PROTOKÓŁ sporządzony w wyniku kontroli okresowej obiektu budowlanego (dokonywanej co najmniej raz na 5 lat) I. Podstawa prawna: Art. 62 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz. U. z 2003 r., Nr 207, poz. 2016, zm.: Dz. U. z 2004 r., Nr 6, poz. 41, Nr 92, poz. 881, Nr 93, poz. 888, Nr 96, poz. 959, Dz. U. z 2005 r., Nr 113, poz. 954, Nr 163, poz. 1362 i 1364, Nr 169 poz. 1419). II. Informacje ogólne o obiekcie budowlanym: 1. Rodzaj 2. Adres 3. Właściciel lub zarządca 4. Konstrukcja obiektu budowlanego, rodzaj uŝytych materiałów budowlanych III. Zakres kontroli obejmuje sprawdzenie: 1) elementów obiektu naraŝonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działania czynników występujących podczas uŝytkowania obiektu, których uszkodzenia mogą powodować zagroŝenie dla: bezpieczeństwa osób, środowiska oraz jego konstrukcji, 2) stanu technicznego i przydatności obiektu do uŝytkowania, estetyki oraz jego otoczenia, 3) wykonania zaleceń z poprzedniej kontroli. IV. Sprawdzenie wykonania zaleceń z ostatnich kontroli:
2 1) rocznej, elementów obiektu instalacji naraŝonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działania czynników występujących podczas uŝytkowania obiektu (art. 62 ust. 1 pkt 1a) 2) pięcioletniej, stanu technicznego i przydatności do uŝytkowania obiektu budowlanego, estetyki obiektu budowlanego oraz jego otoczenia (art. 62 ust. 1 pkt 2) 3) instalacji naraŝonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działanie czynników występujących podczas uŝytkowania obiektu (art. 62 ust. 1 pkt b) 4) instalacji gazowej (art. 62 ust. 1 pkt c) 5) przewodów dymowych, spalinowych i wentylacyjnych (art. 62 ust. 1 pkt c)
3 6) instalacji elektrycznej (art. 62 ust. 1 pkt 2) 7) instalacji piorunochronnej, w zakresie stanu sprawności połączeń, osprzętu, zabezpieczeń i środków ochrony od poraŝeń, oporności izolacji przewodów oraz uziemień instalacji i aparatów (art. 62 ust. 1 pkt 2) V. Pokontrolne ustalenia szczegółowe: 1) zewnętrzne warstwy przegród zewnętrznych (warstwa fakturowa), elementów ścian zewnętrznych (attyki, filary, gzymsy), balustrad, loggii i balkonów: 2) urządzenia zamocowane do ścian i dachu budynku: 3) elementy odwodnienia budynku oraz obróbki blacharskie:
4 4) pokrycie dachowe: 5) instalacja centralnego ogrzewania i ciepłej wody uŝytkowej: 6) urządzenia, stanowiące zabezpieczenie przeciwpoŝarowe budynku: 7) elementy instalacji kanalizacyjnej, odprowadzającej ścieki z budynku: 8) przejścia przyłączy instalacyjnych przez ściany budynku:
5 9) elementy konstrukcyjne obiektu: - fundamenty - ściany - filar - stropy - dach - inne 10) stolarka okienna i drzwiowa 11) estetyka obiektu 12) estetyka otoczenia obiektu 13) urządzenia techniczne, związane z obiektem
6 VI. Wnioski i zalecenia: 1) stan techniczny elementów obiektu: 2) rozmiary zuŝycia lub uszkodzenia elementów obiektu: 3) zakres robót remontowych i kolejności ich wykonywania:
7 4) metody i środki uŝytkowania elementów obiektu naraŝonych na szkodliwe działanie wpływów atmosferycznych i niszczące działanie innych czynników np. w zakresie usuwania śniegu, lodu itp.: 5) w celu usunięcia niebezpieczeństwa dla ludzi lub mienia naleŝy niezwłocznie wykonać VII. Wnioski końcowe: * - obiekt znajduje się w odpowiednim stanie technicznym, zapewniającym dalsze, bezpieczne jego uŝytkowanie - obiekt, pomimo konieczności wykonania wyŝej wymienionych robót budowlanych, zapewnia dalsze, bezpieczne uŝytkowanie, - stan techniczny obiektu jest nieodpowiedni, mogący spowodować zagroŝenie bezpieczeństwa ludzi i mienia naleŝy sporządzić ekspertyzę jego stanu technicznego, - obiekt znajduje się w nieodpowiednim stanie technicznym, bezpośrednio groŝącym zawaleniem, niezbędny zakaz jego uŝytkowania oraz dokonanie rozbiórki budynku lub jego części. - obiekt jest uŝytkowany w sposób zagraŝający Ŝyciu lub zdrowiu ludzi, środowisku, bezpieczeństwu mienia, niezbędny zakaz uŝytkowania, * niepotrzebne skreślić
8 Data następnej kontroli: Oświadczenie osoby dokonującej kontroli Oświadczam, iŝ ustalenia zawarte w protokóle są zgodne ze stanem faktycznym. (własnoręczny podpis i pieczątka osoby dokonującej kontroli), dnia (miejscowość)