Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures w żuchwie wspartych na śródkostnych wszczepach dentystycznych

Folia Medica Lodziensia, 2012, 39/1:51-69 Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures w żuchwie wspartych na śródkostnych wszczepach dentystycznych Precision retentive elements used in overdentures in the mandible supported by implants KATARZYNA BŁĄDEK GRZELCZAK, STANISŁAW SPORNY Zakład Patomorfologii Stomatologicznej Katedra Patomorfologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Streszczenie Wieloletnie badania nad wszczepami, coraz bezpieczniejsze procedury chirurgiczne i nowoczesne techniki laboratoryjne spowodowały w ostatnich latach upowszechnienie się protez nakładkowych wspartych na wszczepach śródkostnych. Celem pracy jest przegląd typów precyzyjnych elementów retencyjnych stosowanych w protezach overdentures wspartych na śródkostnych wszczepach dentystycznych. Przedstawiono krótką charakterystykę najczęściej stosowanych elementów retencyjnych, takich jak: zaczepy kulkowe, belki, magnesy i korony teleskopowe. Omówiono wady i zalety poszczególnych rozwiązań protetycznych. Zwrócono uwagę na wysoki komfort noszenia protez overdentures wspartych na wszczepach i znaczną poprawę jakości życia pacjentów użytkujących ten typ protez. Słowa kluczowe: precyzyjne elementy protetyczne, zaczepy kulkowe, zespolenia belkowe, korony teleskopowe, zatrzaski, zaczepy magnetyczne, protezy overdentures, implanty. Abstract Many years of research on implants, safer surgical procedures and modern laboratory techniques have resulted in recent years, in the widespread use of overdentures supported by endosteal implants. The aim of this study is to review Adres do korespondencji: Katarzyna Błądek Grzelczak 91-492 Łódź. ul. Bema 60b; e-mail twojdentysta@gazeta.pl; tel. 607607893

52 Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures the retention elements available for use in mandibular overdentures supported by implants. The paper presents a brief description of the most popular precision retentive elements, such as: ball attachments, bars, magnets, telescopic crowns. The advantages and disadvantages of different prosthetic solutions have been examined. High wearing comfort of overdentures prostheses supported on implants and a significant improvement of quality of life for patients using this type of prosthesis have been highlighted. Key words: intraosseous dental implant, overdentures, precision retentive elements, bar, ball attachments, magnets, telescopic crowns. Wstęp Początki współczesnej implantologii należy łączyć z nazwiskiem szwedzkiego profesora Branemarka, który badając mechanizm łączenia się tytanu z kością opisał w roku 1969, proces osteointegracji i jako pierwszy zastosował wszczepy tytanowe [1]. Intensywne, wieloletnie badania nad udoskonaleniem wszczepów, coraz bezpieczniejsze procedury chirurgiczne i nowoczesne techniki laboratoryjne pozwoliły na rozszerzenie metod leczenia protetycznego. Wskaźnik powodzenia leczenia implantologicznego, określany jako procent wszczepów funkcjonujących prawidłowo po 7 latach od momentu obciążenia, wynosi w żuchwie blisko 100% natomiast w szczęce jest nieco niższy i wynosi 75,4%. Różnice w wysokości wskaźnika wynikają przede wszystkim z odmiennej budowy anatomicznej szczęki i żuchwy. W szczęce występuje przewaga kości o strukturze gąbczastej, z małą ilości kości zbitej oraz często niedostateczna ilość kości pod dnem zatoki szczękowej [2]. Obecnie wszczepy śródkostne stosowane są bardzo szeroko i w wielu przypadkach stwarzają możliwości zaopatrzenia bezzębnej szczęki lub żuchwy rozległą protezą stałą tzw. mostem. Jednak coraz powszechniejszą metodą zaopatrzenia bezzębnej

K. Błądek Grzelczak, St. Sporny 53 żuchwy staje się wykonanie całkowitej protezy ruchomej zwanej overdentures wspartej na niewielkiej liczbie wszczepów, najczęściej dwóch [3, 4]. Ograniczenie liczby wszczepów wynika nie tylko ze względów ekonomicznych, ale i z chęci znacznego ograniczenia inwazyjnych procedur chirurgicznych. W tego typu rozwiązaniach dwa implanty umieszcza się w przednim odcinku wyrostka zębodołowego żuchwy, pomiędzy otworami bródkowymi (odcinek interforamenalny). W takich sytuacjach klinicznych wszczepy wykorzystywane są jedynie do zwiększenia retencji i stabilizacji konwencjonalnej protezy ruchomej. Retencja jest definiowana jako siła zdejmowania protezy z podłoża w kierunku przeciwnym do zakładania. O retencji mówimy w przypadku, gdy działają siły pionowe, natomiast o stabilizacji, gdy mamy do czynienia z siłami poziomymi. Dla dolnych protez średnie siły retencji wynoszą 0,8-3,0 N, natomiast stabilizacji 2,8-7,2 N [5]. W górnych protezach wartości tych sił są zdecydowanie większe. O sukcesie klinicznym protez overdentures utrzymywanych na wszczepach decyduje sposób połączenia protezy z filarem wszczepu. Połączenie to dokonuje się za pomocą złączy o specjalnej konstrukcji, składających się z precyzyjnych elementów retencyjnych. Złącza mocujące protezę do wszczepów lub ściślej określając, utrzymujące protezę na wszczepach, mają do spełnienia dwie funkcje. Po pierwsze mają zwiększać czynnościowe utrzymanie protezy na podłożu. Po drugie mają za zadanie przeniesienie części obciążeń żucia na podłoże błony śluzowej, tak jak to ma miejsce w protezach konwencjonalnych. Elementy retencyjne działają dzięki wykorzystaniu sił mechanicznych (siły tarcia) lub sił magnetycznych. Do elementów retencyjnych wykorzystujących siły mechaniczne należą: zaczepy kulkowe, zespolenia belkowe, korony teleskopowe, zatrzaski [6].

54 Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures Celem pracy jest przegląd różnych typów elementów precyzyjnych stosowanych w protezach overdenture mocowanych na wszczepach. Zaczepy kulkowe Do najczęściej stosowanych, a zarazem najprostszych elementów retencyjnych, zalicza się zaczepy kulkowe-sferyczne. Występują one w różnych rozmiarach i kształtach. Mogą funkcjonować jako niezależne elementy na pojedynczych wszczepach bądź jako część bardziej skomplikowanych konstrukcji np. zaczepy kulkowe usytuowane na dystalnych końcach belki w celu uzyskania maksymalnej retencji [4, 6, 7]. W skład zaczepu kulkowego wchodzi matryca - umieszczona zwykle w protezie i kulista patryca montowana na implancie. Opracowano też systemy działające na odwrotnej zasadzie. Utrzymanie protezy na podłożu osiąga się dzięki wykorzystaniu siły tarcia pomiędzy powierzchniami matrycy a patrycy. Obręcz matrycy przechodzi przez równik kuli patrycy zaciskając się swoją wklęsłą powierzchnią na wypukłej powierzchni patrycy, tworzy układ matryca patryca [8]. Przy dokładnym umiejscowienie patrycy w matrycy i przy zapewnionym pełnym kontakcie między nimi siła utrzymująca wynosi dla nowego złącza 31,4 N, a po ustabilizowaniu się złącza i relaksacji naprężeń ściskanego silikonu, czyli po 15 rozłączeniach - 13,34 N [9]. Dla uzyskania tak wysokich wartości sił retencji konieczne jest zapewnienie równoległości wszczepów. Matrycę sporządza się przeważnie z tworzyw sztucznych o określonym module sprężystości, a patrycę zaś ze stopów metali szlachetnych. Do dyspozycji mamy matryce o różnych siłach zaciskających, co daje możliwość regulacji siły połączenia poprzez dobór odpowiedniej matrycy. W trakcie użytkowania uzupełnień protetycznych z zaczepami kulistymi dochodzi do spadku siły zaciskającej i rozluźnienia połączenia matrycy z patrycą. Ten niekorzystny efekt

K. Błądek Grzelczak, St. Sporny 55 potęguje się w przypadku decentrycznego umiejscowienia matrycy na patrycy. Wynika to z niedokładności na etapie laboratoryjnym. Pojawia się wówczas konieczność aktywacji matrycy przy użyciu specjalnego klucza, bądź wymiany tej matrycy, gdy nastąpiło jej zużycie. Procedura wymiany jest nieskomplikowana i możliwa do wykonania w gabinecie przez lekarza. Możliwość wymiany poszczególnych, pojedynczych elementów bez konieczności wykonania nowej protezy sprzyja upowszechnieniu się tego typu rozwiązań protetycznych [10]. Zaczepy kulkowe zapobiegają poziomemu ruchowi protezy na błonie śluzowej, stwarzając jednocześnie możliwość ruchu osiowego. Siły okluzyjne przenoszone są nierównomiernie na wyrostek zębodołowy powodując większe osiadanie protezy w odcinkach bocznych. Postępujący zanik podłoża kostnego powoduje konieczność okresowego podścielania protezy [11-14]. Do niewątpliwych zalet połączeń kulkowych zalicza się ich niewielki rozmiar, pozwalający na wzmocnienie płyty protezy poprzez jej pogrubienie w odcinku przednim. Złącza kulkowe stosowane są w przypadkach obniżonego zwarcia i braku miejsca na większe elementy, na przykład kładki [6, 9-11]. Zakładanie i zdejmowanie protezy z zaczepami kulkowymi nie wymaga dużej siły i jest łatwe dla pacjenta. Jest to szczególnie istotne dla osób starszych, u których często występują ograniczenia motoryczne i zaburzenia neurologiczne. W celu utrzymania prawidłowej higieny, zarówno protezy jak i zaczepów zamontowanych w jamie ustnej zalecane są standardowe zabiegi higieniczne, takie jak przy klasycznej protezie całkowitej. Wielu autorów podkreśla wzrost wydolności żucia u pacjentów użytkujących protezy z zaczepami kulkowymi w porównaniu do pacjentów mających tradycyjne całkowite protezy ruchome. Zastosowanie metod leczniczych z użyciem wszczepów śródkostnych

56 Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures pozwala na znaczną poprawę funkcjonowania uzupełnień protetycznych i wpływa na podniesienie komfortu życia leczonych w ten sposób pacjentów [2-4, 10, 15, 16]. Belki Belka jest to metalowy łącznik między wszczepami o owalnym, bądź okrągłym przekroju, wykonany fabrycznie bądź indywidualnie w pracowni protetycznej. Rolę patrycy pełni, w tym przypadku, kładka o różnym kształcie, łącząca implanty, zaś matryca umieszczona jest w płycie protezy. Matryca, przyjmująca kształt litery U lub siodła, wykonana jest z metalu lub tworzyw sztucznych o różnym stopniu elastyczności, co zapewnia możliwość regulacji siły retencji [2-4, 10]. Zespolenie belkowe stanowi jedno z najbardziej retencyjnych połączeń w protezach overdentures. Walton [17] podaje, że dla nowych złączy beleczkowych wykorzystujących dwa zatrzaski metalowe uzyskano siłę 15,3 N, zaś dla zatrzasków polimerowych 13,7 N. Siła retencji złącza składającego się z odlewanej belki i pojedynczego, wykonywanego indywidualnie, gniazda z polimerowym elementem retencyjnym wynosi - dla nowego 25,2 N, zaś po 15 cyklach pracy (połączenie i rozłączenie) jedynie 8,6 N. Podobne wyniki uzyskali Chladek i Wrzuś-Wieliński [9]. Połączenie belkowe uznawane jest przez wielu badaczy za najlepsze z elementów precyzyjnych ze względu na możliwość zblokowania wszczepów w jedną funkcjonalną całość. W odróżnieniu od zaczepów kulkowych, zastosowanie złącza belkowego jest możliwe nawet wówczas, gdy nie jest zachowana idealna równoległość wszczepów.

K. Błądek Grzelczak, St. Sporny 57 Ryc. 1. Pacjent B.S. lat 58 zaopatrzony w protezę overdentures wspartą na dwóch wszczepach w żuchwie. Elementami retencyjnymi są zaczepy kuliste. Widok zaczepów w jamie ustnej pacjenta. Ryc. 2. Pacjentka A.K. lat 62. Bezzębie w żuchwie zaopatrzone protezą overdentures wspartą na dwóch implantach połączonych belką. Widok belki w jamie ustnej pacjentki.

58 Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures Do najczęściej stosowanych połączeń belkowych należą: a) belka Doldera sztywna, odlewana przez technika konstrukcja, o przekroju owalnym, przebiega w linii prostej między filarami, b) belka Ackermanna o przekroju owalnym lub okrągłym, możliwe jest wyprofilowanie jej zgodnie z przebiegiem wyrostka zębodołowego, c) belka Hadera odlewana, dopasowana do kształtu wyrostka zębodołowego [14]. W przypadkach z pojedynczą prostą belką o przekroju okrągłym np. belką Doldera, proteza wykazuje największą swobodę ruchu. Okrągły kształt zapewnia ruchy obrotowe protezy wokół długiej osi samej belki, w wyniku czego następuje korzystne rozdzielenie sił żucia, gdyż część z sił przenoszona jest na błonę śluzową i kość wyrostka zębodołowego, a część na wszczepy [6, 7, 13]. Belki proste o ścianach równoległych blokują obroty protezy, przenosząc siły okluzyjne głównie na implanty. Taki rozkład sił powoduje powstawanie naprężeń w kości wokół wszczepu, a to zjawisko może być przyczyną nadmiernego zaniku kości brzeżnej. Problemy te nie występują przy zastosowaniu belki wyprofilowanej łukowato zgodnie z przebiegiem wyrostka zębodołowego. Oprócz pojedynczych złączy belkowych często wykorzystuje się konstrukcje kombinowane np. do dystalnych końców belki przymocowuje się retencje kulkowe bądź zatrzaski, co poprawia stabilizację i retencję oraz daje możliwość indywidualnej regulacji siły retencji [2, 7]. W pojedynczych przypadkach, u pacjentów, u których wyrostek zębodołowy żuchwy przyjmuje kształt rozwartej litery V zaleca się wykonanie belki łamanej wspartej na 3 implantach, co zapewnia dobre funkcjonowanie protezy i nie blokuje przestrzeni dla języka. Retencja i stabilizacja na dwóch ustawionych do siebie kątowo belkach jest

K. Błądek Grzelczak, St. Sporny 59 znacznie skuteczniejsza niż retencja jednobelkowa sprzyjająca ruchom rotacyjnym [2]. W przypadkach zespoleń belkowych, problemem okazać się może brak wystarczającej ilości miejsca pomiędzy brzegiem wyrostka a brzegiem zębów w protezie. Sama belka ma z reguły wysokość 4,5 mm, zaś zalecana przestrzeń pomiędzy błoną śluzową a dolnym brzegiem belki, umożliwiająca dokonywanie niezbędnych zabiegów higienicznych, powinna wynosić 1,5-2 mm, co daje łącznie 6-6,5 mm. Doliczyć należy jeszcze wysokość zatrzasku w protezie, grubość płyty protezy oraz wysokość sztucznych zębów. Stąd, standardowo dla połączeń belkowych konieczne jest zapewnienie co najmniej 13-14 mm wysokości pomiędzy szczytem filaru implantologicznego a górną krawędzią sztucznych zębów [5]. Z tego względu, nie we wszystkich przypadkach klinicznych można zastosować ten element retencyjny. Zespolenie belkowe jest rozwiązaniem wymagającym ścisłego przestrzegania przez lekarza procedury klinicznej oraz wysokiej precyzji i dużego nakładu pracy ze strony technika podczas etapu laboratoryjnego. Konieczność łączenia, na sztywno, różnych elementów może wywoływać powstawanie naprężeń, co odbija się na jakości wykonanej konstrukcji protetycznej. Nowością stało się zastosowanie techniki CAD/CAM do wykonania konstrukcji belki jako alternatywy dla klasycznych metod laboratoryjnych takich jak technika traconego wosku i odlewania stopów dentystycznych. CAD to znaczy komputerowo wspomagane projektowanie ma szerokie zastosowanie w przemyśle m. in. w projektowaniu samochodów, mebli czy architekturze. Druga część systemu czyli CAM stanowi komputerowo wspomagane wykonanie projektu. Pierwsze systemy CAD/CAM w stomatologii pojawiły się w roku 1983 [18-20]. Obecnie znaczenie praktyczne mają systemy projektowania 3D przystosowane do pracy na komputerach osobistych.

60 Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures Wirtualne projektowanie CAD gwarantuje wykonanie złożonych struktur z jednego bloku materiału. Komputerowo wspomagane wykonanie CAM czyli komputerowo sterowane frezowanie zapewnia wysoką precyzję wykonania prac protetycznych. Wyeliminowanie procesu łączenia - spawania, klejenia, lutowania, będących potencjalnym źródłem naprężeń, pozwala na osiągnięcie wyższej jakości uzupełnień protetycznych [18, 21]. Istnieją również prefabrykowane zespolenia belkowe, gotowe do indywidualnego dopasowania w jamie ustnej pacjenta. Jest to szybkie i nieskomplikowane rozwiązanie umożliwiające ominięcie fazy technicznej i co za tym idzie, oszczędność czasu i kosztów. Główną zaletą jest jednak wyeliminowanie ryzyka powstania niekorzystnych naprężeń w strukturze belki, które mogłyby się pojawić na skutek błędów na etapie laboratoryjnym oraz braku idealnego pasywnego dopasowania belki do filarów. Prefabrykowaną belkę można zastosować w przypadkach nierównoległych wszczepów. Ewentualne naprawy okazują się nieskomplikowane, szybkie i możliwe do wykonania w gabinecie. Wadą prefabrykowanej belki jest brak możliwości blokowania większej ilości implantów oraz ograniczony wybór wysokości filarów [22]. Połączenie belkowe jest konstrukcją o złożonej budowie przez to trudną do czyszczenia dla pacjenta, wymagające stosowania specjalnych szczoteczek i irygatorów. Niezachowanie ścisłego rygoru higienicznego może skutkować pojawieniem się stanów zapalnych błony śluzowej, dolegliwości bólowych, a w bardziej zaawansowanych przypadkach koniecznością interwencji chirurgicznej lub zmianą koncepcji leczenia [7, 10-12, 15].

K. Błądek Grzelczak, St. Sporny 61 Korony teleskopowe System koron podwójnych, zwanych teleskopowymi, jako utrzymanie dla protez ruchomych został opisany po raz pierwszy w 1886 roku przez Starra [23]. Przez wiele lat był udoskonalany i unowocześniany, a przyczynili się do tego głównie Korber i Botger [24]. Obecnie w protetyce stomatologicznej system ten przedstawiany jest jako zespół dwóch koron, z których wewnętrzna, zwana koroną pierwotną, osadzona jest na stałe na zębie filarowym bądź wszczepie, zaś korona zewnętrzna zwana wtórną, jest elementem konstrukcji protezy [25]. Retencję uzyskuje się dzięki sile tarcia i zaklinowaniu pomiędzy odpowiednio dopasowanymi do siebie powierzchniami obu koron. Ze względu na kształt koron wyróżniamy formę cylindryczną, stożkową i mieszaną rezylencyjną [25]. W koronach cylindrycznych retencję uzyskuje się dzięki siłom tarcia jakie powstają w wyniku przemieszczania się równoległych powierzchni obu koron względem siebie [26]. W koronach stożkowych, zwanych też zbieżnymi, kąt zbieżności powinien wynosić 6º, a retencja występuje na skutek działania siły określanej mianem siły przylegania lub docisku, która pojawia się dopiero w końcowej fazie osadzania protezy [27]. Korony rezylencyjne to zmodyfikowana forma koron cylindrycznych, w których pomiędzy elementem pierwotnym i wtórnym zostaje zachowana wolna przestrzeń wynosząca średnio 0,3 mm. Takie rozwiązanie zabezpiecza zęby filarowe przed przeciążeniem spowodowanym osiadaniem protezy, szczególnie występujących w przypadkach z dużym zanikiem wyrostka zębodołowego [28]. Główną gwarancją mocnego i trwałego oddziaływania sił mocujących korony teleskopowe jest utrzymanie najwyższej dokładności w części laboratoryjnej - frezowania i polerowania przylegających do siebie powierzchni koron, ale ważną rolę pełni także rodzaj użytego materiału oraz wybór technologii wykonania. W dotychczasowym postępowaniu

62 Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures najczęściej wykorzystywano metody odlewnicze z zastosowaniem zarówno stopów szlachetnych, jak i nieszlachetnych oraz metodę galwanoformingu z wykorzystaniem czystego złota (99,9%). Obecnie, dzięki możliwości wykorzystania techniki CAD/CAM, poszerzył się asortyment materiałów, z których możemy wykonać korony. Tlenek cyrkonu, włókna szklane czy teflon charakteryzują się wieloma korzystnymi walorami estetycznymi i wytrzymałościowymi. Występują w wielu odcieniach kolorystycznych, są przezierne, transparentne, łatwe do polerowania i wykazują efekt adaptacji barwy do otoczenia - tzw. efekt kameleona [18]. Zastosowanie technik komputerowego wspierania projektowania i wykonania daje możliwość dokładniejszego dopasowania uzupełnienia do filaru z zachowaniem szczelności brzeżnej w zakresie poniżej 100 µm. Komputerowe frezowanie zapewnia wysoką precyzję wykonania i doskonałą jakość koron [18]. Korony teleskopowe, jako połączenie sztywne, nie stwarzają możliwości równomiernego rozkładu na wyrostek zębodołowy obciążeń wynikających z osiadania protezy. Generują więc naprężenia w kości wokół wszczepów, co może być przyczyną zaniku kości. Pacjenci zaopatrzeni w korony teleskopowe, z reguły, nie mają problemów z utrzymaniem higieny, jakkolwiek zabiegi czyszczenia bywają nieco trudniejsze niż w przypadku zaczepów kulkowych czy magnesów [7, 29].

K. Błądek Grzelczak, St. Sporny 63 Ryc. 3. Magnetyczne elementy precyzyjne. Dwa magnesy umieszczone w protezie i dwa keepery zamontowane w plastikowym modelu żuchwy. Zaczepy magnetyczne Jedno z pierwszych zastosowań magnesów w medycynie nastąpiło w Paryżu w 1820 roku, kiedy to lekarz Abraham użył magnesu do usunięcia opiłków żelaza z gałki ocznej pacjenta [30]. Współczesne zastosowanie magnesów w medycynie to przede wszystkim diagnostyka MRI (rezonans magnetyczny), ale wykorzystywane są również w stomatologii jako precyzyjne elementy retencyjne do protez. Magnes stomatologiczny to precyzyjny element retencyjny składający się z dwóch elementów, montowanych osobno w protezie i na filarze, oddziaływujących na siebie poprzez pole magnetyczne. Magnesy jako zaczepy do protez stosowane były od wielu lat. Jako pierwsze zastosowanie znalazły magnesy AlNiCo (aluminiowo-niklowo-kobaltowe). Niestety obarczone były wieloma wadami. Okazały się bardzo wrażliwe na wilgoć i szybko korodując traciły swoje właściwości. Nie zapewniały również wystarczającej

64 Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures retencji protezy przy niewielkich rozmiarach wymaganych w protetyce. Wysoka nominalnie siła utrzymania w praktyce okazała się niewystarczająca [31]. Rozwój technologii pozwolił uzyskać magnesy o bardzo małej masie i silnym oddziaływaniu pola. Magnesy stosowane obecnie w stomatologii to stopy zawierające pierwiastki ziem rzadkich - samar i neodym czyli magnesy samarowo-kobaltowe (SmCo). Najsilniejszym obecnie magnesem jest stop neodymowo-żelazowo-borowy (NdFeB). Charakteryzują się one wysoką wartością siły przyciągania, dużą stabilnością i odpornością na rozmagnetyzowanie [32]. Magnetyczne elementy retencyjne stosowane w stomatologii składają się z dwóch części. Jedna, umieszczana z reguły w protezie, to kapsułka ze stali nierdzewnej zawierająca właściwy magnes. Aby nie doszło do korozji kapsuła spawana jest laserowo. Drugą częścią jest płaski krążek ze stopów o właściwościach ferromagnetycznych połączony trwale z wszczepem zwany keeperem. Części te są małe i płaskie, więc mogą być stosowane w przypadkach z bardzo ograniczonym miejscem dla elementów retencyjnych. Mamy obecnie do dyspozycji magnesy o wysokości tylko 1,3 mm a działające z siłą 800 gf (gram force/gram siły). Produkowane są także magnesy o grubości 70 µm [32]. Siła ich utrzymania jest zależna od rozmiaru i waha się między 400 gf do 800 gf [30]. Jej wartość jest stała przez cały czas i nie spada w trakcie użytkowania, jak ma to miejsce w przypadku zaczepów mechanicznych. Zaletą magnesów jest również to, że nie trzeba ich regulować ani wymieniać. Dziesięcioletnie obserwacje poczynione przez Naerta potwierdzają doskonałą retencję i stabilizację protez overdentures z magnetyczną retencją, zaś satysfakcja pacjentów w porównaniu do noszenia protez z zaczepami kulistymi i belkowymi w pierwszych latach niższa, w kolejnych latach osiąga wysokie wartości

K. Błądek Grzelczak, St. Sporny 65 [11, 33]. W przypadku stosowania zaczepów magnetycznych nie jest wymagana bezwzględna równoległość wszczepów. Należy za to dołożyć staranności w równoległym pozycjonowaniu części zaczepów względem siebie, gdyż tylko bezpośrednie i centralne przyleganie zapewnia wysoką siłę oddziaływania [34]. Niewątpliwą zaletą magnesów okazał się brak przenoszenia na implanty niekorzystnych bocznych sił wyważających, szczególnie w przypadkach z krótkimi implantami, przy niewystarczającej ilości kości. Ponadto zakładanie protezy z magnesami nie wymaga precyzji, a utrzymanie higieny nie nastręcza trudności, nawet pacjentom niedowidzącym lub z ograniczeniami manualnymi, gdyż wszystkie ich powierzchnie są płaskie i łatwo dostępne. Wspomnieć należy również w tym miejscu o wykorzystywaniu magnesów stomatologicznych do mocowania protez twarzy, nosa bądź ucha. Spełniają tę rolę idealnie ze względu na małe rozmiary, płaski kształt i możliwość umieszczenia ich w różnorodnych typach silikonu, z którego wykonuje się protezy tkanek miękkich. Dyskutowano problem ewentualnego, szkodliwego wpływu magnesów na tkanki otaczające, ale przeprowadzone dotychczas badania nie potwierdziły tych obaw [7, 13, 30, 32]. Podkreślić należy natomiast konieczność zachowania szczególnej ostrożności w trakcie wykonywania badania okolic głowy i szyi techniką rezonansu magnetycznego (MRI), albowiem elementy ruchome magnesów mogą się przemieścić i stworzyć zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta, zaś elementy na trwałe przymocowane do wszczepów mogą zaburzać odczyt. Z tego powodu bezwzględnie trzeba usunąć z jamy ustnej podczas badania, protezę z magnesem i rozważyć konieczność usunięcia keeperów, w zależności od okolicy poddanej badaniu [32].

66 Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures Podsumowanie Obserwowane w ostatnich dziesięcioleciach zmiany demograficzne społeczeństw, zwłaszcza w krajach wysoko rozwiniętych Europy i Ameryki Północnej, wskazują na zwiększenie liczby osób w wieku starszym. Rozwój medycyny, a także wzrost świadomości zdrowotnej oraz propagowanie tak zwanego zdrowego trybu życia sprawia, że żyjemy nie tylko dłużej, ale też w lepszej kondycji. Struktura populacji zmienia się i szacuje się, że już w roku 2030 w Polsce liczba osób starszych, czyli według Światowej Organizacji Zdrowia osób powyżej 65 roku życia, wyniesie ponad 23% i stale wzrastać będzie liczba bezzębnych pacjentów, wymagających skutecznej rehabilitacji przy pomocy protez całkowitych [35]. Sytuacja ta stawia nowe wyzwania przed środowiskiem stomatologicznym. Doskonałą alternatywę dla tradycyjnych protez ruchomych stanowią protezy overdentures utrzymywane mechanicznie na podłożu dzięki użyciu precyzyjnych elementów retencyjnych. Jako główne zalety protez overdentures wymienia się: znaczną poprawę retencji i stabilizacji protezy na podłożu, szerokie możliwości korekty estetycznej np. wypełnienia zapadniętych tkanek miękkich warg poprzez odpowiednie ukształtowanie przedsionkowej części obrzeża płyty protezy, korzystna dla fonetyki modyfikacja płyty protezy w jej części dojęzykowej, łatwe i efektywne zabiegi higieniczne protez szczególnie istotne u osób z upośledzoną motoryką, możliwość adaptacji protezy po ewentualnej utracie któregoś z wszczepów i w końcu, możliwość czasowego wykorzystania dotychczas użytkowanej protezy całkowitej w okresie niezbędnym do osteointegracji i w okresie wykonywania ostatecznej protezy overdentures [16]. Wszystkie te elementy powodują znaczny wzrost satysfakcji i jakości życia pacjentów użytkujących protezy wsparte na wszczepach. Szeroka gama dostępnych elementów

K. Błądek Grzelczak, St. Sporny 67 retencyjnych pozwala dobrać indywidualnie najlepsze rozwiązanie protetyczne, dopasowane do potrzeb i oczekiwań, możliwości manualnych i finansowych pacjenta. Długoletnie obserwacje, bezpieczeństwo stosowania z jednej strony, z drugiej zaś nowoczesne i wciąż udoskonalane precyzyjne elementy retencyjne decydują o upowszechnieniu się protez overdentures wspartych na wszczepach. Piśmiennictwo 1. Spiechowicz E. Protetyka stomatologiczna. Wydanie VI. PZWL Warszawa, 2008. 2. Bergendal T. Implant-supported overdentures: a longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998; 13: 253-262. 3. Attard NJ, Zarb GA, Laporte A. Long term treatment costs associated with implant-supported mandibular prostheses in edentulous patients. Int J Prosthodont. 2005; 2: 117-123. 4. Cune M, Burgers M, van Kampen F, de Putter C, van der Bilt A. Mandibular overdentures retained by two implants: 10-year results from a crossover clinical trial comparing ball-socket and bar-clip attachments. Int J Prosthodont 2010; 4: 310-317. 5. Żmudzki J. Analiza stanu wiedzy w zakresie leczenia bezzębia z zastosowaniem całkowitych osiadających protez zębowych. Open Access Library. 2012;4: 14-57. 6. Trakas T, Michalakis K, Kang K, Hirayama H. Attachment systems for implant retained overdentures. Implant Dent. 2006; 1: 24-34. 7. Koczorowski R, Brożek R, Hemerling M. Wykorzystanie elementów precyzyjnych w leczeniu implantoprotetycznym. Dent Med Probl. 2006; 43: 421-428. 8. Marciniak Sz, Fabiański P. Analiza zmian wielkości sił retencyjnych zatrzasków sferycznych. TPS.2008;12: 46-52. 9. Chladek G, Wrzuś-Wieliński M. The evaluation of selected attachment systems for implant-retained overdenture based on retention characteristics analysis. Acta of Bioeng and Biomech. 2010;12: 75-83 10. MacEntee MI, Walton JN, Glick N. A clinical trial of patient satisfaction and prosthodontic needs with ball and bar attachments for implant-retained complete overdentures: three-year results. J Prosthet Dent. 2005; 93: 28-3.

68 Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures 11. MacEntee M. Mandibular overdentures retained by a bar on two implants need less aftercare and costs less then overdentures retained by two bars on three implants or by ball attachments on two implants. J Evid Based Dent Pract. 2008; 8: 76-77. 12. Kubiak W, Grodecki P. Niektóre elementy precyzyjne stosowane w protetyce stomatologicznej- przegląd piśmiennictwa- część I i II. Protet Stomatol. 1998; 48: 17-26. 13. Biesaga R. Protetyka stomatologiczna w teorii i praktyce. Protezy całkowite oraz protezy overdenture. Bestom- DENTOnet.pl, Łódź, 2005. 14. Ruchała-Tyszler A, Loster B. Zastosowanie protez typu overdenture wspartych na wszczepach zębowych u pacjentów bezzębnych. Implantoprotet. 2007; 4: 38-42 15. Okoński P, Mierzwińska-Nastalska E. Ocena wydolności żucia u pacjentów użytkujących dolne protezy typu overdenture wsparte na wszczepach śródkostnych - obserwacje pięcioletnie. Implantoprotetyka. 2004; 2: 2-6. 16. Koczorowski R, Surdacka A, Brożek R. Doświadczenia własne z protezami bezzębnej żuchwy opartymi na wszczepach śródkostnych. Dental Forum. 2005; 2: 7-16. 17. Walton JN, Ruse ND. In vitro changes in clips and bars used to retain implant overdentures. J Prosthet Dent. 1995; 11: 482-489. 18. Gładkowska M, Montefka P, Okoński P. Porównanie systemów CAD/CAM stosowanych we współczesnej protetyce stomatologicznej. Protet stomatol. 2008; 2: 105-113. 19. Driest G. Virtual-disigned and computer-milled implant abutments. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 3:22-32. 20. Walasik-Cholewa A. Komputerowe projektowanie uzupełnień stałych w systemie CAD/CAM. Magazyn stomstol.2010; 2: 12-169. 21. Rinke S. Konstrukcje belkowe wykonane techniką CAD/CAM. Quintessence. 2012; 2: 151-160. 22. Śmielak B, Biesaga R, Knytel M. Wykorzystanie prefabrykowanej belki jako elementu retencyjnego dla utrzymania protez typu overdentures wspartych na implantach- opis przypadku. Protet Stomatol. 2011; 60: 51-55. 23. Starr R. W. Removable bridge- work, porcelan cap crowns. Dent Cosmos. 1886; 28:17-19. 24. Korber K. Konuskronen, Das rationelle Teleskopsystem Einfuhrung in Klinik und Technik. Dr A. Huthig Verlag. Heidelberg 1988, 78-84. 25. Dąbrowa T, Płonka B. Zaczepy teleskopowe. Dent Med. Prob. 2002;39: 293-295.

K. Błądek Grzelczak, St. Sporny 69 26. Kochanek-Leśniewska A, Ciechowicz B, Wojda M, Michalik R. Etapy klinicznego oraz laboratoryjnego postępowania w wykonawstwie protezy typu overtdenture wspartej na cyrkonowych koronach teleskopowych. Protet Stomatol. 2012; 3:190-196. 27. Dąbrowa T, Panek H, Makacewicz S. Rodzaje mechanizmów utrzymujących protezy częściowe ruchome za pomocą systemu koron podwójnych. Dent Med Probl. 2004; 41: 521-525. 28. Polansky R, Haas M, Lorenzoni M, Wimmer G, Perti C. The effects of Tyree different periodontal pre-treatment procedures on the success of telescopic removable partial dentures. J Oral Rehabil. 2003; 30: 353-363. 29. Dobosz P. Protezy teleskopowe na implantach- opis 2 przypadków. Implant Stomat. 2011; 3: 30-34. 30. Kittel M. Magnetyczne systemy retencyjne MPER w leczeniu protetycznymbardzo skuteczna i ciekawa alternatywa tradycyjnych, precyzyjnych systemów retencyjnych. Stom Współczesna. 2007; supl 2: 34-42. 31. Riley MA, Walmsley AD, Harris IR. Magnets in prosthetic dentistry J Prosthet Dent. 2001; 2:137-142. 32. Ceruti P, Ross Bryant S, Jun-Ho Lee, MacEntee MI. Magnet-Retained Implant- Supported Overdentures: Review and 1-Year Clinical Report. J Can Dent Assoc. 2010; 76: 52. 33. Naert I, Alsaadi G, Quirynen M. Prosthetic aspects and patients satisfaction with two-implant-retained mandibular overdentuers: a 10-year randomized clinical study. Int J Prosthodont. 2004; 4: 401-410. 34. Makacewicz S, Panek H. 10-year clinical observation of Dyna magnetic precision attachments. Dent Med Probl. 2007; 44: 87-91. 35. Knychalska-Karwan Z. Stomatologia wieku podeszłego. Lublin, 2005.