WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO: 1) Przedszkola Nr w Gryfinie lub 2) oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej Nr w

Podobne dokumenty
1. Imiona i nazwisko dziecka Adres zamieszkania dziecka:. 3. Data i miejsce urodzenia dziecka:..

1. Imiona i nazwisko dziecka Adres zamieszkania rodziców dziecka Adres zamieszkania dziecka:. 4. Data i miejsce urodzenia dziecka:..

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GRUPY ŻŁOBKOWEJ W PRZEDSZKOLU NR.. W GRYFINIE przy ul... Na rok szkolny.. Data wpływu wniosku.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO OBOWIĄZKOWEGO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY ZESPOLE SZKÓŁ W GRYFINIE. przy ul. Iwaszkiewicza 70. Na rok szkolny..

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO W GRYFINIE przy ul. Władysława Łokietka 10 na rok szkolny 2016/2017 Data wpływu wniosku.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO W GRYFINIE przy ul. Władysława Łokietka 10 na rok szkolny 2017/2018 Data wpływu wniosku.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZADOWEGO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO ZORGANIZOWANEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ. Imię (imiona) i nazwisko.

Zarządzenie Nr 388 /17 Burmistrza Miasta Kościana z dnia 17 marca 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 107/15 BURMISTRZA GŁUBCZYC z dnia 10 marca 2015 r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA POD DĘBAMI W POMIECHÓWKU W ROKU SZKOLNYM 2015/2016. w: (nazwa miejscowości)

(Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe)

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do.... (wpisać nazwę przedszkola/oddziału przedszkolnego/punktu przedszkolnego oraz miejscowość)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA./ Oddziału przedszkolnego w na rok szkolny 2017/2018 na... godzin dziennie; w godz. od:... do:...

w: (nazwa miejscowości) na godzin dziennie, tzn. od godz. do godz..

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA POD DĘBAMI W POMIECHÓWKU W ROKU SZKOLNYM 2017/ Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami.

Dyrektor. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania Telefon do kontaktu. Adres poczty elektronicznej

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NIBYLANDIA W ROKITNICY NA ROK SZKOLNY /. Dane identyfikacyjne dziecka

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W.. PROWADZONEJ PRZEZ GMINĘ SŁABOSZÓW NA ROK SZKOLNY 2015/2016

Termin składania: od 3 kwietnia do 10 kwietnia 2017 r. Ulica: Nr domu: Nr lokalu:

Rekrutacji dokonuje się poprzez pobranie wniosku ze strony internetowej przedszkola lub z przedszkola, wypełnienie go i dostarczenie do placówki.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO Nr 10 w Lesznie na rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY.. (Wypełnić drukowanymi literami)

WNIOSEK o przyjęcie do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO na rok szkolny 2014/2015

od 5 maja 2015 r. rozpocznie się rekrutacja do przedszkoli prowadzonych przez Gminę Stawiguda na rok szkolny 2015/2016.

Wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola w roku szkolnym 2016/2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DANE KANDYDATA: Data urodzenia:

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego nr 3 z Oddziałem Żłobkowym w Zawadzkiem na rok szkolny 2017/2018

WNIOSEK o przyjęcie do publicznego przedszkola.

I N FO RMATO R DLA RO D ZI CÓ W S Z ANOWNI RODZICE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 5 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2017/2018.

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego, oddziału przedszkolnego przy szkole 1 (niepotrzebne skreślić)

Wnioski należy składać terminie: do 15 marca 2018 r. Ostrów Mazowiecka,... Wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola na rok szkolny 2018/2019

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 2

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/ oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej w roku szkolnym...

o przyjęcie dziecka do Przedszkola przy Szkole Podstawowej w Kobylanach na rok szkolny 2017/ Imię i nazwisko Data urodzenia... r.

I N FO R MA TO R DLA RO D ZI CÓ W S ZA NO WNI RO DZICE

CZĘŚĆ I: DANE DZIECKA I JEGO RODZICÓW

od dnia 25 lutego 2019 r. rozpocznie się elektroniczna rekrutacja do przedszkoli publicznych w gminie Tarnowo Podgórne na rok szkolny 2019/2020.

INFORMATOR DLA RODZICÓW

ZARZĄDZENIE NR 36/19 BURMISTRZA MIASTA KOŚCIANA z dnia 29 stycznia 2019 r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO-PRZEDSZKOLNYM W SMOLCU na rok szkolny 2017/2018

Załącznik nr 2 do Zarządzenia Wójta Gminy Gniezno z dnia 16 marca 2015r... imię i nazwisko wnioskodawcy. adres do korespondencji. 2.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO na rok szkolny 2015/2016

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE POSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W ZIELINIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

DANE PLACÓWKI Placówka pierwszego wyboru 1. Placówki kolejnego wyboru PODSTAWOWE DANE DZIECKA Dane osobowe dziecka. Miejsce urodzenia:

ZARZĄDZENIE NR PREZYDENTA MIASTA EŁKU. z dnia 20 stycznia 2017 r.

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE POSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W ZIELINIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015

*Wypełnić w przypadku braku numeru PESEL

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego. Matki/opiekunka prawna Ojca/opiekun prawny Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania

WNIOSEK (art. 20za w związku z art.20t ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz ze zm.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PUBLICZNEGO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO w Szkole Podstawowej nr 1 w Zespole Szkół nr 3. w Krotoszynie

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej nr 1 im. Tadeusza Kościuszki w Policach na rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ*) NA TERENIE GMINY ZIELONKI (ROK SZKOLNY.../...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA

Dyrektor. w Knurowie

WNIOSEK REKRUTACYJNY DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 5 IM. SEWERYNA UDZIELI W ROPCZYCACH ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 22 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017 (Wypełnić drukowanymi literami)

ZARZĄDZENIE NR PREZYDENTA MIASTA EŁKU. z dnia 31 stycznia 2018 r.

ZGŁOSZENIE do szkoły podstawowej na rok szkolny 2014/2015

Dyrektor ... Imię/Imiona i Nazwisko kandydata. 2. Data urodzenia kandydata

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 2 IM. WŁADYSŁAWA BRONIEWSKIEGO W LIPNIE NA ROK SZKOLNY 2018/2019

WNIOSEK (art. 130, art. 131 ust. 1 do 7, art. 149 pkt 1 oraz art. 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r., poz.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 22 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2019/2020 (Wypełnić drukowanymi literami)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. ROMUALDA TRAUGUTTA W WOJANOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 1 w Lubartowie na rok szkolny 2018/2019 1

Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim

ZARZĄDZENIE Nr 21 /2016 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 29 stycznia 2016 roku

WNIOSEK O PRZYJĘCIE dziecka do Publicznego Przedszkola nr 1 w Radomsku na rok szkolny 2014/2015

I N FO R MA TO R DLA RO D ZI CÓ W S ZA NO WNI RODZI CE

DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO

Rekrutacja dzieci do miejskich przedszkoli i oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych w Rudzie Śląskiej w roku szkolnym 2014/2015

ZARZĄDZENIE Nr 24/2015 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 25 lutego 2015 r.

Dyrektor. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer Telefon do kontaktu. Matki. Adres, Adres. Ojca

WNIOSEK o przyjęcie do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole 1 w roku szkolnym 2018/2019

Wniosek o przyjęcie dziecka do Samorządowego Przedszkola w Gruszowie na rok szkolny 2019/2020

ZARZĄDZENIE Nr 24/2018 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 14 lutego 2018 r.

GMINA CELESTYNÓW ul. Regucka 3, Celestynów Matki/opiekunki prawnej Ojca/opiekuna prawnego Kod pocztowy

Kryteria rekrutacji na wolne miejsca w publicznych przedszkolach, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej na rok szkolny 2017/2018

Regulamin rekrutacji do oddziałów przedszkolnych przy Szkole Podstawowej im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Stadnikach

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej nr 1 im. Tadeusza Kościuszki w Policach na rok szkolny 2016/2017

1) w pierwszej kolejności: 2) w drugiej kolejności: 3) w trzeciej kolejności:

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W. NA ROK SZKOLNY 2015/ Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia...

ZARZĄDZENIE NR PREZYDENTA MIASTA EŁKU. z dnia 20 stycznia 2017 r.

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

ZESPÓŁ SZKÓŁ OGÓLNOKSZTAŁCĄCYCH NR 1 W ŚWIDNIKU. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ Nr 4 W ŚWIDNIKU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ ODDZIAŁ SPORTOWY

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do oddziału przedszkolnego w Zespole Wychowania Przedszkolnego w roku szkolnym 2018/2019

Rekrutacja do przedszkoli i oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych na rok szkolny 2014/2015 w Gminie Kobyla Góra

ZARZĄDZENIE NR 9/2019 WÓJTA GMINY GNIEZNO. z dnia 31 stycznia 2019 r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO OKIENKO W KOSZWAŁACH na rok szkolny 2014 / 2015

I. Dane osobowe kandydata i rodziców (opiekunów) 2 Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi!

Wniosek o przyjęcie dziecka do Gminnego Przedszkola w Domiechowicach prowadzonego przez Gminę Bełchatów na rok szkolny 2017/2018

Rekrutacji dokonuje się przez stronę internetową:

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W ZESPOLE SZKÓŁ IM. JANA III SOBIESKIEGO W SZCZECINKU NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Wniosek o przyjęcie dziecka

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego. w roku szkolnym 2018/2019 będzie kontynuował(a) wychowanie przedszkolne

Transkrypt:

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO: ) Przedszkola Nr w Gryfinie lub 2) oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej Nr w przy ul. na rok szkolny 207/208 Data wypełnienia wniosku przez rodzica/opiekuna prawnego Data wpływu wniosku I. DANE DZIECKA. Imiona i nazwisko dziecka... 2. Adres zamieszkania dziecka: 3. Data i miejsce urodzenia dziecka: 4. PESEL dziecka lub numer i seria paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka:... 5. Od kiedy dziecko będzie uczęszczać do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej: 6. Dodatkowe ważne informacje o dziecku np. stan zdrowia, stosowana dieta, stałe choroby, wady rozwojowe, rozwój psychofizyczny, alergie, inne (wypełnić w przypadku ubiegania się o miejsce w przedszkolu).. 7. Czy dziecko posiada: orzeczenie o niepełnosprawności, opinię o kształceniu specjalnym, opinię o wczesnym wspomaganiu rozwoju (w przypadku posiadania ww. dokumentów należy dołączyć notarialnie poświadczoną kopię albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76 a Kodeksu Postępowania Administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu albo kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/prawnego opiekuna kandydata). 8. Proszę wpisać przy każdym przedszkolu publicznym liczbę od do 5, gdzie liczba będzie oznaczała najbardziej preferowane, a liczba 5 najmniej preferowane przedszkole: Przedszkole Nr, ul. Wojska Polskiego w Gryfinie Przedszkole Nr 2, ul. Krzywoustego 5 w Gryfinie Przedszkole Nr 3, ul. Krasińskiego 29 w Gryfinie Przedszkole Nr 4, ul. Kościuszki 7 w Gryfinie Przedszkole Nr 5, ul. Żeromskiego 2 w Gryfinie niepotrzebne skreślić

9. Proszę wpisać przy każdej szkole podstawowej liczbę od do 6, gdzie liczba będzie oznaczała najbardziej preferowaną, a liczba 6 najmniej preferowaną szkołę podstawową: Szkoła Podstawowa Nr w Gryfinie Szkoła Podstawowa Nr 3 w Gryfinie Szkoła Podstawowa w Chwarstnicy Szkoła Podstawowa w Gardnie Szkoła Podstawowa w Radziszewie Szkoła Podstawowa w Żabnicy II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH* MATKA / OPIEKUN PRAWNY* Imiona i nazwisko OJCIEC / OPIEKUN PRAWNY* Imiona i nazwisko Adres zamieszkania Adres zamieszkania Informacja o stopniu niepełnosprawności: Znaczny, umiarkowany, lekki, nie* Telefon kontaktowy, adres poczty elektronicznej: Informacja o stopniu niepełnosprawności : Znaczny, umiarkowany, lekki, nie* Telefon kontaktowy, adres poczty elektronicznej:. Rodzina pełna, niepełna, zastępcza*. 2. Informacja o ograniczeniu praw rodzicielskich: 3. Dodatkowe informacje oraz uzasadnienie w przypadku dziecka 2,5 - letniego (w przypadku ubiegania się o miejsce w przedszkolu): 4. Informacje dotyczące miejsc pracy lub studiów (wyłącznie studia w trybie dziennym) rodziców / opiekunów prawnych MATKA/OPIEKUN PRAWNY* Miejsce pracy: OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY* Miejsce pracy: Telefon: Zawód: Czas pracy od godz. - do godz.: Pieczątka zakładu pracy oraz pieczątka i podpis osoby upoważnionej Telefon: Zawód: Czas pracy od godz. - do godz.: Pieczątka zakładu pracy oraz pieczątka i podpis osoby upoważnionej niepotrzebne skreślić 2

III. REKRUTACJA I ETAP REKRUTACJI - KRYTERIA PRZYJĘĆ ( w kol. 3 wpisać odpowiednio TAK lub NIE) Lp.. Kryteria podstawowe Wypełnia rodzic/prawny opiekun Liczba punktów wypełnia Komisja Rekrutacyjna 2 3 4 wielodzietność rodziny kandydata (posiada dwoje lub więcej rodzeństwa)... (imiona i nazwiska dzieci, data urodzenia) 2. niepełnosprawność kandydata 3. niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7. objęcie kandydata pieczą zastępczą Ogólna liczba punktów (wypełnia Komisja Rekrutacyjna): Nie udzielenie żadnej odpowiedzi na pytanie traktuje się jako niespełnienie danego kryterium. II ETAP REKRUTACJI KRYTERIA DODATKOWE (w kol. 3 wpisać odpowiednio TAK lub NIE) Lp. Kryteria dodatkowe Wypełnia rodzic/prawny opiekun Liczba punktów wypełnia Komisja Rekrutacyjna 2 3 4. rodzeństwo kandydata będzie uczęszczać do tego samego przedszkola/szkoły podstawowej w roku szkolnym, na który składany jest wniosek 2. kandydat posiada co najmniej jedno rodzeństwo do 8 roku życia 3. 4. 5. 6. rodzina kandydata korzystała ze świadczeń pomocy społecznej w ciągu ostatnich 3 miesięcy przed dniem złożenia wniosku kandydat uczęszcza do grupy żłobkowej w przedszkolu publicznym lub do żłobka prowadzonego przez Gminę Gryfino (dotyczy kandydatów ubiegających się o miejsce w przedszkolu) kandydat mieszka w obwodzie danej szkoły podstawowej (dotyczy kandydatów ubiegających się o przyjęcie do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej) osoba samotnie wychowująca albo oboje rodzice/opiekunowie prawni kandydata pracują lub uczą się w systemie dziennym Ogólna liczba punktów (wypełnia Komisja Rekrutacyjna): Nie udzielenie żadnej odpowiedzi na pytanie traktuje się jako niespełnienie danego kryterium. 3

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:. Dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów, odpowiednio : a) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 206 r. poz. 2046, z późn. zm.) b) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu c) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 20 r. o wspieraniu rodziny i pieczy zastępczej (Dz. U. z 206r. poz. 575 z późn. zm) d) oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz nie wychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem (oświadczenie poniżej) Oświadczenie rodzica kandydata o samotnym wychowywaniu dziecka Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 206 poz. 37, z późn. zm.) oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. miejscowość podpis rodzica/opiekuna prawnego e) Oświadczenie rodzica kandydata o wielodzietności Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 206 r. poz. 37 z późn. zm.) oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. miejscowość podpis ojca/opiekuna prawnego i matki/opiekuna prawnego f) Jednocześnie zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat związanych z pobytem mego dziecka w przedszkolu/oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej, ustalonych na podstawie obowiązujących przepisów. miejscowość podpis ojca/opiekuna prawnego i matki/opiekuna prawnego Dodatkowo do wniosku dołączam: Dokument poświadczający korzystanie rodziny kandydata ze świadczeń pomocy społecznej Powyższe dokumenty powinny być składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76 a KPA odpisu lub wyciągu z dokumentu albo kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica/prawnego opiekuna kandydata. wstawić w odpowiednim miejscu znak x 4

W przypadku, gdy przynajmniej dwoje dzieci z rodziny uczęszcza w tym samym czasie do tego samego lub różnych przedszkoli publicznych/oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych prowadzonych przez Gminę Gryfino, to na każde z tych dzieci przysługuje 20 % zniżki w opłacie. Proszę o przyznanie przysługującej zniżki dla dzieci uczęszczających do ww. przedszkoli, oddziałów przedszkolnych w szkole podstawowej:. (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia, przedszkole/oddział przedszkolny w szkole podstawowej do którego uczęszcza) 2. (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia, przedszkole/oddział przedszkolny w szkole podstawowej do którego uczęszcza) 3.. (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia, przedszkole/oddział przedszkolny w szkole podstawowej do którego uczęszcza) Miejscowość, data, podpis rodzica/opiekuna prawnego Uwagi dodatkowe: Samotne wychowywanie dziecka oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach, w terminie przez siebie wyznaczonym, może zwrócić się do burmistrza miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata o potwierdzenie tych okoliczności. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4aa ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. IV. RODZICÓW ZOBOWIĄZUJE SIĘ DO: ) Zapoznania się i przestrzegania postanowień aktualnie obowiązującego statutu przedszkola i szkoły podstawowej. 2) Zapoznania się z obowiązującą uchwałą Rady Miejskiej w Gryfinie w sprawie ustalenia opłat za świadczenia przedszkoli publicznych oraz oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych prowadzonych przez Gminę Gryfino. 3) Zapoznania się z obowiązującą uchwałą Rady Miejskiej w Gryfinie w sprawie ustalenia zasad i kryteriów rekrutacji do publicznych przedszkoli oraz oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych dla których Gmina Gryfino jest organem prowadzącym. 4) Zapoznania się z zarządzeniem dyrektora przedszkola i szkoły podstawowej w sprawie odpłatności za posiłki. 5) Niezwłocznego poinformowania przedszkola i szkoły podstawowej o każdej zmianie danych osobowych własnych oraz dziecka. ROZSTRZYGNIĘCIE KOMISJI REKRUTACYJNEJ I POSTĘPOWANIE REKRUTACYJNE Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu. : ) nie zakwalifikowała wniosku z powodu. Liczba zdobytych punktów. Uwagi 2) zakwalifikowała wniosek Liczba zdobytych punktów Przyjmuje się do.. Nie przyjęto do. z powodu. Uwagi Podpisy członków komisji Decyzja dyrektora przedszkola/szkoły 5

II POSTĘPOWANIE UZUPEŁNIAJĄCE Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu. : ) nie zakwalifikowała wniosku z powodu. Liczba zdobytych punktów. Uwagi 2) zakwalifikowała wniosek Liczba zdobytych punktów Przyjmuje się do.. Nie przyjęto do. z powodu. Uwagi Podpisy członków komisji Decyzja dyrektora przedszkola/szkoły. Podczas rekrutacji do przedszkola oraz oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych, dla których Gmina Gryfino jest organem prowadzącym, obowiązuje poniższa punktacja: Lp. Kryteria podstawowe Liczba punktów. wielodzietność rodziny kandydata (posiada dwoje lub więcej rodzeństwa) 5 2. niepełnosprawność kandydata 5 3. niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 5 4. niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5 5. niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 5 6. samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 5 7. objęcie kandydata pieczą zastępczą 5 Kryteria dodatkowe Liczba punktów. rodzeństwo kandydata będzie uczęszczać do tego samego przedszkola/szkoły podstawowej w roku szkolnym, na który składany jest wniosek 2 2. kandydat posiada co najmniej jedno rodzeństwo do 8 roku życia 3. 4. 5. 6. rodzina kandydata korzystała ze świadczeń pomocy społecznej w ciągu ostatnich 3 miesięcy przed dniem złożenia wniosku kandydat uczęszcza do grupy żłobkowej w przedszkolu publicznym lub do żłobka prowadzonego przez Gminę Gryfino (dotyczy kandydatów ubiegających się o miejsce w przedszkolu) kandydat mieszka w obwodzie danej szkoły podstawowej (dotyczy kandydatów ubiegających się o przyjęcie do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej) osoba samotnie wychowująca albo oboje rodzice/prawni opiekunowie kandydata pracują lub uczą się w systemie dziennym 6