WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ na semestr... roku ak..

WYśSZA SZKOŁA ADMINISTRACJI Wpłynęło:... data i podpis osoby przyjmującej wniosek Kierunek / stopień... Forma studiów... Nr albumu... Rok studiów... Semestr... WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ na semestr... roku ak.. Proszę o przyznanie mi w postaci * : a) stypendium socjalnego, b) stypendium socjalne w zwiększonej wysokości. Imię i nazwisko studenta..., data urodzenia... Seria i numer dowodu osobistego... telefon kontaktowy... Adres zamieszkania studenta... NALEśY WYBRAĆ JEDNĄ Z OPCJI WSKAZANYCH PONIśEJ POD NUMEREM 1. LUB 2. 1. Oświadczam, Ŝe jestem samodzielny finansowo, poniewaŝ spełniam /spełnia mój małŝonek* ) łącznie następujące warunki: a) posiadałem stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym, b) posiadam stałe źródło dochodów w roku bieŝącym, c) miesięczny dochód w okresach, o których mowa pod lit. a) i b) nie jest mniejszy niŝ 1,30 sumy kwot określonych w art. 5 ust. 1 i art. 6 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 28.11.2003 r. o świadczeniach rodzinnych ( tj. Dz.U. nr 139 poz. 992 z 2006.z późn. zm), d) nie prowadzę wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami lub jednym z nich. data i podpis studenta 2. Oświadczam, Ŝe prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z rodzicami lub jednym z nich.... data i podpis studenta Skład rodziny studenta Stopień pokrewieństwa Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce zatrudnienia, Miejsce kształcenia (szkoła, rok nauki) 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. * ) właściwe zaznaczyć

Dochody rodziny studenta osiągnięte w.. r. Lp. 1. Nazwisko i imię członków rodziny osiągających dochód (WYPEŁNIA STUDENT) opodatkowane na zasadach ogólnych Dochody netto (WYPEŁNIA WSA) opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym inne niepodlegające opodatkowaniu Ogółem 2. 3. 4. Razem Proszę o dokonanie przelewu stypendium na rachunek nr rachunku... 1. Alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku..wyniosły... zł 2. Dochód utracony z roku.. wyniósł... zł data i podpis studenta 3. Opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku kalendarzowym, z którego oblicza się dochód wyniosła... zł 4. Dochód uzyskany w roku. (dochód, którego nie było w.. r.) wyniósł... zł. 5. Ustalony do obliczenia stypendium dochód rodziny wyniósł (WYPEŁNIA ORGAN PRZYZNAJĄCY STYPENDIUM)... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI * ) Adres zamieszkania studenta... Dane o warunkach dojazdu do siedziby uczelni i z powrotem:......... (odległość, planowy czas dojazdu, środki komunikacji) **************************************************************************************************** Świadomy (a) odpowiedzialności karnej, cywilno prawnej oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, Ŝe podane wyŝej informacje oraz wskazane rodzaje dochodów i ich wysokości są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym i obejmują wszystkie źródła dochodów moje i mojej rodziny. **************************************************************************************************** Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133 poz. 883) wyraŝam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez WyŜszą Szkołę Administracji w Bielsku-Białej moich danych osobowych do celów stypendialnych i statystycznych. **************************************************************************************************** * ) dotyczy zamiejscowych studentów studiów stacjonarnych, którzy mieszkają w domu studenckim lub obiekcie innym niŝ dom studencki

Do wniosku o stypendium załączam następujące dokumenty: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... I. Obliczenie stypendium socjalnego Wypełnia organ przyznający stypendium 1. 90% najniŝszego zasadniczego wynagrodzenia asystenta 2. Podstawa naliczania stypendium socjalnego 3. Ustalony do obliczenia stypendium dochód rodziny 4. Miesięczny dochód rodziny 5. Liczba osób w rodzinie 6. Miesięczny dochód na osobę 7. Obliczona kwota stypendium socjalnego 8. Kwota stypendium socjalnego po zaokrągleniu 9. Kwota stypendium w zwiększonej wysokości 10. Łączna kwota stypendium... data i podpis pracownika II. Decyzja organu przyznającego stypendium 1. Kwota przyznanego stypendium socjalnego 2. Kwota przyznanego stypendium Rektora dla najlepszych studentów 3. Łączna kwota stypendium... data, podpis Dziekana / przewodniczącego Komisji POUCZENIE 1. Wniosek o przyznanie student moŝe składać pod warunkiem uzyskania wpisu na określony semestr. 2. JeŜeli student otrzymujący stypendium podejmie w trakcie trwania semestru decyzję o rezygnacji ze studiów, to winien niezwłocznie o tym fakcie powiadomić Dział Obsługi Finansowej Studenta (pok. nr 1). 3. Student, który ukończy studia w czerwcu (dotyczy studentów III roku studiów I stopnia i studentów II roku studiów II stopnia), traci prawo do otrzymania stypendium za lipiec. Przyjąłem do wiadomości...

Do wniosku o stypendium socjalne naleŝy dołączyć dokumenty potwierdzające wysokość dochodów uzyskanych przez studenta i pełnoletnich członków jego rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym rok akademicki na który występuje się o stypendium.: 1. Zaświadczenia z urzędu skarbowego albo oświadczenia (zał. nr 5) o dochodach podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych (dla małŝonków oddzielnie). Zaświadczenie to powinno zawierać informację o wysokości dochodu, wysokości naleŝnego podatku, wysokości składek na ubezpieczenie społeczne odliczonych od dochodu. 2. Zaświadczenia albo oświadczenia (zał. nr 6) zawierające informacje o pełnej wysokości opłaconych składek na ubezpieczenie zdrowotne (tj. sumy wysokości składki odliczonej od podatku oraz odliczonej od dochodu). Zaświadczenie moŝe wystawić pracodawca lub Zakład Ubezpieczeń Społecznych. 3. W przypadku osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne oświadczenie o dochodzie wg wzoru określonego w załączniku nr 1. 4. Oświadczenia o innych dochodach niepodlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym wg wzoru określonego w załączniku nr 2. 5. Zaświadczenia właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenia (zał. nr 7) o wielkości gospodarstwa rolnego zawierające liczbę ha przeliczeniowych (dotyczy osób posiadających gospodarstwo rolne). 6. Zaświadczenia ze szkoły albo oświadczenia o uczęszczaniu do szkoły (zał. nr 8 i 9) osób pełnoletnich pobierających naukę (do 26 roku Ŝycia). 7. W przypadku otrzymywania alimentów: kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty. W przypadku uzyskania alimentów niŝszych niŝ zasądzone: zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a takŝe o wysokości wyegzekwowanych alimentów. 8. W przypadku utraty dochodu (par. 4 pkt 17 regulaminu) dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu. 9. W przypadku uzyskania dochodu (par. 4 ust. 18 regulaminu) dokument określający wysokość tego dochodu. W/w dokumentami mogą być: zaświadczenia z zakładu pracy o wysokości osiągniętego dochodu, decyzje właściwego organu o przyznaniu renty, emerytury i inne. 10. Zaświadczenie albo oświadczenie (zał. nr 10) potwierdzające tymczasowe zameldowanie studenta poza miejscem zamieszkania dotyczy zamiejscowych studentów studiów stacjonarnych, którzy mieszkają w domu studenckim lub obiekcie innym niŝ dom studencki.

załącznik nr 1... OŚWIADCZENIE STUDENTA / CZŁONKA RODZINY STUDENTA WSA O DOCHODACH UZYSKIWANYCH Z POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI JEśELI STUDENT / CZŁONEK RODZINY ROZLICZA SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE Oświadczam, Ŝe w roku kalendarzowym... uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie: ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej 1. Dochód po odliczeniu kwot z poz. 2-4 wyniósł... 2. NaleŜne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły... 3. NaleŜne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły... 4. NaleŜny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł... Świadomy (a) odpowiedzialności karnej, cywilno prawnej oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, Ŝe podane wyŝej informacje oraz wskazane rodzaje dochodów i ich wysokości są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym i obejmują wszystkie źródła dochodów moje i mojej rodziny....... załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE STUDENTA/CZŁONKA RODZINY O INNYCH DOCHODACH NIEPODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM UZYSKIWANYCH PRZEZ STUDENTA / CZŁONKÓW RODZINY Oświadczam, Ŝe w roku kalendarzowym...uzyskałam/em dochód w wysokości... z tytułu: 1. Utrzymywania się z gospodarstwa rolnego * )...zł (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych...) 2.... 3.... 4.... Świadomy (a) odpowiedzialności karnej, cywilno prawnej oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, Ŝe podane wyŝej informacje oraz wskazane rodzaje dochodów i ich wysokości są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym i obejmują wszystkie źródła dochodów moje i mojej rodziny.... * ) 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego.

... (imię i nazwisko) załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE STUDENTA / CZŁONKA RODZINY STUDENTA* O DOCHODZIE UTRACONYM / DOCHODZIE UZYSKANYM* 1. Oświadczam, Ŝe mój dochód utracony z roku... wyniósł... zł netto. W załączeniu przekazuję dokumenty potwierdzające datę utraty dochodu oraz jego wysokość, tj.: 2. Oświadczam, Ŝe mój dochód uzyskany w roku... wyniósł... zł netto. W załączeniu przekazuję dokumenty potwierdzające datę uzyskania dochodu oraz jego wysokość. Świadomy (a) odpowiedzialności karnej, cywilno prawnej oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, Ŝe podane wyŝej informacje oraz wskazane rodzaje dochodów i ich wysokości są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym i obejmują wszystkie źródła dochodów moje i mojej rodziny. * ) właściwe zaznaczyć załącznik nr 4... (imię i nazwisko) OŚWIADCZENIE O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ NA WIĘCEJ NIś JEDNYM KIERUNKU STUDIÓW Oświadczam, Ŝe: 1. nie ukończyłem(am) dotychczas Ŝadnego kierunku studiów* 2. ubiegam się o przyznanie świadczeń tylko w WyŜszej Szkole Administracji w Bielsku-Białej i studiuję na jednym / dwóch** kierunku(ach) studiów. Świadomy (a) odpowiedzialności karnej, cywilno prawnej oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, Ŝe podane wyŝej informacje są zgodne ze stanem faktycznym.... data i podpis studenta * nie dotyczy studentów, którzy po ukończeniu studiów pierwszego stopnia kontynuują naukę w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra na studiach drugiego stopnia. ** niepotrzebne skreśli

załącznik nr 5... OŚWIADCZENIE STUDENTA / CZŁONKA RODZINY STUDENTA WSA O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIETYM W ROKU KALENDARZOWYM... Oświadczam, Ŝe w roku podatkowym... 1. Dochód* ) wyniósł... 2. Podatek naleŝny wyniósł... 3. Składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły... Świadomy (a) odpowiedzialności karnej, cywilno prawnej oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, Ŝe podane wyŝej informacje oraz wskazane rodzaje dochodów i ich wysokości są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym i obejmują wszystkie źródła dochodów moje i mojej rodziny. * ) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne oraz bez pomniejszania o naleŝny podatek dochodowy.... załącznik nr 6 OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU KALENDARZOWYM... Oświadczam, Ŝe w roku kalendarzowym... wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosła... Świadomy (a) odpowiedzialności karnej, cywilno prawnej oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, Ŝe podane wyŝej informacje oraz wskazane rodzaje dochodów i ich wysokości są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym i obejmują wszystkie źródła dochodów moje i mojej rodziny.

załącznik nr 7... OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO WYRAśONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM... Oświadczam, Ŝe w roku kalendarzowym... powierzchnia gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosi... Świadomy (a) odpowiedzialności karnej, cywilno prawnej oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, Ŝe podane wyŝej informacje oraz wskazane rodzaje dochodów i ich wysokości są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym i obejmują wszystkie źródła dochodów moje i mojej rodziny.... załącznik nr 8 OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY Oświadczam, Ŝe... uczęszcza w roku szkolnym... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły....... (nazwa i adres szkoły) Świadomy (a) odpowiedzialności karnej, cywilno prawnej oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, Ŝe podane wyŝej informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

załącznik nr 9 OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY WYśSZEJ Oświadczam, Ŝe... uczęszcza w roku akademickim... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły wyŝszej......... (nazwa i adres szkoły wyŝszej) Świadomy (a) odpowiedzialności karnej, cywilno prawnej oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, Ŝe podane wyŝej informacje są zgodne ze stanem faktycznym.... imię i nazwisko studenta załącznik nr 10 OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE STUDENTA POZA MEJSCEM ZAMIESZKANIA Oświadczam, Ŝe w roku akademickim... jestem tymczasowo zameldowany/a w......... (adres)... Świadomy (a) odpowiedzialności karnej, cywilno prawnej oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, Ŝe podane wyŝej informacje są zgodne ze stanem faktycznym.