M. Leczenie alergicznego i infekcyjnego nieżytu nosa i zatok przynosowych w świetle...

ARTYKUŁY Śliwińska-Kowalska POGLĄDOWE M. Leczenie alergicznego i infekcyjnego nieżytu nosa i zatok przynosowych w świetle... 145 Leczenie alergicznego i infekcyjnego nieżytu nosa i zatok przynosowych w świetle konsensusów międzynarodowych Treatment of allergic and non-allergic rhinosinusitis in the light of international consensuses Mariola Śliwińska-Kowalska Klinika Audiologii i Foniatrii Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi Alergia i infekcje są najczęstszymi przyczynami zapaleń nosa i zatok przynosowych zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Zasady rozpoznawania i wytyczne dotyczące postępowania w tych chorobach opracowywane są systematycznie przez grupy światowych ekspertów i publikowane w postaci konsensusów typu ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) czy EPOS (European Position Paper on Rhinosinusits and Nasal Polyps). Mimo że generalnie objawy nieżytu nosa są takie same niezależnie od etiologii (niedrożność nosa i wyciek z nosa), to szereg cech towarzyszących (jak np. sezonowość objawów w przypadku sezonowego alergicznego nieżytu nosa; czy przewlekłość objawów, ból głowy, ropny charakter wydzieliny z nosa w przypadku przewlekłego bakteryjnego zapalenia nosa i zatok), kieruje rozpoznanie na właściwe tory. W pracy omówiono grupy leków stosowane w alergicznym nieżycie nosa i infekcyjnym nieżycie nosa, przedstawione zostały dane dotyczące ich skuteczności oraz omówione zostały proponowane przez ekspertów w opracowaniu ARIA i EPOS schematy postępowania. W alergicznym nieżycie nosa szczególna uwaga skupiona jest na lekach przeciwhistaminowych i glikokortykosteroidach donosowych. Natomiast w infekcyjnym nieżycie nosa nacisk położony jest na wskazania do glikokortykosteroidoterapii donosowej oraz roli antybiotykoterapii. Omówione są również inne preparaty, które mogą być skuteczne w leczeniu nieżytów nosa i zatok. Allergy and infections are the most common causes of rhinosinusitis both in adults and children. Guidelines for the diagnosis and management of these diseases are systematically developed by panels of world-class experts and published in the form of consensuses like ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) or EPOS (European Position Paper on Rhinosinusits and Nasal Polyps). Even though symptoms of rhinitis are the same regardless of etiology (nasal congestion and rhinorrhea), a number of concomitant characteristics (e.g. seasonal nature of symptoms in case of seasonal allergic rhinitis, chronic nature of symptoms, headache, purulent secretion in case of chronic bacterial rhinosinusits) sets the diagnosis on the right course. The paper describes groups of medications used in treatment of allergic and non-allergic rhinitis, presents data on their effectiveness and discusses treatment strategies developed by the authors in ARIA and EPOS. In allergic rhinitis particular attention is paid to antihistamines and nasal glucocorticosteroids. In non-allergic rhinitis recommendations for nasal glucocorticosteroid treatment and the indications for antibiotic treatment are highlighted. Other medicinal products which could prove effectiveness in treatment of rhinosinusitis are presented. Key words: rhinosinusitis, antihistaminic, glucocorticosteroids, antibiotics, treatment standards Słowa kluczowe: nieżyt nosa i zatok, leki przeciwhistaminowe, glikokortykosteroidy, antybiotyki, schematy leczenia Otorynolaryngologia 2016, 15(4): 145-151 www.mediton.pl/orl Adres do korespondencji / Address for correspondence Prof. dr hab. med. Mariola Śliwińska-Kowalska Klinika Audiologii i Foniatrii Instytut Medycyny Pracy w Łodzi ul. Św. Teresy 8, 91-348 Łódź tel. 42 63 14 520, e-mail: msliwinska@imp.lodz.pl

146 Otorynolaryngologia 2016, 15(4): 145-151 Nieżyty nosa i zatok przynosowych stanowią jedną z najczęstszych chorób, z jakimi pacjenci zgłaszają się do lekarza w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. Dwie jego główne formy stanowią: infekcyjny nieżyt nosa i zatok (ostry i przewlekły) oraz alergiczny nieżyt nosa i zatok (ostry i przewlekły). Częstość ostrego zapalenia nosa i zatok w populacji ogólnej szacowana jest na 6-15%, a przewlekłego, trwającego powyżej 12 tygodni na 2-4%. Częstość alergicznego nieżytu nosa i zatok, łącznie ostrego i przewlekłego (rozpoznawanego gdy objawy trwają dłużej niż 4 tygodnie), jest znacząco większa i może sięgać w niektórych populacjach nawet 40% (tab. I). Tabela I. Objawy i częstość infekcyjnego i alergicznego nieżytu nosa Infekcyjny nieżyt nosa i zatok reakcja zapalna błony śluzowej na zakażenie wirusowe lub bakteryjne (z. ostre) Alergiczny nieżyt nosa i zatok reakcja zapalna błony śluzowej, zależna od IgE, zachodząca w odpowiedzi na alergen u osoby wcześniej uczulonej dwa lub więcej objawów, z których objawy: jednym powinna być: upośledzona drożność nosa upośledzenie drożności wyciek z nosa (przedni lub tylny) nosa pozostałe u dorosłych to: ból wyciek z nosa głowy lub uczucie rozpierania; kichanie upośledzenie węchu swędzenie nosa pozostałe u dzieci to: kaszel Częstość ostry częstość 6-15% przewlekły (powyżej 12 tyg.) 10-15% (potwierdzona diagnoza 2-4%) okresowy i przewlekły (powyżej 4 tyg.) nawet do 40% Ostry infekcyjny nieżyt nosa jest reakcją zapalną błony śluzowej nosa i zatok na zakażenie wirusowe lub bakteryjne, manifestującą się upośledzeniem drożności nosa i wyciekiem z nosa (przednim lub tylnym). Dodatkowymi objawami, pozwalającymi postawić rozpoznanie są: u dorosłych ból głowy lub uczucie rozpierania głowy oraz upośledzenie węchu, a u dzieci kaszel. Alergiczny nieżyt nosa jest reakcją zapalną błony śluzowej nosa i zatok, zachodzącą po ekspozycji na alergen, u osoby wcześniej uczulonej na ten alergen, w wyniku reakcji immunologicznej zależnej od immunoglobuliny E (IgE). Typowymi objawami alergicznego nieżytu nosa są: upośledzenie drożności nosa, wyciek z nosa o charakterze wodnistym, kichanie i swędzenie nosa. Zasady rozpoznawania i wytyczne dotyczące postępowania w alergicznych i infekcyjnych i nieżytach nosa i zatok są systematycznie opracowywane i uaktualniane przez grupy światowych ekspertów oraz publikowane w postaci konsensusów. Najważniejsze z nich to dokumenty dokumenty ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, publikowane kolejno w latach 2001, 2008, 2010 i 2012 [1, 2, 3, 4] oraz EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps), publikowane kolejno w latach 2007, 2010 i 2012 [5, 6, 7,8, 9]. W konsensusach ocena skuteczności poszczególnych preparatów i metod leczenia stosowanych w terapii nieżytów nosa oparta jest o dowody naukowe (Medycyna oparta na faktach, Evidence-based medicine). Siła rekomendacji danego leku czy metody oceniania jest w skali od A do D. Najwyższa siła rekomendacji A oznacza istnienie dowodów skuteczności danego leczenia opartych o metaanalizę badań randomizowanych lub co najmniej jedno kontrolowane badanie randomizowane. Najniższa siła rekomendacji D oznacza istnienie dowodów skuteczności leczenia opartych jedynie na podstawie raportów, opinii lub badań klinicznych autorytetów (nierandomizowanych) (tab. II). Tabela II. Ocena siły rekomendacji w odniesieniu do skuteczności leczenia [7, modyfikacja własna] A. Wnioskowanie oparte na metaanalizach lub co najmniej jednym kontrolowanym badaniu randomizowanym B. Wnioskowanie oparte na co najmniej jednym badaniu doświadczalnym lub kontrolowanym, bez randomizacji C. Wnioskowanie oparte na podstawie badań niedoświadczalnych lub porównawczych D. Wnioskowanie oparte na podstawie raportów lub opinii W pracy omówione są grupy leków stosowane w alergicznym i infekcyjnym nieżycie nosa, wskazania do ich włączenia oraz przewidywana skuteczność. Przedstawione zostały także schematy postępowania w zależności od nasilenia objawów choroby oraz wymienione preparaty/metody leczenia niezalecane w danej chorobie. Leczenie alergicznego nieżytu nosa i zatok Leczenie alergicznego nieżytu nosa i zatok (ANN) uzależnione jest od przewlekłości objawów i ich nasilenia. Ze względu na przewlekłość objawów ANN dzielony jest na okresowy (objawy występują rzadziej niż 4 dni w tygodniu lub krócej niż 4 tygodnie) i przewlekły (objawy występują częściej niż 4 dni w tygodniu i trwają dłużej niż 4 tygodnie). Ze względu na ciężkość objawów ANN dzielony jest na łagodny (objawy chorobowe nie są uciążliwe i nie mają wpływu na jakość życia, w tym wypełnianie ról społecznych) i umiarkowany/ciężki (gdy objawy są uciążliwe, upośledzają aktywność w dzień, jakość snu, pogarszają wydolność psychospołeczną) [2]. Głównymi grupami leków stosowanych w ANN są leki przeciwhistaminowe II generacji (IIg) i donosowe glikokortykosteroidy (GKS). Są one rekomendowane u dorosłych, a także rekomendowane lub sugerowane do stosowania u dzieci (tab. III) [3, 4].

Śliwińska-Kowalska M. Leczenie alergicznego i infekcyjnego nieżytu nosa i zatok przynosowych w świetle... 147 Tabela III. Leki rekomendowane i sugerowane do stosowania u dzieci i dorosłych w alergicznym nieżycie nosa [3, 4] Zalecenia wg ARIA Dzieci z ANN Dorośli z ANN rekomendowane sugerowane rekomendowane sugerowane Doustne leki p-histaminowe IIg (bez efektu sedacji, bez interakcji tak tak z P450) Doustne leki p-histaminowe Ig nie nie Donosowe leki p-histaminowe IIg (SAR) tak tak Donosowe leki p-histaminowe IIg (PER) nie nie Donosowe glikokortykosteroidy tak tak Donosowe leki obkurczające błonę śluzową nosa nie tak (b. krótko) Leki antyleukotrienowe tak tak (SAR)* nie (PER)** Leki p-histaminowe IIg vs leki antyleukotrienowe tak (PER)** tak (SAR)* * SAR Seasonal Allergic Rhinitis (Sezonowy alergiczny nieżyt nosa) ** PER Perennial Alleric Rhinitis (Przewlekły alergiczny nieżyt nosa) Leki przeciwhistaminowe II generacji Do leków przeciwhistaminowych II generacji należą: cetyryzyna, loratadyna, desloratadyna, ebastyna, feksofenadyna, bilastyna i rupatadyna. Działają one wybiórczo agonistyczne w stosunku do receptora H1, uniemożliwiając łącznie się IgE z tym receptorem na komórce tucznej. W konsekwencji uniemożliwiają uwolnienie się z komórki tucznej histaminy głównego mediatora natychmiastowej reakcji alergicznej. Leki przeciwhistaminowe działają silnie na takie objawy ANN, jak wyciek z nosa, kichanie i swędzenie nosa oraz objawy spojówkowe (występujące najczęściej w sezonowym ANN). Słabiej natomiast działają na niedrożność nosa w przewlekłym ANN. W przeciwieństwie do preparatów I generacji (bromferynamina, hydroksyzyna, ketotifen), leki II generacji słabo przenikają lub nie przenikają przez barierę krew-płyn mózgowo-rdzeniowy i nie działają na receptory H1 mózgu, stąd nie powodują istotnego efektu sedacyjnego. Pozbawione są również wielu innych działań ubocznych preparatów starszej generacji, w tym objawów zależnych od receptorów muskarynowych (suchość w jamie ustnej, retencja moczu, tachykardia zatokowa), serotoninowych (wzrost apetytu i wagi ciała), alfa-adrenergicznych (hypotonia, zaburzenia równowagi) oraz kanałów jonowych serca (wydłużenie odstępu QT, arytmie przedsionkowe). Leki przeciwhistaminowe II generacji cechują się bardzo dobrą farmakokinetyką i farmakokinetyką (tab. IV). Wchłaniają się bardzo szybko z przewodu pokarmowego, efekt ich działania widoczny jest już w pierwszej godzinie po podaniu i utrzymuje się powyżej 24 godzin, stąd leki te można stosować raz na dobę. Ze względu na niewielkie objawy uboczne w ANN niektóre preparaty są zarejestrowanie do stosowaniu u dzieci już powyżej 6. miesiąca życia [11]. Tabela IV. Właściwości farmakologiczne doustnych leków przeciwhistaminowych II generacji [10] Preparaty: cetyryzyna, loratadyna, desloratadyna, ebastyna, feksofenadyna, bilastyna, rupatadyna Wchłanianie: od 0,8 do 3 godz. Początek działania: 0,7 do 2,6 godz. Czas działania: zwykle 24 godz. Metabolizm: od minimalnego (feksofenadyna) do b. nasilonego (desloratadyna, rupatadyna) Interakcje: losowo z innymi lekami, pokarmami lub substancjami roślinnymi Wpływ na OUN*: minimalny lub brak Kardiotoksyczność: ryzyko minimalne * Ośrodkowy układ nerwowy Glikokortykosteroidy donosowe GKS donosowe mają silne działanie przeciwzapalne na błonę śluzową nosa. Są bardzo skuteczne w leczeniu ANN, działają na wszystkie objawy nieżytu, w tym również niedrożność nosa. Z reguły pełny efekt leczenia widoczny jest po kilku dniach od włączenia leku. Do najważniejszych preparatów donosowych, dostępnych na rynku polskim należą: budesonide, beclomethasone, tramcinolone acetonide, flunisolide, mometasone fluorate, fluticasone fuorate i fluticasone propionate (tab. V). Glikokortykosteroidy donosowe są lekami bezpiecznymi, jakkolwiek pewną ostrożność należy zachować w przypadku stosowania ich u małych dzieci ze względu na potencjalny wpływ hamujący na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza. Wyniki opublikowanej w ostatnim czasie metaanalizy wskazują, że nawet krótkotrwałe stosowanie GKS donosowych u dzieci z sezonowym alergicznym nieżytem nosa może powodować krótkotrwałe zahamowanie wzrostu [12]. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku łącznego stosowania GKS donosowo i dooskrzelowo z powodu astmy. W ANN niektóre preparaty zarejestrowane są do stosowania u dzieci powyżej 2. r.ż. [11].

148 Otorynolaryngologia 2016, 15(4): 145-151 Tabela V. Glikokortykosteroidy donosowe preparaty, biodostępność, objawy uboczne [13] Nazwa chemiczna Biodostępność systemowa Objawy uboczne miejscowe Objawy uboczne ogólne Ciclesonide aqueous Mometasone fuorate <0,1% Fluticasone fuorate 0,5% Fluticasone propionate <1% Budesonide 34% Beclomethasone 44% Triamcinolone acetonide 46% Flunisolide 49% poniżej możliwości pomiaru krwawienie z nosa, podrażnienie bł. śluzowej nosa, suchość, pieczenie, brak dowodów na atrofię błony śluzowej nosa brak wpływu na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza; krótkotrwałe zahamowanie wzrostu (Mener, INT. Forum Allergy Rhinol, 2015); brak wpływu na gęstość kości; brak objawów ocznych. Ze względu na potencjalne działania ogólne, u dzieci należy preferować preparaty o małej biodostępności (stopniu przenikania leku do krążenia ogólnego). Z dostępnych na rynku polskim preparatów donosowych najmniejszą, praktycznie zerową, biodostępność mają mometasone fluorate, fluticasone fuorate i fluticasone propionate (tab. V) [13]. Cyclesonide, będący prolekiem działającym jedynie w miejscu podania nie jest aktualnie dostępny w Polsce jako preparat donosowy. Dość często spotykanymi objawami ubocznymi stosowania miejscowego GKS są: krwawienie z nosa, podrażnienie błony śluzowej nosa, suchość nosa, pieczenie. Brak jest natomiast dowodów na atrofię błony śluzowej nosa. Pozostałe preparaty Do pozostałych preparatów stosowanych w ANN należą: leki antyleukotrienowe (Montelukast) i anty-ige (Omalizumab) oraz miejscowe leki obkurczające błonę śluzową nosa. U dzieci wspomagające działanie może mieć płukanie jam nosa roztworem soli. Leki przeciwleukotrienowe w ANN mogą być stosowane od 6 m.ż. Wykazano skuteczność Montelukastu w okresowym ANN u dorosłych oraz w okresowym i przewlekłym ANN u dzieci (działa na niedrożność nosa) (tab. III). U dzieci badania są jednak ograniczone, prowadzone w małych populacjach. Leki przeciwleukotrienowe wydają się mieć mniejszą skuteczność w ANN niż leki przeciwhistaminowe 2 generacji. Anty-IgE Omalizumab (od 12 r.ż.) zarejestrowany jest jedynie w leczeniu ciężkiej astmy alergicznej i w przewlekłych idiopatycznych pokrzywkach. Wykazano skuteczność tego leku w okresowym i przewlekłym ANN u dzieci > 12 r.ż. Stosowany w szczególności w połączeniu z immunoterapią swoistą (SCIT). Może być uzasadniony off-label w ciężkim ANN, zwłaszcza z towarzyszącą astmą. Miejscowe krople obkurczające do nosa mają jedynie działanie objawowe. Są one przeciwwskazane do stosowania u dzieci ze względu na istotne objawy uboczne (tab. III). Famakoterapia stopniowana w ANN Zasadą leczenia ANN jest stopniowanie terapii. Generalnie, w przypadku łagodnych, okresowych objawów, gdy dominują: wodnista wydzielina, kichanie i świąd nosa preparatem z wyboru jest lek przeciwhistaminowy. Gdy objawy przewlekają się i dominować zaczyna niedrożność nosa, wskazane jest zastosowanie donosowego GKS. W najbardziej uciążliwych stanach chorobowych racjonalne jest połączeniu obu tych leków. W postępowaniu u dzieci z ANN przydatny jest schemat zalecany przez Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej (ryc.1) [14]. Leczenie u dzieci należy zawsze rozpoczynać od leku przeciwhistaminowego II generacji. Można rozważać jego postać doustną lub donosową, jakkolwiek lek podawany donosowo ma słabsze działanie, w szczególności gdy nieżytowi nosa towarzyszą objawy spojówkowe. Jeśli kontrola objawów jest niesatysfakcjonująca należy włączyć GKS donosowe w monoterapii. Jeśli objawy nadal się utrzymują GKS łączone są z doustnymi lekami przeciwhistaminowymi lub lekami antyleukotrienowymi. Im większy brak kontroli objawów, tym silniejsze wskazania do ew. immunoterapii. Jeśli kontrola słaba zwiększyć stopień Unikanie czynników spustowych Płukanie jam nosa solą 3. Kortykosteroidy donosowe + lek przeciwhistaminowy lub lek antyleukotrienowy 2. Kortykosteroidy donosowe 1. Leki przeciwhistaminowe, doustne lub donosowe Ryc. 1. Stopniowana farmakoterapia w ANN u dzieci wg konsensusu European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) [14] Immunoterapia swoista Jeśli kontrola dobra zmniejszyć stopień

Śliwińska-Kowalska M. Leczenie alergicznego i infekcyjnego nieżytu nosa i zatok przynosowych w świetle... 149 Leczenie ostrego infekcyjnego nieżytu nosa i zatok W ostrym infekcyjnym nieżycie nosa i zatok wyróżniane są 3 fazy choroby [6, 7, 8]. Pierwsza to faza tzw. przeziębienia, wywołana przez infekcję wirusową (najczęściej Rhinovirus) (ryc. 2). Trwa ok. tygodnia (7 dni), po czym u większości osób następuje wyzdrowienie. Nie wymaga stosowania innych leków, poza preparatami objawowymi (analgetyki, leki obkurczające błonę śluzową nosa). powirusowe ostre zapalenie nosa o zatok przynosowych nasilenie objawów po 5 dniach utrzymywanie się objawów po 5 dniach 0 5 10 15 dni 12 tygodni przeziębienie (50%-rhinovirus) ostre powirusowe zapalenie (ARS) Objawy potencjalnego ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych Co najmniej 3 objawy: podbarwiona wydzielina z nosa silny, miejscowy ból podwyższona ciepłota ciała podwyższone OB/CRP nawrót dolegliwości (pogorsznie po lekkiej fazie choroby) Ryc. 2. Fazy ostrego infekcyjnego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok wg konsensusu EPOS, 2012 [8] U części osób objawy nie kończą się jednak na przeziębieniu i, jeśli trwają dłużej niż 10 dni, rozpoznawane jest ostre powirusowe zapalenie nosa i zatok przynosowych (ryc. 2). Najczęściej czynnikiem etiologicznym jest nadal trwająca infekcja wirusowa. Ze względu na przewlekanie się procesu chorobowego, w tej fazie choroby należy rozważyć podanie GKS donosowych. Trzecią fazą choroby jest ostre bakteryjne zapalenie nosa i zatok. Należy je podejrzewać, gdy po krótkotrwałej, niecałkowitej poprawie po przeziębieniu dochodzi ponownie do zaostrzenia choroby, z pojawieniem się takich objawów, jak podbarwiona wydzielina z nosa, silny ból głowy, podwyższona ciepłota ciała, podwyższone wskaźniki zapalenia (OB, CRP). W tej fazie choroby podawane są GKS donosowe i włączany jest zazwyczaj antybiotyk. Glikokortykosteroidoterapia donosowa Zgodnie z rekomendacjami EPOS, glikokortykosteroidy donosowe są lekami o udowodnionej skuteczności w leczeniu powirusowego infekcyjnego nieżytu nosa i zatok (najwyższa siła rekomendacji A) [6, 7].Wskazaniami do ich włączenia są: utrzymywanie się objawów chorobowych ostrego nieżytu nosa powyżej 10 dni, istotna ciężkość objawów infekcyjnego nieżytu nosa objawy muszą być średniociężkie lub ciężkie. Kortykosteroidoterapia donosowa stosowana może być w formie monoterapii lub w połączeniu z antybiotykiem. Ostatnia metoda stosowana jest głównie u młodszych dzieci; u dzieci starszych efektywna jest monoterapia. Istnieją dowody (siła rekomendacji A), że kortykosteroidoterapia donosowa zmniejsza ciężkość objawów chorobowych, jakkolwiek nie przyspiesza długości trwania choroby [6]. Nie wykazano również różnic w skuteczności leczenia w zależności od zastosowanego preparatu. Istotny jest natomiast sposób podania, tak aby lek docierał do ujścia zatok przynosowych. Antybiotykoterapia Antybiotykoterpia jest rekomendowana w fazie bakteryjnej ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok (siła rekomendacji A) [6]. Wskazaniami do włączenia antybiotyku są w szczególności: znacznie podwyższona ciepłota ciała, silne, jednostronne bóle zatok, zagrażające powikłania (oczodołowe lub wewnątrzczaszkowe). Antybiotyku nigdy nie należy włączać w fazie wirusowej ostrego zapalenia nosa i zatok, ani w przypadku wystąpienia jedynie podbarwionej wydzieliny z nosa, gdy nie towarzyszą jej inne niepokojące objawy. Nadużywanie antybiotyków w leczeniu nieżytów nosa i zatok, przy braku wyraźnych wskazań do ich stosowania, doprowadziło do rozwoju antybiotykoodporności. Przykładowo, aktualnie w USA 50-100% bakterii stosowanych w zapaleniach dróg oddechowych jest opornych na amoksycylinę [6]. Za brakiem racjonalności nadużywania antybiotyków przemawia stała częstość powikłań w ostrym nieżycie nosa i zatok przynosowych, pozostająca na takim samym poziomie (3 na 1 mln populacji) niezależnie od przepisywania tych leków. W leczeniu ostrego bakteryjnego nieżytu nosa i zatok należy rozważać włączenie antybiotyków działających na cztery główne szczepy bakteryjne, powodujące tę chorobę, tj. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis i Staphylococcus aureus. Leczenie rozpoczynamy od antybiotyku o wąskim spektrum działania. Przy braku poprawy stosujemy lek o szerszym spektrum. W pierwszej fazie choroby stosowana jest zwykle amoksycylina, następnie amoksycylina z kwasem klawulanowym lub cefalosporyny. Dopiero w przypadku braku efektu leczenia sięgamy po antybiotyki trzeciego rzutu, takie, jak makrolidy czy Bactrim.

150 Otorynolaryngologia 2016, 15(4): 145-151 Tabela VI. Ostre zapalenie nosa i zatok antybiotykoterapia (siła rekomendacji A) [6, 7] Preparaty działające na bakterie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus Od najwęższego spektrum działania amoxicillin (40 mg/kg/dobę lub 80 mg/kg/dobę) amoxicillin/clavulanate i cephalosporins (skuteczne w odniesieniu do bakterii produkujących beta-laktamazę) trimethoprim/sulfamethoxasole, azithromycin lub clarithromycin (w przypadku nadwrażliwości na powyższe) clindamycin (podejrzenie infekcji beztlenowcami) Długość okresu leczenia 7-14 dni Gdy podejrzewane jest nadkażenie bakteriami beztlenowymi lub istnieje realne zagrożenie wystąpienia powikłań oczodołowych lub wewnątrzczaszkowych, włączana jest klindamycyna (tab. VI). Leczenie powinno trwać od 7 do 14 dni. Antybiotyki wydają cię mieć tylko niewielki wpływ na przebieg choroby, jakkolwiek u dzieci powodują szybsze ustąpienie objawów chorobowych. Inne preparaty U dorosłych istnieją silne dowody (siła rekomendacji A) na skuteczność innych preparatów, poza donosowymi GKS i antybiotykami, w leczeniu ostrego zapalenia nosa i zatok [6, 7]. Zgodnie z konsensusem EPOS 2012 za skuteczne i zalecane do stosowania u osób dorosłych uważane są: płukanie jam nosa roztworem soli, bromek ipratropium, preparaty łączone (zwierające analgetyk + lek obkurczający błonę śluzową nosa + lek przeciwhistaminowy), probiotyki, aspiryna, paracetamol oraz niektóre preparaty ziołowe. Aczkolwiek wciąż mało jest kontrolowanych badań, skuteczność niektórych preparatów ziołowych wykazana została zarówno w fazie przeziębienia, jak i ostrego wirusowego nieżytu nosa. Dotyczy to w szczególności: Cyclamen europaeum, Eps 7630 z Pelargonium sidoides, Cineole, Sinfrontal, homeopatyczne, andrographis paniculata fixed combination Kan Jang, Myrtol standardized (tab. VII). Istnieje również wiele preparatów i metod leczenia ostrego infekcyjnego nieżytu nosa i zatok, Tabela VII. Inne preparaty o udowodnionej skuteczności (siła rekomendacji A) w leczeniu ostrego infekcyjnego nieżytu nosa u dorosłych [wg EPOS, 6, 7] płukanie jam nosa roztworem soli bromek ipratropium w wirusowej fazie zapalenia zmniejsza ilość wydzieliny nosowej (preparat w formie donosowej nie jest jednak dostępny w Polsce) preparaty łączone, zwierające analgetyk + lek obkurczający błonę śluzową nosa + lek przeciwhistaminowy (ostrożność wymagana podczas stosowania leku w ciąży) probiotyki w zapobieganiu bakteryjnemu nieżytowi nosa i zatok aspiryna, paracetamol niektóre preparaty ziołowe (Cyclamen europaeum, Eps 7630 z Pelargonium sidoides, Cineole, Sinfrontal, homeopatyczne, andrographis paniculata fixed combination Kan Jang, Myrtol standardized) które są zwyczajowo stosowane przez lekarzy, mimo braku dowodów na ich skuteczność. Kategoryzowane są one w opiniach ekspertów jako niewskazane (siła rekomendacji A-, oznaczająca udowodniony brak spodziewanego efektu leczniczego lub efekt przeciwny do oczekiwanego), albo nieskuteczne, ze względu na brak kontrolowanych badań (siła rekomendacji D). Należą do nich: inhalacje ciepłą parą wodną u dorosłych (niewskazane, siła rekomendacji A-) kromony u dorosłych (niewskazane, siła rekomendacji A-) doustne leki przeciwhistaminowe u dorosłych (nieskuteczne, Ib-), u dzieci brak dowodów (siła rekomendacji D) mukolityki u dorosłych brak dowodów (siła rekomendacji D) u dzieci (erdosteina; niewskazana, siła rekomendacji A-) leki obkurczające błonę śluzową nosa brak danych jedynie dla tej metody u dzieci i dorosłych (siła rekomendacji D) Podsumowanie Praca prezentowana podczas XIII Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Otorynolaryngologia Łódź 2016, odbywającej się w Łodzi w dniach 25-26.02.2016.

Śliwińska-Kowalska M. Leczenie alergicznego i infekcyjnego nieżytu nosa i zatok przynosowych w świetle... 151 Piśmiennictwo 1. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N; Aria Workshop Group; World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(5 Suppl): S147-334. 2. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN* and AllerGen**). Allergy 2008; 63(Suppl 86): 8-160. 3. Brożek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 466-76. 4. Bousquet J, Schünemann HJ, Samolinski B, Demoly P, Baena-Cagnani CE, Bachert C, et al. Allergic Rhinitis and Its impact on Asthma (ARIA): Achievements in 10 years and future needs. J Allergy Clin Immunol 2012; 130(5): 1049-62. 5. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps group. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinol Suppl. 2007; (20): 1-136. 6. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl. 2012 Mar(23): 1-298. 7. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps EPOS 2012. Pocket Guide. www.ep3os. org/pdf/epospocketguide2012.pdf 8. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. Europejskie wytyczne na temat zapalenia nosa i zatok przynosowych oraz polipów nosa EPOS 2012. Wersja kieszonkowa. Otorynolaryngologia 2013, 12(2): 60-71. 9. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2012; 50(1): 1-12. 10. Fitzsimons R, Van der Poel LA, Thornhill W, du Toit G, Shah N, Brough HA. Antihistamine use in children. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014, 0:1-10. doi:10.1136/ archdischild-2013-304446. 11. Gentile D, Bartholow A, Valovirta E, Scadding G, Skoner D. Current and future directions in pediatric allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol In Practice 2013, 1:2014-26. 12. Mener DJ, Shargorodsky J, Varadhan R, Lin SY. Topical intranasal corticosteroids and growth velocity in children: a meta-analysis. Int Forum Allergy Rhinol 2015; 5: 95-103. 13. Sastre J, Mosges R. Local and systemic safety of intranasal corticosteroids. J Investig Allergol Clin Immunol 2012, 22(1): 1-12. 14. Roberts G, Xatzipsalti M, Borrego LM, Custovic A, Halken S, Hellings PW, et al. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2013 Sep; 68(9): 1102-16.