Czas. Stomatol., 2009, 62, 8, 637-648 2009 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Ocena wpływu trzyletniego programu profilaktycznoleczniczego na stan jamy ustnej u dzieci szkolnych Evaluation of the effect of a three-year prophylactic and therapeutic program on oral cavity status in schoolchildren Anna Wędrychowicz-Welman, Janina Stopa Z Kliniki Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Stopa Summary Introduction: The research study consisted of educational, preventive and therapeutic measures including fissure sealing of healthy occlusal surfaces of molars, and treating early carious lesions by means of preventive resin restorations (PRR). Aim of the study: To evaluate the influence of a three-year prophylactic and therapeutic program on oral cavity status in schoolchildren. Material and methods: The study material included 186 pupils of primary and secondary schools, forming two age groups (7-8 year-olds and 11-12 year-olds), divided at random into groups depending on the type of applied material: A (Helioseal F and Tetric Flow) and B (UltraSeal XT plus). Oral cavity hygiene (OHI), gum condition (GI) and condition of dentition (DMFT) were evaluated before study and at every 6 month period of the duration of the preventive program. Conclusions: Basing on the results of the study the implementation of the three-year preventive and therapeutic program resulted in significant improvement of hygiene and gum condition, and in inhibiting dental caries in all children, irrespective of materials used. Streszczenie Wstęp: program badawczy obejmował działania oświatowo-zdrowotne oraz profilaktyczno-lecznicze polegające na uszczelnianiu bruzd zdrowych powierzchni okluzyjnych zębów trzonowych oraz leczeniu początkowych zmian próchnicowych techniką wypełnień profilaktycznych (PRR). Cel pracy: oceniono wpływ trzyletniego programu profilaktyczno-leczniczego na stan jamy ustnej u dzieci szkolnych. Materiał i metody: materiał badawczy stanowiło 186 uczniów szkoły podstawowej i gimnazjum (I grupa w wieku 7-8 lat i II grupa w wieku 11-12 lat) podzielonych losowo, ze względu na rodzaj zastosowanego materiału, na grupy badawcze: A (Helioseal F i Tetric Flow) i B (UltraSeal XT plus). Przed przystąpieniem do badań oraz podczas trzech lat trwania programu w odstępach 6 miesięcy oceniano stan higieny jamy ustnej (PLI), stan dziąseł (GI) oraz stan uzębienia (PUW-Z) badanych dzieci. Wnioski: uzyskane wyniki badań pozwoliły stwierdzić, że realizacja trzyletniego programu profilaktyczno-leczniczego przyczyniła się do istotnej poprawy stanu higieny jamy ustnej i stanu dziąseł oraz obniżenia przyrostu próchnicy u wszystkich dzieci niezależnie od zastosowanych materiałów. KEYWORDS: caries, prophylaxis, oral hygiene HASŁA INDEKSOWE: próchnica, profilaktyka, higiena jamy ustnej 637
A. Wędrychowicz-Welman, J. Stopa Czas. Stomatol., Wstęp Zdrowie jamy ustnej zależy w znacznej mierze od wypracowanych zwyczajów higienicznych umożliwiających usuwanie płytki nazębnej, będącej główną przyczyną zarówno próchnicy zębów jak i chorób przyzębia. Zachowania prozdrowotne, w tym prawidłowe szczotkowanie zębów, stosowanie dodatkowych środków do higieny jamy ustnej, odpowiednie odżywianie obejmujące eliminację próchnicotwórczych węglowodanów czy regularne kontrolowanie stanu jamy ustnej najłatwiej i zarazem najskuteczniej można wdrożyć u najmłodszych pacjentów szczególnie w wieku szkolnym [1, 12, 25]. Cel pracy Oceniano zdrowie jamy ustnej dzieci w wieku szkolnym objętych programem profilaktyczno-leczniczym polegającym na działaniach edukacyjnych, uszczelnianiu bruzd zębów bocznych oraz leczeniu wczesnych zmian próchnicowych za pomocą wypełnień profilaktycznych. Materiał i metody Materiał badawczy stanowiło 186 uczniów szkoły podstawowej i gimnazjum w Poznaniu: 93 w wieku 7-8 lat (I grupa) i 93 w wieku 11-12 lat (II grupa). Przed przystąpieniem do działań profilaktyczno-leczniczych u wszystkich dzieci wykonano badanie wstępne, na podstawie którego określono stan zębów stałych obecnych w jamie ustnej, higienę jamy ustnej i stan dziąseł. Stan higieny jamy ustnej oceniono za pomocą wskaźnika Plaque Index (PLI) wg Silness i Löe [18], pozwalającego na określenie grubości miękkich złogów umiejscowionych w okolicy szyjki badanych zębów na 4 powierzchniach: bliższej, dalszej, policzkowej i językowej. Wartość wskaźnika PLI w granicach 0- -0,6 świadczy o dobrym stanie higieny jamy ustnej, 0,7-1,8 o stanie średnim, a 1,9-3,0 o złej higienie. Stan dziąseł oceniano za pomocą wskaźnika Gingival Index (GI) wg Löe i Silness [12] pozwalającego określić stan brzegu dziąsłowego przy czterech powierzchniach zęba. Uwzględnia on brak lub istnienie objawów zapalenia dziąseł, takich jak obrzęk, zmiana zabarwienia, krwawienie przy zgłębnikowaniu i krwawienie samoistne. Wartości tego wskaźnika w zakresie od 0,1 do 1,0 świadczą o łagodnym zapaleniu dziąseł, od 1,1 do 2,0 o umiarkowanym a od 2,1 do 3,0 o nasilonym zapaleniu [13]. Dla każdego dziecka obliczono wskaźnik PUW-Z, który stanowił sumę wartości P oznaczającą sumę zębów z próchnicą pierwotną i/lub wtórną, U oznaczającą sumę zębów, które zostały usunięte z powodu próchnicy oraz W określającą sumę zębów z wypełnieniem. Ubytek próchnicowy (P) rozpoznawano wg wytycznych ŚOZ, po stwierdzeniu podczas zgłębnikowania ubytku tkanek twardych zęba z wyraźnym nawisem szkliwa, czy też wypełnienia czasowego. Dodatkowo jako próchnicę (P) rozpoznawano również wszystkie te przypadki, które ze względu na wyraźne haczenie zgłębnika w bruzdach na powierzchni zgryzowej, przebarwienia czy demineralizację szkliwa wymagały leczenia techniką wypełnień profilaktycznych (PRR). Program profilaktyczno-leczniczy obejmował działania oświatowo-zdrowotne, uszczelnianie profilaktyczne bruzd zdrowych powierzchni okluzyjnych zębów trzonowych oraz leczenie początkowych zmian próchnicowych techniką PRR. Ze względu na rodzaj zastosowanego materiału, w każdym przedzia- 638
2009, 62, 8 Programu profilaktyczno-leczniczy u dzieci le wieku dzieci podzielono losowo na grupy badawcze A i B. Łącznie do grupy A (podgrupa AI 47 dzieci w wieku 7-8 lat i podgrupa AII 46 w wieku 11-12 lat) zakwalifikowano 93 dzieci, u których jako materiał wypełniający zastosowano płynny materiał złożony Tetric Flow a bruzdy uszczelniono lakiem Helioseal F. W grupie B złożonej z 46 dzieci młodszych stanowiących podgrupą BI oraz 47 dzieci starszych (podgrupa BII) znalazło się 93 dzieci, u których materiałem zarówno wypełniającym jak i lakującym był płynny materiał złożony UltraSeal XT plus. Wyniki badań dotyczące lakowania bruzd i wypełnień profilaktycznych były tematem wcześniejszych publikacji [25- -28]. U dzieci we wszystkich grupach co 6 miesięcy wykonywano badania kontrolne, w czasie których oceniano stan higieny jamy ustnej (PLI), stan dziąseł (GI) i uzębienia (PUW-Z), nie włączając do liczby PUW-Z zębów z wypełnieniami profilaktycznymi typu PRR I. Zęby te traktowano jako zdrowe, a zastosowaną metodę PRR I jako poszerzone lakowanie bruzd. Założone wypełnienia profilaktyczne typu drugiego (PRR II) zaliczano do wypełnień. Podjęte działania oświatowo-zdrowotne, powtarzane w odstępach 6 miesięcznych, polegały na rozmowie o tematyce stomatologicznej omawiającej budowę zębów, choroby jamy ustnej oraz ich profilaktykę ze szczególnym naciskiem na zasady higieny oraz prawidłową dietę. W tych samych odstępach czasu u wszystkich badanych dzieci wykonano zbiorowy i indywidualny instruktaż higieny jamy ustnej. Z planem badań zapoznano rodziców i zwrócono ich uwagę na celowość przestrzegania prawidłowej diety, higieny jamy ustnej oraz wagę podjętych działań profilaktycznych. Badania wykonywał jeden lekarz w warunkach szkolnego gabinetu stomatologicznego a wyniki odnotowywano w specjalnie przygotowanej karcie. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Dla ocenianych wskaźników określających higienę jamy ustnej, stan dziąseł i zębów obliczono podstawowe parametry statystyczne: średnie arytmetyczne, odchylenie standardowe, minima, maksima oraz mediany (z powodu bardzo dużej liczby danych w tabelach zamieszczono tylko średnie wraz z odchyleniem standardowym). Wyniki uzyskane w poszczególnych badaniach porównano w ramach podgrupy w stosunku do badania wstępnego za pomoca nieparametrycznego testu Wilcoxona, natomiast pomiędzy grupami A i B oraz podgrupami AI i BI i AII i BII stosując test Manna-Whitney a. Dodatkowo spadki lub wzrosty badanych wskaźników w stosunku do badania wstępnego porównano pomiędzy podgrupami AI i BI oraz AII i BII testem Kruskala-Wallisa. Wyniki Wartości określające częstość próchnicy uzębienia stałego i jej intensywność wyrażoną średnią liczbą PUW-Z u dzieci w poszczególnych grupach i w kolejnych badaniach zestawiono w tab.1 i 2. Jak wynika z tab. 1, podczas badania wstępnego próchnicę zębów stałych stwierdzono u 53,19% dzieci w podgrupie AI, 93,48% w podgrupie AII, 65,22% w podgrupie BI i 97,87% w podgrupie BII. Po trzech latach nastąpił wzrost odsetka dzieci dotkniętych próchnicą w obu młodszych podgrupach ale zmiana ta nie była istotna statystycznie. W badaniu końcowym częstość próchnicy w podgrupie AI wyniosła 68,75%, zaś w podgrupie BI 78,38%. Z kolei w podgrupie AII stwierdzono nieznaczny wzrost odsetka osób z próchnicą do poziomu 97,56%, a w podgrupie BII spadek o 0,25%. Odnotowane zmiany 639
A. Wędrychowicz-Welman, J. Stopa Czas. Stomatol., T a b e l a 1. Frekwencja próchnicy w badanych grupach z uwzględnieniem zębów stałych Badanie 0 Badanie I (6 m) Badanie II (12 m) Badanie III (18 m) Badanie IV (24 m) Badanie V (30 m) Badanie VI (36 m) Wiek Grupa A (Helioseal) Grupa B (Ultraseal) n p frekwencja % n p frekwencja% Podgrupa I 47 25 53,19 46 30 65,22 Podgrupa II 46 43 93,48 47 46 97,87 Razem 93 68 73,12 93 76 81,72 Podgrupa I 46 23 50,00 45 29 64,44 Podgrupa II 46 43 93,48 47 46 97,87 Razem 92 66 71,74 92 75 81,52 Podgrupa I 44 24 54,55 43 28 65,12 Podgrupa II 43 40 93,02 45 44 97,78 Razem 87 64 73,56 88 72 81,82 Podgrupa I 43 24 55,81 41 27 65,85 Podgrupa II 43 40 93,02 45 44 97,78 Razem 86 64 74,42 86 71 82,56 Podgrupa I 34 20 58,82 37 25 67,57 Podgrupa II 42 40 95,24 43 43 100,0 Razem 76 60 78,95 80 68 85,00 Podgrupa I 32 20 62,50 37 27 72,97 Podgrupa II 41 39 95,12 42 41 97,62 Razem 73 59 80,82 79 68 86,08 Podgrupa I 32 22 68,75 37 29 78,38 Podgrupa II 41 40 97,56 42 41 97,62 Razem 75 62 84,93 79 70 88,61 0,11* różnica pomiędzy badaniem wstępnym a kolejnymi istotna statystycznie, przy p<0,0001, 0,11 różnica pomiędzy grupami A i B oraz podgrupami AI i BI, AII i BII istotna statystycznie, przy p< 0,05, n liczba osób w danej grupie, p liczba osób z próchnicą. wartości wskaźnika frekwencji próchnicy nie były statystycznie istotne. Z danych zestawionych w tab. 2 wynika, że średnie wartości liczby PUW-Z u dzieci przed rozpoczęciem badań wynosiły 0,94 w podgrupie AI, 3,98 w AII, 1,44 w BI i 5,02 w podgrupie BII. Porównanie danych, uzyskanych w badaniu wstępnym i w badaniach kontrolnych, wykazało minimalne obniżenie lub brak zmian średnich wartości PUW-Z w początkowym okresie obserwacji, zaś ich podwyższenie w dwóch ostatnich badaniach (badanie V i VI). Istotny statystycznie (p< 0,0001) wzrost wartości średniej liczby PUW-Z we wszystkich grupach dzieci nastąpił po 30 miesiącach. Średnia wartość liczby PUW-Z w badaniu końcowym (po 36 miesiącach) wyniosła 1,84 u dzieci w podgrupie AI, 5,39 w podgrupie AII, 1,81 w BI oraz 5,86 w podgrupie BII. Analiza średniego przyrostu wartości liczby PUW-Z po trzech latach od rozpoczęcia badań (ryc. 1) wykazała, że był on niższy w podgrupach BI i BII i wyniósł 0,38 dla młodszych i 0,84 dla starszych dzieci. W podgrupach AI i 640
2009, 62, 8 Programu profilaktyczno-leczniczy u dzieci T a b e l a 2. Średnie wartości liczby PUW-Z u dzieci w badaniu wstępnym i kolejnych badaniach kontrolnych w poszczególnych grupach Badanie 0 Badanie I (6 m) Badanie II (12 m) Badanie III (18 m) Badanie IV (24 m) Badanie V (30 m) Badanie VI (36 m) Wiek Grupa A (Helioseal F) Grupa B (Ultraseal XT) n x SD n x SD Podgrupa I 47 0,94 1,13 46 1,44 1,33 Podgrupa II 46 3,98 2,14 47 5,02 2,83 Razem 93 2,44 2,29 93 3,25 2,85 Podgrupa I 46 1,00 1,21 45 1,42 1,32 Podgrupa II 46 3,94 2,23 47 4,85 2,70 Razem 92 2,47 2,31 92 3,17 2,74 Podgrupa I 44 1,14 1,29 43 1,37 1,27 Podgrupa II 43 4,19 2,26 45 4,91 2,85 Razem 87 2,64 2,38 88 3,18 2,84 Podgrupa I 43 1,23 1,32 41 1,46 1,29 Podgrupa II 43 4,35 2,32 45 5,11 2,99 Razem 86 2,79 2,45 86 3,37 2,96 Podgrupa I 34 1,18 1,27 37 1,54 1,35 Podgrupa II 42 4,57 2,44 43 5,51 3,14 Razem 76 3,05 2,62 80 3,68 3,16 Podgrupa I 32 1,28* 1,30 37 1,70* 1,31 Podgrupa II 41 4,98* 2,45 42 5,76* 3,13 Razem 73 3,36* 2,74 79 3,86* 3,18 Podgrupa I 32 1,84* 2,00 37 1,81* 1,24 Podgrupa II 41 5,39* 2,51 42 5,86* 3,15 Razem 75 3,84* 2,89 79 3,96* 3,17 0,11* różnica pomiędzy badaniem wstępnym a kolejnymi istotna statystycznie, przy p<0,0001, 0,11 różnica pomiędzy grupami A i B oraz podgrupami AI i BI, AII i BII istotna statystycznie, przy p< 0,05, n liczba osób w danej grupie, SD odchylenie standardowe. Ryc. 1. Przyrost średniej wartości liczby PUW-Z w podgrupach po 36 miesiącach. AII przyrost PUW-Z osiągnął wartość odpowiednio 0,91 i 1,41. Różnice pomiędzy podgrupami AI i BI oraz AII i BII nie były statystycznie istotne. Średnie wartości wskaźnika płytki nazębnej (PLI) w poszczególnych grupach dzieci, odnotowane przed, w trakcie oraz po 36 miesiącach zilustrowano w tab. 3. Średni poziom wskaźnika PLI w pierwszym badaniu wynosił w podgrupie AI 1,03, AII 1,26, BI 1,23 i BII 1,24. Analiza porównawcza wartości PLI wy- 641
A. Wędrychowicz-Welman, J. Stopa Czas. Stomatol., T a b e l a 3. Parametry statystyczne (x +/- SD) wskażnika płytki nazębnej (PlI) i wskażnika dziąsłowego (GI) w poszczególnych badaniach z podziałem na grupy Badanie 0 Badanie I (6 m) Badanie II (12 m) Badanie III (18 m) Badanie IV (24 m) Badanie V (30 m) Badanie VI (36 m) Wiek Grupa A (Helioseal F) Grupa B (Ultraseal XT) n P1I x SD GI x SD n PlI x SD GI x SD Podgrupa I 47 1,03 0,39 0,58 0,37 46 1,23 0,46 0,73 0,38 Podgrupa II 46 1,26 0,46 0,63 0,30 47 1,24 0,44 0,63 0,32 Razem 93 1,14 0,44 0,61 0,33 93 1,23 0,45 0,68 0,35 Podgrupa I 46 0,93* 0,31 0,56 0,29 45 1,09* 0,42 0,65* 0,31 Podgrupa II 46 1,06* 0,35 0,56* 0,20 47 1,05* 0,38 0,70 0,70 Razem 92 0,99* 0,34 0,56* 0,25 92 1,07* 0,40 0,67* 0,54 Podgrupa I 44 0,94* 0,29 0,55 0,24 43 1,07* 0,34 0,61* 0,25 Podgrupa II 43 1,08* 0,35 0,60 0,24 45 1,00* 0,33 0,55 0,24 Razem 87 1,01* 0,33 0,58 0,24 88 1,04* 0,34 0,58* 0,24 Podgrupa I 43 0,85* 0,31 0,40* 0,24 41 0,99* 0,35 0,53* 0,26 Podgrupa II 43 0,97* 0,38 0,48* 0,25 45 0,89* 0,28 0,45* 0,22 Razem 86 0,91* 0,35 0,44* 0,25 86 0,94* 0,32 0,49* 0,24 Podgrupa I 34 0,71* 0,28 0,29* 0,21 37 0,85* 0,29 0,39* 0,24 Podgrupa II 42 0,82* 0,28 0,39* 0,21 43 0,77* 0,27 0,36* 0,22 Razem 76 0,77* 0,29 0,35* 0,22 80 0,81* 0,28 0,37* 0,23 Podgrupa I 32 0,58* 0,29 0,21* 0,20 37 0,75* 0,25 0,32* 0,22 Podgrupa II 41 0,65* 0,25 0,27* 0,20 42 0,59* 0,30 0,23* 0,21 Razem 73 0,62* 0,27 0,25* 0,20 79 0,66* 0,29 0,28* 0,21 Podgrupa I 32 0,54* 0,22 0,18* 0,14 37 0,66* 0,22 0,26* 0,17 Podgrupa II 41 0,52* 0,21 0,14* 0,16 42 0,48* 0,26 0,15* 0,18 Razem 75 0,53* 0,21 0,16* 0,15 79 0,57* 0,26 0,20* 0,19 0,11* różnica pomiędzy badaniem wstępnym a kolejnymi istotna statystycznie, przy p<0,0001, 0,11 różnica pomiędzy grupami A i B oraz podgrupami AI i BI, AII i BII istotna statystycznie, przy p< 0,05, n liczba osób w danej grupie, SD odchylenie standardowe. kazała statystycznie istotną różnicę (na poziomie istotności p<0,05) pomiędzy podgrupami dzieci młodszych podczas I, V i VI badania. Porównanie wyników badań kontrolnych wykazało, że we wszystkich podgrupach statystycznie istotne obniżenie wartości wskaźnika płytki nazębnej zanotowano już po 6 miesiącach. Tendencja obniżania tego wskaźnika utrzymała się w kolejnych badaniach kontrolnych, osiągając końcową wartość 0,54 w podgrupie AI, 0,52 w AII, 0,66 w BI i 0,48 w BII. Różnice średnich PLI w poszczególnych badaniach w stosunku do początkowego były statystycznie istotne na poziomie p<0,0001. W badaniu kontrolnym po 36 miesiącach wystąpiła redukcja wartości wskaźnika płytki nazębnej rzędu 0,49 w podgrupie AI, 0,57 w BI oraz 0,74 i 0,76 odpowiednio w podgrupach AII i BII (ryc. 2). Zaobserwowana poprawa higieny wyrażona redukcją wskaźnika PLI różniła się statystycznie pomiędzy podgrupami AI i AII na korzyść dzieci starszych oraz była 642
2009, 62, 8 Programu profilaktyczno-leczniczy u dzieci Ryc. 2. Redukcja wskaźnika PLI w podgrupach po 36 miesiącach obserwacji. Ryc. 3. Redukcja wartości wskaźnika GI w podgrupach po 36 miesiącach. istotnie większa w podgrupie BI w stosunku do podgrupy AI, na poziomie p<0,001. Stan dziąseł wyrażony średnią wartością wskaźnika GI, zilustrowano w tabeli 3. Wartości średnie wskaźnika GI wyniosły w badaniu wstępnym 0,58 w podgrupie AI, 0,63 w podgrupie AII oraz 0,73 w podgrupie BI i 0,63 w BII. Podczas badań kontrolnych ulegały one systematycznemu obniżeniu, a po 36 miesiącach obserwacji ich wartości wyniosły w poszczególnych podgrupach 0,18 (AI), 0,14 (AII), 0,26 (BI) i 0,15 (BII). Z porównania wartości uzyskanych w badaniu wstępnym, kontrolnych i końcowym wynika, że w podgrupach AII i BI już po 6 miesiącach od rozpoczęcia badań uzyskano istotną statystycznie poprawę stanu dziąseł wyrażoną obniżeniem wartości wskaźnika GI. W dalszym okresie obserwacji istotne różnice (p<0,0001) odnotowano w podgrupie BI. Po 18 miesiącach również odnotowano statystycznie wyższą wartość wskaźnika dziąsłowego w podgrupie BI w stosunku do podgrupy AI, przy poziomie istotności p<0,05. Średnie wartości wskaźnika GI w poszczególnych podgrupach po 36 miesiącach przedstawiono na ryc. 3. Jak wynika z analizy tego wykresu, po trzech latach badań odnotowano podobną redukcję wskaźnika GI w podgrupach AII, BI i BII wynoszącą odpowiednio 0,41, 0,48 i 0,48, zaś mniejszą w podgrupie AI także nieistotną statystycznie. Omówienie wyników i dyskusja Do programu badań zakwalifikowano 186 uczniów szkoły podstawowej w Poznaniu, w dwóch przedziałach wieku. Zrezygnowano z utworzenia grupy kontrolnej, traktując grupę A jako pozytywnie kontrolną. Umożliwiło to objęcie całej populacji badanych dzieci nowoczesnymi zabiegami profilaktyczno-leczniczymi. Z założeniami programu badawczego zapoznano rodziców. Podczas spotkań podkreślano wagę zachowań prozdrowotnych, dotyczących prawidłowej higieny jamy ustnej oraz wpływu diety na ograniczenie zapadalności na próchnicę. Na zagadnienia dotyczące współpracy opiekunów w sprawowaniu kontroli nad zachowaniami prozdrowotnymi dzieci zwróciło uwagę wielu badaczy. Większość z nich twierdzi, że nawet najlepiej zaplanowane profesjonalne zabiegi higieniczne i inne działania profilaktyczne nie są wystarczające, jeżeli nie będą kontynuowane, utrwalane i motywowane w domu [1, 12]. W badaniu wstępnym we wszystkich podgrupach odnotowano wysoki odsetek dzieci z próchnicą wynoszący w podgrupie AI 53,2%, zaś w podgrupie BI 65,2%. Częstość wystę- 643
A. Wędrychowicz-Welman, J. Stopa Czas. Stomatol., powania próchnicy podczas pierwszego badania była większa od przedstawionej dla 7 letnich dzieci w Lublinie (39,1%), we Wrocławiu (37,5%) i Łodzi (50%) oraz niższa od opisanej dla dzieci 8-letnich w Bielsku-Białej (75,9%) i 8-9 letnich w Rudzie Śląskiej (74,5%) [7,9, 13, 20, 23]. Wśród dzieci starszych podczas pierwszego badania odsetek dzieci z próchnicą wyniósł w podgrupie AII 93,5%, a w BII 97,9% i był zbliżony do opisanego w badaniach epidemiologicznych dla 12-letnich dzieci w Lublinie (93%), i Białymstoku (98,6%) [11, 13]. Po trzech latach trwania programu profilaktyczno-leczniczego częstość próchnicy wzrosła w grupach dzieci młodszych o 15,6% w AI przyjmując wartość 68,8% i 13,1% w BI osiągając poziom 78,4%. Wśród dzieci starszych odnotowano minimalne zmiany, przyrost o 4,1% w podgrupie AII do 97,6%, zaś w podgrupie BII nieznaczne obniżenie ( 0,3%). Zmiany wartości omawianego wskaźnika frekwencji próchnicy pomiędzy badaniem wstępnym i kontrolnym po 36 miesiącach nie były istotne statystycznie ale wskazują na skuteczność prowadzonych działań profilaktyczno- -leczniczych. Biorąc pod uwagę fakt, że frekwencja próchnicy u 12 letnich dzieci objętych badaniami epidemiologicznymi w 1995 roku wyniosła 90,4% [5], uzyskane w badaniach wyniki u dzieci młodszych grup, które w badaniu końcowym, przeprowadzonym po 3 latach realizacji programu, miały już 10-11 lat można uznać za sukces kliniczny. Podobnie jak w przypadku frekwencji próchnicy, również we wszystkich podgrupach, przed rozpoczęciem badań odnotowano wysoką intensywność próchnicy wyrażoną średnią liczbą PUW-Z. Wahała się ona dla zębów stałych od 0,94 w podgrupie AI poprzez 1,44 w BI i 3,98 w AII do 5,02 w podgrupie BII. Zarówno w podgrupach dzieci młodszych jak i starszych wartości te odbiegały od średniej liczby PUW-Z ogólnopolskich badań epidemiologicznych z 1995 roku, wynoszącej dla 7 letnich dzieci województwa poznańskiego 0,35, a dla 12 letnich 2,75. Odnosząc się do skali ustalonej przez WHO dla dzieci w wieku 12 lat, przed rozpoczęciem badań u uczniów z podgrupy AII występowało średnie nasilenie próchnicy (przedział PUW-Z od 2,7 do 4,4), podczas gdy w podgrupie BII było ono wysokie (przedział od 4,5 do 6,5) [3]. Niewątpliwie na frekwencję próchnicy jak i jej intensywność miało wpływ przed rozpoczęciem badań łączenie dwóch roczników w jedną wiekową podgrupę. Drugą istotną przyczyną wyższych wartości PUW-Z była inna niż w badaniach epidemiologicznych diagnostyka próchnicy na powierzchniach zgryzowych zębów. W naszych badaniach dodatkowo, oprócz kryteriów ŚOZ, które zakładają rozpoznanie ogniska próchnicowego po stwierdzeniu za pomocą zgłębnika ubytku o miękkim dnie z nawisami szkliwa lub ubytku wypełnionego czasowo [30], jako próchnicę (składowa P w PUW-Z) odnotowywano również wszystkie przypadki wyraźnego haczenia zgłębnika w bruzdach, przebarwienia i demineralizacje. Zgodnie z kryteriami Rippa i Wolfa [16] kwalifikowano je do leczenia wypełnieniami profilaktycznymi. Jednakże dopiero po usunięciu szkliwa, dokonywano prawidłowej oceny rozległości i postępu próchnicy. Miały stąd miejsce przypadki, w których pomimo pierwotnego zakwalifikowania zmiany próchnicowej do wykonania wypełnienia typu PRR II i odnotowania w badaniu wstępnym jako P, po opracowaniu stwierdzano jedynie próchnicę w obrębie szkliwa i zastosowano wypełnienie typu I (PRR I) to znaczy inwazyjne lakowanie, które nie wymaga uwzględnienia w liczbie PUW-Z. Omówiona konieczność potwierdzenia klinicznej diagnostyki wzrokiem, rozważnym wstępnym preparowaniem ubytku, stała 644
2009, 62, 8 Programu profilaktyczno-leczniczy u dzieci się przyczyną różnicy w wartościach PUW-Z, pomiędzy badaniem wstępnym i pierwszym kontrolnym. Pomimo realizacji w ciągu trzech lat działań zarówno oświatowych jak i profilaktyczno- -leczniczych polegających na lakowaniu zdrowych i leczeniu wczesnych zmian próchnicowych na powierzchniach żujących zębów bocznych, nie udało się uniknąć powstania ognisk próchnicy u objętych programem dzieci. Wzrost średniej liczby PUW-Z odzwierciedlający to zjawisko wyniósł w podgrupie AI 0,91, w BI 0,38, w AII 1,41 oraz w BII 0,84. Analiza tych danych pozwala stwierdzić, że przyrost nowych zębów nieodwracalnie uszkodzonych próchnicą był znacznie niższy od obliczonego na podstawie danych z ogólnopolskich badań epidemiologicznych, w których to zaledwie roczny wzrost PUW-Z u dzieci w przedziale wieku od 7 do 12 lat wyniósł 0,71, a w wieku od 12 do 18 lat 0,83 [5]. Można więc przyjąć, że zastosowane działania profilaktyczno-lecznicze przyczyniły się do skutecznego obniżania przyrostu próchnicy we wszystkich badanych podgrupach. Podobne wyniki realizacji dwuletniego programu profilaktycznego uzyskały Wojtko i Stopa [30]. Po 24 miesiącach nadzorowanego szczotkowania w grupie dzieci stosujących pastę z 0,1% zawartością F odnotowały przyrost PUW-Z wynoszący 0,95, oraz 0,56 w grupie dzieci, które oprócz tej pasty korzystały z niskofluorkowej płukanki (0,005% F). Również podobny skutek odniósł wielokierunkowy program profilaktyczny realizowany przez Wierzbicką i wsp. [29] oraz program Szczurek i wsp. [21]. Po 36 miesiącach nieodwracalnemu uszkodzeniu przez próchnicę uległo 0,71 zęba, a w badaniach Szczurek i Grocholewicz [21] po 18 miesiącach obserwacji wartość PUW-Z wzrosła o 0,59. Realizowane jednocześnie z badaniami klinicznymi działania oświatowo-zdrowotne, skierowane były na poprawę higieny jamy ustnej i świadomości stomatologicznej badanych dzieci. Postępowanie to obejmowało zarówno informacje o przyczynach próchnicy i zapaleń dziąseł, sposobach zapobiegania tym chorobom włączając znaczenie diety, jak i sposoby usuwania płytki nazębnej z regularnymi, ponawianymi indywidualnymi i zbiorowymi instruktażami prawidłowego szczotkowania zębów. Wpływ tych działań oceniano poprzez określenie wskaźników płytki nazębnej PLI i stanu dziąseł GI. Przed rozpoczęciem badań uczniowie mieli niezadawalającą higienę jamy ustnej. Średnie wartości PLI dla poszczególnych grup dzieci mieściły się w przedziale odpowiadającym średniemu poziomowi higieny [22]. Podobnie, wartość wskaźnika GI dla poszczególnych grup badanych, wskazuje na występowanie łagodnego zapalenia dziąseł w czasie badania wstępnego [13]. Niewłaściwą higienę jamy ustnej i stan dziąseł zaobserwowali u dzieci szkolnych Ruszyńska i wsp. [17] w Poznaniu i Opalenicy, Radlińska i wsp. [15] w Szczecinie, Śniatała i wsp. [22] w Poznaniu i Olczak-Kowalczyk [14] w Warszawie, a u dzieci wiejskich z lubelskiego Mielnik-Błaszczak i wsp. [13]. W niniejszej pracy u wszystkich dzieci obserwowano stopniowe obniżanie obu wskaźników (PLI i GI) w kolejnych badaniach kontrolnych. Ilość płytki nazębnej zmniejszyła się istotnie statystycznie we wszystkich podgrupach już po 6 miesiącach, podczas gdy stan dziąseł po 18 miesiącach od rozpoczęcia działań. Tendencja poprawy utrzymała się w stosunku do obu wskaźników do końca badań. Uzyskane wyniki redukcji zarówno wskaźnika płytki, dające w rezultacie jego obniżenie w stosunku do badania początkowego o 0,49 w podgrupie AI, 0,74 w AII, 0,57 w BI i 0,76 645
A. Wędrychowicz-Welman, J. Stopa Czas. Stomatol., w podgrupie BII, jak i wskaźnika dziąsłowego GI po trzech latach odpowiednio o 0,39, 0,41 w podgrupach AI i AII, oraz o 0,48 w obu przedziałach wieku w grupie B wskazują, że realizacja działań oświatowo-zdrowotnych odniosła zamierzony skutek. Lepsze wyniki wyrażone większą redukcją badanych wskaźników z wyjątkiem GI w grupie B, uzyskano wśród dzieci podgrup AII i BII, aczkolwiek potwierdzone statystycznie jedynie w odniesieniu do PLI w grupie A, wskazują na lepsze możliwości przyswajania, utrwalania nawyków higienicznych i motywacji wśród starszych dzieci. Nie bez znaczenia pozostaje także, jak podaje Carvallho i wsp. [1] mniejsza sprawność manualna dzieci młodszych, wymagająca pomocy opiekunów w prawidłowym usuwaniu płytki nazębnej. Podobne obserwacje poczynili inni autorzy podczas badań dzieci szkolnych, kilku grup wieku [13, 15, 22, 24]. Porównanie wzrostu zarówno intensywności próchnicy jak i spadku wskaźnika płytki i stanu dziąseł pomiędzy grupami A i B w obrębie tych samych przedziałów wieku, nie wykazało statystycznie istotnych różnic z wyjątkiem PLI w grupie dzieci młodszych. Jednak wyniki uzyskane po trzech latach były korzystniejsze wśród dzieci w grupie B, u których, we wszystkich technikach zastosowano UltraSeal XT plus. Może to również wynikać z lepszej całkowitej retencji materiałów uszczelniających w zastosowanych technikach leczniczych w grupie B, która wyniosła po 36 miesiącach obserwacji dla laków szczelinowych 69,6%, w wypełnieniach typu PRRI 88,9%, PRRII 93,3% (odpowiednio w grupie A 50,3%;70,2%i 79,8%) [27, 28]. Oba preparaty uszczelniające (Helioseal F i UltraSeal XT plus), zastosowane w technikach profilaktyczno-leczniczych uwalniają do środowiska jamy ustnej fluorki. Udowodniono, że podobnie jak inne materiały z jego zawartością oba zastosowane uszczelniacze uwalniają największą ilość fluorków krótko po ich wprowadzeniu do jamy ustnej. W kolejnych dniach przechodzenie tych jonów do środowiska jamy ustnej zmniejsza się i ustala na stałym, niskim poziomie [2, 6, 19]. Wielokierunkowe działanie fluorków wpływające na metabolizm bakterii ma udowodniony wpływ na redukcję płytki nazębnej. Ponadto dzięki fluorkom uwalnianym z materiałów stomatologicznych dochodzi do zmniejszenia podatności szkliwa na czynniki kariogenne poprzez zmniejszenie jego rozpuszczalności, a także remineralizacji już istniejących uszkodzeń [2, 8]. Badania nad uwalnianiem tego jonu z materiałów stomatologicznych między innymi laków szczelinowych przez Jodkowską i Wagnera [6] oraz Steinmetz i wsp. [19] wykazały wyższe stężenia po zastosowaniu UltraSeal XT plus niż Heliosealu F w roztworach doświadczalnych. Podsumowanie Realizacja trzyletniego programu profilaktyczno-leczniczego przyczyniła się do istotnej poprawy stanu higieny jamy ustnej i stanu dziąseł oraz obniżenia przyrostu próchnicy u wszystkich dzieci niezależnie od zastosowanych materiałów. Piśmiennictwo 1. Carvallho J C, Ekstrand K R, Thylstrup A: Results after 3 years of non-operative occlusal caries treatment of erupting permanent first molars. Community Dent Oral Epidemiol 1992, 20: 187-192. 2. Garcia-Godoy F, Abarzua I, De Goes M F, Chan D C N: Fluoride release from fissure sealants. J Clin Pediatr Dent 1997, 22(1): 45- -49. 646
2009, 62, 8 Programu profilaktyczno-leczniczy u dzieci 3. Jańczuk Z: Zapobieganie próchnicy zębów dzieci i młodzieży w Polsce a realizacja celów zdrowia WHO. Czas Stomatol 1988, XLI, 1: 8-13. 4. Jańczuk Z: Uzębienie polskich dzieci w 2000 roku. Przeg Stomat Wieku Rozw 1996, 13: 4-9. 5. Jańczuk Z: Profilaktyka profesjonalna w stomatologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2001. 6. Jodkowska E, Wagner L: Uwalnianie jonów fluorkowych z uszczelniaczy. Stomat Współczesna 1997, 4,4: 268-271. 7. Kaczmarek U: Trend choroby próchnicowej u dzieci 7-letnich z regionu dolnośląskiego w latach 1987-2000. Magazyn Stomat 2002, 9: 670-672. 8. Koch M J, Garcia-Godoy F, Mayer T, Staehle H J: Clinical evaluation of Helioseal F fissure sealant. Clinical Oral Invest 1997, 1: 199- -202. 9. Kupka T, Tanasiewicz M, Kazanecka M: Ocena stanu jamy ustnej u dzieci 8-9-letnich w Szkole Podstawowej nr 27 w Rudzie Śląskiej. Magazyn Stomat 2000, 6: 40-44. 10. Löe H, Sillness I: Periodontal disease in pregnancy. Acta Odontol Scand 1963, 21: 533- -535. 11. Marczuk Kolada G, Ustymowicz-Farbiszewska J, Stokowska W, Karczewski J: Ocena stanu uzębienia i zachowań prozdrowotnych dzieci 9 i 14 letnich z okolic Białegostoku. Cz. I. Ogólna ocena Higieny. Nowa Stomat 2000, 3: 9-12. 12. Mielnik-Błaszczak M, Krawczyk D, Pels E: Stan higieny jamy ustnej i poziom świadomości prozdrowotnej wśród dzieci ze środowiska wiejskiego. Ortodoncja Wsp 1999, 1,2: 10-12. 13. Mielnik-Błaszczak M, Pels E, Stanios- Śnieżyńska J, Stachurski P: Założenia WHO na rok 2010 i ich realizacja przez lubelską pedodoncję. Magazyn Stomat 2000, 4: 16-18. 14. Olczak Kowalczyk D: Ocena stanu higieny jamy ustnej i uzębienia u dzieci warszawskich w wieku od 3 do 7 roku życia. Nowa Stomat 2001, 4: 13-21. 15. Radlińska J, Piskorski P, Weyna E, Grocholewicz K, Wiechowska M, Szczurek D: Zachowania zdrowotne, stan higieny i dziąseł u dzieci szkolnych. Przegl Stomat Wieku Rozw 1994, 6-7: 93-94. 16. Ripa L W, Wolff M S: Preventive resin restorations: indications, technique, and success. Quinessence Int 1992, 23, 5: 307-315. 17. Ruszyńska H, Kurhańska-Flisykowska A, Marciniecka-Hędzelek J: Wpływ realizacji programu profilaktycznego na stan zdrowia jamy ustnej u dzieci w wieku szkolnym. Poznańska Stomat 1991: 21-25. 18. Silness I, Löe H: Periodontal disease in pregnancy. Acta Odontol Scand 1964,22: 121- -135. 19. Steinmetz M J, Pruhs R J, Brooks J C, Dhuru V B, Post A C: Rechargeability of fluoride releasing pit and fissure sealants and restorative resin composites. Am J Dent 1997, 10, 1: 36- -40. 20. Szatko F, Boczkowski A: Stan zdrowotny jamy ustnej uczniów w wieku 7 lat z terenu Łodzi i województwa piotrkowskiego. Czas Stomatol 1995, XLVIII, 2: 116-121. 21. Szczurek D, Grocholewicz K: Ocena skuteczności programu profilaktyczno-oświatowego w zakresie higieny jamy ustnej, przyzębia i próchnicy zębów u młodszych dzieci szkolnych. Przegl Stomat Wieku Rozw 1994, 6-7: 115-117. 22. Śniatała R, Borysewicz-Lewicka M, Markunina M: Ocena efektywności zabiegów higienicznych u dzieci w wieku 11 i 13 lat Przegl Stomat Wieku Rozw 2001, 2: 3-6. 23. Truszel M, Roztoczyńska A, Becker K: Stan uzębienia dzieci 8-letnich w Bielsku-Białej. Magazyn Stomat 2002, 7-8: 12-15. 24. Wędrychowicz-Welman A: Poziom wiedzy z zakresu podstawowych zasad profilaktyki stomatologicznej wśród uczniów jednej ze szkół podstawowych w Poznaniu. Poznańska Stomatologia 2000, XXVII: 109-112. 647
A. Wędrychowicz-Welman, J. Stopa Czas. Stomatol., 25. Wędrychowicz-Welman A: Trzyletnia ocena kliniczna laku szczelinowego zawierającego fluor UltraSeal XT plus u dzieci szkolnych. Dental Forum 2004, XXX: 17-22. 26. Wędrychowicz-Welman A, Stopa J: Badania kliniczne wypełnień profilaktycznych z płynnego materiału złożonego UltraSeal XT plus. Detal Forum 2004, XXXI: 31-39. 27. Wędrychowicz-Welman A, Stopa J: Kliniczne badania porównawcze skuteczności laków szczelinowych Helioseal F i UltraSeal XT plus w profilaktyce próchnicy u dzieci szkolnych. Czas Stomatol 2005, LVIII: 12, 871. 28. Wędrychowicz-Welman A, Stopa J: Trzyletnie obserwacje kliniczne wypełnień profilaktycznych typu PRR u dzieci szkolnych. Czas Stomatol 2006, LIX, 3: 182-190. 29. Wierzbicka M, Bratthall D, Carlsson P, Strużycka I, Iwanicka-Frankowska E: Wybrany program zapobiegania próchnicy i zapaleń dziąseł na podstawie 3-letnich obserwacji. Czas Stomatol 1989, XLII, 7-8: 505- -511. 30. Wojtko E, Stopa J: Wpływ różnych postaci preparatów fluorkowych na stan zdrowia jamy ustnej dzieci w okresie wymiany uzębienia. Przegl Stomat Wieku Rozw 1997, 19, 3: 17-20. Otrzymano: dnia 3.V.2009 r. Adres autorek: 60-812 Poznań, ul. Bukowska 70 Tel.: 061 8547027 e-mail: aniawel@poczta.onet.pl 648