Klasyfikacja ubytków oparta na miejscu występowania i zaawansowaniu zmian próchnicowych

PRACE POGLĄDOWE Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, 251 257 ISSN 1644 387X URSZULA KACZMAREK Klasyfikacja ubytków oparta na miejscu występowania i zaawansowaniu zmian próchnicowych Cavities classification based on caries lesions localization and stages Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej AM we Wrocławiu Streszczenie Rozwój i zastosowanie systemów adhezyjnych w leczeniu odtwórczym spowodowało odrzucenie zasad preparacji ubytków według Blacka. Na podstawie piśmiennictwa przedstawiono nową klasyfikację ubytków opracowaną przez Lasfarguesa, Kaleka ę i Louisa. Jest ona oparta na zasadach stomatologii adhezyjnej i nazwana koncepcją umiejscowienia i zaawansowania zmiany. Klasyfikacja ta ułatwia stomatologom praktykom podejmowanie decy zji w wyborze właściwej, minimalnie inwazyjnej preparacji ubytku w danej sytuacji klinicznej (Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, 251 257). Słowa kluczowe: klasyfikacja ubytków, stomatologia adhezyjna. Abstract The development and usage of adhesive systems in restorative dentistry have caused rejection the Black s princi ples of cavities preparation. Basing on the literature in the paper the new cavities classification proposed by La sfargues, Kaleka and Louis is presented. It is based on the principles of adhesive dentistry and called the Sites/Sta ges Concept. The classification enables decision making by the dentist practitioners to choose the proper minimal cavity preparation in the given clinical condition (Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, 251 257). Key words: cavities classification, adhesive dentistry. Od czasu zastosowania systemów adhezyj nych do połączenia materiałów odtwórczych z twardymi tkankami zęba zasadność straciły spo soby preparowania ubytków próchnicowych sfor mułowane ponad 100 lat temu przez Blacka [1 16]. Metody te sprowadzały się do nadania schematycznego zarysu ubytkom uzależnionego od umiejscowienia zmiany na podstawie danych empiryczno mechanicznych warunkujących reten cję nieadhezyjnego wypełnienia. Powodowały nadmierną i zbyteczną utratę twardych tkanek zę ba. Już w 1916 r. Davies (cyt. wg 17) postulował, że zwiększenie obwodu i powierzchni ubytku spo wodowane realizacją zasady poszerzenie w celu zapobiegania (extension for prevention) zwiększa ryzyko powstania próchnicy wtórnej. Zapropono wanie przez Simonsena w 1978 r. minimalnego opracowania ubytku wypełnianego kompozytem razem z zapobiegawczym uszczelnieniem bruzd międzyguzkowych (preventive resin restoration polski odpowiednik poszerzone lakowanie ) sta ło się początkiem rozwoju profilaktycznej odtwór czej stomatologii (prophylactic restorative denti stry), zamiast dotychczasowej stomatologii od twórczej (restorative dentistry). Kilka lat później Elderton [6] zaproponował sposób preparacji ubytków uzależniony od bezpośredniego dostępu do ogniska próchnicowego, a Porte et al. [15] po stulowali zachowawczo adhezyjne opracowanie ubytków. Wprowadzenie cementów szklano jono merowych i nowych instrumentów rotacyjnych stworzyło możliwość zdefiniowania nowych tech nik opracowania i wypełniania ubytków (m.in. preparacji tunelowej ubytków klasy II i szczelino wej policzkowo językowej ubytków klasy III oraz kanapkowej techniki wypełniania). Nową klasyfikację ubytków sformułowali Mount i Hume [19]. Uwzględnia ona trzy miejsca

252 U. KACZMAREK na powierzchni zębów predysponowane do roz woju próchnicy z powodu zalegania płytki (zagłę bienia anatomiczne, powierzchnie styczne i rejony przyszyjkowe) oraz cztery stadia zaawansowania procesu próchnicowego. Nie uwzględniała jednak rozpoznawanych początkowych uszkodzeń próch nicowych (caries incipiens), które kwalifikują się do postępowania remineralizacyjnego (leczenie nieinwazyjne). Klasyfikację tę zmodyfikowali La sfargues, Kaleka ę i Louis [1], dodając do klasyfi kacji stadium próchnicy początkowej. Podział ten oparty na zasadach stomatologii adhezyjnej jest nazywany koncepcją miejsca występowania i sta dium zaawansowania zmiany próchnicowej Miejsce/Stadium (Sites Stages Si/Sta). Ma na celu ułatwienie podejmowania najbardziej sku tecznych decyzji leczniczych w konkretnej sytua cji klinicznej. Miejsce 1 stanowią zmiany próchnicowe po wstające w zagłębieniach na powierzchni żującej zę bów bocznych oraz w otworze ślepym zębów prze dnich lub na powierzchniach policzkowych i pod niebiennych zębów trzonowych. Postępowanie tera peutyczne zależy od zaawansowania zmiany. Miejsce/Stadium 1.0 (Si/Sta 1.0) Rozpoznanie. Jest oparte na stwierdzeniu zdemineralizowanego szkliwa na dnie lub/i wzdłuż dołków i bruzd na powierzchni żującej oraz w doł kach na powierzchniach policzkowych i podnie biennych po osuszeniu strumieniem powietrza. Nie ma widocznego ubytku szkliwa. Zdjęcie RTG skrzydłowo zgryzowe nie wykazuje przepuszczal ności na promieniowanie przy połączeniu szkliw no zębinowym lub w obrębie zębiny. Leczenie remineralizacyjne nieinwazyjne. Zastosowanie lakieru fluorkowego albo, gdy ząb wyrznął się niedawno i można uzyskać suchość pola operacyjnego laku szczelinowego. Miejsce/Stadium 1.1 (Si/Sta 1.1) Rozpoznanie. Nieprzezierność lub podpo wierzchniowe przebarwienie obserwowane bez uprzedniego osuszenia szkliwa z powodu wystę powania mikroubytku. Zdjęcie RTG skrzydłowo zgryzowe ujawnia przepuszczalność na promie niowanie poza połączeniem szkliwno zębinowym nieprzekraczające 1/3 zewnętrznej części zębiny. Sposób opracowania. Punktowy dostęp do zmiany ograniczony do ogniska próchnicowego bez usuwania zdrowego szkliwa w bruzdach sąsiadują cych ze zmianą. Opracowany ubytek ma kształt sfe roidalny z brzegami pod kątem prostym (nie musi być ukośny). Zachowuje się niepodparte szkliwo. Materiał wypełniający. Można zastosować hybrydowy cement szklano jonomerowy, kompo mer lub uniwersalny mikrohybrydowy kompozyt z systemem łączącym szkliwno zębinowym, a są siadujące z ubytkiem głębokie bruzdy należy zala kować. Miejsce/Stadium 1.2 (Si/Sta 1.2) Rozpoznanie. Odłamanie szkliwa lub/i nie przezierność albo podpowierzchniowe szare prze barwienie spowodowane występowaniem pod szkliwem rozmiękłej zębiny. Na zdjęciu RTG skrzydłowo zgryzowym obserwuje się przepu szczalność na promieniowanie poza połączeniem szkliwno zębinowym obejmującą 1/3 zewnętrznej części zębiny. Sposób opracowania. Początkowo dostęp do ogniska próchnicowego należy ograniczyć do roz miaru zmiany, a następnie objąć sąsiadujące bruz dy. Opracowany ubytek ma kształt sferoidalny i różne poziomy dna zależnie od głębokości demi neralizacji zębiny. Szerokość ubytku na powierz chni żującej nie przekracza ¼ odległości między guzkowej w kierunku policzkowo językowym. Na obwodzie ubytku można zachować niepodparte szkliwo (tworząc tunel w głąb zębiny), gdy nie ma ekspozycji na obciążenie zgryzowe. Przy braku obciążenia jest zalecane ukośne opracowanie brze gów ubytku. Materiał wypełniający. Stosuje się bezpośre dnie wypełnienie kompozytem mikrohybrydo wym wprowadzanym warstwowo. W celu zapo biegawczym na obszary sąsiadujące z wypełnie niem można zastosować lakier fluorkowy lub an tybakteryjny (np. Cervitec). Miejsce/Stadium 1.3 (Si/Sta 1.3) Rozpoznanie. Występuje widoczny ubytek szkliwa i podpowierzchniowe szare, nieprzezierne przebarwienie na skutek bocznego szerzenia się zmian próchnicowych w obrębie zębiny pod połą czeniem szkliwno zębinowym. Na zdjęciu RTG skrzydłowo zgryzowym uwidacznia się przepu szczalność na promieniowanie, zlokalizowana bocznie pod połączeniem szkliwno zębinowym i przekraczająca 1/3 zewnętrznej części zębiny. Sposób opracowania. Dostęp do ubytku na powierzchni żującej jest szeroki. Wymagane jest wybiórcze usunięcie na obwodzie niepodpartego szkliwa znajdującego się zwłaszcza na wewną trznym stoku podminowanych guzków. Wypre parowany ubytek jest głęboki, sięga zębiny w pobliżu komory miazgi. Szerokość zarysu ubytku może przekraczać ¼ odległości między guzkowej w kierunku policzkowo językowym.

Klasyfikacja ubytków oparta na miejscu występowania i zaawansowaniu zmian próchnicowych 253 Szkliwo na szczytach guzków i krawędziach brzeżnych należy zachować tak dalece, jak jest to możliwe. Usunięcie całego guzka kwalifikuje ubytek do następnego stadium, co jest zdetermi nowane wiekiem zęba i znacznym obciążeniem zgryzowym. Materiał wypełniający. Materiał powinien charakteryzować się wysoką odpornością na ście ranie. Można zastosować dwojakie postępowanie odtwórcze. W przypadku wolno postępujących zmian wypełnienie bezpośrednie wielowarstwo we z płynnym kompozytem jako pierwszą war stwą pokrywanym kompozytem o standardowej lub zwiększonej gęstości (tzw. kondensowal nym ), a przy ostrym przebiegu procesu próchni cowego użycie bioaktywnego cementu szklano jonomerowego pokrywanego kompozytem na tej samej lub następnej wizycie. Miejsce/Stadium 1.4 (Si/Sta 1.4) Rozpoznanie. Duży ubytek szkliwa uwidacz niający przebarwioną próchnicową zębinę pokrytą płytką bakteryjną i resztkami pożywienia. Więk sze jest niż w poprzednim stadium osłabienie struktury zęba w kierunku policzkowo języko wym. Zdjęcie RTG skrzydłowo zgryzowe służy do oceny zasięgu zmiany w odniesieniu do komo ry miazgi. Sposób opracowania. Usunięcie próchnico wo zmienionej zębiny i osłabionych ścian pozosta wia pewne podcięcia. Są one eliminowane przez zastosowanie półpłynnego kompozytu lub cemen tu szklano jomerowego, co umożliwia oszczędze nie tkanek zęba i jednocześnie zapewnia podparcie i stabilność wypełnień pośrednich wkładów ko ronowych. Konieczna jest zbieżna preparacja bocznych ścian (4 6 ), zaokrąglenie wewnętrz nych kątów, łagodny ( muszelkowy ) zarys ze wnętrzny, ścięcie brzegów ubytku pod kątem pro stym i przynajmniej 2 milimetrowa przestrzeń dla materiału Materiał wypełniający. Ubytek należy odbu dować wkładem kompozytowym lub ceramicz nym. Lokalizacja 2 dotyczy zmian rozwijających się na powierzchni stycznej. Jednakowe postępowa nie terapeutyczne stosuje się w zębach przednich i bocznych, ale odmienności anatomiczne tych zę bów wymuszają charakterystyczny zarys ubytków. Dlatego autorzy prezentowanej klasyfikacji [1] podali osobno postępowanie lecznicze w obrębie zębów przedtrzonowych i trzonowych oraz w za kresie zębów siecznych i kłów. Zęby przedtrzonowe i trzonowe Miejsce/Stadium 2.0 (Si/Sta 2.0) Rozpoznanie. Zmieniona prawidłowa prze zierność szkliwa (biała plama), którą dostrzega się, gdy pozwalają na to warunki anatomiczne al bo za pomocą transiluminacji. Na zdjęciu RTG skrzydłowo zgryzowym jest widoczna płytka przepuszczalność dla promieniowania w obrębie szkliwa umiejscowiona nieco poniżej miejsca kon taktu stycznego. Gdy demineralizacja rozprze strzenia się do połączenia szkliwno zębinowego, to w zębinie można dostrzec niewielkie przeja śnienie, tzw. halo. Postępowanie lecznicze. Celem jest zatrzy manie postępu demineralizacji i remineralizację zmiany próchnicowej. Po uprzednim oczyszczeniu i wypolerowaniu powierzchni zęba, na zmianę sto suje się lakier fluorkowy lub chlorheksydynowy. Udziela się wskazówek dotyczących domowych zabiegów higienicznych. Następnie kontroluje się zmianę, która może ulec remineralizacji lub pro gresji. Gdy powiększa się rozmiar uszkodzenia, świadczy to o przechodzeniu w kolejne stadium wymagające leczenia interwencyjnego opraco wania i wypełnienia ubytku. Miejsce/Stadium 2.1 (Si/Sta 2.1) Rozpoznanie. Nieprzezierność lub podpo wierzchniowe przebarwienie szkliwa powstałe w następstwie mikroubytków. Taką zmianę wy krywa się jedynie wtedy, gdy warunki anatomicz ne umożliwiają bezpośrednią obserwację lub za pomocą transiluminacji. Można podejrzewać obec ność zmiany, jeśli nitka dentystyczna zostaje po strzępiona lub przecięta przy przechodzeniu przez przestrzeń międzyzębową. Na zdjęciu RTG skrzy dłowo zgryzowym zauważa się przepuszczalność dla promieniowania w obrębie szkliwa i poza po łączeniem szkliwno zębinowym w 1/3 zewnętrz nej części zębiny. Sposób opracowania. Preparowanie ubytku powinno być bardzo oszczędne (ultrazachowaw cze) z zachowaniem krawędzi brzeżnych i szkliwa kontaktującego się z zębem sąsiednim. Podczas ta kiej mikropreparacji zaleca się użycie powiększenia (specjalnych okularów z lupą). Sposób preparacji jest uwarunkowany dostępnością. Zmiana łatwo do stępna (np. z powodu tremy lub ubytku stycznego na zębie sąsiednim) umożliwia bezpośredni, punk towy dostęp i wypreparowanie hemisferoidalnego ubytku z pozostawieniem nawisających brzegów szkliwa. Pewne warunki kliniczne i anatomiczne,

254 U. KACZMAREK spowodowane m.in. małym polem kontaktu stycz nego, utratą kości wyrostka, również ułatwiają do stęp od powierzchni policzkowej lub językowej i preparuje się szczelinowy ubytek na powierzchni stycznej rozszerzający się w kierunku policzkowo językowym. Przy braku dostępu zaleca się okluzyj no styczną preparację tunelową. Punktowy dostęp do ubytku osiąga się przez preparację tunelu z usy tuowanego stycznie zagłębienia na powierzchni żu jącej. Przechodzi on skośnie w dół przez zębinę do zmiany zlokalizowanej wewnątrz ściany szkliwa, poniżej pola kontaktu stycznego z pozostawieniem zewnętrznego zdemineralizowanego szkliwa (pre paracja wewnętrzna). Pozostawione szkliwo po winno ulec remineralizacji, gdy jest eksponowane (od wewnątrz) na bioaktywny materiał wypełnie niowy. Szkliwo takie należy zachować zawsze, gdy jest to tylko możliwe, ponieważ powstaje tunel za mknięty zamiast otwartego. Materiał wypełniający. Małe ubytki wypeł nia się za pomocą wstrzykiwanego półpłynnego materiału (kompozyt, kompomer, cement szklano jonomerowy). Najbardziej zalecane są tzw. bioak tywne kompozyty. Miejsce/Stadium 2.2 (Si/Sta 2.2) Rozpoznanie. Widoczny ubytek szkliwa w obszarze kontaktu stycznego lub/i podpo wierzchniowa nieprzezierność albo szare przebar wienie pod krawędzią brzeżną szkliwa. Na zdjęciu RTG skrzydłowo zgryzowym obserwuje się prze puszczalność dla promieniowania sięgającą do 1/3 zewnętrznej zębiny. Sposób opracowania. Dostęp do ubytku od leżącego stycznie zagłębienia na powierzchni żują cej uzyskuje się po uprzednim wprowadzeniu klina międzyzębowego. Jeśli to konieczne, rozszerza się go następnie na krawędź brzeżną. Wypreparowany ubytek styczno okluzyjny uzyskuje kształt kropli o zwężonej szerokości na powierzchni żującej, co jest spowodowane częściowym zachowaniem kra wędzi brzeżnej. Gdy kształt ubytku zapewnia od powiednią wytrzymałość, to zachowuje się styczne szkliwo kontaktujące się z sąsiednim zębem. Uko śny kształt szkliwa w obszarze przyszyjkowym za pewnia lepsze uszczelnienie brzeżne. Ponieważ opracowanie brzegów ubytku tradycyjnymi instru mentami stanowi ryzyko uszkodzenia sąsiednich zębów, zaleca się użycie specjalnych narzędzi dźwiękowo abrazyjnych (np. SonicPrep). Gdy w zębie występują dwa oddzielne ubytki styczno żujące, opracowuje się je oddzielnie i nie łączy w ubytek mezjo okluzyjno dystalny. Materiał wypełniający. Zaleca się bezpośre dnie wypełnienie kompozytem mikrohybrydo wym techniką warstwową. Miejsce/Stadium 2.3 (Si/Sta 2.3) Rozpoznanie. Szerokie szarawe przebarwie nie zęba powstałe na skutek szerzenia się procesu próchnicowego w zębinie pod krawędzią brzeżną, co zapowiada przyszłe jej odłamanie. Zdjęcie RTG skrzydłowo zgryzowe ujawnia rozprzestrze niającą się bocznie przepuszczalność dla promie niowania na całej stycznej wysokości zęba obej mującą wewnętrzną 1/3 część zębiny. Sposób opracowania. Utrata powierzchni stycznej warunkuje powstanie większego ubytku w kształcie skrzyni. Powiększa się obwód ubytku i szerokość w kierunku policzkowo językowym, co przy zwiększonej preparacji mezjo okluzyjno dystalnej powoduje oddzielenie guzków. Przy stosowaniu wypełnienia bezpośredniego jest wy magane zachowanie maksymalnej ilości szkliwa w obszarze przyszyjkowym i przy wystarczającej grubości wykonuje się ukośne opracowanie w ce lu zapewnienia szczelności brzeżnej. W innym przypadku brzeg ubytku powinien być opracowa ny pod kątem prostym. Odbudowa wkładem koro nowym wymaga zbieżnej preparacji ścian ubytku oraz eliminacji podcięć materiałem półpłynnym. Materiał wypełniający. Zaleca się wypełnie nie bezpośrednie metodą kanapkową (cement szklano jomerowy i kompozyt) lub tylko kompo zytem zakładanym warstwowo. Miejsce/Stadium 2.4 (Si/Sta 2.4) Rozpoznanie. Odłamanie krawędzi brzeżnej i guzków. Na zdjęciu RTG skrzydłowo zgryzo wym obserwuje się przepuszczalność na promie niowanie w bliskim sąsiedztwie komory miazgi. Sposób opracowania. Opracowanie ubytku do odbudowy wkładem koronowym jest zgodne z zasadami dla ubytków na powierzchni żującej (miejsce 1) z uwzględnieniem odmienności dla ubytku stycznego (w celu stabilizacji wypełnienia niemal płaskie przyszyjkowe dno i nieukośny brzeg przyszyjkowy). Eliminacja podcięć za po mocą półpłynnego kompozytu lub cementu szkla no jomerowego umożliwia zachowanie zdrowych tkanek zęba. Materiał wypełniający. Wkład koronowy kompozytowy lub ceramiczny. Zęby sieczne i kły Opracowanie ubytków w tej grupie zębów jest łatwiejsze, gdyż zmiany są bardziej dostępne i le piej widoczne. Wykonuje się zgodnie z ogólnymi zasadami oszczędnej preparacji zależnie od zaa wansowania zmiany.

Klasyfikacja ubytków oparta na miejscu występowania i zaawansowaniu zmian próchnicowych 255 Postępowanie nieinwazyjne skierowane na re mineralizację zmiany za pomocą lakierów fluor kowych lub/i antybakteryjnych jest zalecane w stadium 0. W stadium 1 przeprowadza się mini malnie inwazyjną preparację tunelową z zachowa niem stycznej krawędzi szkliwa. W stadium 2 pre paruje się ubytek styczny zachowujący szkliwo na powierzchni policzkowej lub językowej, a w sta dium 3 ubytek styczny policzkowo językowy zachowujący brzeg sieczny. W stadium 4 opraco wany ubytek styczny policzkowo językowy obej muje brzeg sieczny. Materiał wypełniający. Ubytki zakwalifiko wane jako stadium 1 i 2 są małe i na ogół niedo strzegalne od powierzchni wargowej. Mogą być wypełnione zarówno półpłynnym kompozytem, kompomerem, jak i cementem szklano jonomero wym. Bardziej zaawansowane zmiany (stadium 3 i 4) wymagają ze względów estetycznych i mecha nicznych wypełnienia kompozytem. Zaleca się wykonanie ukośnych brzegów szkliwa (o zróżni cowanej szerokości zależnie od ilości utraconych tkanek zęba) w celu uzyskania optymalnej retencji adhezyjnej i niedostrzegalnego przejścia między kompozytem a zębem. Umiejscowienie 3 dotyczy zmian próchnico wych rozwijających się na powierzchni korony lub/i korzenia w obszarze przyszyjkowym wszyst kich zębów. W ich rozpoznawaniu nie są przydat ne zdjęcia RTG. Do tej grupy zmian nie zalicza się przyszyjkowych ubytków niepróchnicowych. Miejsce/Stadium 3.0 (Si/Sta 3.0) Rozpoznanie. Nie stwierdza się utraty twar dych tkanek zęba, ale po osuszeniu jest widoczna nieprzezierna biała albo ciemna plama w przyszyj kowej części korony lub korzeniu zęba. Postępowanie lecznicze. Należy zatrzymać rozwój zmiany przez remineralizację. Po oczysz czeniu i wypolerowaniu powierzchni na zmianę nakłada się lakier fluorkowy lub chlorheksydyno wy oraz poucza się pacjenta, jak należy przepro wadzać w domu zabiegi higieniczne. Miejsce/Stadium 3.1 (Si/Sta 3.1) Rozpoznanie. W obszarze przyszyjkowym szkliwa na powierzchni policzkowej lub języko wej występują mikroubytki razem z nieprzezro czystością i przebarwieniem powierzchni. Zmiany dostrzegalne są bez uprzedniego osuszania, ogra niczone do szkliwa i nie przekraczają połączenia szkliwno zębinowego. Sposób opracowania. Opracowuje się punk towo, z zachowaniem zdemineralizowanego szkli wa sąsiadującego na obwodzie z uszkodzeniem. Gdy wypełnia się cementem szklano jonomero wym, opracowuje się płytki ubytek z brzegami pod kątem prostym, jeśli stosuje się kompozyt, na leży opracować brzegi ukośnie. Materiał wypełniający. Można zastosować hybrydowy cement szklano jonomerowy, kompo mer lub uniwersalny mikrohybrydowy kompozyt z systemem adhezyjnym szkliwno zębinowym, a przy wysokim ryzyku próchnicy wtórnej mate riał bioaktywny. Miejsce/Stadium 3.2 (Si/Sta 3.2) Rozpoznanie. Występowanie ubytku szkliwa w obszarze przyszyjkowym. Zmiany sięgają do połączenia szkliwno cementowego. Sposób opracowania. Ubytek dosyć rozle gły z brzegiem w kierunku okluzyjnym zlokali zowanym, a przyszyjkowym w zębinie korzenio wej. Brzeg przyszyjkowy opracowuje się pod ką tem prostym i można wykonać bruzdę retencyjną w zębinie. Brzeg okluzyjny opracowuje się uko śnie wtedy, gdy materiałem odtwórczym jest kompozyt. Materiał wypełniający. Można zastosować modyfikowany żywicą cement szklano jonomero wy, kompomer lub uniwersalny kompozyt mikro hybrydowy z systemem adhezyjnym szkliwno zę binowym, a przy wysokim ryzyku próchnicy wtór nej uwalniający jony bioaktywny materiał. Miejsce/Stadium 3.3 (Si/Sta 3.3) Rozpoznanie. Rozległy ubytek odsłaniający próchnicowo zmienioną zębinę. Zmiana nie szerzy się stycznie. Sposób opracowania. Z powodu szerokiego dostępu powstaje atypowy ubytek o zróżnicowa nej wielkości. Brzegi ubytku opracowuje w taki sam sposób jak w poprzednim stadium. Materiał wypełniający. Hybrydowy cement szklano jomerowy jest materiałem z wyboru, ale w celu uzyskania dobrej estetyki stosuje się tech nikę kanapkową. Miejsce/Stadium 3.4 (Si/Sta 3.4) Rozpoznanie. Bardzo rozległy ubytek wokół szyjki zęba odsłaniający zmienioną zębinę; wystę puje ryzyko złamania korony zęba. Sposób opracowania. Preparacja powoduje powstanie dużego ubytku rozszerzającego się w kierunku brzegu siecznego i przyszyjkowym, miejscami głębokiego i znajdującego się bardzo blisko komory miazgi. Ze względu na oszczęd ność tkanek zęba wszystkie brzegi należy opraco wać pod kątem prostym.

256 U. KACZMAREK Materiał wypełniający. Materiałem z wyboru jest hybrydowy cement szklano jonomerowy zasto sowany sam lub razem z półpłynnym kompozytem. Zmodyfikowana przez Lasfarguesa, Kaleka ę i Louisa klasyfikacja ubytków Mounta i Hu me a jest oparta na trzech zasadach: oszczędzania twardych tkanek zęba, adhezji i biointegracji [1]. Zachowanie maksymalnej ilości zdrowych tkanek zęba będących substratem połączenia adhezyj nego przyczynia się do trwałości rekonstruowane go zęba. Nowe sposoby uzyskania dostępu do ogniska próchnicowego (preparacja tunelowa za mknięta i otwarta), zachowanie obwodowego szkliwa niepodpartego zębiną w miejscach niena rażonych na obciążenie zgryzowe oraz częściowo zdemineralizowanej zębiny na dnie ubytku w po bliżu komory w celu ochrony miazgi przed bezpo średnim urazem operacyjnym są podstawą mini malnie inwazyjnego leczenia zachowawczego. Zasady te nie w pełni dotyczą opracowania ubyt ków pod wypełnienia pośrednie wkłady korono we, gdyż niezbędna jest utrata zdrowych tkanek w celu uzyskania zbieżności ścian ubytku i zacho wania właściwego stosunku wypełnienia do tka nek zęba. Zastosowanie systemów adhezyjnych zapewnia w środowisku jamy ustnej stosunkowo silne i trwałe połączenie materiału odtwórczego ze szkliwem i zębiną. Zapewnia wzrost wytrzy małości kompleksu ząb/wypełnienie kompozyto we przez mikroretencję (efekt mechaniczny) oraz dobre uszczelnienie brzeżne chroniące miazgę przed mikroprzeciekiem na styku ząb/wypełnie nie dzięki nieprzepuszczalności dla płynów i bak terii przeciętej powierzchni zębiny (efekt biolo giczny). Określenie biointegracja oznacza bio kompatybilność, funkcję, estetykę i zapobieganie próchnicy wtórnej. Wprowadzone w ostatnich la tach bioaktywne materiały odtwórcze mogą kon trolować rozwój próchnicy wtórnej przez uwal nianie jonów. Leczenie nieinwazyjne lub minimalnie inwa zyjne początkowych lub powierzchownych zmian próchnicowych zapobiega utracie twardych tka nek zęba, która występuje przy tradycyjnym inwa zyjnym postępowaniu terapeutycznym.. Oszczęd ne opracowanie istniejących już ubytków umożli wia zachowanie przez dłuższy okres większej ilo ści twardych tkanek zęba potrzebnych do wiązania adhezyjnego. Stosowanie w praktyce stomatolo gicznej powstałej, na podstawie doświadczeń kli nicznych, koncepcji leczenia próchnicy opartej na umiejscowieniu i zaawansowaniu zmiany (Si te/stadium Concept) powinno doprowadzić do ob niżenia częstości występowania najbardziej zaa wansowanego stadium próchnicy. Piśmiennictwo [1] LASFARGUES J. J., KALEKA R., LOUIS J. J.: A new system of minimally invasive preparations; the Si/Sta concept. In: Adhesion the silent revolution in dentistry. Eds:. Roulet J. F., Degrange M. Quintessence Publishing Co Inc. 2000, 107 152. [2] ANDERSON M. H.: Changing paradigms in caries management. Curr. Opin. Dent. 1992, 2, 157 162. [3] ANDERSON M. H., BALES D. J., OMNELL K. A.: Modern management of dental caries; the cutting edge is not the dental bur. JADA 1993, 124, 37 44. [4] EDELSTEIN B. L.: The medical management of dental caries. JADA 1994, 125, 31 39. [5] EICKHOLTZ P., PLOCH T., LENHAR M.: Progression of dental demineralization with and without modified tunnel re storations in vitro. Oper. Dent. 1997, 22, 222 228. [6] ELDERTON R. J.: New approaches to cavity designs with special reference to the Class II lesion. Br. Dent. J. 1984, 157, 421 427. [7] ELDERTON R. J.: Principles of decision making to achieve oral health. In: Professional prevention in dentistry. Ad vances in Dentistry. Williams & Wilkins, 1994, 1, 1 27. [8] HUGO B.: Neue Präparations und Restaurations Methoden zur defektbezogenen Versorgung approximaler Karies (I). Quintessenz 1996, 47, 911 923. [9] HUGO B., STASSINAKIS A., HOTZ P., KLAIBER B.: Die Entwicklung einer neunen Preparations methode zur defekt bezogenen Erstversorgung Approximaler Karioser Defekte. Dtsch. Zahnärztl. Z. 1996, 51, 1 7. [10] HUNT P. R.: A modified Class II cavity preparation for glass ionomer restorative material. Quintes. Int. 1984, 10, 1011 1018. [11] LUSSI A., GYGAX M., HOTZ P.: Die Mini Preparation approximaler Kavitaten. Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. 1987, 92, 186 205. [12] LUTZ F., KREJCI I., BESK M.: Konservierende Zahnheilkunden Restaurationen für wen? Schweiz. Monatsschr. Za hnmed. 1988, 93, 19 33. [13] MOUNT G. J: An atlas of glass ionomer cements. A clinician s guide. D.C. Decker Inc. Martin Dunitz 1990. [14] NORBO H., LEIRSKAR J., FEHR VON DER R. R.: Saucer shaped cavity preparations for posterior approximal resin composite restorations: observations up to 10 years. Quintes. Int. 1988, 29, 5 12. [15] PORTE A., LUTZ F., LUND M., SCHWARTZ M., COCHRAN M.: Cavity designs for composite resins. Oper. Dent. 1994, 9, 50 58.

Klasyfikacja ubytków oparta na miejscu występowania i zaawansowaniu zmian próchnicowych 257 [16] WELK D. A., LASWELL H. R.: Rationale for design cavity preparations in light of current knowledge and techno logy. Dent. Clin. North Am. 1976, 20, 231 243. [17] WILSON H. J., MCLEAN J. W., BROWN D.: Dental materials and their clinical applications. BDJ 1988. [18] SIMONSEN R. J.: Preventive resin restorations (I). Quintes. Int. 1978, 9, 69 76. [19] MOUNT G. J., HUME W. R.: A revised classification of carious lesions by site ands size. Quintes. Int. 1997, 28, 301 303. Adres do korespondencji: Urszula Kaczmarek Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej AM ul. Kuźnicza 43/45 50 138 Wrocław tel.: (+48 71) 343 48 34, fax: (071) 344 29 81 Praca wpłynęła do Redakcji: 12.04.2002 r. Po recenzji: 27.05.2002 r. Zaakceptowano do druku: 27.05.2002 r. Received: 12.04.2002 Revised: 27.05.2002 Accepted: 27.05.2002