WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM PROGRAMU STYPENDIALNEGO ZDOLNY ŚLĄSK F U N D A C J I E D U K A C J I M I Ę D Z Y N A R O D O W E J



Podobne dokumenty
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM PROGRAMU STYPENDIALNEGO ZDOLNY ŚLĄSK

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM PROGRAMU STYPENDIALNEGO ZDOLNY ŚLĄSK

WNIOSEK STYPENDIALNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM PROGRAMU STYPENDIALNEGO ZDOLNY ŚLĄSK F U N D A C J I E D U K A C J I M I Ę D Z Y N A R O D O W E J

Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka

Wniosek o przyznanie stypendium Programu Stypendialnego zdolny Śląsk

Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne)

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014

REGULAMIN PRZYZNAWANIA ORAZ WYPŁACANIA STYPENDIÓW STUDENTOM PRZEZ LIONS CLUB LESZNO 2000.

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2015/2016

REGULAMIN BIŁGORAJSKIEGO FUNDUSZU STYPENDIALNEGO FUNDACJI FUNDUSZ LOKALNY ZIEMI BIŁGORAJSKIEJ

REGULAMIN BIŁGORAJSKIEGO FUNDUSZU STYPENDIALNEGO FUNDACJI FUNDUSZ LOKALNY ZIEMI BIŁGORAJSKIEJ

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock

Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, rok szkolny 2010/2011

WNIOSEK UCZNIA GIMNAZJUM

WNIOSEK O STYPENDIUM z Funduszu Stypendialnego im. Braci Potoczków DLA UCZNIA

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r.

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, II semestr rok szkolny 2010/2011. Wnioskuję po raz pierwszy

W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM/ ZASIŁKU SZKOLNEGO w roku szkolnym 2017/2018

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno

Regulamin przyznawania i realizacji stypendiów Fundacji Światło Nadziei

Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość PŁOCK Kod pocztowy - Poczta. Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta

CZĘŚĆ I. 1. Wnioskodawca 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy Adres zamieszkania wnioskodawcy Nr telefonu PESEL

Regulamin przyznawania i realizacji stypendiów Fundacji Światło Nadziei

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

OŚWIADCZENIE. ... (miejscowość, data) ... (imię i nazwisko) (adres) ...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

Uchwała Nr XXVI/224/2013 Rady Miejskiej Gminy Stęszew z dnia 26 marca 2013 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM./.

W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2013/2014r.

WNIOSEK o przyznanie stypendium w ramach projektu Nauka drogą do sukcesu na Śląsku III edycja

Wniosek. o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego/* na okres od 1 września 2010r. do 30 czerwca 2011r.

Wnioskodawca (należy zaznaczyć stawiając znak X ) Dane ucznia/słuchacza, któremu ma zostać przyznane stypendium szkolne

wniosek składa (właściwe podkreślić): rodzic ucznia-prawny opiekun / pełnoletni uczeń / dyrektor szkoły lub placówki do której uczęszcza uczeń

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

... Pan/i W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2015/2016

Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Data i miejsce urodzenia... Imiona rodziców... Adres zameldowania... Adres do korespondencji...

ZASADY PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

Adres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy

Do Burmistrza Brześcia Kujawskiego WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od 1 września...r. do 30 czerwca...r.

Wniosek o przyznanie stypendium w ramach Działania 2.2. Wyrównanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne

WNIOSEK WNIOSEK O PRZYZNANIE

Uchwala Nr X/45/2011 Rady Gminy w Rokietnicy z dnia 31 sierpnia 2011r.

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach projektu. Nauka droga do sukcesu na Śląsku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM 1 im. Cz. Ćmielewskiego na rok szkolny 2011/ Kod... poczta...gmina. Powiat...Telefon

STYPENDIUM SZKOLNE. dotyczy uczniów : szkół podstawowych, gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych zamieszkałych na terenie gminy Wojaszówka

Wniosek o przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Biuro Korporacyjne Public Relations

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna"

W N I O S E K. o przyznanie miejsca w przedszkolu w ramach projektu SZCZĘŚLIWE PRZEDSZKOLAKI

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Fundusz Rozwiń skrzydła im. J. i J. Putka Wniosek o przyznanie stypendium

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym /

INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK. UWAGA: należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych. Przed uzupełnieniem wniosku należy zapoznać się z instrukcją.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

WNIOSEK. ... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia(słuchacza), dyrektora szkoły) ... (adres składającego wniosek)

Data i miejsce urodzenia: - - roku

Numer wniosku Data przyjęcia wniosku Podpis osoby przyjmującej wniosek

UCHWAŁA NR XX/410/2016 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 24 listopada 2016 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015

Wniosek o przyznanie Stypendium na rok szkolny.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016

UCHWAŁA NR XXV/137/2016 RADY GMINY ŚWIDNICA. z dnia 22 czerwca 2016 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... ( imię i nazwisko ) Liceum * w roku szkolnym 2016/2017 beneficjent jest Studium/Kolegium *

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

Uchwała Nr V/43/11 Rady Miejskiej w Gostyniu z dnia 18 marca 2011 roku

Wniosek do Wójta Gminy Wilkowice

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM 1 na rok szkolny 2017/2018

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny /200...

I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20.../20...

Uchwała Nr XXX/459/2008 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 grudnia 2008 roku

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka

Transkrypt:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM PROGRAMU STYPENDIALNEGO ZDOLNY ŚLĄSK F U N D A C J I E D U K A C J I M I Ę D Z Y N A R O D O W E J W RAMACH DOLN O Ś L Ą SK I E G O SYSTEMU WSPIERANI A UZD O L N I E Ń E d y c j a 2 0 1 4 / 2 0 1 5 XIV Typ szkoły: SZKOŁA PODSTAWOWA (kl. IV-VI) Klasa:... Prosimy wpisać klasę, którą kandydat na stypendystę ukończył w czerwcu 2014 Typ stypendium: naukowe artystyczne sportowe Prosimy zaznaczyć tylko jeden typ decyduje przewaga osiągnięć w wybranej dziedzinie W A Ż N E! Wypełnione i podpisane wnioski wraz ze wszystkimi załącznikami prosimy przesyłać tylko drogą pocztową najpóźniej do 29 sierpnia 2014 r. (decyduje data stempla) na adres: Fundacja Edukacji Międzynarodowej ul. Zielińskiego 38, 53-534 Wrocław z dopiskiem na kopercie: zdolny Śląsk I. DANE KANDYDATA Prosimy wypełniać czytelnie pismem drukowanym Imię (imiona) Nazwisko numer PESEL Miejsce urodzenia: Ważne! Prosimy wypełnić czytelnie wszystkie rubryki. Adres zamieszkania i dane kontaktowe: Uwaga! Jeśli adres zamieszkania różni się od adresu zameldowania stałego, prosimy o podanie poniżej adresu zamieszkania, a na str. 10 w poz. Pozostałe informacje adresu zameldowania. Ulica i nr domu: Kod i miejscowość: Gmina: Powiat: Telefon: E-mail: Czy kandydat otrzymywał już stypendium w ramach programu zdolny Śląsk? Nie, Tak, która edycja:... Dane szkoły, do której wnioskujący uczęszczał w czerwcu 2014 roku: W przypadku, gdy kandydat uczęszczał do dwóch typów szkół np. do szkoły ogólnokształcącej i szkoły artystycznej prosimy o wpisanie danych szkoły artystycznej na str. 10 wniosku w poz. Pozostałe informacje. W przypadku absolwentów lub gdy nastąpi zmiana szkoły od września 2014 prosimy o podanie danych nowej szkoły na str.10 wniosku w poz. Pozostałe inf.. Nazwa szkoły (w czerwcu 2014):... Imię i nazwisko dyrektora szkoły:... Imię i nazwisko wychowawcy:... Adres szkoły (ulica, nr domu, kod, miejscowość):...... Telefon (z numerem kierunkowym):... Faks:... E-mail:... Strona www:... Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne szkoła podstawowa strona 1

II. LIST MOTYWACYJNY KANDYDATA List kandydata jest istotny przy ocenie wniosku. Prosimy o list nie dłuższy niż 1 str. A4. Prosimy opisać, dlaczego kandydat aplikuje o stypendium? Jakie swoje działania oraz osiągnięcia uważa za najważniejsze, które powodują, że zasługuje na przyznanie stypendium? Jak zamierza wykorzystać stypendium w przypadku jego otrzymania? Co zamierza zrobić dla swojej lokalnej społeczności jeśli zostanie stypendystą Programu zdolny Śląsk? Aplikuję o stypendium zdolny Śląsk ponieważ Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne szkoła podstawowa strona 2

III. OSIĄGNIĘCIA KANDYDATA Wskazówki: Ta część wniosku jest decydująca dla powodzenia kandydata w konkursie stypendialnym. Prosimy o precyzyjne opisanie osiągnięć w tabelach w dalszej części wniosku. Prosimy o wpisanie np. konkursów, olimpiad, przeglądów, zawodów itp., w których kandydat zdobył nagrody lub wyróżnienia lub odniósł inny sukces. Prosimy o DOKŁADNE i zwięzłe opisanie sukcesu kandydata (np. wskazanie miejsca zajętego w konkursie, nagrody, innego osiągnięcia). Prosimy podzielić osiągnięcia (zgodnie z poniższymi tabelami) ze względu na sukcesy odniesione na poszczególnych poziomach: międzynarodowe, ogólnopolskie, wojewódzkie, powiatowe lub gminne. Prosimy opisywać osiągnięcia zgodnie z faktycznym poziomem/etapem konkursu, w którym kandydat odniósł sukces, a nie wg ogólnego zasięgu danego konkursu. (Przykład: kandydat wziął udział w powiatowym etapie ogólnopolskiego konkursu i zdobył wyróżnienie, wpisuje wówczas ten konkurs do swoich osiągnięć na etapie powiatowym, a nie ogólnopolskim) Osiągnięcia prosimy uporządkować chronologiczne (w ramach poszczególnych etapów) od najnowszych (na początku) do najstarszych (na końcu). W przypadku braku miejsca na niniejszym formularzu wniosku prosimy o skopiowanie odpowiednich stron formularza, wypełnienie i dołączenie do wniosku z zachowaniem podziału osiągnięć na etapy. Uwaga! Wszystkie osiągnięcia muszą być potwierdzone kopiami dyplomów, zaświadczeń itp. Potwierdzone za zgodność z oryginałem przez sekretariat szkoły kopie dokumentów prosimy ponumerować (te numery należy wpisać potem w tabelach przy opisie osiągnięć) i dołączyć do wniosku. Prosimy o przedstawienie osiągnięć tylko z ostatnich 2 lat szkolnych tj. 2012/2013 i 2013/2014; stypendyści zdolny Śląsk z poprzedniej, XIII edycji (2013/2014) przedstawiają tylko osiągnięcia z minionego roku szk. 2013/2014. Szczególne osiągnięcia kandydata (np. nagroda w konkursie przedmiotowym) A. Osiągnięcia na poziomie międzynarodowym: Wydarzenie Data Zdobyta nagroda / zajęte miejsce / inny sukces Dokument potwierdzający Proszę podać nr załącznika Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne szkoła podstawowa strona 3

A. Osiągnięcia na poziomie międzynarodowym cd.: Wydarzenie Data Zdobyta nagroda / zajęte miejsce / inny sukces Dokument potwierdzający Proszę podać nr załącznika Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne szkoła podstawowa strona 4

B. Osiągnięcia na poziomie ogólnopolskim Wydarzenie Data Zdobyta nagroda / zajęte miejsce / inny sukces Dokument potwierdzający Proszę podać nr załącznika Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne szkoła podstawowa strona 5

C. Osiągnięcia na poziomie wojewódzkim Wydarzenie Data Zdobyta nagroda / zajęte miejsce / inny sukces Dokument potwierdzający Proszę podać nr załącznika Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne szkoła podstawowa strona 6

D. Osiągnięcia na poziomie powiatowym Wydarzenie Data Zdobyta nagroda / zajęte miejsce / inny sukces Dokument potwierdzający Proszę podać nr załącznika E. Osiągnięcia na poziomie gminnym (w tym międzyszkolnym i wewnątrzszkolnym) Wydarzenie Data Zdobyta nagroda / zajęte miejsce / inny sukces Dokument potwierdzający Proszę podać nr załącznika Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne szkoła podstawowa strona 7

IV. Aktywność społeczna kandydata Dane o aktywności społecznej kandydata są istotne przy ocenie wniosku. Prosimy opisać działalność w organizacjach społecznych, samorządzie szkolnym, w parafii, związkach wyznaniowych, pracę charytatywną, pomoc innym, problemy społeczne, które kandydat stara się rozwiązać. Prosimy podać w jakim terminie kandydat angażował się w te działania oraz jaką sprawował funkcję w danym projekcie np. wolontariusz zajmujący się roznoszeniem ulotek, pomysłodawca projektu, skarbnik, koordynator grupy roboczej itp. Udział kandydata w wymienionych działaniach musi być potwierdzony przez np. organizację społeczną, na rzecz której pracował, proboszcza parafii, dyrektora szkoły, urząd gminy itp. Działania Termin zaangażowania Sprawowana funkcja Dokument potwierdzający Proszę podać nr załącznika Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne szkoła podstawowa strona 8

V. ŚREDNIA OCEN I OPINIA SZKOŁY Średnia ocen za rok szkolny 2013/2014: Wskazówki Prosimy dołączyć do wniosku potwierdzoną przez sekretariat szkoły za zgodność z oryginałem kserokopię świadectwa. Średnią prosimy wyliczyć w zaokrągleniu do 0,01. Przy obliczaniu średniej ocen prosimy brać pod uwagę tylko przedmioty obowiązkowe (bez ocen z religii/etyki i przedmiotów dodatkowych, nieobjętych obowiązkowym programem nauczania.) Jeśli uczeń uczęszcza do dwóch typów szkół (ogólnej i artystycznej) prosimy o wypełnienie obu części tabeli tj. A i B. Jeśli uczeń uczęszcza tylko do jednej szkoły, prosimy o wypełnienie tylko części A. A. Średnia ocen na I półrocze roku szkolnego 2013/2014 Średnia ocen na koniec roku szkolnego 2013/2014 B. Średnia ocen w szkole artystycznej na koniec roku szkolnego 2013/2014 Łączna średnia z obu typów szkół na koniec roku szkolnego 2013/2014 (średnia ogólna + artystyczna / 2) VI. Opinia szkoły Opinia wychowawcy, opinia dyrektora, opinia pedagoga szkolnego lub opinia jednej z wymienionych osób. Jakie cechy ucznia sprawiają, że zasługuje on/ona na przyznanie stypendium? Co wyróżnia ucznia na tle klasy, szkoły, lokalnej społeczności? W jaki sposób wykorzystuje on/ona swoje uzdolnienia? Czy jego/jej przykład służy innym? Opinia Czytelny podpis i funkcja wystawiającego opinię i potwierdzającego średnią ocen.. Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne szkoła podstawowa strona 9

VII. POZOSTAŁE INFORMACJE 1. Inne informacje, które kandydaci chcieliby umieścić we wniosku, a których nie ma we wcześniejszych punktach. Uwaga! Tutaj można wpisać adres zameldowania stałego, jeśli różni się on od adresu zamieszkania podanego na początku wniosku oraz nazwę i adres szkoły artystycznej lub nowej szkoły kandydata. 2. Jakie wydatki będą pokrywane ze stypendium, w przypadku jego uzyskania? 3. Czy kandydat pobiera lub będzie pobierał w roku szkolnym 2014/2015 inne stypendium? Nie Tak. Proszę podać, kto przyznał stypendium, za co, na jaki okres i w jakiej wysokości?.. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 wszystkie dane dotyczące kandydatów będą zbierane, przechowywane i chronione oraz wykorzystywane wyłącznie w sprawach związanych z Konkursem Stypendialnym zdolny Śląsk. Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez Fundację Edukacji Międzynarodowej w celach związanych z Konkursem Stypendialnym zdolny Śląsk. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i jestem świadom/-a odpowiedzialności cywilnej i karnej związanej z podaniem nieprawdziwych danych. Oświadczam, że znam i akceptuję zasady przyznawania stypendiów zawarte w dokumentach: Regulamin Programu Stypendialnego zdolny Śląsk, Kryteria i procedura oceny wniosków o przyznanie stypendium w ramach Konkursu Stypendialnego zdolny Śląsk oraz Informacje dodatkowe dla kandydatów na stypendystów. Podpis Kandydata: Podpis Opiekuna Miejscowość i data (osoba pełnoletnia kandydat, rodzic, opiekun prawny, dyrektor szkoły, przedstawiciel organizacji społecznej) Wniosek w Programie Stypendialnym zdolny Śląsk - kategorie ogólne szkoła podstawowa strona 10

Załącznik do wniosku Uwaga! Wypełnienie tego załącznika nie jest obowiązkowe! O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej kandydata Imię i nazwisko kandydata:... Miejsce zamieszkania (ulica, nr domu, kod i miejscowość)...... Imiona rodziców:... Moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (Proszę wpisać także dane kandydata) L.p. Imię i nazwisko Data urodzenia Pokrewieństwo Miejsce zatrudnienia lub nauki (nazwa miejscowości) 1.. Kandydat na stypendystę Kandydat na stypendystę 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Źródła dochodu (netto) w rodzinie średnia miesięczna za 3 miesiące (maj-czerwiec-lipiec 2014, udokumentowane odpowiednimi orzeczeniami lub zaświadczeniami) stanowią: 1) wynagrodzenia za pracę i zasiłek rodzinny...zł 2) emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne...zł 3) stałe zasiłki z pomocy społecznej...zł 4) dodatek mieszkaniowy...zł 5) alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego...zł 6) zasiłek dla bezrobotnych i zasiłek rodzinny...zł 7) dochody z gospodarstwa rolnego...zł 8) dochody z prowadzenia działalności gospodarczej...zł 9) inne dochody...zł Razem dochód netto...zł IV. Średni dochód miesięczny na 1 osobę w rodzinie wynosi...zł..., dnia... (miejscowość) podpis kandydata na stypendystę podpis rodziców lub opiekunów prawnych Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej do wniosku stypendialnego strona 1

x Rodzina osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące xx Wykaz dokumentów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie: 1) zaświadczenie pracodawcy o wysokości średniego miesięcznego wynagrodzenia w okresie maj-lipiec 2014 z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, 2) zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, 3) dowód otrzymania renty lub emerytury, 4) dowód otrzymania alimentów, 5) zaświadczenie o otrzymywaniu stałego zasiłku z pomocy społecznej, 6) orzeczenie z gminy o otrzymywaniu dodatku mieszkaniowego, 7) decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego albo zaświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy, 8) zaświadczenie urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha. przeliczeniowych, przyjmuje się dochód miesięczny z 1 ha przeliczeniowego (obowiązujące obwieszczenie Prezesa GUS) zgodnie z przepisami o ustawy o świadczeniach rodzinnych tj. w wysokości 202,58 zł, 9) Informacja o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej musi zawierać, oprócz dochodu netto, dane o wysokości przychodu brutto, potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia: emerytalne, rentowe i chorobowe. W celu udokumentowania osiągniętych dochodów z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej (niezależnie od formy opodatkowania) prosimy o dołączenie do wniosku następujących dokumentów: a) Oświadczenie poświadczone przez księgowego o osiągniętym dochodzie w miesiącach: maj, czerwiec i lipiec 2014 (osobno oświadczenie o dochodzie w każdym z ww. miesięcy oraz oświadczenie o średnim miesięcznym dochodzie w powyższym okresie). b) Oświadczenie poświadczone przez księgowego o łącznym dochodzie za 6 miesięcy roku 2014. c) Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętych dochodach w 2013 roku (jeśli działalności gospodarczej w 2013 roku nie prowadzono, należy złożyć stosowne oświadczenie). xxx Dochód na osobę w rodzinie (netto) oznacza dochód rodziny (netto) podzielony przez liczbę osób w tej rodzinie. Użyte w oświadczeniu określenia pojęć zostały zaczerpnięte z Ustawy z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 1998 r. Nr 64, poz. 414 z późn. zm.) i Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 września 2001 r. w sprawie wywiadu środowiskowego (rodzinnego) oraz rodzaju dokumentów wymaganych do przyznania renty socjalnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 114, poz. 1220). imię i nazwisko kandydata.... adres (ulica, nr domu, kod i miejscowość) OŚWIADCZENIE Obowiązkowe w wypadku wypełnienia oświadczenia o sytuacji rodzinnej i materialnej Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację Edukacji Międzynarodowej, z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Zielińskiego 38, danych o sytuacji materialnej mojej rodziny i informacji zawartych w orzeczeniach administracyjnych i sądowych na potrzeby realizacji Konkursu Stypendialnego zdolny Śląsk. Jednocześnie potwierdzam, że zostałem(am) poinformowany(a) o przysługujacych mi prawach, a w szczególności o możliwości wglądu do moich danych osobowych i możliwości ich poprawiania, a także o celu zbierania danych., miejscowość, data podpis osoby pełnoletniej (kandydata lub opiekuna) Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej do wniosku stypendialnego strona 2

KRYTERIA I PROCEDURA OCENY WNIOSKÓW o przyznanie stypendium w ramach Konkursu Stypendialnego zdolny Śląsk w kategorii stypendiów za osiągnięcia w dziedzinach innych niż działalność społeczna (zgodnych z dziedzinami w ogłoszeniu o naborze wniosków) E d y c j a 2 0 1 4 / 2 0 1 5 Oceny wniosków dokona Zespół Stypendialny powołany przez Fundację Edukacji Międzynarodowej. Wnioski rozpatrywane będą w 3 grupach wiekowych (szkoły podstawowe, gimnazja, szkoły ponadgimnazjalne). Przy weryfikacji wniosków obowiązywać będzie następująca procedura: 1. Weryfikacja wniosków nastąpi w trzech etapach. 2. W pierwszym etapie wnioski z danej grupy wiekowej podzielone zostaną ze względu na powiaty woj. dolnośląskiego, w którym zamieszkują osoby ubiegające się o stypendia. W ramach jednego powiatu wnioski oceniane będą osobno w danej dziedzinie i danej grupie wiekowej. Przy ocenie brane będą pod uwagę następujące kryteria: A) list motywacyjny oraz szczególne osiągnięcia kandydata do 40% wartości oceny Zespół Stypendialny oceni motywację kandydata i powody, dla których aplikuje o przyznanie stypendium. Ocenie będzie podlegać, także udział i zajęte miejsca w olimpiadach i konkursach, praca w kołach zainteresowań, publikacje kandydata w czasopismach popularno-naukowych, udział w projektach badawczych itp. Pod uwagę będzie brana skala przedsięwzięć, ich ranga, osiągnięte efekty, innowacyjność i kreatywność kandydatów. Konieczny jest dokładny opis osiągnięć z podziałem na: międzynarodowe, ogólnopolskie, wojewódzkie, powiatowe i gminne (w tym: międzyszkolne i wewnątrzszkolne). Wszystkie osiągnięcia opisane we wniosku muszą być poparte potwierdzonymi za zgodność z oryginałem dokumentami takimi jak: dyplomy, certyfikaty, kopie publikacji itp. B) zaangażowane społeczne kandydata do 20% wartości oceny Wymagany jest dokładny opis działań oraz załączenie potwierdzeń od instytucji, we współpracy z którymi działania miały miejsce (np. organizacja, szkoła, gmina, parafia, związek wyznaniowy itp.). 3. Do drugiego etapu przechodzi do 15% najlepiej ocenionych w pierwszym etapie wniosków z danego powiatu i grupy wiekowej. Wnioski w drugim etapie oceniane są łącznie, na poziomie wojewódzkim, z zachowaniem podziału na grupy wiekowe. W drugim etapie brane są pod uwagę: A) średnia ocen na świadectwie za ostatni rok szkolny do 20% wartości oceny B) opinia szkoły do 10% wartości oceny. 4. W trzecim etapie łącznej ocenie podlega osobowość kandydata (osoby ubiegającej się stypendium) na podstawie informacji zaprezentowanych we wniosku. Na tym etapie Zespół Stypendialny może przyznać punkty stanowiące maksymalnie 10% wartości oceny.

INFORMACJE DODATKOWE DLA KANDYDATÓW NA STYPENDYSTÓW w ramach Konkursu Stypendialnego zdolny Śląsk w kategorii stypendiów za osiągnięcia w dziedzinach innych niż działalność społeczna (zgodnych z dziedzinami w ogłoszeniu o naborze wniosków) E d y c j a 2 0 1 4 / 2 0 1 5 1. Kandydaci na stypendystów O stypendium mogą ubiegać się uczniowie i absolwenci klas IV-VI szkół podstawowych, uczniowie gimnazjów lub szkół ponadgimnazjalnych na podstawie wypełnionego i przesłanego - w terminie wskazanym w ogłoszeniu - wniosku sporządzonego wg jednego z opublikowanych w ogłoszeniu wzorów. Warunkiem udziału w konkursie stypendialnym jest posiadanie stałego adresu zameldowania na terenie województwa dolnośląskiego. Można złożyć tylko jeden wniosek w całym konkursie stypendialnym. O kategorii/ dziedzinie, w której kandydat składa wniosek decyduje sam kandydat biorąc pod uwagę rodzaj swoich osiągnięć. Złożenie więcej niż jednego wniosku w różnych kategoriach/dziedzinach spowoduje dyskwalifikację kandydata. 2. Osoby wykluczone z konkursu stypendialnego O stypendium w konkursie stypendialnym nie mogą ubiegać się osoby, które nie spełniają warunków określonych w niniejszym dokumencie oraz w informacjach zawartych w formularzu wniosku, w szczególności wykluczone są osoby zamieszkałe poza województwem dolnośląskim, studenci uczelni wyższych oraz uczniowie szkół podstawowych uczęszczających lub kończących w czerwcu 2014 naukę w klasie I, II lub III szkoły podstawowej. 3. Pierwszeństwo w przyznaniu stypendium W wypadku uzyskania przez dwa wnioski tej samej liczby punktów, stypendium w pierwszej kolejności przyznawane będzie kandydatowi, który ma miejsce zameldowania w mniejszej miejscowości lub znajduje się w trudniejszej sytuacji finansowej (jeżeli zostało dołączone do wniosku Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej kandydata ). 4. Wzory wniosków Obowiązują wyłącznie formularze wniosków opublikowane na stronie internetowej Fundacji Edukacji Międzynarodowej - www.zdolnyslask.fem.org.pl - w ogłoszeniu dotyczącym XIV edycji Konkursu Stypendialnego zdolny Śląsk. Kandydaci powinni wypełniać wnioski właściwe dla swoich grup wiekowych (szkoły podstawowe, gimnazja, szkoły ponadgimnazjalne) oraz zaznaczyć, w jakiej dziedzinie ubiegają się o stypendium. 5. Uprawnieni do zgłoszenia kandydata na stypendystę Wniosek musi być podpisany przez kandydata oraz osobę pełnoletnią (np. jednego z rodziców lub opiekunów prawnych lub dyrektora szkoły lub przedstawiciela lokalnej organizacji pozarządowej). W przypadku kandydatów pełnoletnich nie jest wymagany podpis drugiej osoby pełnoletniej. 6. Miejsce i termin składania wniosków Wypełnione wnioski należy przesyłać do 29 sierpnia 2014 r. (decyduje data stempla pocztowego) wyłącznie pocztą na adres: Fundacja Edukacji Międzynarodowej, 53-534 Wrocław, ul. Zielińskiego 38 z dopiskiem na kopercie: zdolny Śląsk. 7. Rozstrzygnięcie konkursu stypendialnego Po weryfikacji wniosków przez Zespół Stypendialny, wybrane wnioski zostaną przedstawione do oceny i nominacji Kapitule Dolnośląskiej Rady Wspierania Uzdolnień. Wyniki konkursu imiona i nazwiska osób, którym przyznano stypendia wraz z miejscowością ich zamieszkania zostaną podane do publicznej wiadomości. Od wyników prac Zespołu Stypendialnego lub decyzji Kapituły nie będzie można się odwołać. Decyzja Kapituły jest ostateczna.