na umieszczenie wizerunku mojego dziecka na szkolnej stronie internetowej oraz lokalnej prasie w celu promowania osiągnięć i sukcesów szkoły (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 z póź.zm.)...06.2017r... data i podpis rodzica/opiekuna prawnego
Uwagi rodzica: