Wypełnia przedszkole: Data wpływu Numer w rejestrze Podpis przyjmującego Wypełnia rodzic: WNIOSEK (art. 30, art. 3 ust. do 7, art. 49 pkt oraz art. 50 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 207 r., poz. 59) o przyjęcie dziecka do Przedszkola przy Szkole Podstawowej w Kobylanach I. INFORMACJE O DZIECKU: na rok szkolny 207/ 208. Imię i nazwisko... 2. Data urodzenia......... r. 3. PESEL/ seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość* Adres zamieszkania dziecka:.. (miejscowość, ulica, nr domu) 4. Dane dotyczące rodziców: MATKA OJCIEC Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Adres poczty elektronicznej
5. Preferencje wyboru przedszkola dla dziecka (nie więcej niż 3 przedszkola wpisane w preferowanej kolejności, identycznej we wszystkich wskazanych przedszkolach): l.p. Nazwa przedszkola Adres przedszkola. 2. 3. 6. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu wynosi (wpisać w miejsce kropek godzinę: 7.00, 8.00 i zaznaczyć X we właściwym wierszu): od godziny. do godziny 3.00 2 od godziny. do godziny 4.00 3 od godziny. do godziny 5.00 4 od godziny. do godziny 6.00 5 od godziny. do godziny 7.00 II. INFORMACJE O SPEŁNIANIU PRZEZ KANDYDATA KRYTERIÓW W procesie rekrutacji uwzględnione będą tylko kryteria wskazane przez rodziców we Wniosku, zaznaczone słowem TAK lub NIE w odpowiednim wierszu, Spełnianie kryteriów należy udokumentować poprzez dołączenie do wniosku, wymienionych niżej, wymaganych dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów. W przypadku nie złożenia dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. Opis kryterium TAK/ NIE (wypełnia rodzic) Wartość punktowa kryterium określona urzędowo Potwierdzenie złożenia dokumentu przez przyjmującego WNIOSEK Wartość punktowa kryterium potwierdzonego wymaganym dokumentem (wypełnia komisja rekrutacyjna) Kryteria podstawowe wg art. 3 ust. -7 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 207 r., poz. 59) wielodzietność rodziny kandydata
(3 lub więcej dzieci), niepełnosprawność kandydata niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata niepełnosprawność obojga rodziców kandydata niepełnosprawność kandydata rodzeństwa samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (t.j. przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej dziecko z jego rodzicem), objęcie kandydata pieczą zastępczą. RAZEM - - - Kryteria dodatkowe określone Uchwałą Nr XXVIII/298/7 Rady Gminy Zabierzów z dnia 3 marca 207 r. Zatrudnienie rodziców: punkty są matka przyznawane, jeśli dany rodzic 6 pozostaje w stosunku pracy, wykonuje ojciec pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, pobiera naukę w 6 szkole ponadgimnazjalnej w trybie dziennym lub na studiach stacjonarnych, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą Wskazanie Gminy Zabierzów jako miejsca rozliczania podatku dochodowego od osób fizycznych: punkty są przyznawane za wskazanie przez rodzica Gminy Zabierzów jako miejsca zamieszkania w zeznaniu matka 5 Ojciec 5
podatkowym składanym bezpośrednio przed ubieganiem się o przyjęcie dziecka do przedszkola Zamieszkiwanie dziecka w obwodzie szkoły podstawowej, na którego terenie położone jest dane przedszkole jeśli w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja, dziecko to będzie podlegało rocznemu, obowiązkowemu wychowaniu przedszkolnemu Uczęszczanie przez rodzeństwo dziecka do danego przedszkola lub do najbliżej położonej szkoły podstawowej Zamieszkiwanie dziecka w obwodzie szkoły podstawowej, na którego terenie położone jest dane przedszkole Nieprzyjęcie dziecka do danego przedszkola, w roku szkolnym bezpośrednio poprzedzającym dany rok RAZEM - 20 6 8 5 - - Oświadczenie rodziców Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Oświadczam/y*, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Prawdziwość danych potwierdzam/y* własnoręcznym podpisem. 2. Oświadczam/y*, że wyrażam/y* zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego/naszego* dziecka.... (miejscowość, data) )... czytelny podpis matki/ opiekuna prawnego* 2)... czytelny podpis ojca/ opiekuna prawnego*
* niewłaściwe skreślić Do wniosku dołącza się następujące dokumenty i oświadczenia:. Dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów, o których mowa w art. 3 ust. 2, kryteria przyjęć do publicznych placówek wychowania przedszkolnego na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego: ) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata, 2) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, 3) orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 20 r. poz. 72, z późn. zm.), 4) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, 5) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 20 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 206 r. poz. 575, 583 i 860). 2. Dokumenty, o których mowa w ust. pkt - 5 są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a ustawy z dnia 4 czerwca 960 r. Kodeks postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu. 3. Dokumenty, o których mowa w ust. pkt 2-5, mogą być składane także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. 4.Dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący, o których mowa w art. 3 ust. 4, kryteria przyjęć do publicznych placówek wychowania przedszkolnego: ) rodzic pozostaje w stosunku pracy, wykonuje pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, pobiera naukę w szkole ponadgimnazjalnej w trybie dziennym lub na studiach stacjonarnych, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą, 2) wskazanie Gminy Zabierzów jako miejsca rozliczania podatku dochodowego od osób fizycznych: punkty są przyznawane za wskazanie przez rodzica Gminy Zabierzów jako miejsca zamieszkania w zeznaniu podatkowym składanym bezpośrednio przed ubieganiem się o przyjęcie dziecka do przedszkola, 3) zamieszkiwanie dziecka w obwodzie szkoły podstawowej, na którego terenie położone jest dane przedszkole jeśli w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja, dziecko to będzie podlegało rocznemu, obowiązkowemu wychowaniu przedszkolnemu, 4) uczęszczanie przez rodzeństwo dziecka do danego przedszkola lub do najbliżej położonej szkoły podstawowej, 5) zamieszkiwanie dziecka w obwodzie szkoły podstawowej, na którego terenie położone jest dane przedszkole, 6) nieprzyjęcie dziecka do danego przedszkola, w roku szkolnym bezpośrednio poprzedzającym dany rok. 7) Oświadczenia, o których mowa w ust. i 2, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej
za złożenie fałszywego oświadczenia.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. 8) Oświadczam/y*, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Prawdziwość danych potwierdzam/y* własnoręcznym podpisem. 9) Oświadczam/y*, że wyrażam/y* zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego/naszego* dziecka. 0) Oświadczenia składają oboje rodzice, wpisując datę złożenia oświadczenia. 5. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach, o których mowa w ust. 2, w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego, lub może zwrócić się do wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata o potwierdzenie tych okoliczności. Wójt (burmistrz, prezydent miasta) potwierdza te okoliczności w terminie 4 dni. 6. W celu potwierdzenia okoliczności zawartych w oświadczeniach, wójt (burmistrz, prezydent miasta) właściwy ze względu na miejsce zamieszkania kandydata korzysta z informacji, które zna z urzędu, lub może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniach, jeżeli instytucje te posiadają takie informacje. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu przeprowadzanego przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata. Do wywiadu stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące rodzinnego wywiadu środowiskowego przeprowadzanego w celu ustalenia prawa do świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia lutego 206 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 95 i 579). 7. Na żądanie wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata, instytucje publiczne i organizacje pozarządowe są obowiązane do udzielenia wyjaśnień oraz informacji co do okoliczności zawartych w oświadczeniach, jeżeli posiadają takie informacje. 8. Do prowadzenia spraw, o których mowa w ust. 8 i 9, wójt (burmistrz, prezydent miasta) właściwy ze względu na miejsce zamieszkania kandydata może upoważnić kierownika ośrodka pomocy społecznej, kierownika innej jednostki organizacyjnej gminy lub inną osobę na wniosek kierownika ośrodka pomocy społecznej, lub kierownika innej jednostki organizacyjnej gminy. 9.Druki- wzory oświadczeń są dostępne w sekretariatach i na stronach internetowych przedszkoli i szkół. 0. Dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów i oświadczenia rodziców/ opiekunów prawnych pozostają w dokumentacji przedszkola.