Choroba Leśniowskiego-Crohna problem stomatologiczny?

Choroba Leśniowskiego-Crohna problem stomatologiczny? Leśniowski-Crohn s disease a dental problem? Czas. Stomat., 2005, LVIII, 7 Klaudia Niepsuj 1, Wojciech Latos 1, Anna Gadowska-Cicha 1, Aleksander Sieroń 1, Krystyna Opalko 2 Z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej ŚAM w Zabrzu 1 Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Sieroń Z Zakładu Propedeutyki i Pracowni Fizykodiagnostyki i Fizykoterapii Stomatologicznej Pomorskiej AM Kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Opalko Streszczenie Choroba Leśniowskiego-Crohna jest przewlekłym, nieswoistym zapaleniem, o nieustalonej etiologii, które może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego w tym również jamy ustnej. Najczęstszą lokalizacją jest końcowy odcinek jelita krętego i początkowy jelita grubego. W obrębie jamy ustnej objawy choroby Leśniowskiego-Crohna występują rzadko, ale mogą na wiele lat wyprzedzać typowe dla tej choroby zmiany zlokalizowane w jelitach. Mogą również współwystępować od początku schorzenia lub też pojawić się po raz pierwszy po wielu latach trwania choroby. W pracy zwrócono szczególną uwagę na manifestację tego schorzenia w obrębie jamy ustnej, jego przebieg kliniczny, trudności diagnostyczne oraz omówiono niektóre elementy leczenia zachowawczego. Podkreślono, że zarówno wczesne wykrywanie, jak i wczesna diagnostyka zmian zlokalizowanych w jamie ustnej mają istotne znaczenie we wczesnym rozpoznawaniu wielu chorób ogólnoustrojowych, w tym także choroby Leśniowskiego-Crohna. Dlatego niezbędna jest współpraca interdyscyplinarna pomiędzy lekarzami praktykującymi w zakresie chorób wewnętrznych i gastroenterologii a lekarzami stomatologii. Summary Leśniowski-Crohn s disease is a chronic, non-specific inflammatory disorder of undetermined aetiology, which may affect any part of the gastrointestinal tract, including the mouth. Its most common localization is the end part of the ileum and the beginning of the colon. Oral signs of Leśniowski-Crohn s disease are uncommon, but they may precede the characteristic changes in the gastrointestinal tract by several years. They may occur from the onset of the disease or after many years of its duration. In this paper particular attention has been paid to the oral manifestations of this disorder, its clinical course and diagnostic difficulties, and some elements of non-surgical treatment have been discussed. It is emphasised that both early detection and early diagnosis of lesions in the oral cavity play an important role in the early diagnosis of many systemic disorders, including Leśniowski-Crohn s disease. Close co-operation between general practitioners, gastroenterologists and dentists is therefore essential. HASŁA INDEKSOWE: choroba Leśniowskiego-Crohna, zmiany w jamie ustnej KEYWORDS: Crohn`s disease, oral pathology Wstęp Choroba Leśniowskiego-Crohna (ChL-C) należy do idiopatycznych przewlekłych zapalnych chorób jelit o nieznanej dokładnie etiologii i patogenezie. CHL-C obejmuje wiele obrazów klinicznych i patologicznych będących manifestacją ogniskowego i asymetrycznego zapalenia 493

K. Niepsuj i in. Czas. Stomat., dotyczącego wszystkich warstw ściany i może dotyczyć wszystkich odcinków przewodu pokarmowego. Autorzy polscy używają nazwy: choroba Leśniowskiego-Crohna oddając należny szacunek Leśniowskiemu, który już w 1904 roku podał pełny opis przypadku tej choroby (24). Epidemiologia Choroba Leśniowskiego-Crohna występuje na całym świecie, a najwyższe wskaźniki zachorowalności i chorobowości stwierdza się w USA. W krajach zachodnich północnej półkuli zachorowalność na ChL-C wynosi około 5-10 nowych przypadków na 100 tysięcy mieszkańców w ciągu roku, a chorobowość ocenia się na ponad 50/100 000 (26). W Polsce zapadalność na ChL-C szacuje się na 1/100 000, ale powszechnie uważa się, że częstość występowania ChL-C w Polsce stopniowo rośnie. Choroba najczęściej zaczyna się w drugiej i trzeciej dekadzie życia, choć występuje we wszystkich grupach wiekowych (24). W etiopatogenezie uwzględnia się czynniki genetyczne, immunologiczne i środowiskowe. Obserwacje dotyczące nierównomiernego występowania ChL-C w różnych regionach świata, w różnych populacjach, wpływu palenia tytoniu, zanieczyszczeń przemysłowych, specyficznych składników diety (rafinowany cukier, nienasycone kwasy tłuszczowe) oraz stosowanie niektórych leków i występowanie związanych ze środowiskiem życia infekcji bakteryjnych bądź wirusowych, dowodzą udziału czynników środowiskowych w etiopatogenezie ChL-C (17). Bezsprzecznie decydującą rolę odgrywają zaburzenia immunologiczne, nadmierna reakcja typu komórkowego z udziałem pobudzonych pomocniczych limfocytów T (T helpers ). Limfocyty te uwalniają duże ilości cytokin: między innymi interleukinę 1, 2, interferon gamma i odgrywający kluczową rolę w procesie zapalnym czynnik martwicy nowotworów TNF alfa (25, 26, 28). Obraz kliniczny Często choroba Leśniowskiego-Crohna ma podstępny początek, co sprawia, że rozpoznanie jest trudne i opóźnione. Objawy kliniczne to: biegunki, utrata masy ciała, stany podgorączkowe, kurczowe bóle brzucha, a w badaniu przedmiotowym badalny guz w prawym dole biodrowym, zmiany skórne i okołoodbytnicze oraz zmiany zapalne błony śluzowej przewodu pokarmowego. Badania laboratoryjne wykazują nieprawidłowości w zakresie przyśpieszonego OB, spadek liczby krwinek czerwonych, płytek krwi, wzrost stężenia CRP. Radiologiczna kolonografia i kolonoskopia endoskopowa są badaniami komplementarnymi o dużej wartości diagnostycznej pozwalającej na potwierdzenie ponad 80% rozpoznań. Zmiany w jamie ustnej Zmiany w jamie ustnej powiązane z chorobą Leśniowskiego-Crohna po raz pierwszy opisano w 1969 roku (7). Częstość występowania zmian zlokalizowanych w jamie ustnej u chorych na ChL-C nie jest wprawdzie duża i waha się wg różnych autorów od 0,5 do 20% (6, 14), ale wśród dzieci częstość ta jest większa i wynosi nawet od 48 do 80% (1, 19). Duże różnice w częstości występowania tych zmian zależą prawdopodobnie nie tylko od wieku chorych, ale także od subiektywnych różnic w ocenie badaczy i od odmiennych kryteriów włączania pacjentów do badań. W licznych doniesieniach wśród osób ze zmianami w jamie ustnej w przebiegu ChL-C dominują chorzy płci męskiej w młodym wieku, o przewlekłym przebiegu schorzenia. Zmiany na twarzy i w jamie ustnej histopatologicznie i klinicznie podobne do ChL-C, które obserwujemy u chorych bez objawów ze strony przewodu pokarmowego opisywane są jako zmiany ziarniniakowe (tkanka ziarniniakowa orofacial granulomatosis) tej okolicy (27). Podobne zmiany opisano u chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (1). 494

2005, LVIII, 7 Choroba Leśniowskiego-Crohna Podmiotowe oraz przedmiotowe objawy zlokalizowane w jamie ustnej i na twarzy mogą na wiele lat poprzedzać chorobę Leśniowskiego- Crohna w jej typowych lokalizacjach jelitowych, współwystępować od początku schorzenia lub też po raz pierwszy pojawić się po wielu latach trwania choroby (17, 22). U chorych na ChL-C opisano różnorodne zmiany w obrębie jamy ustnej. Wielu autorów zwraca uwagę na fakt, że u chorych na ChL-C zmiany w obrębie jamy ustnej makroskopowo są podobne do zmian stwierdzanych endoskopowo w jelitach: podłużne, przewlekające się owrzodzenia, obrzęk, stwardnienie oraz obraz brukowanej błony śluzowej z pseudopolipami (2, 21, 25). Pittock i wsp. znaleźli zmiany w jamie ustnej aż u 48% chorych, przy czym najczęściej stwierdzali przewlekły zapalny przerost błony śluzowej z obecnymi bujającymi zmianami przerostowymi (18). Frankel i wsp. (11) opisywali przede wszystkim przerostowe zapalenie dziąseł a Basy i wsp. (3) oraz Tyldesley i wsp. (25) opisywali przerostowe zapalenie dziąseł, obraz brukowanej błony śluzowej policzków z pęknięciami, zapalenie kącików warg, zapalenie ziarniniakowe czerwieni wargowej. Podsumowując doniesienia różnych autorów, najczęściej opisywanymi zmianami były: obrzęk, owrzodzenia oraz hyperplastyczny przerost błony śluzowej jamy ustnej. Lokalizacja choroby Leśniowskiego-Crohna w obrębie jamy ustnej i twarzy według większości autorów dotyczy głównie warg, błony śluzowej policzków i dziąseł: rozlany obrzęk warg, policzków i dziąseł, owrzodzenia warg z lub bez współistniejącego zapalenia kącików warg oraz pęknięcia warg w linii środkowej. Inne manifestacje ChL-C w jamie ustnej to: zapalenie dziąseł i aftopodobne, głębokie, linijne, otoczone hyperplastycznym brzegiem, przewlekające się i niepoddające konwencjonalnej terapii owrzodzenia (28). Malins i wsp. (15) podzielili związane z ChL-C zmiany występujące w jamie ustnej i na twarzy na dwie grupy: swoiste i nieswoiste. Do pierwszej grupy, tj. zmian swoistych zaliczyli: stwardniałe, polipowate zmiany przerostowe błony śluzowej (mucosal tags) w obrębie przedsionka jamy ustnej i trójkąta zatrzonowcowego, rozlany obrzęk warg, policzków lub dziąseł, pola hyperplastycznie zmienionej błony śluzowej jamy ustnej ze szczelinami tworzącymi obraz brukowanej błony śluzowej, ziarniniakowe zapalenie czerwieni wargowej. Zmiany nieswoiste to: głębokie, przewlekłe owrzodzenia w jamie ustnej, czasem przewlekłe afty otoczone hyperplastycznym brzegiem, obrzęk w wokół ust, pęknięcie warg w linii środkowej, zapalenie kącików warg, zapalenie języka, zapalenie dziąseł, ropne, przerostowe / bujające zapalenie jamy ustnej rumień wokół ust, zmiany zabarwienia błony śluzowej zaburzenia smaku, liszaj płaski, przewlekła limphadenopatia. Zmiany nieswoiste stwierdza się częściej, lecz ich charakter zależy w dużej mierze od niedoborów żywieniowych, niedoboru żelaza, witaminy B12, niedoboru kwasu foliowego, stosowanych leków lub zespołu upośledzonego wchłaniania, związanych z zaawansowaną ChL-C, zwłaszcza u pacjentów leczonych chirurgicznie (8, 16). Zmiany na twarzy oraz w obrębie jamy ustnej są dla chorych istotne, ponieważ uszkodzenia te są przewlekłe, trudno poddają się leczeniu, a co więcej, zwykle towarzyszą zaostrzeniom choroby w jej typowych lokalizacjach jelitowych. Dla lekarza zmiany takie mają kluczowe znaczenie, ponieważ są łatwo dostępne w badaniu, łatwo pobrać z jamy ustnej materiał do badania histopatologicznego, a wreszcie uszkodzenia w jamie ustnej mogą na wiele lat wyprzedzać rozwój je- 495

K. Niepsuj i in. Czas. Stomat., litowej postaci ChL-C umożliwiając wczesne jej rozpoznanie (21). Zauważono również częstszą koincydencję zmian w jamie ustnej z innymi objawami pozajelitowymi ChL-C, takimi jak zapalenie stawów i rumień guzowaty (12). W diagnostyce choroby Leśniowskiego- Crohna podstawową rolę odgrywają badania histopatologiczne materiału pobranego w trakcie biopsji tkanek. Mikroskopowo w zajętych tkankach znajdywane są: ogniskowe nagromadzenia limfocytów, przerost grudek chłonnych oraz obrzęk blaszki właściwej i warstwy podśluzowej. Nieserowaciejące ziarniniaki zawierające komórki nabłonkowate i komórki olbrzymie, charakterystyczne dla zmian w przewodzie pokarmowym są obecne w 10 do 77% biopsji ze zmian w jamie ustnej i występują zwłaszcza wzdłuż poszerzonych naczyń chłonnych (10, 13, 19, 20). Niektórzy autorzy podają, że u chorych na chorobę Crohna ziarniniaki były znajdowane częściej (od 67 do 77%) w bioptatach ze zmian w jamie ustnej, niż w biopsjach pobranych z jelita w trakcie badania endoskopowego (45 do 71%) (2, 4). Kontrowersyjny pozostaje związek pomiędzy występowaniem zmian w jamie ustnej i na twarzy, a specyficzną lokalizacją zmian w różnych odcinkach jelita. Wyniki niektórych opublikowanych badań wskazują na częstą koincydencję uszkodzeń w jamie ustnej z postacią krętniczo okrężniczą choroby Crohna (2, 4, 12). Inne podkreślają związek pomiędzy występowaniem zmian w jamie ustnej, a proksymalną manifestacją zmian jelitowych (9, 18). Należy jednak podkreślić, że w wielu opisanych badaniach u chorych na chorobę Crohna endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego nie wykonywano, stąd też zmiany w przełyku, żołądku lub dwunastnicy mogły być przeoczone, zwłaszcza przy braku objawów klinicznych wskazujących na zajęcie tych narządów. Powszechnie znanym jest fakt częstszego występowania próchnicy zębów u chorych na chorobę Crohna (23). Próchnica zębów jest szczególnie częsta u chorych po rozległej resekcji jelita cienkiego. Jest ona związana z zespołem upośledzonego wchłaniania i zmianą diety (większa konsumpcja cukru), a co za tym idzie swoistym typem flory bakteryjnej w jamie ustnej u tych chorych. Nie bez znaczenia są też zaniedbania higieny jamy ustnej, co w aktywnej fazie choroby prowadzi do szybkiego rozwoju próchnicy (23). Diagnostyka różnicowa W diagnostyce różnicowej izolowanych zmian w jamie ustnej z obecnością ziarniniaków w badaniu histopatologicznym trzeba brać pod uwagę przede wszystkim zespół Melkerssona- Rosenthala oraz Miescher cheilitis (zapalenie czerwieni wargowej), szczególnie wtedy, gdy nie ma objawów ze strony przewodu pokarmowego. Co więcej, różnicowanie zmian występujących w jamie ustnej i na twarzy w różnych jednostkach chorobowych jest na tyle trudne, że zostało wprowadzone pojecie ustno-twarzowej ziarniniakowatości dla określenia różnych uszkodzeń i zmian w jamie ustnej i na twarzy podobnych pod względem histopatologicznym i klinicznym do tych, jakie występują w ChL-C u pacjentów bez innych objawów ze strony przewodu pokarmowego. W zakres tego pojęcia wchodzą stany poprzednio opisywane jako zespół Melkerssona- Rosenthala (Melkersson-Rosenthal Syndrom MRS) oraz Miescher cheilitis, ziarniniakowe zapalenie czerwieni wargowej, jak również zmiany w jamie ustnej w przebiegu sarkoidozy, zmiany powstające jako reakcja na ciało obce, inne przewlekłe schorzenia ziarniniakowe, a także zmiany powstające w przebiegu infekcji grzybiczych i bakteryjnych. Stwierdzenie zmian ziarniniakowych twarzy i w jamie ustnej jest jedynie rozpoznaniem tymczasowym, wstepnym i dopiero z czasem u pacjenta mogą wystąpić objawy swoiste dla danej jednostki chorobowej. U chorych na ChL-C szybkie i prawidłowe rozpoznanie ma istotne znaczenie dla włączenia odpowiedniego leczenia, co zapobiega postępującemu kalectwu, jak również w istotny sposób poprawia ja- 496

2005, LVIII, 7 Choroba Leśniowskiego-Crohna kość życia tych chorych. Znany i dobrze opisany jest związek pomiędzy postacią ustno-twarzową ziarniniakowatości a chorobą Leśniowskiego- Crohna (27). Kliniczny obraz ziarniniakowatości ustno- -twarzowej to przewlekły rozlany obrzęk warg lub dolnej części twarzy, owrzodzenia w jamie ustnej, przerost dziąseł lub przerost błony śluzowej są objawami zależnymi od obecności ziarniniaków zapalnych. Ziarniniakowatość ustno- -twarzowa najczęściej objawia się jako ziarniniakowe zapalenie czerwieni wargowej, co można traktować jako mono lub oligo symptomatyczną formę zespołu MRS (19). Uważa się, że trzy jednostki chorobowe, to jest choroba Leśniowskiego Crohna, sarkoidoza oraz MRS mogą w istocie stanowić to samo schorzenie przejawiające się różnymi klinicznymi objawami. Często chorzy, którzy po przejściu dokładnej eksploracji przewodu pokarmowego (nawet bez objawów ze strony przewodu pokarmowego) mieli ostatecznie rozpoznaną chorobę Leśniowskiego-Crohna, początkowo przez długi okres prezentowali objawy zespołu MRS (21). Leczenie Leczenie zmian w jamie ustnej w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna jest trudne. Trudności te związane są z zaawansowaniem choroby układowej, aktywnością procesu zapalnego w jelitach, ze współistnieniem niedoborów pokarmowych i witamin, często zespołu upośledzonego wchłaniania, a wreszcie z przeciwwskazaniami do określonych leków, dystrybucją leków powodującą skutki uboczne w zakresie przewodu pokarmowego oraz ze stosowaniem terapii lekami steroidowymi. Chorych na ChL-C charakteryzuje skłonność do próchnicy zębów (23). Konieczna jest kontrola stomatologiczna jamy ustnej oraz pouczenie chorych o potrzebie redukcji ilościowej i jakościowej węglowodanów, a także o rygorystycznym przestrzeganiu higieny jamy ustnej. Zaleca się profilaktykę przeciw próchnicową. Nie ma jednej metody leczniczej szczególnie rekomendowanej w leczeniu zmian w jamie ustnej w przebiegu ChL-C. Jeśli objawy ustne współistnieją z aktywnym procesem chorobowym w przewodzie pokarmowym, włączenie leczenia systemowego i przyczynowego dla choroby Leśniowskiego-Crohna jest konieczne i w znacznym stopniu ułatwia leczenie miejscowe oraz poprawia efektywność jak również skraca czas tego leczenia. Z danych z piśmiennictwa (22, 27, 28) wynika, że wprowadzenie różnych preparatów, takich jak: salazosulphopirydyna, cotrimoxazol, metronidazol, azatiopryna czy cyklosporyna w znacznym stopniu skróciło leczenie oraz poprawiło jego skuteczność. Zastosowanie metotrexatu, danazolu lub hydroxychloquiny z uwagi na objawy uboczne jest w znacznym stopniu ograniczone u dzieci (5). Istotne jest miejscowe leczenie polegające na podaniu leku steroidowego (np. fluocinonide gel) oraz iniekcji triamcinolonu do zmiany w jamie ustnej. Czasami stosowana jest miejscowa aplikacja jednocześnie wielu leków, jak: nystatyna, tetracyklina, diphenhydramina i zawiesina Maaloxu. Duże nadzieje w leczeniu zmian przewlekłych i nawracających wiąże się z thalidomidem oraz z preparatem o nazwie tacrolimus (FK 506), leki te pozostają w stadium badań klinicznych (17). Podsumowanie Wczesne wykrywanie, jak i wczesna diagnostyka zmian zlokalizowanych w jamie ustnej mają niezwykle istotne znaczenie we wczesnym rozpoznawaniu wielu chorób ogólnoustrojowych, w tym także choroby Leśniowskiego-Crohna. Niezbędna jest ścisła współpraca interdyscyplinarna pomiędzy lekarzami praktykujacymi w zakresie chorób wewnętrznych i gastroneterologii, a lekarzami dentystami. Piśmiennictwo 1. Barnard K. M., Walker-Smith J. A.: Prevalence of oral manifestations of inflammatory bowel dise- 497

K. Niepsuj i in. Czas. Stomat., ase in a pediatric population. J. Dent. Res., 1994, 73, 835-839. 2. Basu M. K., Asquith P., Thompson R. A., Cooke W.T.: Oral manifestations of Crohn`s disease. Gut, 1975, 16, 249-254. 3. Basu M. K., Asquith P., Thompson R. A., Cooke W. T.: Oral lesions in patients with Crohn`s disease. Gut., 1974, 15, 346-350. 4. Basu M. K., Asquith P.: Oral manifestation of inflammatory bowel disease. Clin. Gastroenterol., 1980, 9, 307-327. 5. Bogenrieder T., Rogler G., Vogt T., Landthaler M.: Orofacial Garnulomatosis as the Initial Presentation of Crohn`s Disease in an Adolescent. Dermatology, 2003, 206, 273-278. 6. Cosnes A., Dupuy A., Revuz J.: Longterm evolution of oral localisation of Crohn`s disease. Gastroenterology, 1998, 114, A, 956. 7. Dudeney T. P., Todd I. P.: Crohn`s disease of the mouth. Proc. R. Soc. Med., 1969, 62, 1237-1241. 8. Dupuy A., Cosnes J., Revuz J.: Oral Crohn disease: clinical characteristics and long-term follow- -up of 9 cases. Arch. Dermatol., 1999, 135, 439-442. 9. Estrin H. M., Hughes R. W. Jr.: Oral manifestations in Crohn`s disease: report of a case. Am. J. Gastroenterol., 1985, 80, 5, 352-354. 10. Field E. A., Tyldesley W.R.: Oral Crohn`s disease revisited: a 10- year-revive. Brit. J. Oral Maxillofac. Surg., 1989, 27, 114-123. 11. Frankel D. H., Mostofi R. S., Loriniz A. L.: Oral Crohn`s disease: report of two cases in brothers with metalic dysgeusia and a review of the literature. J. Am. Acad. Deramtol., 1985, 112, 260-268. 12. Greenstein A. J., Janowitz H. D., Sachar D. B.: The extra-intestinal complications of Crohn`s disease and ulcerative colitis. A study of 700 patients. Medicine (Baltimore), 1976, 55, 401-412. 13. Halme L., Meurman J. H., Laine P.: Oral findings in patients with active or inactive Crohn`s disease. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1993, 76, 175-181. 14. Hyams J. S.: Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease in children. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1994, 19, 7-21. 15. Malins T. J., Wilson A., Ward-Booth R. P.: Recurrent buccal space abscesses: a complication of Crohn`s disease. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1991, 72, 19-21. 16. Meurman J. H., Halme L., Laine P., von Smitten K., Lindqvist C.: Gingival et dental status, salivary acidogenic bacteria and yeast counts of patients with active or inactive Crohn`s disease. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1994, 77, 465-468. 17. Mohadevan U., Sandborn W. J.: Infliximab for the treatment of orofacial Crohn`s disease. Inflamm. Bowel. Dis., 2001, 7, 38-42. 18. Pittock S., Drumm B., Fleming P., McDermott M., Imrie C., Flint S., Bourke B.: The oral cavity in Crohn`s disease. J. Pediatr., 2001, 138, 767-771. 19. Rees T. D.: Orofacial granulomatosis and related conditions Periodontology, 2000, 21, 145-157. 20. Schnitt S. J., Antonioli D. A., Jaffe B., Peppercorn M. A.: Granulomatous inflammation of minor salivary gland ducts: a new oral manifestation of Crohn`s disease. Hum. Pathol., 1987, 18, 405-407. 21. Scully C., Cochran K. M., Russell R. I., Ferguson M. M., Ghouri M. A., Lee F. D., MacDonald D. G., McIntyre P. B.: Crohn`s disease of the mouth: an indicator of intestinal involvement. Gut., 1982, 23, 198-201. 22. Stricker T., Braegger C. P.: Oral manifestations of Crohn`s disease. N. Engl. J. Med., 2000, 342, 1644-1647. 23. Sundh B., Emilson C. G.: Salivary and microbial conditions and dental health in patients with Crohn`s disease. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1989, 67, 286-290. 24. Szczepaniak W., Grzymisławski M., Choroba Leśniowskiego- Crohna nowości diagnostyki i terapii. Nowa Medycyna, 1996, 10, 14-17. 25. Tyldesley W. R.: Oral Crohn`s disease and related conditions. Brit. J. Oral Surg., 1979, 17, 1-9. 26. Wagtmans M. J., van Hogezand R. A., Griffioen G., Verspaged H. W., Lamers C. B. H. W.: Crohn s disease of the upper gastrointestinal tract. Neth. J. Med., 1997, 50, 2, 2-7. 27. Wiesenfeld D., Ferguson M. M., Mitchell D. N., MacDonald D. G., Scully C., Cochran K., Russell R. I.: Oro-facial granulomatosis a clinical and pathological analysis. Q. J. Med., 1985, 213, 101-113. 28. Williams A. J. K., Wray D., Ferguson A.: The clinical entity of orofacial Crohn`s disease. Q. J. Med., 1991, 79, 451-458. Otrzymano: dnia 10.VIII.2004 r. Adres autorów: 41-902 Bytom, ul. Batorego 15. 498