(miejscowość, data) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13 300 Nowe Miasto Lubawskie WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY NA USAMODZIELNIENIE na podstawie: - ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, - Rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 23 grudnia 2004r. w sprawie udzielania pomocy na usamodzielnienie, kontynuowanie nauki oraz zagospodarowanie (Dz.U. 2005r. Nr 6 poz. 45 ze zm.), - Rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 23 sierpnia 2012r. w sprawie udzielania pomocy na usamodzielnienie, kontynuowanie nauki oraz zagospodarowanie (Dz.U. 2012r., poz. 954), OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Mieście Lub., ul. Grunwaldzka 3, zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. 2016 poz. 922) gromadzonych w celu przyznania pomocy na usamodzielnienie, które przekazuję dobrowolnie zastrzegając prawo dostępu, sprawdzania i poprawiania. Podstawa prawna art. 23 oraz 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. 2016 poz. 922) Zostałem/am pouczony/na o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 z 1997 poz. 553 kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. (miejscowość, data) 1.DANE PODSTAWOWE WNIOSKODAWCY IMIĘ:.. (podpis wychowanka) NAZWISKO: DATA URODZENIA: PESEL: STAN CYWILNY: OBYWATELSTWO: MIEJSCE ZAMIESZKANIA: MIEJSCE ZAMELDOWANIA: W PRZYPADKU OSOBY BEZDOMNEJ PROSZĘ PODAĆ AKTUALNE MIEJSCE POBYTU: NR. TELEFONU: MIEJSCE ZAMIESZKANIA PRZED UMIESZCZENIEM W RODZINIE ZASTĘPCZEJ LUB PLACÓWCE
2. Proszę o przyznanie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie z przeznaczeniem na:... 3. W roku szkolnym 20.../20 nie kontynuuję nauki kontynuuję naukę w: (proszę odpowiednie zaznaczyć) (w przypadku kontynuowania nauki proszę podać nazwę szkoły lub uczelni, klasa lub semestr, kierunek) 4. Sytuacja rodzinna: (proszę odpowiednie zaznaczyć) osoba samotnie gospodarująca osoba wspólnie zamieszkująca gospodarująca z rodziną (wymienić osoby wspólnie gospodarujące, stopień pokrewieństwa) 5. Rodzaj opieki, z której korzystała osoba usamodzielniana: (proszę odpowiednie zaznaczyć i wpisać dane rodziny zastępczej lub nazwę placówki, w której przebywała osoba usamodzielniana, okres pobytu) rodzina zastępcza młodzieżowy ośrodek wychowawczy zakład poprawczy schronisko dla nieletnich specjalny ośrodek szkolno wychowawczy placówka opiekuńczo wychowawcza typu socjalizacyjnego placówka opiekuńczo wychowawcza typu rodzinnego
dom pomocy spoełcznej dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie dom dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży specjalny ośrodek wychowawczy młodzieżowy ośrodek socjoterapii zapewniający całodobową opiekę 6. Łączny czas pobytu w rodzinie zastępczej lub w placówce 7. Podstawa umieszczenia w rodzinie zastępczej lub w placówce: (sąd, nazwa, z dnia, sygnatura akt) 8.SYTUACJA DOCHODOWA WNIOSKODAWCY Żródło dochodu Wnioskodawcy: IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY ŹRÓDŁO DOCHODU: (odpowiednie zaznaczyć) renta, działalność gospodarcza, gospodarstwo rolne (ha przeliczeniowe), zasiłek dla bezrobotnych, świadczenia z Ośrodka Pomocy Społecznej, praca dorywcza lub sezonowa, praca na czas określony, praca na czas nieokreślony, osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy otrzymująca zasiłek dla bezrobotnych, osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy bez prawa do zasiłku, osoba bezrobotna niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy, osoba bezrobotna poszukująca pracy inne jakie?. brak dochodu. WYSOKOŚĆ DOCHODU NETTO:
Źródło dochodu pozostałych członków rodziny współnie gospodarujących z Wnioskodawcą: POZOSTALI CZŁONKOWIE WSPÓLNEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY NALEŻY WYMIENIĆ TYLKO STOPEIŃ POKREWIEŃSTWA Z WNIOSKODAWCĄ NP.: MĄŻ, ŻONA, KONKUBENT, KONKUBINA CÓRKA, SYN, BABCIA, DZIADEK, WUJEK, CIOCIA, ITP... 1. ŹRÓDŁO DOCHODU: proszę przypisać do każdego członka rodziny źródło dochodu z wymienionych: 1. renta 2. emerytura 3.działalność gospodarcza 4.gospodarstwo rolne (ha przeliczeniowe) 5.zasiłek dla bezrobotnych 6.świadczenia z Ośrodka Pomocy Społecznej 7.praca dorywcza lub sezonowa 8.praca na czas określony 9.praca na czas nieokreślony 10.osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy otrzymująca zasiłek dla bezrobotnych 11.osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy bez prawa do zasiłku 12.osoba bezrobotna niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy 13.osoba bezrobotna poszukująca pracy 14.inne jakie? 15.brak dochodu WYSOKOŚĆ DOCHODU NETTO: 2. 3. 4. 5. 9. Proszę odpowiednie zaznaczyć: Zostałam/em skazany prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub przestępstwo skarbowe. Nie zostałam/em skazany prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub przestępstwo skarbowe. 10. Świadczenie pieniężne proszę przekazać na rachunek bankowy: (wpisać dokładą nazwę banku i numer konta bankowego) 11. Zobowiązuje się do realizacji indywidualnego programu usamodzielnienia (dotyczy przypadku otrzymania świadczenia, w trakcie kontynuowania nauki). 12. Zobowiązuję się do przedłożenia dokumentów rozliczeniowych (faktur imiennych) z udzielonej pomocy pieniężnej na usamodzielnienie, zgodnie z zapisami w indywidualnym programie usamodzielnienia.
13. Z jakiej formy wsparcia chciałabyś/chciałbyś skorzystać?..... (miejscowość, data) (podpis wychowanka) POZYTYWNIE OPINIUJĘ WNIOSEK. (podpis opiekuna usamodzielnienia) Do wniosku należy dołączyć: 1. Indywidualny plan usamodzielnienia. 2. Aneks do indywidualnego planu usamodzielnienia, (w przypadku posiadania). 3. Postanowienie Sądu o umieszczeniu w rodzinie zastępczej lub w placówce. 4. Poświadczenie zameldowania lub zamieszkania. 5. W przypadku kontynuowania nauki - zaświadczenie ze szkoły potwierdzajęce naukę. 6. Dokument potwierdzający dochody, (w przypadku osoby bezrobotnej dokument potwierdzający status osoby bezrobotnej). 7. W przypadku skazania prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub przestępstwo skarbowe należy dołączyć wyrok do wniosku. 8. Numer konta bankowego, w przypadku przekazania świadczenia na konto bankowe. W przypadku, gdy PCPR poweźmie wątpliwości w sprawie złożonego wniosku lub występujących brakach, wychowanek zobowiązny jest dostarczyć dokumenty wyjaśniające lub brakujące.
WYPEŁNIA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE. DECYZJA DYREKTORA PCPR Nowe Miasto Lubawskie, dnia (podpis i pieczęć dyrektora PCPR)