P O W I A T O W Y U R Z Ą D P R A C Y w Drawsku Pomorskim ul. Starogrodzka 9, 78-500 Drawsko Pomorskie; Tel.: (94) 36 36 730, (94) 36 36 727 Centrala: (94) 36 325 19, (94) 36 320 86 (wypełnia PUP) Sprawdzono pod względem formalnoprawnym Opinia: pozytywna negatywna (data i podpis pracownika PUP) Opinia komisji: Pozytywna: Negatywna: Przyznano środki na podjęcie działalności gospodarczej zł / nie przyznano środków na podjęcie działalności gospodarczej. (data i podpis Dyrektora PUP) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W TYM NA POKRYCIE KOSZTÓW POMOCY PRAWNEJ, KONSULTACJI I DORADZTWA ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA UWAGA: Należy dołożyć wszelkich starań, aby precyzyjnie wypełnić wniosek i odpowiedzieć na wszystkie pytania. Tylko wtedy będzie możliwa prawidłowa ocena planowanego przez Państwa przedsięwzięcia i pomoc w jego realizacji. Każdy punkt powinien być wypełniony w sposób czytelny. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Skrót PUP oznacza Powiatowy Urząd Pracy w Drawsku Pomorskim Wnioskowana kwota środków na podjęcie działalności gospodarczej... zł Słownie I. Dane dotyczące wnioskodawcy: 1. Nazwisko i imię... 2. PESEL 1... 3. Data urodzenia... stan cywilny... 4. Nr i seria dowodu osobistego... wydany dnia... przez... 5. Adres zamieszkania... 6. Adres korespondencyjny... 7. Telefon / e mail... 8. Imiona rodziców... 9. Imię i nazwisko współmałżonka... 10. Źródło dochodów współmałżonka (np. działalność gospodarcza, umowa o pracę, inne)...... 11. Liczba osób pozostających na utrzymaniu... 12. Nr rachunku bankowego - - - - - - 13. Nazwa banku... 1 w przypadku cudzoziemca numer dokumentu stwierdzającego tożsamość DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA
14. Wykształcenie (kierunek, specjalność, nazwa i rok ukończenia szkoły)... 15. Posiadane kwalifikacje zawodowe, doświadczenie zawodowe, uprawnienia, ukończone szkolenia, umiejętności przydatne do prowadzenia działalności gospodarczej... 16. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej (należy podać wszystkie prowadzone wcześniej działalności gospodarcze) Rodzaj prowadzonej działalności... Okres prowadzenia działalności... Przyczyny rezygnacji... II. Opis projektowanego przedsięwzięcia 1. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej 2. Adres siedziby i miejsce prowadzenia planowanej działalności gospodarczej... 3. Symbol i nazwa podklasy rodzaju działalności gospodarczej określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności PKD wiodące... brzmienie... dodatkowe... brzmienie... dodatkowe... brzmienie... 4. Dane dotyczące produktów lub usługi / opis produktu lub usługi należy podać główne cechy 5. Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej... 6. Stan przygotowania do uruchomienia działalności gospodarczej (na dzień składania wniosku) 1) lokalizacja działka o powierzchni (m 2 )... lokal własny liczba pomieszczeń... powierzchnia (m 2 )... lokal wynajęty / użyczony liczba pomieszczeń... powierzchnia (m 2 )... okres na jaki podpisana będzie umowa najmu... miesięczna wysokość czynszu... 2) Stan przygotowania lokalu, posiadanie wymaganych pozwoleń (nadzór budowlany, sanepid itp.) w przypadku posiadania należy dołączyć kserokopie tych dokumentów TAK NIE nie dotyczy
3) Posiadany sprzęt, w tym m. in. maszyny i urządzenia, oraz ich szacunkowa wartość 4) Posiadane środki transportu oraz ich szacunkowa wartość 5) Wysokość posiadanych środków pieniężnych w gotówce... zł 6) Inne (należy określić jakie oraz podać ich szacunkową wartość, np. surowiec, towar itp.)......... 7. Planowane zatrudnienia pracowników: Ilość osób... planowana data zatrudnienia... 8. Planowane przychody i koszty w skali miesięcznej i rocznej wg załącznika lub BIZNESPLAN. III. Dane dotyczące rynku 1. Czy posiada Pan / Pani rozeznanie lub ewentualne kontakty z przyszłymi dostawcami / odbiorcami / kontrahentami? (Opisać, załączyć)... 2. Planowany sposób wejścia na rynek, planowana strategia marketingowa. Czy zamierza Pan / Pani reklamować swoją działalność? Jeśli tak to w jakiej formie? 3. Analiza konkurencji. Czy w Pana / Pani rejonie istnieją formy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością? IV. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania poręczenie weksel z poręczeniem wekslowym (aval) gwarancja bankowa zastaw na prawach lub rzeczach blokada rachunku bankowego akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.
V. Oświadczenie wnioskodawcy: Świadomy/a odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego, za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że: Pozostaję w związku małżeńskim Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej z (imię i nazwisko współmałżonka)... Posiadam rozdzielność majątkową z (imię i nazwisko współmałżonka)... Nie pozostaję w związku małżeńskim Ponadto oświadczam, że: 1. Nie zobowiązuję się / zobowiązuję się* do utrzymania dofinansowanej działalności gospodarczej przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania; 2. Nie otrzymałem / otrzymałem* bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 3. Nie posiadam / posiadam* wpis do ewidencji działalności gospodarczej; W przypadku odpowiedzi twierdzącej: Nie zakończyłem / zakończyłem* działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 4. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem karany / byłem karany* za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. 1997 nr 88 poz. 553 ze zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t. j. Dz. U. z 2015r. poz. 1212 ze zm.); 5. Nie podejmę zatrudnienia / podejmę zatrudnienie* w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 6. Nie złożyłem wniosku / złożyłem wniosek* do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowych środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 7. Nie otrzymałem / otrzymałem* pomoc de minimis w roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat; 8. Nie wyrażam zgody / wyrażam zgodę* na sprawdzenie czy figuruję w Krajowym Rejestrze Długów; 9. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: a) Nie odmówiłem / odmówiłem* bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2016r. poz. 645 ze zm.); b) Nie przerwałem / przerwałem* z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2016r. poz. 645 ze zm.); c) Po skierowaniu mnie przez powiatowy urząd pracy nie podjąłem / podjąłem* szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2016r. poz. 645 ze zm.) 10. Znana jest mi treść Zasad przyznawania wsparcia finansowego przez Powiatowy Urząd Pracy w Drawsku Pomorskim ; 11. Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych PUP oraz ich przetwarzanie w celach zgodnych z ustawową działalnością administratora danych zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2016r. poz. 922); PUP informuje, że dane osobowe zgromadzone w bazie danych urzędu zebrane są w celu realizowania zadań wynikających z przepisów ustawy z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2016r. poz. 645 ze zm.). 12. Dane zawarte w niniejszym wniosku są aktualne i zgodne z prawdą. *niepotrzebne skreślić (miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)
UWAGA: ZŁOŻENIE WNIOSKU NIE GWARANTUJE ZAWARCIA UMOWY VI. Załączniki do wniosku: Wstępna lub właściwa umowa wynajęcia / użyczenia lokalu (nie krótsza niż na 12 miesięcy) lub kserokopia aktu własności lokalu; Zabezpieczenie (w zależności od wybranej formy zabezpieczenia): poręczenie, weksel z poręczeniem wekslowym (aval), należy dołączyć: zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia miesięcznego netto oraz oświadczenie poręczyciela, gwarancja bankowa, należy dołączyć promesę banku, zastaw na prawach lub rzeczach, blokada środków na rachunku bankowym rachunku bankowego: potwierdzenie z banku o wykonaniu blokady, akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika, należy dołączyć oświadczenie o posiadanych składnikach majątkowych (formularz oświadczenia o składnikach majątkowych dostępny w urzędzie); Dokumenty potwierdzające kwalifikacje lub doświadczenie zawodowe w zakresie planowanej działalności gospodarczej. Jako dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe lub doświadczenie należy rozumieć m.in.: posiadane licencje, koncesje, certyfikaty, świadectwa szkolne, dyplomy, świadectwa pracy, umowy zlecenia, umowy o dzieło, zaświadczenia o ukończonych kursach lub szkoleniach; Opinia doradcy zawodowego (doręczana droga służbową między pracownikami PUP). Na rozmowę indywidualną z doradcą zawodowym należy umówić się z doradcą zawodowym w swoim urzędzie pracy; Opinia SANEPIDU dotycząca lokalu (w przypadku działalności gospodarczej wymagającej pozytywnej opinii SANEPIDU); Udokumentowane zmiany sposobu użytkowania lokalu, jeśli do prowadzenia działalności jest potrzebny lokal; Kserokopia prawa jazdy, uzasadnienie zakupu oraz określenie rodzaju, marki, modelu samochodu (W przypadku zakupu samochodu). Posiadanie uprawnień do kierowania pojazdem wymagane jest od wnioskodawcy; Kserokopia dowodu osobistego; Jeśli osoba otrzymała pomoc de minimis zaświadczenia z ostatnich 3 lat o otrzymanej pomocy de minimis; Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. Wnioskodawca przedkłada w urzędzie kserokopie dokumentów wraz z oryginałami do wglądu. VII. Dodatkowe informacje UWAGA: złożenie wniosku nie zwalnia osoby zarejestrowanej z obowiązku stawiania się w tut. urzędzie w wyznaczonych terminach; podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, podpisaniu stosownej umowy i otrzymaniu środków na konto; dokonanie wpisu do CEIDG oraz rozpoczęcie działalności gospodarczej przed zawarciem przedmiotowej umowy skutkuje odmową przyznania wnioskowanych środków. Dodatkowe informacje do wniosku 1. W przypadku zakupów używanych: a. rzeczy w cenie jednostkowej do 1.000,00 zł (słownie: jeden tysiąc złotych) w rozliczeniu dofinansowania nie będą uwzględniane; b. środków trwałych powyżej 1.000,00 zł (słownie jeden tysiąc złotych), sprzedający musi wystawić deklarację, określając jego pochodzenie (czyli oświadczenie na piśmie) oraz potwierdzić, że w okresie 7 lat używany środek trwały nie został zakupiony ze środków publicznych krajowych lub wspólnotowych (Unii Europejskiej) oraz, że jego cena nie przekracza jego wartości rynkowej i jest to koszt niższy niż koszt podobnego nowego sprzętu. 2. W przypadku umów cywilno-prawnych spełniających powyższe kryteria, uwzględniane będą tylko te umowy, które zostaną zgłoszone w Urzędzie Skarbowym i przez ten urząd potwierdzone. 3. Zakup używanych środków trwałych, materiałów i urządzeń itp., w ramach zawartej umowy wymaga opinii rzeczoznawcy o wartości rynkowej i o stanie technicznym sprzętu. Oświadczam, iż zapoznałem / zapoznałam się z powyższą informacją.. (data i podpis wnioskodawcy)
Kalkulacja kosztów i szczegółowa specyfikacja wydatków związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej i doradztwa, związanych z podjęciem działalności gospodarczej Lp. Wyszczególnienie wydatków (proszę wykazać wszystkie planowane wydatki wskazując odpowiednie źródło ich finansowania) Źródło finansowania ceny brutto w PLN Środki własne Środki uzyskane na podjęcie działalności gospodarczej Inne źródło finansowania Nowy* Informacje dodatkowe Używany* Liczba sztuk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 RAZEM * zaznaczyć krzyżykiem we właściwym miejscu (miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)
Charakterystyka ekonomiczno - finansowa przedsięwzięcia Wyszczególnienie A. PRZYCHODY (OBROTY) W skali miesiąca w zł W skali roku w zł 1. Przychody ze sprzedaży produktów, usług, towarów (ogółem) a) Wysokość miesięcznej produkcji, usług, sprzedaży b) Cena jednostkowa produktu, usługi, c) Wysokość marży (dotyczy handlu) 2. Pozostałe przychody B. KOSZTY 1. Koszty zakupionych /a+b+c+d/ a) surowców dla potrzeb produkcji b) materiałów i części zamiennych dla usług c) zakupu towarów dla handlu d) opakowań jednostkowych i zbiorczych 2. Wynagrodzenia pracowników (liczba osób x wynagrodzenia brutto) 3. Koszty pracowników (ZUS, FP, FGŚP) 4. Amortyzacja wg. stawek 5. Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 6. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, CO i inne) 7. Transport (koszty eksploatacyjne) /a+ b/ a) własny b) obcy 8. Ubezpieczenie firmy 9. Inne koszty np. reklama, telefon, poczta RAZEM KOSZTY C. ZYSK BRUTTO (A - B) D. Składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne wnioskodawcy E. PODATEK DOCHODOWY F. ZYSK NETTO (C - E -D) G. SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ