WZÓR NR 1 OŚWIADCZENIE RECENZENTA O JEGO BEZSTRONNOŚCI ORAZ BRAKU ISTNIENIA KONFLIKTU INTERESÓW RECENZENT (IMIĘ I NAZWISKO): WNIOSEK/PROJEKT* NR:... TYTUŁ WNIOSKU/PROJEKTU*: WNIOSKODAWCA/WYKONAWCA 1 *: nie zachodzą żadne okoliczności mogące budzić uzasadnione wątpliwości, co do mojej bezstronności względem ww. wnioskodawcy/wykonawcy* w tym, że: a) nie brałem osobistego udziału w przygotowaniu ww. wniosku/projektu* b) nie pozostaję z wnioskodawcą/wykonawcą* w stosunku osobistym tego rodzaju, że mógłby wywołać wątpliwości co do mojej bezstronności, c) z wnioskodawcą/wykonawcą*: nie łączy lub nie łączył mnie związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa do drugiego stopnia, nie jestem lub nie byłem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli, d) nie pozostaję z wnioskodawcą/wykonawcą* w takim stosunku prawnym, że wynik sprawy może mieć wpływ na moje prawa lub obowiązki, e) nie pozostaję, i w okresie trzech lat poprzedzających dzień złożenia niniejszego oświadczenia nie pozostawałem, z wnioskodawcą/wykonawcą* w stosunku służbowym lub w innej formie współpracy, w szczególności: nie jestem i w okresie trzech lat poprzedzających dzień złożenia niniejszego oświadczenia nie byłem związany z wnioskodawcą/wykonawcą* stosunkiem pracy, nie świadczę i w okresie trzech lat poprzedzających dzień złożenia niniejszego oświadczenia nie świadczyłem usług na podstawie stosunków cywilnoprawnych dla wnioskodawcy/wykonawcy*, które mogą rodzić wątpliwości co do mojej bezstronności, nie jestem i w okresie trzech lat poprzedzających dzień złożenia niniejszego oświadczenia nie byłem członkiem organów zarządzających i nadzorczych wnioskodawcy/wykonawcy*, nie jestem i w okresie trzech lat poprzedzających dzień złożenia niniejszego oświadczenia nie byłem wspólnikiem, udziałowcem lub akcjonariuszem wnioskodawcy/wykonawcy*.... dnia... r. (miejscowość) *niepotrzebne skreślić... (podpis Recenzenta) 1 Przez Wnioskodawcę/Wykonawcę, o którym mowa w Oświadczeniu, należy rozumieć Wnioskodawcę/Wykonawcę oraz partnerów/konsorcjantów (w przypadku projektów realizowanych w partnerstwie/konsorcjum) oraz podwykonawców zadań w projekcie. Strona 1 z 7
WZÓR NR 2 OŚWIADCZENIE EKSPERTA I. O BEZSTRONNOŚCI (dotyczące okoliczności mogących rodzić konflikt interesów), II. O POUFNOŚCI III. O SPEŁNIANIU WYMOGÓW, O KTÓRYCH MOWA W ART. 31 ust. 2 USTAWY Z DNIA 6 grudnia 2006 r. O ZASADACH PROWADZENIA POLITYKI ROZWOJU OCENIAJĄCY:.... PODMIOT SKŁADAJACY WNIOSEK O DOFINANSOWANIE: KONSORCJANCI (jeśli dotyczy):.. PODWYKONAWCY (jeśli dotyczy):.. Oświadczenie (w cz. I-III) dotyczy wniosku o dofinansowanie:. złożonego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. I. Oświadczenie eksperta o bezstronności (dotyczące okoliczności mogących rodzić konflikt interesów) POUCZENIE: Oświadczenie jest składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, zgodnie z art. 31 ust. 4 ustawy z dnia 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju (Dz. U. z 2014, poz. 1649, z późn. zm.) w zw. z art. 233 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.). Zgodnie z postanowieniami art. 31 ust. 4 ustawy z dnia 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju oświadczam, że: 1) nie zachodzi żadna z okoliczności określonych w ustawie z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 267) dotyczących wyłączenia pracownika oraz organu, które stosownie do art. 31 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju skutkują wyłączeniem mnie z udziału w procesie oceny wniosku o dofinansowanie, 2) nie zachodzą żadne okoliczności mogące budzić uzasadnione wątpliwości, co do mojej bezstronności względem podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie lub podmiotu, który złożył wniosek będący przedmiotem oceny, w tym, że: a) nie brałem osobistego udziału w przygotowaniu wniosku o dofinansowanie będącego przedmiotem oceny, b) z osobą przygotowującą wniosek o dofinansowanie będący przedmiotem oceny: nie łączy lub nie łączył mnie związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa do drugiego stopnia, nie jestem lub nie byłem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli, Strona 2 z 7
c) nie jestem i w okresie trzech lat poprzedzających dzień złożenia niniejszego oświadczenia nie byłem związany stosunkiem pracy z podmiotem składającym wniosek o dofinansowanie 2 będący przedmiotem oceny, d) nie świadczę i w okresie trzech lat poprzedzających dzień złożenia niniejszego oświadczenia nie świadczyłem pracy na podstawie stosunków cywilnoprawnych dla podmiotu składającego wniosek o dofinansowanie 2 będący przedmiotem oceny, e) nie jestem i w okresie trzech lat poprzedzających dzień złożenia niniejszego oświadczenia nie byłem członkiem organów zarządzających i nadzorczych podmiotu składającego wniosek o dofinansowanie 2 będący przedmiotem oceny, f) nie jestem i w okresie trzech lat poprzedzających dzień złożenia niniejszego oświadczenia nie byłem wspólnikiem, udziałowcem lub akcjonariuszem podmiotu składającego wniosek o dofinansowanie 2 będący przedmiotem oceny, działającego w formie spółki prawa handlowego, g) nie brałem osobistego udziału w przygotowaniu wniosku o dofinansowanie konkurującego o dofinansowanie z wnioskiem będącym przedmiotem oceny, h) z podmiotem składającym wniosek o dofinansowanie, którego wniosek konkuruje o dofinansowanie z wnioskiem będącym przedmiotem oceny: nie łączy lub nie łączył mnie związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa do drugiego stopnia, nie jestem lub nie byłem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli, W przypadku powzięcia informacji o istnieniu jakiejkolwiek okoliczności mogącej budzić uzasadnione wątpliwości, co do mojej bezstronności w odniesieniu do przekazanego mi do oceny wniosku, zobowiązuję się do niezwłocznego jej zgłoszenia na piśmie instytucji organizującej konkurs oraz wyłączenia się z dalszego uczestnictwa w procesie oceny. Ustawa z dnia 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju Art. 31 ust. 4. Ekspert, przed przystąpieniem do oceny projektu, składa instytucji korzystającej z jego usługi oświadczenie, że nie zachodzi żadna z okoliczności powodujących wyłączenie go z udziału w ocenie projektu na podstawie ustawy, o której mowa w ust. 3, oraz że nie zachodzą żadne okoliczności mogące budzić uzasadnione wątpliwości co do jego bezstronności względem podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie lub podmiotu, który złożył wniosek będący przedmiotem oceny. Oświadczenie jest składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, o czym należy składającego pouczyć przed złożeniem oświadczenia. Kodeks karny Art. 233. 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym. 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w 1, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli: 1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy, 2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy. 6. Przepisy 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. 2 Przez podmiot składający wniosek o dofinansowanie, o którym mowa w Oświadczeniu należy rozumieć Wnioskodawcę oraz partnerów/konsorcjantów (w przypadku projektów realizowanych w partnerstwie/konsorcjum) oraz podwykonawców zadań w projekcie. Strona 3 z 7
Kodeks postępowania administracyjnego rozdział 5: Wyłączenie pracownika oraz organu Art. 24. 1. Pracownik organu administracji publicznej podlega wyłączeniu od udziału w postępowaniu w sprawie: 1) w której jest stroną albo pozostaje z jedną ze stron w takim stosunku prawnym, że wynik sprawy może mieć wpływ na jego prawa lub obowiązki, 2) swego małżonka oraz krewnych i powinowatych do drugiego stopnia, 3) osoby związanej z nim z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli, 4) w której był świadkiem lub biegłym albo był lub jest przedstawicielem jednej ze stron, albo w której przedstawicielem strony jest jedna z osób wymienionych w pkt 2 i 3, 5) w której brał udział w wydaniu zaskarżonej decyzji, 6) z powodu której wszczęto przeciw niemu dochodzenie służbowe, postępowanie dyscyplinarne lub karne, 7) w której jedną ze stron jest osoba pozostająca wobec niego w stosunku nadrzędności służbowej. 2. Powody wyłączenia pracownika od udziału w postępowaniu trwają także po ustaniu małżeństwa ( 1 pkt 2), przysposobienia, opieki lub kurateli ( 1 pkt 3). 3. Bezpośredni przełożony pracownika jest obowiązany na jego żądanie lub na żądanie strony albo z urzędu wyłączyć go od udziału w postępowaniu, jeżeli zostanie uprawdopodobnione istnienie okoliczności nie wymienionych w 1, które mogą wywołać wątpliwość co do bezstronności pracownika. 4. Wyłączony pracownik powinien podejmować tylko czynności nie cierpiące zwłoki ze względu na interes społeczny lub ważny interes stron. Art. 25. 1. Organ administracji publicznej podlega wyłączeniu od załatwienia sprawy dotyczącej interesów majątkowych: 1) jego kierownika lub osób pozostających z tym kierownikiem w stosunkach określonych w art. 24 1 pkt 2 i 3, 2) osoby zajmującej stanowisko kierownicze w organie bezpośrednio wyższego stopnia lub osób pozostających z nim w stosunkach określonych w art. 24 1 pkt 2 i 3. 2. Przepis art. 24 4 stosuje się odpowiednio. Pojęcie wniosku konkurującego o dofinansowanie z wnioskiem będącym przedmiotem oceny używane w niniejszym oświadczeniu należy odnosić do wszystkich wniosków skierowanych do oceny merytorycznej w ramach danej rundy konkursowej (w przypadku konkursu otwartego) lub danego konkursu (w przypadku konkursu zamkniętego) oraz wniosków, które po ocenie formalnej skierowane zostały do uzupełnienia i/lub skorygowania i mogą zostać przekazane do oceny merytorycznej w ramach danej rundy konkursowej lub danego konkursu. IW/IP sporządza listę projektów (wraz z nazwą podmiotu składającego wniosek oraz tytułem projektu i numerem KSI) skierowanych do oceny merytorycznej w ramach danej rundy konkursowej lub danego konkursu oraz projektów, które po ocenie formalnej skierowane zostały do uzupełnienia i/lub skorygowania i mogą zostać przekazane do oceny merytorycznej w ramach danego konkursu lub danej rundy konkursowej i przedstawia ją do wiadomości członkom Komisji Konkursowej przed przystąpieniem przez nich do oceny merytorycznej wniosków Dotyczy podmiotów składających wniosek, których wniosek konkuruje o dofinansowanie z wnioskiem podmiotów będących osobą fizyczną. Część II: Oświadczenie o poufności 1) będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy, rzetelny i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą, 2) nie będę zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji związanych z projektami ocenianymi w ramach Działania/poddziałania., 3) zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie mogą zostać ujawnione stronom trzecim, 4) zobowiązuję się nie kontaktować bezpośrednio z Wnioskodawcą /Konsorcjantami /Podwykonawcami zadań których dotyczy wniosek/ protest będący przedmiotem mojej oceny, 5) nie byłem bezpośrednio zaangażowany w proces naboru i rozpatrywania wniosku o dofinansowanie projektu, którego dotyczy protest będący przedmiotem mojej oceny, Strona 4 z 7
6) zobowiązuję się do niepodejmowania jakiejkolwiek pracy zarobkowej związanej z realizacją ocenianego przeze mnie projektu do czasu zakończenia jego realizacji. Część III: Oświadczenie eksperta o spełnianiu wymogów, o których mowa w art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju 1) zapoznałem/am się z Regulaminem pracy Zespołu Zadaniowego/ Regulaminem Wyboru i Pracy Ekspertów* 2) zapoznałem/am się z treścią Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka oraz Szczegółowym opisem priorytetów w zakresie I/II* Priorytetu PO IG; 3) zapoznałem/am się z kryteriami oceny projektów określonymi w Przewodniku po kryteriach wyboru finansowanych operacji w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, 2007-2013. Ponadto, świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iż: 1) korzystam z pełni praw publicznych, 2) nie zostałem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne lub za umyślne przestępstwo skarbowe, 3) mam pełną zdolność do czynności prawnych. OŚWIADCZENIE SKŁADAM W ODNIESIENIU do CZ. I, II, III Imię i nazwisko eksperta Data Podpis Strona 5 z 7
WZÓR NR 3 OŚWIADCZENIE EKSPERTA OCENIAJACEGO PROJEKT PO ZAKOŃCZENIU JEGO REALIZACJI I. O BEZSTRONNOŚCI (dotyczące okoliczności mogących rodzić konflikt interesów), II. O POUFNOŚCI OCENIAJĄCY:... Oświadczenie (w cz. I-II) dotyczy projektu:....., realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, Działanie. PODMIOT REALIZUJACY PROJEKT:.., KONSORCJANCI (jeśli dotyczy):.., PODWYKONAWCY (jeśli dotyczy):.. I. Oświadczenie eksperta o bezstronności (dotyczące okoliczności mogących rodzić konflikt interesów) Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 271 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że: nie zachodzą żadne okoliczności mogące budzić uzasadnione wątpliwości, co do mojej bezstronności względem Beneficjenta, Konsorcjantów oraz Podwykonawców zadań w tym, że: 1) nie brałam/em osobistego udziału w przygotowaniu wniosku o dofinansowanie Projektu będącego przedmiotem oceny; 2) nie brałam/em osobistego udziału w realizacji zadań w ramach Projektu; 3) nie brałam/em udziału w realizacji Projektu jako wykonawca lub podwykonawca; 4) nie łączy lub nie łączył mnie związek małżeński, stosunek pokrewieństwa lub powinowactwa do drugiego stopnia, jak również nie jestem lub nie byłam/em związana/y z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z: a) osobami przygotowującymi wniosek o dofinansowanie, b) osobami zasiadającymi w organach zarządzających lub nadzorczych bądź innych określonych w przepisach prawa organach podmiotu przygotowującego wniosek o dofinansowanie, c) osobami zasiadającymi w organach zarządzających i nadzorczych bądź innych określonych w przepisach prawa organach Beneficjenta, Konsorcjantów lub Podwykonawców zadań d) prokurentami lub pełnomocnikami Beneficjenta, Konsorcjantów lub Podwykonawców zadań e) osobami bezpośrednio realizującymi Projekt zaangażowanymi przez Beneficjenta, Konsorcjantów lub Podwykonawców zadań w projekcie. 5) nie jestem i w okresie realizacji Projektu nie byłam/em związana/y stosunkiem pracy z Beneficjentem, Konsorcjantami lub Podwykonawcami zadań 6) nie świadczę i w okresie realizacji Projektu nie świadczyłam/em pracy na podstawie stosunków cywilnoprawnych dla Beneficjenta, Konsorcjantów lub Podwykonawców zadań w projekcie; 7) nie jestem i w okresie realizacji Projektu nie byłam/em Strona 6 z 7
a) członkiem organów zarządzających i nadzorczych oraz innych określonych w przepisach prawa organach Beneficjenta, Konsorcjantów lub Podwykonawców zadań b) pełnomocnikiem ani prokurentem Beneficjenta, Konsorcjantów lub Podwykonawców zadań c) wspólnikiem, udziałowcem lub akcjonariuszem Beneficjenta, Konsorcjantów lub Podwykonawców zadań w projekcie; W przypadku powzięcia informacji o istnieniu jakiejkolwiek okoliczności mogącej budzić uzasadnione wątpliwości, co do mojej bezstronności w odniesieniu do przekazanego mi do oceny Projektu, zobowiązuję się do niezwłocznego jej zgłoszenia na piśmie instytucji, która zawarła umowę o dofinansowanie Projektu z Beneficjentem oraz wyłączenia się z dalszego uczestnictwa w procesie oceny.... dnia... r. (miejscowość)... (podpis) Kodeks karny Art. 271 1 Funkcjonariusz publiczny lub inna osoba uprawniona do wystawienia dokumentu, która poświadcza w nim nieprawdę co do okoliczności mającej znaczenie prawne, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 2. W wypadku mniejszej wagi, sprawca podlega grzywnie albo karze ograniczenia wolności. 3. Jeżeli sprawca dopuszcza się czynu określonego w 1 w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Część II: Oświadczenie o poufności 1) będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy, rzetelny i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą, 2) nie będę zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji związanych z ocenianym Projektem, 3) zachowam w tajemnicy i zaufaniu wszystkie informacje i dokumenty ujawnione mi lub przygotowane przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie mogą zostać ujawnione stronom trzecim, 4) do czasu zakończenia oceny Projektu nie będę kontaktować się bezpośrednio z Beneficjentem/ konsorcjantami/podwykonawcami, realizującymi oceniany przeze mnie Projekt, 5) nie podejmę jakiejkolwiek pracy zarobkowej na rzecz Beneficjenta/ konsorcjantów/podwykonawców zadań w okresie 6 miesięcy od dokonania przeze mnie oceny Projektu. OŚWIADCZENIE SKŁADAM W ODNIESIENIU do CZ. I i II.., dnia...-...- 20.. r. (miejscowość)... PODPIS Imię i nazwisko Eksperta Data Podpis Strona 7 z 7