Nowiny Lekarskie 2007, 76, 5, 406-413 KRYSTYNA KUROWSKA, BEATA BRZYSKA-WILUSZ, MIROSŁAWA FELSMANN, MARIOLA GŁOWACKA DEPRESYJNOŚĆ A POCZUCIE KOHERENCJI U OSÓB CHORYCH Z 1 TYPEM CUKRZYCY DEPRESSION AND SENSE OF COHERENCE IN PEOPLE SUFFERING FROM TYPE 1 DIABETES Katedra i Zakład Pedagogiki i Dydaktyki Pielęgniarskiej Wydział Nauk o Zdrowiu UMK CM w Bydgoszczy Kierownik: Mirosława Felsmann Streszczenie Wstęp. Cukrzyca jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób cywilizacyjnych na świecie. Powikłania jej prowadzą do pogorszenia jakości życia, kalectwa a nierzadko i śmierci. Celem pracy było zbadanie poziomu poczucia koherencji (SOC) u osób z rozpoznaną cukrzycą 1 typu oraz określenie związku pomiędzy poziomem SOC i jego składowymi a poziomem depresji. Materiał i metoda badawcza. Badania przeprowadzono wśród 84 pacjentów z Katedry i Kliniki Endokrynologii i Diabetologii oraz z Przyszpitalnej Poradni Diabetologicznej Szpitala Uniwersyteckiego im. dra A. Jurasza w Bydgoszczy, w oparciu o Kwestionariusz Orientacji Życiowej Antonovskyego SOC 29 do pomiaru SOC, Inwentarz Depresji Becka BDI do badania depresji oraz ankietę demograficzną. Wyniki. Wykazano, iż osoby chore na 1 typ cukrzycy z niskim poziomem depresyjności posiadają wyższy poziom SOC niż osoby chore na 1 typ cukrzycy z wysoką depresyjnością. Wnioski. Silne SOC wpływa na lepsze funkcjonowanie chorych na cukrzycę typu 1 oraz łagodzi stopień nasilenia depresyjności. Wydaje się celowe uwzględnienie w opiece diabetologicznej działań psychoedukacyjnych, mających na celu podnoszenie poziomu SOC. SŁOWA KLUCZOWE: depresja, poczucie koherencji (SOC), cukrzyca typu 1. Summary Introduction. Diabetes is one of the most common civilization-related diseases in the world. Its complications lead to worsening of life quality, disability and even death. Aim of the study was to assess the level of the sense of coherence (SOC) in patients with diagnosed type 1 diabetes and to find a relationship between the components and level of SOC and depression level. Material and method. The study included 84 patients of the Endocrinology and Diabetology Department and Clinic, Jurasz University Hospital in Bydgoszcz. Antonovsky s life orientation questionnaire SOC-29, Beck s Depression Index (BDI) and demographic survey were used in the study. Results. The study shows that patients with type 1 diabetes with low depression level have higher SOC level than patients with type 1 diabetes with high depression level. Conclusions. Patients with type 1 diabetes who have strong SOC function better and their depression is rather mild. It seems necessary to introduce psychoeducational actions to diabetology care in order to elevate the SOC level. KEY WORDS: depression, sense of coherence (SOC), type 1 diabetes mellitus. Wstęp W ostatnich latach cukrzyca stała się jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób cywilizacyjnych na świecie. Ze względu na masowość występowania stała się problemem społecznym. Niezależnie od swojego typu oraz rozpoznania towarzyszy do końca życia chorej osoby. Ma to szczególne znaczenie zwłaszcza, jeżeli chodzi o typ 1, dotyczący najczęściej ludzi młodych. Jest chorobą, której powikłania prowadzą do pogorszenia jakości życia a często do kalectwa. Ogromne znaczenie w przebiegu leczenia cukrzycy ma nastawienie psychiczne człowieka do swojej choroby. Niski poziom akceptacji choroby sprzyja nasileniu lęku i depresji, osłabia motywację do leczenia oraz siły do codziennej walki z chorobą. Osoby chore często nie zdają sobie sprawy z tego, w jaki sposób niewielkie pozytywne zmiany poczynione w sferze emocji, zachowań, podejścia do świata i ludzi mogą wpłynąć na ich dalsze życie jego dowartościowanie i zwiększenie jego znaczenia dla nich samych i dla otoczenia. Jednym z czynników powodujących radzenie sobie w życiu w ogóle, jak i z chorobą jest poczucie koherencji (SOC) występujące u każdego z nas w różnym nasileniu. Konstrukt ten składa się z trzech komponentów: poczucia zrozumiałości pozwalającego widzieć świat jako bardziej uporządkowany, jasny; poczucia zaradności umożliwiającego radzenie sobie w sytuacjach trudnych oraz poczucia sensowności wyrażającego wolę życia oraz przekonanie, że warto się angażować i kreować własne życie [1]. Celem niniejszej pracy było zbadanie poziomu poczucia koherencji (SOC) u osób z rozpoznaną cukrzycą 1 typu oraz określenie związku pomiędzy poziomem SOC i jego składowymi a poziomem depresji.
Depresyjność a poczucie koherencji u osób chorych z 1 typem cukrzycy 407 Materiał i metoda badawcza Badania przeprowadzono w terminie od lipca do grudnia 2006 roku po uzyskaniu wcześniejszej zgody Komisji Bioetycznej UMK CM w Bydgoszczy (KB/542/2005) spośród 84 pacjentów z Katedry i Kliniki Endokrynologii i Diabetologii oraz z Przyszpitalnej Poradni Diabetologicznej Szpitala Uniwersyteckiego im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, w oparciu o Kwestionariusz Orientacji Życiowej Aarona Antonovskyego SOC 29 służący do pomiaru poczucia koherencji, Inwentarz Depresji Becka BDI do badania depresji oraz ankietę demograficzną. Do opisu zmiennych zastosowano statystyki opisowe, do badania różnic między grupami zastosowano testy istotności różnic (t-studenta, F-Fischera), wykorzystano korelacje nieparametryczne R- Spearmana (współczynnik korelacji rangowej). Za istotne statystycznie uznano wskaźniki spełniające warunek p < 0,05. Wyniki badań Badaniami objęto 84 respondentów. Były to osoby pełnoletnie. Kryterium doboru do badanej grupy stanowiła rozpoznana cukrzyca typu 1. Wśród ankietowanych przeważały kobiety 53,57%, miejscem zamieszkania badanych zazwyczaj było miasto w 72,61% (61 osób), natomiast 23 osoby mieszkały na wsi (27,38%). Osób wolnych było więcej niż pozostających w związku. Stanowiły one 55,95% (47 badanych), pozostających w związku było 44,04%, czyli 37 osób. Największy odsetek stanowiły osoby z wykształceniem średnim 40,47% (34 osoby), stosunkowo liczne również było wykształcenie zawodowe 25% (21 osób), natomiast wykształcenie, takie jak pomaturalne i wyższe było rzadsze i występowało w 13% i 14%. Bardzo złą sytuację materialną stwierdziły 2 osoby, co stanowiło 2,38%, zazwyczaj najczęstszą sytuacją materialną wskazywaną przez respondentów była sytuacja średnia, 47,61% (40 osób) lub dobra 29,76% (25 osób). Bardzo dobrą sytuację podała tylko 1 osoba więcej od deklarujących swoją sytuację materialną jako bardzo złą i stanowiło to 3,57%, natomiast złą sytuację zadeklarowało aż 16,66% badanych i było to 14 osób. Pozostałe zmienne (wiek, masę ciała, wzrost, BMI, poczucie koherencji i jego składowe oraz globalne poczucie koherencji) określono na podstawie średniej, minimum, maksimum, odchylenia standardowego. Określono również wpływ choroby na: pełnienie ról społecznych, karierę, oraz na stosunek otoczenia do chorych (tab. 1.). Wśród diabetyków typu 1 średni wiek wynosił 34 lata. Najmłodszy badany miał 18 lat, najstarszy 60 lat. Zmienność mierzona odchyleniem standardowym wyniosła 10 lat. Największą grupę stanowiły osoby w przedziale wiekowym między 24. a 44. rokiem życia. W następnej kolejności rozpatrywano masę ciała respondentów. Średnia masa ciała wynosiła 69 kg, najniższa 41 kg, najwyższa 107 kg. Zmienność mierzona odchyleniem standardowym wyniosła 13,83, co oznacza, że najbardziej liczna grupa chorych z cukrzycą w badanej populacji mieściła się w przedziale wagowym od 56 do 82 kilogramów. Średnia wzrostu badanej grupy osób wyniosła 170 cm. Przeciętnie badani mieścili się w granicach od 160 180 cm wzrostu. Najniższa osoba miała 154 cm, a najwyższa 193 cm. W tym przypadku odchylenie standardowe uzyskało wartość 9,65. Dla wskaźnika BMI średnia wartość wyniosła 23,42. Najniższy wskaźnik BMI podany w grupie to 14, najwyższy 39. Odchylenie standardowe było równe 3,87. Na tej podstawie można było stwierdzić, że większość badanych mieści się w przedziale 19 27. Można prognozować, że charakterystyczna dla tej grupy badanych osób jest skłonność do nadwagi. Kolejnym problemem poddanym analizie było poczucie koherencji. W grupie badanych osób średnie poczucie zrozumienia wynosiło 49,35 punktów, najniższy wynik uzyskany w tej podskali to 23 punkty, najwyższy 69 punktów i zmienność mierzona odchyleniem standardowym to 9,37. Średnie poczucie zaradności osiągnęło wartość 50,27, najniższy wynik wyniósł 19, najwyższy 66. W związku z tym, że zrozumienie, jako skala, składa się z 11 itemów, natomiast zaradność jest badana 10 itemami, można szacować, że zaradność u cukrzyków jest wyższa niż ich poczucie zrozumienia. Średni poziom sensowności obliczono na 41,44, najniższy uzyskany wynik to 15, najwyższy 55. Zmienność jest również trochę mniejsza, bo wynosi 8,56. Skala składa się z mniejszej ilości itemów, z 8, można założyć, że sensowność jest zbliżona do zaradności. W następnej kolejności rozpatrywano globalne poczucie koherencji. Przeciętne SOC wynosiło 141,07. Opierając się na teoretycznych doniesieniach można uznać, że są to wartości charakterystyczne dla osób zdrowych. Najniższy uzyskany wynik to 57, najwyższy 185, w związku, z czym zróżnicowanie w tej grupie badań jest dosyć spore. Zróżnicowanie mierzone odchyleniem standardowym wynosiło 24,32. Dalsze rozważania dotyczyły poziomu depresji mierzonej skalą Becka. Obliczona średnia wyniosła 13,78, co wskazuje na łagodny poziom depresji. Minimalny wynik był 1 bez depresji, natomiast maksymalny 44, co wskazuje, że w tej grupie badanych nie ma osób, które mają najwyższą, czyli bardzo silną depresję. Odchylenie standardowe jest równe 10, więc przeciętne wyniki badanych mieszczą się w granicach 3 23 punktów. W pytaniu dotyczącym wpływu choroby na pełnienie ról społecznych wykorzystano skalę o przedziale od 0 10 punktów. W tym przypadku wskazany był przez badane osoby zarówno minimalny, jak i maksymalny wynik. Średnia ocena wpływu choroby na pełnienie ról wyniosła 3,46, co oznacza, że są to wyniki niskie. Badani nie zaobserwowali dużego wpływu choroby na pełnienie ról społecznych. Odchylenie standardowe miało wartość 2,97, co też wskazuje, że przeciętnie respondenci mieszczą się w skali do niespełna 6 punktów. Respondenci zapytani o
408 Krystyna Kurowska i inni wpływ choroby na karierę, uzyskali wyniki trochę wyższe, ponieważ oceniają go na poziomie średnim 4,45; odchylenie standardowe jest 3,23 czyli chorzy mieszczą się w granicy siódmego punktu w skali odpowiedzi. W przeprowadzonych badaniach zapytano również o wpływ choroby na stosunek otoczenia do chorych. Ankietowani zdecydowanie nie zauważają takiego wpływu, mimo że są osoby, które podają maksymalny wynik, natomiast przeciętny wynik wynosi 1,55, co oznacza, że nie widzą takiej tendencji. Odchylenie standardowe jest również mniejsze wynosi 2,49, czyli respondenci mieszczą się w granicach od 0 4 punktów. W dalszej części pracy poddano analizie występowanie związku zmiennych pośredniczących, takich jak: wiek, wykształcenie, sytuacja materialna, wskaźnik BMI, z poziomem depresji u chorych z cukrzycą 1 typu, a także z poziomem SOC (tab. 2.). Wiek koreluje w sposób istotny statystycznie wyłącznie ze skalą Becka (0,26). Związek ten jest związkiem słabym. Oznacza to, że wraz z wiekiem rośnie poziom depresyjności, ale jest to słaba tendencja. Analizując kolejną zmienną pośredniczącą wykształcenie można stwierdzić, że jest ono związane w sposób istotny statystycznie z sensownością (0,22), ale również na poziomie słabym. Wyniki wskazują na to, że ze wszystkimi badanymi wskaźnikami związana jest sytuacja materialna. Posiada słaby związek ze zrozumieniem (0,24), natomiast z zaradnością (0,33), SOC globalnym (0,37) i sensownością (0,43) na poziomie przeciętnym. W przypadku depresyjności zachodzi następująca zależność: im wyższa sytuacja materialna, tym niższy poziom depresyjności (0,53). W przypadku BMI nie mamy istotnych statystycznie związków, za każdym razem są one albo związkami nikłymi, albo nikłymi przeciwnymi dla skali Beck. Kolejnym problemem poddanym analizie była ocena różnic w zakresie poziomu SOC oraz poziomu depresyjności między kobietami, a mężczyznami. W przypadku zrozumienia, zaradności, sensowności, SOC globalnego i poziomu depresji nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic. Kobiety (137,93) miały niższy poziom poczucia koherencji od mężczyzn (144,69), natomiast depresyjność mierzona Skalą Becka okazała się trochę wyższa niż u mężczyzn (12,10). Różnica ta nie wykazuje jednak istotności statystycznej. Osoby mieszkające w mieście (49,17), jak i mieszkające na wsi (49,42), mają ten sam poziom zrozumienia. Mieszkający na wsi mają nieco wyższą zaradność (50,90), sensowność (41,96) oraz SOC globalne (142,29). Wyższy jest także poziom depresyjności w skali Becka (13,91). Nie są to jednak różnice istotne statystycznie. Analiza wykazała, że zarówno osoby mieszkające na wsi, jak i mieszkające w mieście mają taki sam poziom poczucia koherencji oraz poziom depresyjności. Podobny wniosek możemy przedstawić oceniając różnice w średnich poziomu SOC oraz poziomu depresyjności u osób pozostających w związku oraz pozostających w stanie wolnym. Dane liczbowe wskazują, że zarówno osoby pozostające w związku (49,42) jak i będące w stanie wolnym (49,17) mają ten sam poziom zrozumienia. Osoby pozostające w związku mają nieco wyższy poziom zaradności (50,90), sensowności (41,96) oraz SOC globalnego (142,29), ale nie na tyle, aby powodował on istotne statystycznie różnice. W przypadku skali Becka pozostający w związku mają nieco wyższy poziom depresyjności (13,91), ale różnica ta również nie jest istotna statystycznie. Można więc stwierdzić, że stan cywilny nie ma wpływu na poziom poczucia koherencji i jego składowe oraz na poziom depresyjności. W dalszym etapie zbadano występowanie związku pomiędzy poziomem SOC i jego składowymi, a poziomem depresji u chorych na 1 typ cukrzycy. Wszystkie podskale poczucia koherencji, czyli zrozumienie (0,63), zaradność (0,73), sensowność (0,66), SOC globalny (0,75) korelują w taki sposób, że im wyższy poziom jakiegokolwiek składnika poczucia koherencji, tym niższy poziom depresji. Za każdym razem związek ten jest istotny statystycznie na poziomie p < 0,05. Siła związku przedstawia się w ten sposób, że dla zrozumienia i sensowności ten związek można określić jako związek silny, natomiast dla zaradności i globalnego poczucia koherencji jest on związkiem bardzo silnym. Oznacza to, że istnieje bardzo duża zależność pomiędzy poczuciem koherencji a niską depresyjnością. Wysokie poczucie koherencji sprzyja niskiej depresyjności i to jest bardzo istotna tendencja. Różnica w poziomie SOC ze względu na poziom depresyjności zawiera jednoczynnikową analizę wariancji, w której dla osób z różnym poziomem depresji porównywane są: poczucie zrozumienia, zaradności, sensowności, SOC globalne. Wszystkie różnice okazały się bardzo istotne statystycznie, co oznacza, że możemy tutaj mówić o tym, iż depresyjność różnicuje SOC. To, w jaki sposób różnicuje, obrazują nam średnie, czyli przeciętne podskal poczucia koherencji ze względu na poziom depresyjności. Osoby bez depresji mają zdecydowanie wyższe wyniki w zakresie wszystkich zmiennych (zrozumienia i zaradności, i sensowności, i globalnego SOC) niż pozostałych. Im wyższy stopień depresji, tym większa jest to różnica, np. osoby bez depresji mają 55 punktów zaradności, z łagodną depresją 46, natomiast z umiarkowanie ciężką 37. Szczególnie mocno różnice te widać w przypadku globalnego SOC równego 155 dla osoby bez depresji, 128, czyli już poniżej normy, dla osoby z łagodną depresją i tylko 109 dla osoby z umiarkowanie ciężką depresją. W dalszej kolejności poddano analizie współczynniki korelacji dla kobiet i dla mężczyzn oraz istotność różnic pomiędzy tymi współczynnikami. Zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn kierunek korelacji jest dokładnie taki sam, czyli jest prawidłowy. Im wyższy poziom SOC, tym niższa jest depresyjność. W przypadku kobiet zrozumienie i sensowność posiadają wysoką siłę związku, zaradność i SOC globalne bardzo wysoką. W przypadku mężczyzn zrozumienie oraz sensowność również mają siłę wysoką,
Depresyjność a poczucie koherencji u osób chorych z 1 typem cukrzycy 409 zaradność i SOC globalne mają również siłę bardzo wysoką. W porównaniu tych dwóch współczynników do siebie, czyli współczynnika korelacji depresji ze zrozumieniem dla kobiet i dla mężczyzn okazuje się, że nie ma istotnych statystycznie różnic na poziomie p < 0,05. Współczynnik ten oscyluje na poziomie 0,23. Nie można więc uznać, że płeć w jakikolwiek sposób różnicuje związek pomiędzy poziomem poczucia koherencji a depresyjnością. Dokonano podziału osób ze względu na wiek na podstawie średniej. Za osoby młode uznano te, które mają niższy wiek niż średnia M = 4,05, za starsze te, które mają wynik wyższy niż średnia x > M. Zakres grup wiekowych przedstawia się następująco: od 18, bo tyle miała najmłodsza osoba do 34 lat, takich osób było 43, czyli 51% badanych oraz osoby starsze między 35. a 60. rokiem życia, bo taki był zakres maksymalny tej grupy i było w niej 41 osób. Pomiędzy osobami starszymi i młodszymi w zakresie SOC nie ma żadnej różnicy, natomiast w zakresie depresyjności widoczna jest taka różnica, że osoby młodsze nie mają depresji (10,76), natomiast osoby starsze (16,95) mają co najmniej łagodną depresję. Różnica ta jest istotna statystycznie w takich zmiennych, jak zrozumienie, zaradność, sensowność. Bardzo trudno jest określić czasami dominację, ponieważ różnice nie przekraczają dla zrozumienia i zaradności 1 punktu i np. zrozumienie jest troszeczkę wyższe u starszych (49,58/49,13), natomiast zaradność troszeczkę wyższa u młodszych (50,83/49,68). W przypadku sensowności młodsi widzą wyższą sensowność (42,46/40,36) i w globalnym SOC też można powiedzieć, że młodsi mają wyższy poziom (142,44/139,63). Dokonano również porównania wpływu wieku na zróżnicowanie związku między depresją a SOC. Okazuje się, że osoby młodsze mają słabszy związek pomiędzy poziomem depresji a zrozumieniem (0,50) niż osoby starsze (0,81) i różnica pomiędzy tymi współczynnikami korelacji jest istotna statystycznie (p < 0,0063), co oznacza, że na depresję osób młodszych będzie wpływało więcej elementów, natomiast u osób starszych przede wszystkim ich orientacja życiowa (0,79), a dokładnie zrozumienie (0,81). Dla zaradności współczynnik korelacji jest niemal identyczny. Im wyższa zaradność i zrozumienie, tym niższy poziom depresji i nie obserwuje się różnicy istotnej statystycznie. Jeśli chodzi o sensowność, to tutaj widać różnicę istotną statystycznie (p < 0,0494), ale dokładnie odwrotną tzn. u osób młodszych mamy do czynienia z wyższym wpływem sensowności na poziom depresji (0,79), natomiast u osób starszych ta sensowność nie ma już takiego oddziaływania na poziom depresji (0,60). Jeśli chodzi o globalny poziom poczucia koherencji, to współczynniki są wysokie (0,75/0,79). Wszystkie przedstawione współczynniki są istotne statystycznie, jako oddzielne natomiast nie wykazują różnic między sobą. Współczynniki korelacji dla mieszkających na wsi (23 osoby) są podobnie jak w poprzednich przypadkach silne dla zrozumienia (0,67) i sensowności (0,67) i bardzo silne dla zaradności (0,77) i SOC globalnego (0,78). Dokładnie tak samo jest w przypadku osób mieszkających w mieście. Okazuje się bowiem, że pomiędzy tymi współczynnikami korelacji ze względu na miejsce zamieszkania nie ma różnic istotnych statystycznie. Po oszacowaniu współczynników korelacji można stwierdzić, że depresja ze zrozumieniem u osób pozostających w związku sytuuje się na poziomie 0,71, czyli bardzo wysokim, natomiast u osób stanu wolnego jest współczynnikiem tylko wysokim 0,57, pomiędzy tymi współczynnikami nie ma jednak różnic istotnych statystycznie. W przypadku osób pozostających w związku zaradność z depresją koreluje na poziomie bardzo wysokim 0,72, podobnie jest też w przypadku osób stanu wolnego 0,74. Jeśli chodzi o sensowność, to w związku jest ona na poziomie wysokim 0,56 natomiast w przypadku osób stanu wolnego na poziomie bardzo wysokim 0,76. Co prawda, różnica ta jeszcze nie jest istotna statystycznie, bo jest na poziomie 0,057, czyli praktycznie 0,06. Można jednak powiedzieć, że stanowi ona pewien trend statystyczny. Globalne poczucie koherencji zarówno dla osób pozostających w związku 0,74, jak i w stanie wolnym 0,77 osiąga wysoki poziom i nie ma różnicy pomiędzy tym współczynnikiem. Wykształcenie nie różnicuje w sposób istotny statystycznie zrozumienia, sensowności ani globalnego poczucia koherencji. W badaniu brały udział osoby, które miały wykształcenie niepełne podstawowe i miały tak samo wysokie wyniki, jak osoby z wyższym wykształceniem, stąd wniosek, że nie ma między nimi różnic. Sytuacja materialna była określana przez wiele kategorii i można powiedzieć, że pomiędzy takimi zmiennymi jak zaradność (p < 0,0151), sensowność (p < 0,0003), SOC globalny (p < 0,0061) jest istotna statystycznie różnica w ocenie tych zmiennych oraz w depresyjności (p < 0,000001). Poza zrozumieniem pozostałe wykazują dużą wrażliwość ze względu na sytuację materialną. U osób określających swoją sytuację jako bardzo złą i złą wyniki są niższe niż u osób, które określają sytuację materialną jako średnią i jeszcze niższe niż u osób przedstawiających ją jako dobrą. Osoby, które oceniły swoją sytuację materialną jako bardzo dobrą mają wyniki zbliżone do osób, które powiedziały, że ich sytuacja materialna jest średnia. Nie można zatem wnioskować, iż im lepsza sytuacja materialna, tym wyższy poziom zaradności. Podobne wyniki otrzymano w badaniu sensowności. Osoby z bardzo złą sytuacją uzyskały 30 punktów, ze złą 35, ze średnią 40, z dobra 46 i przy bardzo dobrej następuje spadek do 41. Osoby z bardzo dobrą sytuacją materialną zajmują pozycję pomiędzy osobami określającymi sytuację materialną jako średnią i dobrą. Określając globalny poziom SOC mamy dokładnie taką sama tendencję, czyli osoby w bardzo dobrej sytuacji materialnej mają niższe wyniki 141,66 niż osoby, które powiedziały, że określają tę sytuację jako dobrą 152,32. W przypadku depresyjności u osób z sytuacją złą 26,07
410 Krystyna Kurowska i inni i bardzo złą 26,00 wyniki są bardzo zbliżone. U osób określających sytuację materialną jako średnią, wyniki drastycznie spadają do 12 punktów. U osób w sytuacji dobrej następuje dalsze obniżenie depresyjności do 8 punktów. Osoby w bardzo dobrej sytuacji mają nieco wyższe wyniki 9,33 niż te, które znajdują się w sytuacji dobrej 8,24. Wskaźnik BMI podzielono na wartości mieszczące się w normie od 19 do 25 punktów (57 osób 67,85%) i odbiegające od normy poniżej 19 i powyżej 25 punktów (27 osób 32,14%). Korelacja pomiędzy depresją i zrozumieniem dla osób z BMI w normie jest korelacją przeciętną (0,50) natomiast dla osób z BMI poza normą jest to korelacja bardzo wysoka (0,82). Widoczna jest tutaj istotna statystyczne różnica pomiędzy tymi dwoma współczynnikami (p < 0,0077). Osoby z BMI w normie i poza normą bardzo mocno się różnią. Oznacza to, że dla osób, które mają BMI poza normą, czyli mają problemy z masą ciała (nadwagą albo niedowagą), wspomaganie poczucia zrozumienia będzie dobrym prognostykiem do obniżania wartości w skali depresji. Określając zaradność i sensowność, pomimo iż uzyskano wysokie wskaźniki dla osób z BMI w normie oraz wskaźniki bardzo wysokie dla osób z BMI poza normą, to nie były one istotnie różne statystycznie. Analizując globalny poziom SOC można stwierdzić, że dla osób z BMI w normie depresja z SOC globalnym jest związana na poziomie wysokim (0,67), natomiast dla BMI poza normą na poziomie bardzo wysokim (0,84). Różnica ta jest istotna statystycznie (p < 0,0491). Na tej podstawie można prognozować, że wspomagając poziom SOC u osób z BMI poza normą, można wpłynąć na obniżenie poziomu depresyjności. Zachowania respondentów w sytuacjach stresowych podzielono na pozytywne i negatywne. Do zachowań pozytywnych należą wszystkie wskazujące na prawidłową prozdrowotną kompensację. Są to: uprawianie sportu, rozmawianie o problemie z kimś bliskim i inne wymieniane przez ankietowanych. W przypadku negatywnych zachowań są to: picie alkoholu, zjadanie niedozwolonych produktów (słodyczy), zaprzestanie jedzenia bądź zwiększone jedzenie. Większość badanych (64%) jako sposób rozładowywania stresu wskazywała na jedno zachowanie pozytywne, natomiast zdecydowanie mniej ankietowanych, na co najmniej 3 takie zachowania. W 15% przypadków nie było żadnego pozytywnego zachowania, a 2 pozytywne zachowania miało niespełna 17%. Jeśli chodzi o zachowania negatywne, było ich mniej picie alkoholu, zjadanie niedozwolonych produktów, słodycze, zaprzestanie jedzenia bądź zwiększona ilość jedzenia. Większość respondentów wskazała, że w ogóle nie przejawia negatywnych zachowań i stanowiło Tab. 1. Statystyki opisowe zmiennych socjodemograficznych Table 1. Descriptive statistics of sociodemographic variables Wiek Age Masa ciała Weight Wzrost Height N N import Średnia Mean Minimum Minimum Maksimum Maximum Odchylenie Standardowe Standard deviation 84 34.0595 18.0000 60.0000 10.45628 84 69.4762 41.0000 107.0000 13.83332 84 170.8929 154.0000 193.0000 9.65179 BMI 84 23.4286 14.0000 39.0000 3.87853 Zrozumienie Comprehensibility Zaradność Meaningfulness Sensowność Manageability SOC globalny Global SOC Beck BDI Wpływ choroby na pełnienie ról społecznych Influence of the disease on the social roles fulfillment Wpływ choroby na karierę Influence of the disease on the career Wpływ choroby na stosunek otoczenia Influence of the disease on other people s attitude towards the patient 84 49.3571 23.0000 69.0000 9.37652 84 50.2738 19.0000 66.0000 9.14719 84 41.4405 15.0000 55.0000 8.56211 84 141.0714 57.0000 185.0000 24.32847 84 13.7857 1.0000 44.0000 10.65683 84 3.464286 0.00 10.0000 2.975589 84 4.452381 0.00 10.0000 3.231639 84 1.559524 0.00 10.0000 2.490228
Depresyjność a poczucie koherencji u osób chorych z 1 typem cukrzycy 411 Tab. 2. Związek miedzy zmiennymi pośredniczącymi a poziomem SOC i skalą Becka Table 2. Relationship between mediating variables and SOC level and Beck s scale Zrozumienie Comprehensibility Zaradność Meaningfulness Sensowność Manageability SOC globalny Global SOC Wiek Age -0,00-0,16-0,13-0,11 0,26* Wykształcenie Education 0,05 0,07 0,22* 0,12-0,20 Sytuacja materialna Material status 0,24* 0,33* 0,43* 0,37* 0,53* BMI 0,15 0,12 0,04 0,12-0,09 * korelacje istotne statystycznie (p < 0,05) Statistically significant correlations Tab. 3. Różnica w poziomie SOC ze względu na poziom depresyjności Table 3. Difference in SOC level because of the level of depression Beck BDI Depresyjność jako cecha różnicująca Depression as a differentiating characteristic Zrozumienie Comprehensibility Zaradność Meaningfulness Sensowność Manageability SOC globalny Global SOC to 64% ogólnej liczby badanych. Nikt nie wskazał 3 zachowań negatywnych, dwa negatywne zachowania charakterystyczne były dla 8% badanych, natomiast jedno takie zachowanie prezentowało 27%. Zachowania negatywne oraz pozytywne występujące u badanych jako sposób rozładowania stresu, nie są związane w sposób istotny statystycznie z poziomem SOC czy skalą Becka. Można powiedzieć, że im więcej zachowań pozytywnych, mimo że nie jest to zależność istotna statystycznie, tym wyższy poziom SOC, natomiast mniejsza depresyjność. Jeżeli natomiast badani prezentowali więcej zachowań negatywnych, to zazwyczaj towarzyszyło im niższe poczucie koherencji i większa depresyjność. Badanych zapytano o sposób monitorowania zdrowia. Maksymalnie można było uzyskać 5 punktów. Taki wynik oznaczałby, że jest dokonywana pełna kontrola zdrowia, czyli respondenci regularnie chodzą na wizyty do diabetologa, systematycznie wykonują badania krwi i moczu, prowadzą systematyczną samoopiekę i samokontrolę, a także uczestniczą w szkoleniach z zagadnień cukrzycy. Otrzymanie 0 punktów świadczy o całkowitym braku dbałości o stan swojego zdrowia. Z uzyskanych danych wynika, że monitoring zdrowia nie ma znaczenia, jeśli chodzi o zrozumienie i zaradność. Jest natomiast trendem statystycznym dla sensowności, SOC globalnego i skali Becka. Poziom zrozumienia wzrasta wraz z pojawieniem się przynajmniej czterech zachowań monitorujących. Podobnie ma się sytuacja w przypadku zaradności (53,83), sensowności (46,83), globalnego poczucia koherencji (156,00). Nie są to jednak wartości istotne statystycznie. W przypadku skali Becka widać F 16.98232 0.000001 26.60743 0.0000001 26.95972 0.0000001 31.96812 0.0000001 spadek poziomu depresyjności (9,33) wraz ze wzrostem liczby zachowań monitorujących zdrowie. Osoby, które deklarowały wszystkie zachowania monitorujące, mają tendencję do pokazania się lepszymi i bardziej dbającymi o zdrowie niż ma to miejsce w rzeczywistości. Podały w ankiecie takie odpowiedzi, które są aprobowane społecznie. Dyskusja Z analizy uzyskanych danych wynika, iż większość ankietowanych osób to kobiety, stanowiły one 53,57%, ich średni wiek wynosił 34 lata. Najmłodsza badana osoba miała 18 lat, najstarsza 60 lat. Cukrzyca typu 1 uznawana jest za chorobę ludzi młodych, co jest również widoczne w naszych wynikach. Podobne stanowisko zajęli Otto-Buczkowska, Jarosz-Chabot, Polańska, którzy w swojej pracy [2, 3], wykazali największą zapadalność na tę chorobę w przedziale wiekowym 10 14 lat. Spośród wszystkich badanych przeważały osoby mieszkające w mieście 72,61%, stanu wolnego 55,95%, deklarujące swoją sytuację materialną w 47,61% jako średnią i w 29,76% jako dobrą. Złą sytuację zadeklarowało aż 16,66% badanych. Jak wskazuje w swojej pracy Tatoń [4] odsetek osób, które utrzymują się z zasiłków, emerytur lub rent jest wśród osób chorujących na cukrzycę przynajmniej dwa razy większy niż w ogólnej populacji. Sytuacja materialna tej grupy chorych jest zdecydowanie gorsza od sytuacji materialnej osób zdrowych. Zazwyczaj ankietowani posiadali wykształcenie średnie 40,47%. Stosunkowo liczne było również wykształcenie zawodowe 25%. Najliczniejsza grupa osób mieściła się w przedziale P
412 Krystyna Kurowska i inni wagowym od 56 do 82 kilogramów. Średnia masa ciała wynosiła 69 kg, natomiast średnia wzrostu osiągnęła wartość 170 cm. Najniższy wskaźnik BMI podany w grupie ankietowanych to 14, najwyższy 39. Średnia wartość wskaźnika wyniosła 23,42. Większość badanych mieściła się w przedziale 19 27. Można więc prognozować, że dla grupy badanych osób charakterystyczna jest skłonność do nadwagi. W przypadku BMI oraz wykształcenia nie było istotnych statystycznie związków z poziomem SOC oraz skalą Becka. Za każdym razem były one albo związkami nikłymi, albo nikłymi przeciwnymi dla skali Becka. Nie potwierdzono istnienia związku wskaźnika BMI oraz wykształcenia z poziomem depresji a także z poziomem SOC. Do zmiennych pośredniczących, które w istotny statystycznie sposób korelowały ze skalą Becka zaliczyć można wiek oraz sytuację materialną. Zależność ta przedstawia się następująco. Wraz z wiekiem rośnie poziom depresyjności oraz im lepsza sytuacja materialna, tym niższy poziom depresyjności. Zarówno kobiety, jak i mężczyźni, osoby mieszkające na wsi i mieszkające w mieście miały taki sam poziom SOC oraz poziom depresyjności. Stan cywilny również nie powodował istotnych statystycznie różnic w poziomie depresyjności oraz poziomie poczucia koherencji u badanych. Kolejnym problemem poddanym analizie było SOC. Jak wskazują wyniki przeprowadzonych badań średnia poziomu SOC globalnego wyniosła 141,07 punktów. Opierając się na teoretycznych doniesieniach można uznać, że jest to wartość, która charakteryzuje osoby zdrowe i zawiera się w przedziale danych normatywnych opublikowanych przez autora narzędzia [1]. Podobne wyniki badań otrzymano w pracach: Habrat [5], w których średnia SOC grupy kontrolnej złożonej z osób zdrowych oscylowała w granicach 126 141 pkt (średnio 133 pkt) oraz Mroziak, Czabały [6], gdzie średni poziom SOC u osób zdrowych wyniósł 139 pkt. W tych samych badaniach autorzy wskazywali, iż w grupie badanych o największym poziomie psychopatologii (depresja) SOC był najniższy i wynosił 99,3 pkt. W grupie respondentów najwyższy uzyskany przez badanych wynik dla określonych podskal zawierał się w przedziale 66 69 punktów dla zaradności i zrozumienia oraz 55 punktów dla sensowności. Średnie poczucie zrozumienia wynosiło 49,35 punktów, najniższy wynik uzyskany w tej podskali to 23 punkty. Średnie poczucie zaradności osiągnęło wartość 50,27. W związku z tym, że zrozumienie jako skala składa się z 11 itemów, natomiast zaradność jest badana 10 itemami, można szacować, że zaradność u cukrzyków jest wyższa niż ich poczucie zrozumienia. Średni poziom sensowności obliczono na 41,44, najniższy uzyskany wynik to 15. Skala składa się z mniejszej ilości itemów tyko z 8 można, więc założyć, że sensowność jest zbliżona do zaradności. Wszystkie podskale SOC, zaradność, zrozumienie, sensowność, SOC globalny korelują w taki sposób, że im wyższy poziom jakiegokolwiek składnika poczucia koherencji, tym niższy poziom depresji. Za każdym razem związek ten jest istotny statystycznie na poziomie p < 0,05. W badanej grupie nie było osób, które miały bardzo silną depresję. Przeciętnie badani mieścili się w skali od 3 do 23 punktów. Obliczona średnia poziomu depresji mierzonej skalą Becka wyniosła 13,78, co wskazuje na łagodny poziom choroby. Osoby bez depresji mają zdecydowanie wyższe wyniki w zakresie wszystkich zmiennych (zrozumienia, zaradności, sensowności, globalnego SOC) niż pozostałych. Im wyższy stopień depresji, tym większa jest to różnica np. dla zaradności osoby bez depresji mają 55 punktów, z łagodną depresją 46, natomiast z umiarkowanie ciężką 37. Szczególnie mocno te różnice widać w przypadku globalnego SOC, 155 punktów uzyskały osoby bez depresji, 128 czyli już poniżej normy, osoby z łagodną depresją i tylko 109 osoby z umiarkowanie ciężką depresją. Podobne wyniki badań uzyskała w swojej pracy [5] Habrat. Wskazują one, iż chorzy z przebytą depresją endogenną osiągnęli poziom SOC w granicach 103 116 punktów, średnio około 110 punktów. Można, więc uznać, że osoby chore na 1 typ cukrzycy z niskim poziomem depresyjności posiadają wyższy poziom SOC (w zakresie składowych poczucia zrozumienia, zaradności, sensowności) niż osoby chore na 1 typ cukrzycy z wysoką depresyjnością. Znaczna większość badanych (64%) to osoby wskazujące jedno zachowanie pozytywne w sposobie rozładowywania stresu. Taki sam procent badanych nie przejawia negatywnych zachowań, takich jak: picie alkoholu, zjadanie niedozwolonych produktów, słodyczy, zaprzestanie jedzenia bądź zwiększone jedzenie. Jedno negatywne zachowanie prezentowało 27%, dwa negatywne zachowania charakterystyczne były dla 8% badanych. Z analizy tej wynika, iż respondenci w zdecydowanej większości radzą sobie ze stresem i potrafią go rozładować w sposób korzystny dla zdrowia. Zachowania negatywne oraz pozytywne występujące u badanych jako sposób rozładowania stresu, nie są związane w sposób istotny statystycznie z poziomem SOC czy skalą Becka. Można jednak powiedzieć, że im więcej zachowań pozytywnych, mimo że nie jest to zależność istotna statystycznie, tym wyższy poziom SOC, natomiast mniejsza depresyjność. Jeżeli badani prezentowali więcej zachowań negatywnych, to zazwyczaj towarzyszyło im niższe SOC i większa depresyjność. Potwierdzono, iż umiejętność rozładowania stresu u chorych z cukrzycą 1 typu wpływa na związek poziomu SOC i jego składowych z poziomem depresji. Istotnym elementem badań podjętych w pracy był sposób monitorowania stanu zdrowia przez osoby chore na cukrzycę typu 1. Respondenci dokonujący pełnej kontroli zdrowia mogli uzyskać maksymalnie 5 punktów. Oznaczałoby to, że w pełni dbają o swoje zdrowie poprzez regularne chodzenie na wizyty do diabetologa, systematyczne badania krwi i moczu, prowadzenie systematycznej samoopieki, samokontroli, a także uczestniczenie w
Depresyjność a poczucie koherencji u osób chorych z 1 typem cukrzycy 413 szkoleniach z zagadnień cukrzycy. Z otrzymanych danych wynika, że monitorowanie zdrowia nie ma znaczenia, jeżeli chodzi o zrozumienie i zaradność. Jest natomiast trendem statystycznym dla sensowności, SOC globalnego i skali Becka. Pojawienie się przynajmniej 4 zachowań monitorujących powoduje wzrost poziomu zrozumienia, zaradności, sensowności, SOC globalnego, nie są to jednak wartości istotne statystycznie. W przypadku skali Becka poziom depresyjności spada wraz ze wzrostem liczby zachowań monitorujących zdrowie. Osoby deklarujące wszystkie podane w ankiecie zachowania monitorujące zdrowie osiągnęli wyniki wymykające się z powyższego schematu. Uważamy, że osoby te, wskazując na dokonywanie pełnej kontroli stanu swojego zdrowia, podawały stan lepszy niż jest w rzeczywistości, czyli podały odpowiedzi aprobowane społecznie. Można przyjąć z dużym prawdopodobieństwem, że monitorowanie zdrowia jest związane z różnym poziomem poczucia koherencji i depresyjnością, natomiast zachowania negatywne oraz pozytywne występujące u badanych jako sposób rozładowania stresu nie są związane w sposób istotny statystycznie z poziomem poczucia koherencji czy skalą Becka. Wnioski 1. Osoby chore na 1 typ cukrzycy z niskim poziomem depresyjności posiadają wyższy poziom SOC (w zakresie składowych poczucia zrozumienia, zaradności, sensowności) niż osoby chore na 1 typ cukrzycy z wysoką depresyjnością. 2. Monitorowanie zdrowia jest związane z poziomem SOC i depresyjnością, natomiast zachowania negatywne oraz pozytywne występujące u badanych jako sposób rozładowania stresu nie są związane w sposób istotny statystycznie z poziomem poczucia koherencji czy skalą Becka. 3. Silne poczucie koherencji wpływa na lepsze funkcjonowanie chorych na cukrzycę typu 1 oraz łagodzi stopień nasilenia depresyjności. Wydaje się więc celowe uwzględnienie w opiece diabetologicznej działań psychoedukacyjnych, mających na celu podnoszenie poziomu poczucia koherencji. Piśmiennictwo 1. Antonovsky A.: Rozwikłanie tajemnicy zdrowia. Jak radzić sobie ze stresem i nie zachorować? Fundacja IPN, Warszawa 1995, 85, 34. 2. Otto-Buczkowska E.: Cukrzyca patogeneza, diagnostyka, leczenie. Wybrane zagadnienia. Borgis. Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2005, 23-29. 3. Otto-Buczkowska E., Jarosz-Chabot P., Polańska J.: Epidemiologia cukrzycy typu 1 w populacji rozwojowej na świecie i w Polsce. Pomor. Mag. Lek., 2003, 130, 6, 19-21. 4. Tatoń J.: Dlaczego musimy rozwijać diabetologię społeczną w Polsce? Przew. Lek., 2003, 4, 14-19. 5. Habrat E.: Poczucie koherencji u osób z przebytym zespołem depresyjnym typu endogennego. Psychoterapia, 1997, 3, 73-79. 6. Mroziak B., Czabała J., Wójtowicz S.: Poczucie koherencji a zaburzenia psychiczne. Psych. Pol., 1997, 31, 3, 257-268. Adres do korespondencji: Krystyna Kurowska Katedra i Zakład Pedagogiki i Dydaktyki Pielęgniarskiej Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera ul. Techników 3 85-801 Bydgoszcz