LEGIONELLA ZAGROŻENIA ZDROWOTNE, WYSTĘPOWANIE, ZAPOBIEGANIE WSSE W LUBLINIE

LEGIONELLA ZAGROŻENIA ZDROWOTNE, WYSTĘPOWANIE, ZAPOBIEGANIE WSSE W LUBLINIE

Prawodawstwo Na organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej nałożony został obowiązek nadzoru sanitarnego nad jakością ciepłej wody użytkowej w zakresie obecności bakterii Legionella sp, w budynkach zamieszkania zbiorowego Natomiast na właścicieli lub zarządców budynków nałożony został obowiązek zapobiegania rozwojowi bakterii rodzaju Legionella oraz utrzymywania nieruchomości w należytym stanie higieniczno - sanitarnym w celu zapobiegania zakażeniom i chorobom zakaźnym 2

Art. 4 ust.1 ustawy z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (tekst jednolity: Dz. U. z 2011r., Nr 212, poz. 1263 z późn. zm.) Do zakresu działań Państwowej Inspekcji Sanitarnej w dziedzinie bieżącego nadzoru sanitarnego należy kontrola przestrzegania przepisów określających wymagania higieniczne i zdrowotne, w szczególności dotyczących higieny środowiska, a zwłaszcza wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi. 3

Art. 25 ust.1 pkt 1b i 4 ustawy z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (tekst jednolity: Dz. U. z 2011r., Nr 212, poz. 1263 z późn. zm.) Państwowy inspektor sanitarny w związku z wykonywaną kontrolą ma prawo wstępu na terenie miast i wsi do obiektów użyteczności publicznej oraz wszystkich pomieszczeń wchodzących w ich skład i pobierania próbek do badań laboratoryjnych. 4

Art. 26 ustawy z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (tekst jednolity: Dz. U. z 2011r., Nr 212, poz. 1263 z późn. zm.) Upoważnia inspektora sanitarnego do wstępu do mieszkań w razie podejrzenia lub stwierdzenia choroby zakaźnej, zagrożenia zdrowia czynnikami środowiskowymi, a także jeżeli w mieszkaniu jest lub ma być prowadzona działalność produkcyjna lub usługowa. 5

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 marca 2007r, w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi (Dz. U. nr 61, poz. 417 z późn. zm.) 2.1. Woda jest bezpieczna dla zdrowia ludzkiego, jeżeli jest wolna od mikroorganizmów chorobotwórczych i pasożytów w liczbie stanowiącej potencjalne zagrożenie dla zdrowia ludzkiego, substancji chemicznych w ilościach zagrażających zdrowiu oraz nie ma agresywnych właściwości korozyjnych i spełnia: Podstawowe wymagania mikrobiologiczne określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia; (zał. 1D Wymagania mikrobiologiczne, jakim powinna odpowiadać ciepła woda) 6

Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12.04.2002r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. z 2002r., Nr 75, poz. 690 z późn. zm.): 120 ust. 2 "Instalacja wodociągowa ciepłej wody powinna umożliwiać uzyskanie w punktach czerpalnych wody o temperaturze nie niższej niż 55 C i nie wyższej niż 60 C 120 ust. 2a - " Instalacja wodociągowa ciepłej wody powinna umożliwiać przeprowadzanie ciągłej lub okresowej dezynfekcji metodą chemiczną lub fizyczną (w tym okresowe stosowanie metody dezynfekcji cieplnej), bez obniżania trwałości instalacji i zastosowanych w niej wyrobów. Do przeprowadzenia dezynfekcji cieplnej niezbędne jest zapewnienie uzyskania w punktach czerpalnych temperatury wody nie niższej niż 70 C i nie wyższej niż 80 C. Należy nadmienić, że bakterie Legionella w temperaturach wyższych niż +60 C, nie tylko się nie namnażają, ale szybko giną. 7

Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12.04.2002r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich (Dz. U. z 2002r., Nr 75, poz. 690 z późn. zm.): usytuowanie 3 pkt 5 - budynek zamieszkania zbiorowego - rozumie się przez to budynek przeznaczony do okresowego pobytu ludzi poza stałym miejscem zamieszkania, taki jak hotel, motel, pensjonat, dom wypoczynkowy, schronisko turystyczne, schronisko socjalne, internat, dom studencki, budynek koszarowy, budynek zakwaterowania na terenie zakładu karnego, aresztu śledczego, zakładu poprawczego, schroniska dla nieletnich, a także budynek do stałego pobytu ludzi, taki jak dom rencistów, dom zakonny i dom dziecka, pkt 6 - budynek użyteczności publicznej - rozumie się przez to budynek przeznaczony dla administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwości, kultury, kultu religijnego, oświaty, szkolnictwa wyższego, nauki, opieki zdrowotnej, opieki społecznej i socjalnej, obsługi bankowej, handlu, gastronomii, usług, turystyki, sportu, obsługi pasażerów w transporcie kolejowym, drogowym, lotniczym lub wodnym, poczty lub telekomunikacji oraz inny ogólnodostępny budynek przeznaczony do wykonywania podobnych funkcji; za budynek użyteczności publicznej uznaje się także budynek biurowy 8 i socjalny.

Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z 12 kwietnia 2002r.(Dz. U. z Dzięki takiemu zapisowi możliwe jestpoz. prowadzenie okresowej 2002r., Nr 75, 690 z późn. zm.): dezynfekcji termicznej instalacji, która jest bardzo skuteczna w walce z pałeczkami Legionella sp. Wpływ temperatury na przeżywalność bakterii Legionella sp.: Temp. poniżej 20ºC - pałeczki Legionella mogą przeżyć, ale nie namnażają się ponieważ są w stanie anabiozy. Temperatura wody w instalacji zimnej wody nie powinna przekraczać 20ºC; Temp. 35 ºC - 46 ºC - zakres optymalny dla namnażania się bakterii z rodzaju Legionella; Temp. 50 ºC - bakterie z rodzaju Legionella mogą przeżyć ale się nie namnażają; Temp. 55 ºC bakterie z tego rodzaju giną w przeciągu 5-6 godz.; Temp.60 ºC- pałeczki Legionella giną w ciągu 32 minut. Rośnie jednak ryzyko oparzenia; Temp. 66 ºC pałeczki Legionella giną w przeciągu 2 minut; Temp. 70 ºC - temperatura dezynfekcji termicznej..

Narażenie pracowników na czynniki mikrobiologiczne obecne w wodzie technologicznej w zakładach pracy następuje głównie poprzez wdychanie skażonego aerozolu wodnego. Szczególne zagrożenie zdrowotne związane jest z możliwością skażenia wody przez pałeczki Legionella. 10

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 maja 2005r.w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki. (Dz. U. z 2005r. Nr 81, poz. 716 z późn. zm.) Załącznik nr 1 - Bakterie z rodzaju Legionella spp. i Legionella pneumophila zostały sklasyfikowane do 2 grupy zagrożenia, jako czynniki, które mogą wywołać choroby ludzi i być niebezpieczne dla pracowników 11

Rozporządzenie z dnia 29 marca 2007r. (Dz. U. Nr 61, poz. 417 z późn. zm.) w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi Załącznik Nr 1 Tabela D wymagania mikrobiologiczne, jakim powinna odpowiadać ciepła woda Lp. Parametr 1. Legionella sp. należy badać w ciepłej wodzie w budynkach zamieszkania zbiorowego i zakładach opieki zdrowotnej zamkniętej (od dnia 1 stycznia 2008r.) Liczba mikroorganizmów (jtk) <100 Objętość próbki (ml) 100 Uwaga! W zakładach opieki zdrowotnej zamkniętej na oddziałach, w których przebywają pacjenci o obniżonej odporności, w tym objęci leczeniem immunosupresyjnym, pałeczki Legionella powinny być nieobecne w próbce wody o objętości 1000ml 12

Rozporządzenie z dnia 29 marca 2007r. (Dz. U. Nr 61, poz. 417 z późn. zm.) w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi Załącznik Nr 7 minimalna częstotliwość pobierania próbek wody ciepłej oraz procedury postępowania w zależności od wyników badania bakteriologicznego (jeżeli jest to wynik badania 1-2 próbek, w celu wykluczenia skażenia punktowego, powinno być pobranych i zbadanych więcej próbek) 13

Liczba L. sp. w 100ml Ocena skażenia Postępowanie Badanie <100 Brak/znikome System pod kontrolą nie wymaga podjęcia specjalnych działań Po 1 roku lub po 3 latach (jeżeli w kolejnych badaniach w odstępach rocznych stwierdzono <100jtk/100ml >100 średnie Jeżeli większość próbek jest pozytywnych należy sieć wodną uznać za skolonizowaną przez pałeczki Legionella, znaleźć przyczynę (dokonać przeglądu technicznego sieci, sprawdzić temp. wody) i podjąć działania zmierzające do redukcji liczby bakterii. Dalsze działania (czyszczenie (czyszczenie i dezynfekcja) dezynfekcja) zależne od wyniku następnego badania Po 4 tygodniach, jeżeli wynik badania nie ulegnie zmianie, należy przeprowadzić czyszczenie i dezynfekcję, powtórzyć badanie po 1 tyg., następnie po 1 roku >1000 wysokie Przystąpić do działań interwencyjnych j.w., włącznie z czyszczeniem i dezynfekcją systemu woda nie nadaje się do pryszniców Po 1 tyg. od czyszczenia i dezynfekcji, następnie co 3 miesiące (jeżeli w kolejnych dwóch badaniach wykonanych w odstępach 3 miesięcy stwierdzono <100jtk/100ml to następne badanie można wykonać za rok >10000 Bardzo wysokie Natychmiast wyłączyć z eksploatacji urządzenia i instalacje wody ciepłej oraz przeprowadzić zabiegi ich czyszczenia i dezynfekcji Po tyg. od czyszczenia i dezynfekcji następnie co 3 mies. (j.w.)- jeżeli w kolejnych dwóch badaniach wykonanych w odstępach 3 miesięcy stwierdzono <100jtk/100ml to następne badanie można wykonać za 14 rok

Objaśnienia do załącznika nr 7 jeżeli jest to wynik badania 1-2 próbek, w celu wykluczenia skażenia punktowego powinno być pobranych i zbadanych więcej próbek; ** jeżeli w kolejnych badaniach w odstępach rocznych stwierdzono < 100 jtk/100ml; *** jeżeli w kolejnych dwóch badaniach wykonanych w odstępach 3 miesięcznych stwierdzono < 100 jtk/100ml następne badanie można wykonać za rok; 15

Art. 22 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu chorób zakaźnych z dnia 5 grudnia 2008r. (tekst jednolity: Dz. U. z 2013r., poz. 848) Rozporządzenie MZ w sprawie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej, której załącznikiem jest: Wykaz zakażeń i chorób zakaźnych" obejmujący legionellozę (l.p. 27). 16

Ustawa z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz. U. z 2013r., Nr 1409) art. 5 ust. 1 pkt d "Obiekt budowlany wraz ze związanymi z nim urządzeniami budowlanymi należy, biorąc pod uwagę przewidywany okres użytkowania, projektować i budować w sposób określony w przepisach, w tym techniczno-budowlanych, oraz zgodnie z zasadami wiedzy technicznej, zapewniając spełnienie wymagań podstawowych dotyczących odpowiednich warunków higienicznych i zdrowotnych oraz ochrony środowiska oraz art. 5 ust. 2 "Obiekt budowlany należy użytkować w sposób zgodny z jego przeznaczeniem i wymaganiami ochrony środowiska oraz utrzymywać w należytym stanie technicznym i estetycznym, nie dopuszczając do nadmiernego pogorszenia jego właściwości użytkowych i sprawności technicznej 17

Legionella sp podstawowe wiadomości 18

Legionella sp zarys historyczny Bakteria Legionella została zbadana po raz pierwszy w 1976r. kiedy podczas spotkania weteranów Legionu Amerykańskiego w Filadelfii kilkadziesiąt osób zachorowało na nietypowe zapalenie płuc. Bakterie Legionelli licznie występują w naszym najbliższym otoczeniu wody śródlądowe i morskie, instalacje ciepłej i zimnej wody, zbiorniki wody, a nawet gleba. 19

Zachorowało wówczas 186 osób, które mieszkały w hotelu w Filadelfii. Na ostre zapalenie płuc zmarły 34 osoby, w tym 5 z obsługi hotelu. W tym samym roku Joseph Mac Dade po intensywnych badaniach stwierdził, iż przyczyną choroby była nowa nieznana dotąd bakteria, która została nazwana Legionella pneumophila, a choroba legionellozą dla upamiętnienia jej pierwszych ofiar. 20

Wstęp W środowisku naturalnym bakterie z rodzaju Legionella bytują i namnażają się wewnątrz komórek ameb, natomiast w organizmie człowieka w makrofagach pęcherzyków płucnych, rzadziej innych makrofagach tkankowych, monocytach i leukocytach; Drobnoustroje te znalazły dogodne warunki w instalacjach wodnych wewnątrz budynków mieszkalnych i użytkowych m.in. szpitalnych; Stwierdzono obecność pałeczek Legionella w inhalatorach, prysznicach, klimatyzatorach nawilżaczach, wieżach chłodniczych, turbinach dentystycznych, wannach wirowych, biczach wodnych, fontannach. 21

Zakażenie Do zakażenia pałeczkami z rodzaju Legionella dochodzi poprzez wdychanie skażonego aerozolu wodno powietrznego. 22

Kolonizacja bakterii Legionella w systemach wody ciepłej. Kolonizacji bakterii sprzyja: temperatura w zakresie 25-45 C (optymalna temperatura do ich rozwoju wynosi 38 C); Niskie stężenie dezynfektantów, Zastoiny wody; Czynniki biotyczne (inne mikroorganizmy) Biofilm (zwany także błoną biologiczną, biologiczną jest to złożona wielokomórkowa struktura bakterii (i innych organizmów) otoczona warstwą substancji organicznych i nieorganicznych, produkowanych przez te drobnoustroje, łącząca zarówno do powierzchni biologicznych jak i abiotycznych. Błona biologiczna może odkładać się na granicy faz niezależnie od ich rodzaju Zwarta struktura biofilmu jest bardzo trudna do usunięcia, dlatego też mycie i dezynfekcja są ważnymi czynnikami mającymi na celu zapobieganie akumulacji materii mikrobiologicznej. 23

W warunkach optymalnych wzrost bakterii trwa od 2-6 dni. Szybkość wzrostu przyspiesza dodatkowo: podłoże bogate w żelazo i mangan; wysoka wilgotność; dostępność dwutlenku węgla; odpowiednia temperatura (temperatura poniżej 20 C) stopień rozmnażania się bakterii znacząco spada ale mogą one przetrwać w stanie uśpienia przy dużo niższych temperaturach do czasu pojawienia się sprzyjających warunków rozwoju. 24

Choroba legionistów Legionelloza to infekcja bakteryjna wywoływana przez bakterie z rodzaju Legionella (w chwili obecnej zidentyfikowano 45 gatunków i 64 grupy serologiczne). Choroba legionistów to rodzaj zapalenia płuc wywołany przez bakterię Legionella pneumophila oraz inne bakterie z tej rodziny. 25

Objawy legionellozy Pałeczki Legionella są czynnikiem etiologicznym ciężkiego zapalenia płuc. Na zachorowania narażone są osoby starsze z osłabionym układem immunologicznym lub przewlekle chorujące z oddziałów laryngologicznych i zakładów przyrodo leczniczych jak również mężczyźni w wieku 40-69 lat oraz kobiety w wieku 50-69 lat. Objawy choroby występują nagle; Złe samopoczucie: katar, ból gardła; Ból mięśni; Gorączka powyżej 39-40 C; Mogą wystąpić również takie objawy jak: biegunka; ból w klatce piersiowej; dreszcze; zaburzenia świadomości. Pierwsze objawy można zaobserwować po 2-10 dniach od zakażenia. Najczęściej konsekwencją zakażenia Legionellą jest postać płucna choroby. 26

Objawy legionellozy Znacznie rzadziej występuje pozapłucna postać choroby. Ma ona łagodniejszy przebieg bez kataru czy bólu gardła; Występuje natomiast zakażenie innych narządów: - Zapalenie mięśnia sercowego; - Zapalenie błon surowiczych; - Upośledzenie i uszkodzenie nerek; - Upośledzenie i uszkodzenie wątroby podawane pacjentom standardowo antybiotyki stosowane przy leczeniu zapalenia płuc niestety nie działają - zachorowania najczęściej kończą się śmiercią pacjenta (15-20 %, a w przypadku zakażeń szpitalnych przekracza nawet 30%). 27

Gorączka Pontiac Kolejna postać legionellozy o charakterze grypopodobnym; Objawy podobne do grypy: ból głowy, gorączka, bóle mięśni, dreszcze, uczucie rozbicia; Rzadko występują wymioty, biegunka czy mdłości; Objawy ustępują samoistnie po 2-5 dniach; Występuje w postaci epidemii rzadko w pojedynczych przypadkach; Nie odnotowano zgonów pacjentów; Nie powoduje znacznych szkód w organizmie; Jej wykrycie świadczy o występowaniu Legionelii w środowisku. 28

EWGLI Europejska Grupa Robocza ds. Zakażeń Legionella Utworzona w 1986r. Składa się z naukowców zainteresowanych poszerzaniem wiedzy nt. epidemiologicznych i mikrobiologicznych (klinicznych i środowiskowych) aspektów choroby legionistów. Jest to możliwe dzięki międzynarodowemu nadzorowi choroby, jak również zmiany w zarządzaniu i diagnozowaniu oraz metodach leczenia. 29

EWGLINET Sieć nadzorowania przypadków chorób wiązanych z podróżami i pobytem w hotelach, opracowana przez European Working Group for Legionella Infections (EWGLI), której celem jest szybkie rozpoznawanie ewentualnych ognisk epidemii i podejmowanie natychmiastowych działań kontrolnych. W sieci uczestniczy 36 państw, w tym 17 państw członkowskich Unii Europejskiej. 30

Legionella na terenie województwa lubelskiego 31

Studium przypadku Autor: A. Smyłek; Rok zajścia : wrzesień 2013; Miejsce: woj. lubelskie; Problem: zanieczyszczenie wody ciepłej dostarczanej przez instalację wewnętrzną; Czynnik: Legionella Sp.; Typ budynku: szpital 130 łóżek; Sposób dystrybucji wody: woda ciepła z przedsiębiorstwa energetyki cieplnej; 32

Opis przypadku: - Pobranie próbek wody ciepłej w kierunku wykrycia pałeczek Legionella sp. 16 września - Otrzymane wyniki badań wykazały przekroczenia na poziomie średnim i wysokim dopuszczalnego stężenia pałeczek Legionella w 5 z 7 pobranych próbek - 3 październik - W dniu otrzymania decyzji LPWIS w Lublinie dot. stwierdzonych przekroczeń dopuszczalnych stężeń pałeczek Legionella sp. zwołane zostało spotkanie osób odpowiedzialnych za stan sieci wewnętrznej wody ciepłej w obiekcie, w składzie: kierownik działu administracyjnego, pracownik działu administracyjnego, pielęgniarka naczelna, inspektor ds. sanitarno epidemiologicznych - w celu ustalenia harmonogramu podejmowanych działań - 3 październik - Usunięcie wszystkich sitek na oddziale gdzie stwierdzone zostało wysokie stężenie pałeczek Legionella 4 październik 33

- W/w. zespół przeprowadził kontrolę sanitarną placówki oraz sporządził protokół z w/w. kontroli, zawierający cel kontroli, zakres oraz opis stanu sanitarnego - 8 październik; - Na podstawie przeprowadzonej kontroli zostały odnotowane temperatury wody ciepłej i zimnej pochodzącej z wewnętrznej instalacji placówki pomiar temperatury miał miejsce na każdym oddziale oraz w działach administracyjnych; - Dokonana została dezynfekcja chemiczna wewnętrznej sieci wody ciepłej 9 październik

Czynności przeprowadzone przez dział wyeliminowania pałeczek Legionella sp. ciepłej w placówce podjętych od momentu w Lublinie - 10.10; administracyjny w celu z wewnętrznej sieci wody otrzymania decyzji LPWIS Płukanie instalacji wody ciepłej (spuszczanie wody chlorowanej) 11.10, 12.10 - Przeprowadzenie dezynfekcji chemicznej w całej sieci wewnętrznej szpitala 14.10 - Wymiana informacji (pism) pomiędzy placówką, a przedsiębiorstwem dostarczającym wodę ciepłą do obiektu z prośbą o przeprowadzenie dezynfekcji termicznej - 15.10-6.11 - Pismo wystosowane przez z-cę dyrektora placówki oraz kierownika działu administracyjnego i inspektora ds. sanitarno epidemiologicznych do wszystkich kierowników komórek organizacyjnych w placówce w celu poinformowania o dacie przeprowadzenia dezynfekcji termicznej w placówce wraz z komunikatem dla pacjentów jaki ma zostać umieszczony przy każdym kranie -7.11-35

- Dezynfekcja termiczna, z której sporządzony został opis przeprowadzonych czynności z podaniem (daty, godziny, budynków poddanych działaniu wody o temperaturze 85 C na wejściu do sieci, pomiar temperatury na poszczególnych oddziałach oraz czas płukania instalacji) - 8.11 - Pobranie próbek wody do badań z punktów zakwestionowanych celem potwierdzenia skuteczności podjętych działań 14.11 - Brak stwierdzonych przekroczeń w badanych próbach - 26.11

Legionella w służbie zdrowia i nie tylko 37

Legionella występowanie, sztuczne rezerwuary sieci przesyłowe ciepłej wody zbiorniki na ciepłą wodę zawory czerpalne głowice natryskowe urządzenia do masażu wodnego, baseny perełkowe (hot whirlpools) obiegi wody grzewczej i chłodzącej związane z: urządzeniami klimatyzacyjnymi wieżami chłodniczymi skraplaczami parowymi 38

Legionella występowanie, sztuczne rezerwuary aparatura medyczna urządzenia do wspomagania oddychania inhalatory urządzenia do dializy turbiny dentystyczne urządzenia nawilżające fontanny, zraszacze myjnie samochodowe 39

Główne miejsca występowania: Urządzenia klimatyzacyjne; Baseny z hydromasażem; Inne urządzenia stosowane w balneoterapii; Osady w separatorach i odmulaczach; Ślepe odcinki sieci; Elementy instalacji pokryte osadem wapiennym czy kamieniem kotłowym: prysznice, wylewki baterii, nasadki sitkowe baterii umywalkowych; Urządzenia do wspomagania oddychania; 40

Zakażenia szpitalne potwierdzane specjalistycznymi badaniami u pacjenta 1. Przebywał w szpitalu 10 pełnych dni przed wystąpieniem zachorowaniawówczas uznajemy za pewne, że do zakażenia doszło w szpitalu; 2. Przebywał w szpitalu do 9 dni przed wystąpieniem objawów, w szpitalu wystąpiły inne przypadki legionellozy lub szczep Legionella jest identyczny ze szczepem wyizolowanym z systemu wodnego szpitala rozpoznanie prawdopodobne legionellozy nabytej w szpitalu; 3. Przebywał do 9 dni przed zachorowaniem w szpitalu, w którym nie zanotowano legionellozy, brak związków mikrobiologicznych między pacjentem, a systemem wodnym szpitala- możliwość zakażenia szpitalnego 41

Najbardziej narażeni na zachorowania Nie stwierdzono przenoszenia się zakażenia pałeczkami Legionella między ludźmi, natomiast przenoszone są one przez skażony areozol wodno powietrzny. Wśród osób wysokiego ryzyka można wyodrębnić 2 grupy: 1. Chorzy z zaburzeniami odporności, immunosupresją i niewydolnością oddechową wymagającą leczenia respiratorem 2. Osoby w ogólnie dobrym stanie zdrowia, częściej mężczyźni palący papierosy, w wieku 40-69 lat oraz kobiety między 50-69 rokiem życia, korzystający z masaży wodnych, kąpieli termalnych, często podróżujący. Ryzyko zachorowania zwiększa również: palenie tytoniu, picie alkoholu, cukrzyca. 42

Podział budynków ze względu na stopień ryzyka zarażenia Legionellą Budynki wysokiego ryzyka Grupa A stały nadzór Grupa Bwzmożony nadzór Szpitale ; sanatoria; domy opieki Obiekty basenowe Budynki średniego ryzyka Budynki małego ryzyka Domy dziecka; szkoły; hotele; motele; salony odnowy biologicznej Biura, akademiki; budynki jednorodzinne; budynki wielorodzinne Parki wodne 43

Zakażenia te związane są ze skolonizowanym pałeczkami Legionella systemem wodnym szpitala: - przestarzałym; źle konserwowanym; wadliwie zaprojektowanym; źle przebudowanym; bądź też źle utrzymywanymi urządzeniami wytwarzającymi aerozol wodno powietrzny: kurki czerpalne, sitka prysznicowe, nawilżacze; wanny wirowe; turbiny dentystyczne; endoskopy; Inhalacyjny charakter zakażeń bakteriami z rodzaju Legionella stwarza konieczność monitorowania występowania tych mikroorganizmów w wodzie pochodzącej z w/w urządzeń. 44

Działania prowadzące do ograniczenia namnażania i występowania pałeczek Legionella Niezależnie od rodzaju systemu dystrybucji wody obszar działań prowadzących do ograniczenia występowania pałeczek Legionella obejmuje: - rozwiązania techniczne; - kontrolę czynników sprzyjających rozwojowi bakterii z rodzaju Legionella; - procesy czyszczenia i dezynfekcji; 45

Działania zapobiegawcze i czynniki wymagające kontroli W przypadku istniejących, eksploatowanych instalacji ciepłej wody środki techniczne umożliwiające zabezpieczenie ich przed ryzykiem skażenia mikrobiologicznego, w tym bakteriami Legionella, obejmują takie obszary jak: utrzymanie temperatury: w instalacjach wody zimnej poniżej 20 C; w instalacjach wody ciepłej powyżej 55 C; wody wypływającej z podgrzewacza nie niższej niż 60 C Zapewnienie właściwych temperatur wody zimnej i gorącej poprzez odpowiednią izolację instalacji; Nie dopuszczanie do powstawania zastoin wody; Likwidowanie tzw. ślepych odcinków instalacji; Zapobieganie procesom korozji i tworzenia się złogów w instalacjach; Właściwa konserwacja i utrzymywanie w należytej czystości systemu wodnego, m. in. poprzez usuwanie produktów korozji i osadów; Dążenie do stosowania samoopróżniających się przewodów prysznicowych; prowadzenie okresowego monitoringu jakości mikrobiologicznej wody ciepłej w kierunku bakterii z rodzaju Legionella. 46

Na co zwrócić uwagę podczas projektowania i eksploatacji sieci dystrybucji wody: Instalacje wody zimnej i ciepłej powinny być odpowiednio izolowane w celu zapewnienia właściwych temperatur (woda zimna <20 C woda ciepła 55 C; Materiały z których wykonana jest instalacja wodna nie powinny sprzyjać wzrostowi mikroorganizmów; Instalacja wodna winna być odporna na działanie temperatury 70-80 C( dezynfekcja termiczna); Konstrukcja podgrzewaczy i zbiorników powinna umożliwiać łatwy do nich dostęp (otwory rewizyjne powinny być wystarczająco szerokie); W sieci nie powinny powstawać zastoiny wody; Perlatory i główki natrysków mają być tak skonstruowane, aby nie powstawały mikroareozole o średnicy kropel 2,0-5,0µm; Należy likwidować wszystkie ślepe odcinki instalacji; Zapobiegać procesom korozji i tworzenia złogów, osadów; Należy dążyć do stosowania samoopróżniających się przewodów prysznicowych. Za właściwą eksploatację i konserwację sieci wodociągowej odpowiedzialny jest właściciel budynku. Wszystkie prowadzone prace konserwacyjne jak też odczyty regularnie wykonywanych pomiarów temperatury wody zarówno zimnej jak i ciepłej powinny być zapisywane w protokołach kontroli. 47

Wytyczne dla obiektów służby zdrowia określające dopuszczalne liczby pałeczek Legionella w zależności od celu i miejsca zastosowania wody na terenie tych obiektów Liczba Legionella sp. w 100 ml Postępowanie Częstotliwość kontroli 10² System pod kontrolą poza obszarami podwyższonego ryzyka nie ma ograniczeń w stosowaniu 1x w roku 10² - 10³ Nie należy używać do urządzeń medyczno technicznych, również w celu ich umycia. Jeżeli większość próbek jest pozytywnych należy sieć wodną uznać za skolonizowaną przez pałeczki Legionella, znaleźć przyczynę (dokonać przeglądu technicznego sieci, sprawdzić temperaturę wody) i podjąć działania zmierzające do redukcji liczby bakterii np. zlikwidować tzw. martwe odcinki na sieci, podnieść temperaturę wody itp. Po 4 tygodniach, jeżeli wynik badania nie ulegnie zmianie, należy przeprowadzić czyszczenie i dezynfekcję, powtórzyć badanie po 1 tygodniu, następnie po 1 roku dalsze działania (czyszczenie i dezynfekcja) zależne od wyniku następnego badania. > 10³ Natychmiast poddać cały system wodny oraz urządzenia nawilżające zabiegom czyszczenia i dezynfekcji Po 1 tygodniu od czyszczenia i dezynfekcji następnie co 3 m-ce* m-ce* (jeżeli w kolejnych 2 badaniach wykonywanych w odstępach 3 miesięcznych stwierdzono <100jtk/100ml następne badanie można wykonać za rok) 48

Zagadnienia związane z postępowaniem w przypadku wykrycia pałeczek Legionella sp. w instalacji wody ciepłej Uwaga 1: Postępowanie dezynfekcyjne powinno zostać podjęte zawsze (niezależnie od liczby oznaczonych bakterii); Uwaga 2: Na oddziałach o podwyższonym ryzyku: Oddział transplantologii; Oddział intensywnej terapii; Oddział noworodkowy; Oddział dziecięcy; Oddział chirurgii; Oddział położniczy; Oddział pulmonologiczny; Oddział laryngologiczny Oddziały z pacjentami objętymi leczeniem immunosupresyjnym np. chemioterapia; Zakłady przyrodo lecznicze; Pałeczki Legionella powinny być nieobecne w 1 litrze badanej próbki wody. Uwaga 3: Wykrycie w tych obszarach nawet pojedynczych komórek Legionella sp. w objętości 1 litra wody powinno być wskazaniem do natychmiastowego zaprzestania użytkowania wody wodociągowej zarówno do celów higienicznych (prysznice) jak i technicznych (nawilżacze, inhalatory) oraz przeprowadzenia dezynfekcji instalacji wodnej. 49

Woda w systemach chłodniczych Ogólna liczba bakterii w 1 ml w 30 C/48h Liczba Legionella sp. w 100ml Postępowanie <104 <10² Ocena pozytywna. System jest właściwie eksploatowany. 104-105 102-103 Przegląd programów działania urządzeń. Powtórzyć badanie, jeśli wynik zostanie potwierdzony, należy przeanalizować stosowne środki zapobiegawcze, ewentualnie wprowadzić dodatkowe >105 >103 Natychmiast wdrożyć postępowanie dezynfekcyjne, następnie podjąć działania oczyszczające urządzenia i ponownie je zdezynfekować. Przeanalizować stan techniczny i procedurę działania urządzeń. 50

Obecność innych drobnoustrojów w wodzie technologicznej należy oceniać, jako znaczącą pod kątem ich wpływu na zdrowie pracowników, w szczególności, jeśli osoby narażone wykazują objawy podrażnienia lub stanu zapalnego dróg oddechowych, a drobnoustroje zawieszone są w aerozolu wodnym o średnicy kropel 2-5µm, co pozwala im przenikać na drodze inhalacyjnej do oskrzeli i do pęcherzyków płucnych 51

Woda z innych urządzeń wytwarzających areozol wodno powietrzny Wanny z hydromasażem (whirlpool); Baseny kąpielowe rehabilitacyjne; Urządzenia dentystyczne unity stomatologiczne; Nawilżacze powietrza; Inhalatory; Klimatyzacja z nawilżaniem powietrza sal operacyjnych; Klimatyzacja z nawilżaniem powietrza w innych pomieszczeniach. Na zakażenie narażone są osoby korzystające z zabiegów medycznych, personel medyczny oraz personel pomocniczy. 52

Wanny z hydromasażem Urządzenia powinny być zawsze po zakończeniu dnia użytkowania opróżnione, myte i dezynfekowane; Filtry powinny być raz dziennie płukane; regularnie czyszczone i wymieniane; Stężenie wolnego chloru od 0,7 mg/l- 1,0 mg/l; Monitoring wody w tych urządzeniach powinien być prowadzony 1x w m-cu; Pałeczki Legionella nie powinny być obecne w 100 ml wody; 53

Urządzenia dentystyczne - unity stomatologiczne Zanieczyszczenie może pochodzić z sieci wodociągowej lub z wody destylowanej niewłaściwie przechowywanej w pojemnikach turbin; Należy przestrzegać podstawowych zasad higienicznych oraz systematycznie przeprowadzać zabiegi czyszczące i dezynfekcyjne; Ograniczać powstawanie zastoin wodnych wewnątrz sieci; Urządzenia stomatologiczne powinny być płukane przed rozpoczęciem pracy przez co najmniej 3-10 minut; Woda zasilająca te urządzenia powinna być odpowiedniej jakości; W przypadku magazynowania wody w pojemnikach najlepiej aby była to woda sterylizowana; Pojemniki do przechowywania wody powinny być myte i dezynfekowane przed każdym napełnieniem; Przewody giętkie doprowadzające wodę do strzykawki wodno powietrznej powinny być płukane silnym strumieniem wody przez ok. 20 minut okresowo również dezynfekowane; Przynajmniej 2 x w roku powinno być wykonywane badanie wody w kierunku wykrywania bakterii z rodzaju Legionella; Zabiegi dezynfekcyjne przeprowadzane są najczęściej związkami z zawartością chloru- nie należy w tym czasie przyjmować pacjentów, a po zakończeniu dezynfekcji należy dokładnie wypłukać sprzęt; Możemy spotkać w gabinetach stomatologicznych następujące urządzenia poprawiające jakość wody stosowanej w unitach: przepływowe cylindry UV, wytwornice ozonu, mikrofiltry zakładane przed końcówkami (codziennie wymieniane); 54

Nawilżacze powietrza, inhalatory woda w nawilżaczach powinna być całkowicie wymieniana nie powinno być sytuacji uzupełniania wody; podczas wymiany wody urządzenie należy zawsze umyć i oczyścić z osadu, a okresowo również zdezynfekować; mycie, czyszczenie i dezynfekcja inhalatorów winna być przeprowadzana przed każdym użyciem; 55

Klimatyzacja Sale operacyjne -preferowany jest tam system parowego nawilżania powietrza (105-110 C) bezpośrednio doprowadzany do kanału powietrznego nie występuje wtedy niebezpieczeństwo przeniesienia żywych mikroorganizmów do nawilżanego powietrza; Inne urządzenia klimatyzacyjne -niezbędna jest systematyczna kontrola jakości wody stosowanej do zasilania oraz utrzymania w odpowiedniej czystości wszystkich elementów urządzenia; -woda służąca bezpośrednio do nawilżania powietrza nie powinna zawierać środków dezynfekcyjnych w stężeniach, które mogłyby wywoływać negatywny wpływ na zdrowie osób; -przed każdym użyciem urządzenia, a po przeprowadzeniu dezynfekcji wszystkie elementy powinny być przepłukane czystą wodą i osuszone; -w przewodach wentylacyjnych i klimatyzacyjnych nie może dochodzić do wtórnego wykorzystania i gromadzenia wody. 56

Zalecany jest tam monitoring w kierunku wykrycia pałeczek Legionella związany z wykonywaniem badań mikrobiologicznych w kierunku: Oznaczenia liczby pałeczek Legionella (1x na kwartał); Ogólnej liczby bakterii heterotroficznych w temperaturze 30 C (1 x w miesiącu) Wyniki badań ogólnej liczby mikroorganizmów wskazują na czystość mikrobiologiczną wody i na potencjał do promowania wzrostu różnych drobnoustrojów, w tym bakterii Legionella. Przyjmuje się, że jeżeli liczba pałeczek Legionella w wodzie technologicznej nie przekracza wartości 10 ²jtk/100ml i ogólna liczba mikroorganizmów jest mniejsza niż 104 jtk/ml, to system jest właściwie kontrolowany i nie stanowi zagrożenia dla osób obsługujących urządzenia. 57

Częstotliwość kontroli wody w kierunku obecności pałeczek Legionella. Zależnie od stopnia skażenia, monitorowanie wody ciepłej w instalacjach wodociągowych w kierunku obecności pałeczek Legionella powinno być przeprowadzane od 1-4 x w roku. Jedynie w przypadku, gdy w kolejnych badaniach w odstępach rocznych stwierdzono wartość poniżej 100jtk w 100 ml wody, badanie takie można wykonywać co 3 lata. W budynkach, w których temperatura wody w sieci nie osiąga zalecanych wartości (zimna poniżej 20 C, ciepła powyżej 55 C, badania powinny być wykonywane 1 raz w miesiącu dopóki nie zostaną osiągnięte zalecane parametry. 58

Wytyczne WHO wszystkie sztuczne rezerwuary systematycznie nadzorowane; wodne powinny być Należy zachować odpowiedni reżim sanitarny; Należy zwrócić uwagę na przeprowadzanie monitoringu tzw. czynników ryzyka poprzez wprowadzenie harmonogramu okresowych przeglądów wewnętrznej instalacji wodociągowej i innych urządzeń wytwarzających aerozol wodno powietrzny przez członków zespołu zakażeń szpitalnych. 59

Redukcja ryzyka namnażania pałeczek Legionella w obiektach hotelowych wg EWGLI - 2005 Codzienne monitorowanie i zapisywanie temperatury wody; 1x w tygodniu - płukanie wszystkich punktów czerpalnych (krany, prysznice) w pokojach nie zajętych, czynność ta powinna być też zawsze wykonana bezpośrednio przed zakwaterowaniem- podczas przygotowania pokoju dla gości; 1x w miesiącu kontrola wszystkich urządzeń związanych z systemem wodnym budynku (utrzymywanie parametrów fiz. - chem.); 1x na 3 m-ce - płukanie i dezynfekowanie filtrów do uzdatniania wody; 1x do roku czyszczenie zbiorników na wodę zimną i ciepłą, podgrzewaczy, z osadów, rdzy i kamienia oraz poddanie ich dezynfekcji (50mgCl2 /l); Okresowo - dezynfekcja chemiczna sieci instalacji wody ciepłej (50mgCl2 /l przez 2-4 h) lub termicznej (min. 700 C przez 10-20 min) Krany i sitka prysznicy powinny być zawsze czyste, bez śladów rdzy i tworzącego się kamienia. 60

Pobieranie próbek wody ciepłej wybrane zagadnienia 61

Pobierając wodę ciepłą w kierunku oznaczenia bakterii Legionella należy uwzględnić: Cel pobierania Sposób pobierania Miejsce pobierania 62

Pobieranie próbek wody ciepłej - pierwszy krok do udanego poboru Wstępny audyt: Ocena rodzaju i wielkości sieci/ instalacji (ilość obiegów wody ciepłej zaopatrującej budynki placówki); Ocena warunków fizyko chemicznych wpływających na namnażanie się pałeczek Legionella; Wyznaczenie punktów pobrania próbek; Określenie liczby próbek; Określenie występowania ewentualnych punktów zastoinowych w sieci wody ciepłej. Podczas przeprowadzania wstępnego audytu (w obiektach) należy dokonać pomiaru temperatury wody ciepłej w punktach wytypowanych do poboru, wyrywkowy pomiar temperatury ma nam zobrazować dbałość administratora o sieć i utrzymywanie w niej odpowiedniej temperatury; Często taki wstępny audyt sieci wewnętrznej ciepłej wody służy do poinstruowania osób odpowiedzialnych za jakość wody w placówce w kwestii przeprowadzania dezynfekcji, pomiaru temperatury wody, konsekwencjach po wykryciu ewentualnych przekroczeń. 63

cd. Określenie ilości próbek (uwzględniając ilość obiegów, budynków, kondygnacji w danym budynku jak również ilość pacjentów i specyfikę poszczególnych oddziałów (w przypadku szpitali) - należy zwrócić szczególną uwagę na fakt rozmieszczenia oddziałów szpitalnych w budynku (ach) szpitala jeżeli na oddzielnych kondygnacjach mieszczą się np. oddział położniczy; chirurgiczny z OIOM; dziecięcy; pulmonologiczny; noworodkowy - z każdej kondygnacji pobieramy 1 próbkę wody ciepłej; Żaden punkt czerpalny, w którym ma zostać pobrana próbka wody ciepłej nie może być wadliwy tzn. krany nie mogą być zakamienione jeżeli widoczny jest osad kamienia przy wylocie wody należy go usunąć często jest tak, że wystarczy dokładnie opalić kran, a następnie umyć wodą i mydłem i ponownie opalić przed poborem; baterie kranowe nie mogą przeciekać w takim przypadku należy ponownie wytypować punkt do poboru. Nie dopuszczalne jest, aby pobierać wodę z nowo wymienionych, niezdezynfekowanych wylewek; Punkty pobierania próbek wody ciepłej należy typować w pomieszczeniach sanitarnych, natryskach na oddziałach, nie w pomieszczeniach gospodarczych, magazynowych itp.; Podczas audytu należy zwrócić szczególną uwagę na tzw. punkty ślepe, czyli takie, w których powstają zastoiny wody z powodu sporadycznego ich używania. 64

Materiały wykorzystywane przy pobieraniu próbek wody - Materiały, z których wykonane są naczynia do poboru próbek wody powinny być dopuszczone do kontaktu z wodą do spożycia; - Pojemniki powinny być zabezpieczone przed wtórnym zanieczyszczeniem czystym papierem, folią aluminiową lub umieszczone w specjalnych zewnętrznych opakowaniach; 65

Jak pobierać ciepłą wodę. Jałowe pojemniki o pojemności 0,5l lub 1l zabezpieczone korkami owiniętymi folią aluminiową lub papierem; Zdjąć z kranu wszystkie dodatkowe urządzenia np. perlatory, filtry, wkładki przeciwrozbryzgowe rurki przedłużające; Odkręcamy wodę i mierzymy temperaturę strumienia wody musimy pamiętać, że sprawdzenie temperatury odbywa się aż do momentu, w którym termometr wskaże mam stałą temperaturę, a następnie zacznie ona spadać; Następnie dokładnie opalamy kran (jeżeli jest taka konieczność to oczyszczamy z osadu kamiennego, myjemy i ponownie opalamy); Ponownie odkręcamy kran i stabilizujemy strumień wody pamiętając o tym, że podczas poboru woda nie może omywać kranu i dopiero wpadać do butelki; Przystępując do poboru odkręcony i znajdujący się nadal w folii aluminiowej bądź papierze korek butelki zawsze trzymamy pionowo do dołu chroniąc go przez to przed zanieczyszczeniem mikrobiologicznym; Napełniamy butelkę do 2/3 wysokości pamiętamy przy tym o niedotykaniu szyjką butelki do wylewki kranu! Zakręconą i zabezpieczoną butelkę umieszczamy pod strumieniem zimnej wody i schładzamy zanim umieścimy butelkę w termotorbie z wkładami lodowymi (wkłady lodowe nie powinny dotykać butelek mogą być oddzielone papierowymi ręcznikami); 66

Punkty pobierania próbek wody do badań w kierunku Legionella ( 8.2. rozp. z dnia 29 marca 2007r. (Dz. U. Nr 61, poz. 417 z późn. zm.) w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi) - Wypływ ze zbiornika wody ciepłej lub najbliższy od zbiornika punkt - czerpalny Punkt czerpalny najdalej położony od zbiornika wody ciepłej (końcówka sieci) Woda powracająca do podgrzewacza (recyrkulacyjna) Wybrane punkty pośrednie, liczba zależna od wielkości systemu Gdy w obiekcie jest więcej niż jeden obieg wody, próbki należy pobierać z każdego obiegu zgodnie z grafikiem podanym powyżej 67

Pobieranie próbek wody w obiektach służby zdrowia. Podstawowe punkty poboru próbek do badania wody w kierunku wykrywania obecności pałeczek Legionella i liczba pobieranych próbek powinna być skorelowana z liczbą łóżek; Jeśli szpital dysponuje: - mniej niż 500 łóżkami badanie należy przeprowadzić z co najmniej 10 punktów; - powyżej 500 łóżek pobieranie próbek z 2 punktów na 100 łóżek; - Zaleca się również aby szpitale przeprowadzały coroczne badania wody na obecność bakterii Legionella, a w przypadku oddziałów, w których przeprowadza się przeszczepy, zabiegi immunosupresyjne- częstotliwość badań powinna być zwiększona. Przy ustalaniu planu miejsc poboru próbek należy przede wszystkim wziąć pod uwagę te oddziały, na których leżą osoby z grupy podwyższonego ryzyka 68

Transport próbek Zaleca się, aby próbki transportowane były: - w temperaturze poniżej 18 C, ale nie niższej niż 6 C - chronione przed ciepłem i światłem słonecznym próbki powinny być dostarczone do laboratorium jak najszybciej, najlepiej w ciągu 24h, jednak nie później niż w ciągu 72h; - zgodnie z zasadami, zaleca się aby analizę mikrobiologiczną rozpocząć tak szybko jak tylko jest to możliwe, po zarejestrowaniu próbki wody w laboratorium, w szczególności dotyczy to próbek, o których wiadomo, że zawierają biocydy 69

Dezynfekcja instalacji wody ciepłej 70

Dezynfekcja instalacji wody ciepłej Celem dezynfekcji instalacji wody ciepłej jest wyeliminowanie żywych i przetrwalnikowych form organizmów patogennych oraz zapobieżenie ich wtórnemu rozwojowi w sieci wodociągowej. 71

Dezynfekcja instalacji wodociągowej wody ciepłej cd. Bakterie Legionella można wyeliminować z wody na drodze chemicznej lub fizycznej. Metoda dezynfekcji zależy od: jakości wody; zawartości w niej takich związków jak: - związki organiczne; - żelazo; - mangan; - siarczany. 72

Dezynfekcja chemiczna Może być przeprowadzana przy pomocy: chloru; podchlorynu sodu; podchlorynu wapnia; dwutlenku chloru; ozonu; chlorku bromu; jonów miedzi i srebra; nadmanganianu potasu; nadtlenku wodoru. Stosowne środki chemiczne powinny być dopuszczone do użytkowania przez nadzór sanitarny. Należy ściśle przestrzegać zaleceń producenta środków w zakresie stosowanych stężeń, częstotliwości powtarzania zabiegów profilaktycznych oraz zaleceń bhp. 73

Dezynfekcja wody ciepłej generatorami chloru Generatory dwutlenku chloru: - Produkują dwutlenek chloru ClO2 wytwarzany z chlorynu sodu NaClO2 i kwasu solnego HCl - jest magazynowany w zbiorniku, skąd za pomocą pompy dozującej dodawany jest do instalacji wodnej. - Generatory posiadają szereg zabezpieczeń, możliwość magazynowania oraz transmisji danych dotyczących pracy urządzenia, stanu generatora oraz chemikaliów. 74

ClO2 Dezynfekcja szokowa 1,5-2 mg/l, do podtrzymania czystości mikrobiologicznej wody w stężeniu 0,15-0,20 mg/l Gaz koloru zielonego, zapachem przypomina chlor; Dobrze rozpuszczalny w wodzie; Lepiej niż chlor ( przy tym samym stężeniu) niszczy bakterie i wirusy; Nie może być magazynowany i musi być wytwarzany na miejscu zastosowania. Większa trwałość niż NaClO2 i Cl2 jego stężenie długo utrzymuje się w wodzie po zakończeniu dezynfekcji, co przeciwdziała dekolonizacji instalacji; Mniej oddziaływuje korozyjnie; Posiada właściwości rozpuszczania i wymywania osadów z sieci i instalacji wodociągowych 75

Wadą stosowania jest: Powstawanie chloranów i chlorynówniebezpiecznych dla zdrowia (dopuszczalne stężenie 0,7mg/l) konsumenta; Znaczne koszty urządzeń; złożone procedury ich eksploatacji; zagrożenie zdrowotne (obsługa tylko przez wykwalifikowany personel); brak zastosowania przy instalacjach miedzianych 76

Wolny chlor Utrzymując stężenie na poziomie 2 mg/l w instalacji wody ciepłej istnieje możliwość zredukowania ilości bakterii Legionella do ilości zgodnej z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 marca 2007r. (Dz. U. Nr 61, poz. 417 z późn. zm.); Zwalczanie bakterii Legionella wymaga często w początkowej fazie dezynfekcji szokowej dawki wolnego chloru 20-50 mg/l, następnie płukania instalacji po 1-2 h i podtrzymania chlorowania na poziomie 0,5 1 mg/l w późniejszym okresie. Polega to na wprowadzeniu do obiegu NaClO 2 do uzyskania stężenia 20-50mg/l wolnego chloru, następnie poprzez kolejne otwieranie zaworów, doprowadzeniu poddanej chlorowaniu wody do wszystkich punktów czerpalnych i pozostawieniu jej w obiegu na okres 1h (50mg/l) lub 2h (20mg/l) zaleca się prowadzenie wstępnej szokowej dezynfekcji przy temp. wody obniżonej do 30 C, ponieważ wyższa temperatura powoduje szybkie odparowanie chloru. 77

Ozonowanie Przepuszczanie przez wodę powietrza nasyconego ozonem O3 ozon wytwarza się poprzez naświetlanie tlenu O2 promieniami ultrafioletowymi przy zastosowaniu odpowiednich procedur. Jest nietrwały w wodzie cząsteczka tlenu rozkłada się tworząc w wodzie tlen i tlen atomowy; Tlen atomowy to silny środek utleniający i bakteriobójczy; Posiada właściwości utleniające silniejsze niż w przypadku innych chemicznych środków utleniających78

Dezynfekcja fizyczna Można ją przeprowadzić przy pomocy: Podwyższonej temperatury; Ultradźwięków; Promieniowania elektromagnetycznego promieniowania UV, RTG, gamma. w tym 79

Promieniowanie ultrafioletowe Działanie bakteriobójcze promieniowania ultrafioletowego polega na absorbowaniu światła UV przez strukturę DNA drobnoustrojów, co powoduje zaburzenia procesu replikacji DNA; Zakres promieniowania UV od 200-280nm (100400nm) jest odpowiedzialny za bakteriobójcze oddziaływanie ultrafioletu na drobnoustroje; Bakterie Legionella sa na ogół bardziej odporne niż inne bakterie na działanie promieni UV; Dezynfekcję promieniami UV prowadzi się w komorach, w których zainstalowane są rurowe lampy rtęciowe. W komorze woda płynie wzdłuż lamp UV; Konstrukcja lampy zapewnia odpowiednią grubość warstwy wody poddawanej dezynfekcji; Komora wyposażona jest w czujnik pomiarowy UV pozwalający na monitorowanie lamp i powstających na nich osadów; komora wyposażona jest w system mechanicznego usuwania osadu z osłonowych rur kwarcowych bez przerywania pracy; Zaleta: podczas dezynfekcji nie wprowadza się do wody chemikaliów; Wada: oddziaływanie mutagenne na bakterie które mogą wykształcić zwiększoną odporność na zabójcze promieniowanie 80

81

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ 82