rozdział Jelito grube.1 Zapalenie wyrostka robaczkowego U. Melle, U. Rosien, P. Layer, V. Groβ Zapalenie wyrostka robaczkowego należy brać pod uwagę jako najczęściej występujące, dlatego też najważniejsze schorzenie w diagnostyce różnicowej objawów ostrego brzucha. Zapalenie wyrostka robaczkowego najczęściej występuje w drugiej i trzeciej dekadzie życia, ale może się też objawić w każdym innym wieku. W krajach uprzemysłowionych występuje u 11 osób na 100 000 mieszkańców rocznie, przy czym częstość jest nieco wyższa u mężczyzn niż u kobiet (1,4 : 1). Etiologia i patofizjologia Klasycznym mechanizmem chorobowym jest pierwotne zatkanie światła wyrostka robaczkowego, np. przez kamienie kałowe albo o wiele rzadziej przez przerost tkanki chłonnej i późniejszą wtórną infekcję bakteryjną. W około jednej trzeciej przypadków nie występuje jednak zatkanie światła jelita. Wówczas jako pierwotny czynnik wywołujący bierze się pod uwagę zakażenie niektórymi wirusami (np. CMV), pasożytami (np. ameba) lub bakteriami (np. Yersinia); zakażenia te powodują owrzodzenia błony śluzowej i prowadzą do wtórnej inwazji patogenami flory wyrostka robaczkowego. Typowe zapalenie wyrostka robaczkowego (ok. 50 0%) charakteryzuje się licznymi dolegliwościami: Rozlane, najpierw niewielkie, nasilające się stopniowo bóle, występujące początkowo w różnych miejscach jamy brzusznej, głównie w nadbrzuszu lub w okolicy okołopępkowej. U niektórych chorych płci męskiej występują bóle w okolicy jąder. Typowe jest nasilanie się bólu podczas ruchu. Dodatkowo towarzyszą: złe samopoczucie, nudności, często z jedno- lub kilkakrotnym zwracaniem treści pokarmowej w ciągu 4 12 godzin od pojawienia się bólu. W ciągu 12 do 24 godzin u 80% chorych dochodzi do przemieszczenia się bólu w okolicę prawego podbrzusza oraz do wystąpienia gorączki (zazwyczaj niewysokiej!), której czasami towarzyszą drgawki. Najczęściej występuje zaparcie, niekiedy jednak obserwuje się biegunkę. Zazwyczaj chorzy zgłaszają się do lekarza w ciągu 12 48 godzin od wystąpienia objawów. Badaniem palpacyjnym jamy brzusznej można zlokalizować miejsce występowania największej bolesności uciskowej, które zwykle znajduje się w punkcie McBurneya (punkt zlokalizowany między połową i 1/3 odległości między kolcem biodrowym przednim górnym a pępkiem, mierząc od kolca kości biodrowej). W miejscu tym występuje obrona mięśniowa. Ból w prawym podbrzuszu może być również sprowokowany kaszlem lub gwałtownym oderwaniem ręki osoby badającej od uciśniętych powłok brzusznych (objaw Blumberga), a także delikatnym opukiwaniem jamy brzusznej (nie zawsze występuje!). Ze względu na podrażnienie otrzewnej chorzy unikają ruchu, gdyż aktywność ruchowa nasila dolegliwości bólowe. W czasie badania per rectum przy głębszym ucisku można również sprowokować ból po stronie prawej (nie zawsze jednak ból taki występuje). Podczas badania ginekologicznego nie stwierdza się natomiast bolesności szyjki macicy, co ma istotne znaczenie dla wykluczenia zapalenia przydatków macicy (jednego z najważniejszych rozpoznań w diagnostyce różnicowej). W przypadku pozakątniczej lokalizacji zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego wskutek ak-
180 Jelito grube tywnego zgięcia uda można sprowokować ból od mięśnia lędźwiowego [koniec wyrostka jest zlokalizowany w okolicy mięśnia biodrowo-lędźwiowego, objaw Jaworskiego wywołuje się podczas prostowania kończyny w stawie biodrowym przyp. tłum.]. Przy lokalizacji zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego w miednicy małej rotacja zgiętej w stawie biodrowym prawej kończyny dolnej wywołuje zazwyczaj silny ból jest to dodatni objaw zasłonowy [proces zapalny jest wówczas zlokalizowany w pobliżu mięśnia zasłonowego wewnętrznego przyp. tłum.]. Temperatura ciała mierzona w odbytnicy zazwyczaj wynosi 37,5 38 C (różnica temperatury mierzonej pod pachą i w odbytnicy to > 0, C). UWAGA Wysoka temperatura wskazuje na inne schorzenia bądź powikłania zapalenia wyrostka robaczkowego. Tachykardię obserwuje się tylko przy powikłanym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Nietypowe postaci zapalenia wyrostka robaczkowego są spowodowane odmienną lokalizacją zmienionego zapalnie wyrostka (np. zakątniczą, w miednicy małej), starszym wiekiem chorego lub stanami towarzyszącymi (np. ciąża, osłabienie odporności). Postaci te charakteryzują się nietypowymi objawami. Lokalizacja zakątnicza lub w okolicy mięśnia biodrowo-lędźwiowego. Objawy kliniczne tej najczęściej występującej nietypowej postaci zapalenia wyrostka robaczkowego są skąpe. W badaniu palpacyjnym stwierdza się bolesność w prawym boku, czasami (przy bezpośrednim podrażnieniu moczowodu) występuje też częstomocz. Wyrostek robaczkowy zlokalizowany w miednicy małej. Bóle występują w podbrzuszu, czasami także po stronie lewej (!). Typowe jest występowanie parcia na mocz i stolec. Przy lokalizacji kątnicy w prawym nadbrzuszu, rotacji jelit bądź bardzo długim wyrostku robaczkowym rozpoznanie kliniczne bywa często niemożliwe. U chorych w wieku podeszłym często objawy kliniczne są tylko nieznacznie zaznaczone, również w badaniach dodatkowych stwierdza się jedynie niewielkie odchylenia, co opóźnia prawidłowe rozpoznanie bądź prowadzi do błędnej diagnozy. U chorych w wieku powyżej 50 lat częstość występowania powikłań wzrasta > 0%. Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w drugim i trzecim trymestrze ciąży sprawia duże kłopoty ze względu na anatomiczne przemieszczenie wyrostka ku górze. Dominującymi objawami klinicznymi są mdłości i zwracanie treści pokarmowej. Z powodu fizjologicznego podwyższenia leukocytozy podczas ciąży badanie morfologii krwi nie jest pomocne przy rozpoznaniu. Rokowanie Śmiertelność w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego przy wczesnym rozpoznaniu wynosi mniej niż 0,08%, przy częstości powikłań wynoszącej 5%. Przy wystąpieniu perforacji współczynnik śmiertelności wynosi 1 2%, a u osób w wieku podeszłym częstość wzrasta do 15%. W typowych przypadkach rozpoznanie ustala się najczęściej tylko na podstawie badania przedmiotowego i danych z wywiadu. Przy bólach w prawym podbrzuszu w diagnostyce różnicowej należy rozważyć ostry rzut zapalenia jelita, ileitis terminalis, zapalenie przydatków, torbiel jajnika, wgłobienie jelita oraz zapalenie węzłów chłonnych. U 80 90% chorych z zapaleniem wyrostka robaczkowego występuje podwyższona leukocytoza, najczęściej < 1 000/µl. Często obserwuje się zwiększenie liczby granulocytów oraz podwyższenie stężenia CRP, które rozwija się w ciągu 12 godzin. W diagnostyce różnicowej może być pomocne badanie ogólne moczu, a u kobiet w wieku rozrodczym test β-hcg. Przy niejednoznacznym obrazie klinicznym wskazane jest wykonanie badań obrazowych. Badanie USG jamy brzusznej wykonywane przez doświadczonego ultrasonografistę cechuje się dużą trafnością. Powinno być ono zlecane w pierwszej kolejności, gdyż pod względem czułości i swoistości nie ustępuje tomografii komputerowej. Najważniejszymi cechami diagnostycznymi są niekurczący się, pozbawiony perystaltyki, częściowo wypełniony powietrzem wyrostek robaczkowy o średnicy ponad
.1 Zapalenie wyrostka robaczkowego 181 mm, z licznymi ultrasonograficznymi cechami zapalenia wokół wyrostka oraz wyczuwalnym punktem o największej bolesności. Za pomocą badania ultrasonograficznego można też rozpoznać wyżej wymienione schorzenia, z którymi należy różnicować zapalenie wyrostka robaczkowego, wówczas nie wykazuje się najczęściej pogrubienia ściany wyrostka robaczkowego. Przy niejednoznacznym obrazie ultrasonograficznym rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego można potwierdzić bądź też wykluczyć metodą tomografii komputerowej. W przypadku kobiet ciężarnych oraz osób z przeciwwskazaniami do badania TK dużą rolę odgrywa badanie MR. Powikłania W 10 30% przypadków śródoperacyjnie stwierdza się obecność perforacji. W grupie chorych w wieku powyżej 0 r.ż. częstość perforacji szacuje się na 50 70%. Klinicznymi objawami perforacji lub zapalenia otrzewnej są objawy trwające dłużej niż 3 godzin, gorączka > 38,5 ºC, ciężki przebieg choroby, oznaki rozlanego podrażnienia otrzewnej, względnie obrona mięśniowa, wyczuwalny palpacyjnie opór oraz wysoka leukocytoza/zwiększenie liczby granulocytów. UWAGA U chorych w wieku podeszłym objawy mogą nie występować bądź też mogą być słabo zaznaczone. U części chorych przeglądowe zdjęcie RTG jamy brzusznej wykazuje obecność wolnego powietrza. W przypadku wystąpienia perforacji przykrytej/ /oklejonej (perforatio tecta) wokół wyrostka robaczkowego gromadzi się treść ropna, co może doprowadzić do powstania ropnia umiejscowionego w miednicy małej (ropień okołowyrostkowy). W przypadku uogólnionego zapalenia otrzewnej ropień może również występować podprzeponowo. Przy podejrzeniu ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego bądź ropnia największą wartość diagnostyczną wykazują badania USG i TK jamy brzusznej. W następstwie perforacji czasami dochodzi do septycznego zakrzepowego zapalenia żył w układzie wrotnym bądź do tworzenia się ropnia wątroby, wskutek czego łatwo można przeoczyć kliniczne cechy zapalenia wyrostka robaczkowego będącego pierwotną przyczyną. Leczenie Jedynym właściwym sposobem postępowania jest appendektomia, obecnie coraz częściej wykonywana laparoskopowo. Zaleca się okołooperacyjną profilaktyczną antybiotykoterapię dożylną przez 3 dni (np. mezlocylina 3 2 g, metronidazol 3 500 mg) [mezlocylina nie jest zarejestrowana w Polsce przyp. tłum.]. Przy wystąpieniu powikłań wskazane jest przeprowadzenie appendektomii z równoczesną antybiotykoterapią. W przypadku obecności ropnia można najpierw spróbować wykonać drenaż pod kontrolą USG lub TK (pod osłoną antybiotyków), a następnie po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego wykonać appendektomię. Nawracające lub przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego: po ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego o samoograniczającym się przebiegu ( 8% przypadków) często dochodzi do nawrotów (35% w ciągu roku), dlatego również w tym przypadku wskazane jest wykonanie appendektomii. Zagadnienie występowania przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego budzi kontrowersje. W rzadkich przypadkach zapalenie o rzeczywiście przewlekłym przebiegu wydaje się jednak możliwe (np. w przypadku mukowiscydozy). Również w takiej sytuacji metodą leczenia jest appendektomia. Appendektomię powinno się wykonać również w przypadku, gdy obecne są typowe objawy kliniczne, a nie wykazano makroskopowych cech zapalenia wyrostka robaczkowego oraz wykluczono inne możliwe przyczyny. Wynika to z faktu, że w 50% przypadków histologicznie wykazuje się neurogennie zmieniony wyrostek robaczkowy, a po leczeniu operacyjnym dolegliwości ustępują. Nie jest natomiast wskazana profilaktyczna appendektomia u chorych bez dolegliwości.
182 Jelito grube.2. Uchyłki jelita grubego U. Melle, U. Rosien, P. Layer, G. Holtmann, V. Groβ.2.1 Uchyłkowatość jelita grubego Uchyłkami nazywa się uwypuklenia błony śluzowej jelita grubego spowodowane brakiem ciągłości warstwy mięśniowej. Uchyłkowatość jelita grubego jest szeroko rozpowszechniona w krajach zachodnich. Czynnikami ryzyka są starszy wiek (częstość występowania u osób 40-letnich szacuje się na około 10%, u osób w wieku > 0 lat wynosi ona około 50%) oraz nadwaga, wykazujące związek z wyższym odsetkiem powikłań. W esicy zlokalizowanych jest 95% wszystkich uchyłków. Etiologia i patofizjologia W patogenezie rozwoju uchyłków istotną rolę odgrywa wiele czynników. Powstawaniu uchyłków sprzyja osłabienie ściany jelita związane z podeszłym wiekiem (w przypadku osłabienia tkanki łącznej, jak np. w zespole Marfana, występujące również we wcześniejszym wieku) oraz ze zwiększonym ciśnieniem w świetle jelita, które występuje przy stosowaniu diety ubogiej we włókna (prawo Laplace a: im mniejszy promień jelita, tym bardziej wzrasta wywołane skurczem warstwy mięśniowej ciśnienie wewnątrz światła jelita). Uchyłki nabyte są w rzeczywistości pseudouchyłkami, tzn. tworzą się w wyniku przepuklin błony śluzowej i podśluzowej, powstających wskutek ubytków ciągłości warstwy mięśniowej. Uchyłki prawdziwe są natomiast cechą wrodzoną związaną z obecnością przepuklin we wszystkich warstwach ściany jelita grubego. Uchyłkowatość rozpoznaje się zazwyczaj przypadkowo u osób bez objawów klinicznych. Przewlekle występujące objawy dotyczą zazwyczaj mniej niż 25% chorych, mają zwykle niewielkie nasilenie i nie wymagają leczenia. Objawy te są często skutkiem tonicznych skurczów esicy i związanych z tym zaburzeń czynności motorycznej jelita. Objawy o dużym nasileniu i dłużej trwające występują u 10 15% chorych jako następstwo wielokrotnych subklinicznie przebiegających (zazwyczaj mylonych ze zwykłym rozstrojem jelit lub objawami zespołu jelita drażliwego) stanów zapalnych i następowego przewężenia światła wskutek powstawania blizn/zrostów. Wiodącymi objawami są skurczowe bóle w lewym podbrzuszu, które czasami związane są ze spożyciem pokarmu i mogą ustępować po wypróżnieniu (zob.: Zespół jelita drażliwego). U niewielkiej liczby chorych z uchyłkowatością występuje biegunka lub nieregularny rytm wypróżnień, bębnica i/lub wzdęcia. Rokowanie Niepowikłana uchyłkowatość nie wiąże się z podwyższoną śmiertelnością. Powikłaniami są zapalenie uchyłków i krwawienie z uchyłków. U ponad 80% pacjentów rozpoznanie uchyłków następuje przypadkowo (zazwyczaj podczas badania endoskopowego). Chorzy, u których występują objawy, często podają w wywiadzie nawracające epizody dolegliwości bólowych. Zazwyczaj występuje ból uciskowy zlokalizowany w lewym podbrzuszu. Ważnymi jednostkami chorobowymi, z którymi należy różnicować objawy uchyłkowatości są: zapalenie uchyłków, zespół jelita drażliwego (nierzadko występuje on jednocześnie z uchyłkami), a także rak jelita grubego (należy pamiętać też o innych nowotworach zlokalizowanych w miednicy małej!). Z rzadziej występujących chorób należy wziąć pod uwagę nieswoiste zapalenia jelit i niedokrwienne zapalenie jelita grubego. Leczenie U wszystkich chorych należy dążyć do zwiększenia objętości stolca dzięki stosowaniu diety bogatej w błonnik (poradnictwo dietetyczne! w zależności od potrzeb dieta oparta na produktach zawierających kleje roślinne lub błonnik psyllium) i normalizacji liczby wypróżnień (odpowiednie nawodnienie
.2. Uchyłki jelita grubego 183 organizmu, indywidualnie Macrogol, laktuloza; jeśli to możliwe, należy unikać stosowania innych środków przeczyszczających!). Jeśli dolegliwości bólowe nie ustępują, można dodatkowo w leczeniu spróbować zastosować mebewerynę (np. Duspatalin 3 1 tabl.; czasami skuteczniejszy bywa Duspatalin retard 2 1 tabl.) albo olejek miętowy (np. Mentacur), podawane początkowo 2 lub 3 tygodnie. Leczenie takie powinno być kontynuowane tylko wówczas, gdy po wyżej wymienionym okresie zaobserwowano poprawę. Wyniki nowszych badań sugerują skuteczność okresowego leczenia mesalazyną (w dawkach od 2 400 mg do 2 800 mg przez 10 dni w miesiącu). [W Polsce dostępne są doustne preparaty mesalazyny konfekcjonowane po 250 i 500 mg przyp. tłum.]. Leczenie chirurgiczne (usunięcie esicy) pozostaje zagadnieniem dyskusyjnym w przypadku przewlekłych, opornych na leczenie dolegliwości bólowych i dowodów przemawiających za nawracającymi zapaleniami uchyłków bądź też za obecnością zbliznowaceń..2.2 Zapalenie uchyłków jelita grubego Najczęstsze powikłanie uchyłkowatości występuje w około 10 15% przypadków. Etiologia i patogeneza Zapalenie uchyłków jelita grubego jest miejscowym bakteryjnym stanem zapalnym występującym po mikroperforacji uchyłka (rzadko kilku uchyłków), któremu sprzyja zaleganie stolca w uchyłku, ścieńczenie ściany uchyłka, osłabienie tkanki łącznej (wiek, predyspozycje) i/lub podwyższone ciśnienie w świetle jelita grubego (dieta uboga w błonnik). Przy pełnej perforacji występują poważne powikłania: zapalenie otrzewnej, ropień, wytworzenie przetoki. Głównymi objawami niepowikłanego zapalenia uchyłków są bóle (zazwyczaj w lewym podbrzuszu, lewostronne zapalenie wyrostka robaczkowego ), gorączka, zmiana rytmu wypróżnień, rzadziej krwawienie z odbytu wskutek krwawienia z uchyłka, nudności, wymioty, zaburzenia dyzuryczne. W badaniu przedmiotowym stwierdza się ból przy ucisku, czasami wyczuwalny jest opór ( wałek jelitowy), zazwyczaj obserwuje się spowolnienie perystaltyki (nadmiernie wzmożona perystaltyka może świadczyć o niedrożności). Często (ale nie zawsze) występuje podwyższenie leukocytozy i OB. UWAGA U osób starszych oraz u chorych z upośledzoną odpornością lub leczonych kortykostereoidami mogą nie występować typowe objawy kliniczne lub odchylenia w badaniach dodatkowych, nawet w przypadku zapalenia uchyłków o dużym nasileniu lub obecności powikłań! Rokowanie Rokowanie przy niepowikłanym zapaleniu uchyłków jest dobre. Powikłania występują jednak w 15 30%. U 1/3 chorych dochodzi do nawrotu zapalenia uchyłków, przy czym u chorych z drugim epizodem zapalenia uchyłków częstość tego powikłania wzrasta do >50%. Rozpoznanie można najczęściej ustalić już na podstawie danych klinicznych (objawy i badanie przedmiotowe). Zmieniony zapalnie uchyłek można uwidocznić w badaniu ultrasonograficznym. W typowym, niepowikłanym zapaleniu uchyłków dalsze badania nie są konieczne. W przypadku niejednoznacznego obrazu klinicznego i podejrzenia uogólnionego zapalenia i/lub obecności powikłań (perforacja, organizujący się ropień, przetoka), a także u chorych z grupy podwyższonego ryzyka (wiek < 40 lat, immunosupresja) wskazane jest wykonanie badania TK z dożylnym i doodbytniczym podaniem kontrastu. Tomografia komputerowa pozwala najlepiej ocenić lokalizację, zaawansowanie i co szczególnie ważne groźne pozajelitowe powikłania zapalenia uchyłków, dlatego też obecnie prawie zupełnie zastąpiła uprzednio powszechnie stosowaną kolografię. Wykonanie kolonoskopii nie jest wskazane
184 Jelito grube w ostrym stanie zapalnym ze względu na ryzyko perforacji. Celem diagnostyki jest zaklasyfikowanie zapalenia uchyłków jelita grubego do jednej z niżej wymienionych grup: stopień I: ostre, niepowikłane zapalenie uchyłków jelita grubego o lekkim przebiegu, stopień II: ostre powikłane zapalenie uchyłków jelita grubego, stopień IIa: zapalenie okołouchyłkowe/ropowica, stopień IIb: perforacja przykryta/oklejona (perforatio tecta), ropień, stopień IIc: wolna perforacja/zapalenie otrzewnej, stopień III: powikłania przewlekle nawracającego zapalenia uchyłków jelita grubego, takie jak przetoki, zwężenia. Klasyfikacja zasięgu zmian w następstwie perforacji wg Hincheya: stopień I: ropień okołookrężniczy, stopień II: odległy ropień w podbrzuszu, przestrzeni zaotrzewnowej lub miednicy małej, stopień III: wolna perforacja z uogólnionym zapaleniem otrzewnej, stopień IV: wolna perforacja z kałowym zapaleniem otrzewnej. W diagnostyce różnicowej uwzględnia się takie schorzenia, jak objawowa uchyłkowatość jelita grubego ( rozdz..2.1), rak jelita grubego, nieswoiste zapalenia jelit, niedokrwienne zapalenie jelit, zapalenie wyrostka robaczkowego i zapalenie żołądkowo-jelitowe. Zapalenie jelita towarzyszące uchyłkom charakteryzuje się odcinkowym zapaleniem fragmentu esicy zawierającego uchyłki, przy czym proces ten nie obejmuje bliższej części okrężnicy i odbytnicy. W patogenezie rozważa się udział różnych czynników, np. zaburzeń flory jelitowej lub odpowiedzi immunologicznej. Typowymi objawami są bolesne parcie na stolec, obecność krwi w stolcu oraz biegunka. Odróżnienie od innych rodzajów odcinkowego zapalenia jelit, jak choroby Leśniowskiego- Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, niedokrwiennego bądź zakaźnego zapalenia jelit, może nastręczać liczne trudności, ponieważ zmiany histologiczne w zapaleniu jelit towarzyszące uchyłkom nie są patognomoniczne jedynie dla tego schorzenia. Od zapalenia uchyłków należy także odróżnić zapalenie przyczepka sieciowego (epiploic appendagitis, epiploic appendicitis), które choć w rzeczywistości występuje nierzadko bywa dość często błędnie diagnozowane bądź pozostaje nierozpoznane. Schorzenie to jest zapaleniem niedokrwiennym występującym w przebiegu skrętu jelita lub zakrzepicy żylnej. Obraz kliniczny, w zależności od lokalizacji zmiany, jest podobny do ostrego zapalenia uchyłków lub zapalenia wyrostka robaczkowego. Rozpoznanie ustala się za pomocą badania ultrasonograficznego bądź tomografii komputerowej (rozpoznanie potwierdza uwidocznienie 1 4cm okołookrężniczego ogniska z otoczką będącą wyrazem zmian zapalnych krezki i pogrubieniem okolicznych ścian okrężnicy). Zapalenie przyczepka sieciowego można leczyć zachowawczo; w przypadku leczenia chirurgicznego usuwa się zmieniony zapalnie przyczepek sieciowy. Powikłania Na podstawie obserwacji klinicznych oraz wyników badań epidemiologicznych stwierdza się zwiększenie częstości występowania powikłań zapalenia uchyłków jelita grubego, przy czym istotnym czynnikiem ryzyka jest nadwaga. UWAGA Powikłany przebieg zapalenia uchyłków jelita grubego występuje przeważnie przy pierwszym epizodzie zapalenia, tzn. przy braku wcześniejszego wywiadu w tym kierunku (ma to istotne znaczenie w diagnostyce różnicowej!). Współczynnik śmiertelności (zgon najczęściej jest powikłaniem perforacji) wynosi 10 15%. Ważne znaczenie ma przeprowadzenie interdyscyplinarnej konsultacji chirurgicznej! Ropień: ciągła lub nawracająca gorączka, podwyższona leukocytoza, zmienna bolesność jamy brzusznej z wyczuwalnym palpacyjnie oporem stanowią wskazówki przemawiające za podejrzeniem ropnia, który można uwidocznić w badaniu ultrasonograficznym. Jeszcze dokładniejszą metodą potwierdzenia obecności ropnia jest TK. Przetoka: do tworzenia się przetok dochodzi w 5 33% przypadków wskutek stanu zapalnego
.2. Uchyłki jelita grubego 185 przebiegającego z uszkodzeniem okolicznych narządów. Objawy zależą zwykle od zajętego narządu. Najczęściej przetoki powstają w pęcherzu moczowym, a objawami są dyzuria, częste parcie na mocz (pollakisuria) i ewentualnie obecność powietrza w oddawanym moczu (pneumaturia). Rozpoznanie może potwierdzić wykonanie kolografii z zastosowaniem środków kontrastowych rozpuszczalnych w wodzie, tomografii komputerowej, w niektórych przypadkach MR lub cystoskopii, bądź cystografii. Przetoka jelitowo-pochwowa prowadzi do pojawienia się treści kałowej w pochwie. Perforacja: w przypadku wolnej perforacji uchyłka w przebiegu jego zapalenia (w przeciwieństwie do mikroperforacji) po wystąpieniu miejscowych objawów dochodzi do uogólnionego zapalenia otrzewnej i objawów ostrego brzucha z rozlanymi bólami, obroną mięśniową oraz wstrząsem septycznym. Na przeglądowym zdjęciu RTG jamy brzusznej widoczna jest obecność wolnego powietrza. Śmiertelność jest wysoka, zwłaszcza u osób starszych, przyjmujących NLPZ oraz z niewydolnością nerek. Zatkanie jelita/niedrożność: zatrzymanie stolca, wymioty, wymioty treścią kałową oraz nadmiernie wzmożona perystaltyka wskazują na zatkanie jelita. Objawy nie zawsze przebiegają w sposób typowy. Poza możliwością zatkania jelita grubego spowodowanego obrzękiem zapalnym możliwa jest również niedrożność jelita cienkiego wskutek objęcia pętli jelitowej procesem zapalnym. Rozpoznanie ustala się na podstawie przeglądowego zdjęcia RTG jamy brzusznej, ultrasonografii, a także radiologicznego badania jelita grubego i cienkiego z kontrastem. Krwawienie z uchyłków jelita grubego w przebiegu ich zapalenia występuje rzadko, ale może prowadzić do znacznej utraty krwi. Leczenie zachowawcze Leczenie niepowikłanego ostrego zapalenia uchyłków jelita grubego jest zachowawcze i musi być dostosowane do stopnia ciężkości oraz przebiegu choroby. Zapalenie uchyłków jelita grubego o lekkim przebiegu: chorzy z niewielkimi dolegliwościami bólowymi, niską leukocytozą (< 15 000/µl) oraz brakiem danych wskazujących na powikłania mogą być leczeni za pomocą ścisłych restrykcji dietetycznych: zaleca się wypijanie dużych ilości herbaty, dopuszcza się spożywanie sucharów i kleików owsianych przez dwie doby, następnie powinna być stosowana płynna dieta bezresztkowa, leżenie w łóżku oraz doustna antybiotykoterapia lekiem o szerokim zakresie działania (np. amoksycylina/kwas klawulanowy 3 dz. w dawce 500/125 mg lub 2 dz. w dawce 875/125 mg, bądź też ciprofloksacyna 2 dz. w dawce 500 mg, niekiedy uzupełniana metronidazolem w dawce 3 dz. po 400 mg przez 7 10 dni [W Polsce metronidazol w tabletkach dostępny jest w dawce 250 mg przyp. tłum.]). W przypadku objawów o niedużym nasileniu, braku czynników ryzyka i dobrym dostępie do opieki medycznej leczenie może być prowadzone ambulatoryjnie, we wszystkich pozostałych przypadkach powinno się hospitalizować chorego. Po ustąpieniu ostrej fazy zapalenia i normalizacji laboratoryjnych wykładników stanu zapalnego (OB, leukocytoza) powoli powinno się powracać do normalnej diety zawierającej odpowiednią ilość substancji balastowych (surowe potrawy, sałata). W niektórych przypadkach zaleca się podawanie specjalnych preparatów zawierających substancje balastowe (kleje roślinne-guar, błonnik psyllium). Zapalenie uchyłków jelita grubego o ciężkim przebiegu: przy występowaniu ostrych bólów, znacznie podwyższonej leukocytozie, objawów podrażnienia otrzewnej lub innych danych wskazujących na powikłania konieczne jest leczenie szpitalne i ścisły nadzór. Stosuje się ścisłą dietę, dożylną substytucję płynów i glukozy oraz antybiotykoterapię dożylną (np. amoksycylina/kwas klawulanowy 3 dz. w dawce 1,2 2,2 g lub piperacylina/tazobaktam 3 dz. w dawce 4,5 g lub cefalosporyna drugiej generacji (cefotaksym 2 4 dz. w dawce 1 2 g, ceftriakson 1 dz. w dawce 1 2 g), bądź też ciprofloksacyna 2 dz. w dawce 100 200 mg lub karbapenem 3 dz. w dawce 0,5 1 g) przez okres 7 10 dni. Podczas leczenia należy bardzo starannie nadzorować stan kliniczny chorego oraz kontrolować leukocytozę, aby nie przeoczyć rozwijających się powikłań. Po ustaniu ostrego stanu zapalnego można powoli powracać do normalnej diety. Docelowo należy dążyć do stosowania diety zawierającej wystarczającą ilość substancji balastowych.
18 Jelito grube Zazwyczaj nawroty zapalenia uchyłków jelita grubego należy również leczyć zachowawczo. Leczenie operacyjne Pilne wskazania do leczenia operacyjnego to: perforacja uchyłka jelita lub pęknięcie ropnia, organizowanie się ropnia, ropień przetrwały lub dalsza progresja dużego (powyżej 4 cm) ropnia (po 48 72 godz.), pomimo stosowania właściwej antybiotykoterapii, jeśli nie jest możliwy drenaż ropnia, sepsa układu moczowego w przebiegu przetoki pęcherzowo-okrężniczej, zatkanie jelita grubego/niedrożność, masywne długotrwałe krwawienie. Zabieg chirurgiczny przeprowadzany w trybie nagłym charakteryzuje się szczególnie wysoką śmiertelnością u osób w wieku podeszłym (20 50%). Czasami konieczne jest czasowe wyłonienie stomii jelitowej. Przed zabiegiem należy wyrównać niedobory wodno-elektrolitowe. Doniesienia z ostatnich lat wskazują na skuteczność laparoskopowego płukania/drenażu jamy otrzewnowej i ewentualnie podszycia bądź zamknięcia widocznej perforacji w przypadku powikłanego zapalenia uchyłków jelita grubego (stopień III wg Hincheya). Takie postępowanie, charakteryzujące się niższą śmiertelnością oraz niższym ryzykiem wyłonienia stomii jelitowej, może być alternatywą operacyjnego usunięcia fragmentu jelita. Względne wskazania do zabiegu już po pierwszym epizodzie zapalenia uchyłków jelita grubego obejmują przypadki: ciężkiego/powikłanego przebiegu, osób z obniżoną odpornością bądź w immunosupresji, braku możliwości wykluczenia nowotworu. Zabieg chirurgiczny ze wskazań względnych po wyleczonym epizodzie zapalenia uchyłków jelita grubego lub po dłuższej przerwie w dolegliwościach wykonuje się zazwyczaj laparoskopowo, a śmiertelność okołooperacyjna wynosi około 1%. Na podstawie dowodów naukowych nie można sformułować zaleceń dotyczących właściwego czasu wykonania operacji. Zabieg chirurgiczny zaleca się przy: wczesnym wystąpieniu i/lub częstych nawrotach zapalenia uchyłków. Obecnie nie zaleca się profilaktycznego zabiegu po pierwszym nawrocie zapalenia uchyłków w celu zapobiegania kolejnym nawrotom. Wskazania do zabiegu należy ustalać indywidualnie, po rozmowie z chorym, uwzględniając częstotliwość oraz uciążliwość epizodów zapaleń uchyłków, wiek chorego oraz schorzenia towarzyszące; guzie zapalnym związanym z zapaleniem uchyłków; występowaniu przewlekłych dolegliwości, również pomiędzy epizodami zapalenia uchyłków. Po operacyjnym głównie laparoskopowym usunięciu niepowikłanych uchyłków esicy współczynnik nawrotów szacuje się na 3 13%. W celu uniknięcia nawrotów oprócz usunięcia fragmentu zawierającego ognisko zapalne należy zawsze usunąć również dalszą część esicy aż do zgięcia odbytniczo- -esiczego, aby resekcja objęła całą strefę podwyższonego ciśnienia..2.3 Krwawienie z uchyłków jelita grubego Krwawienie z uchyłków jelita grubego występuje w 15 40% rozpoznanych uchyłków. Krwawienia o ciężkim przebiegu, ze znacznym spadkiem wartości Hb i powikłaniami hemodynamicznymi, występują jednak rzadziej (2 %), a ich źródłem są często uchyłki zlokalizowane w proksymalnej części jelita. Z klinicznego punktu widzenia uwagę zwraca obecność bezbolesnego krwawienia z odbytu, które może występować ciągle lub okresowo. Tylko u nielicznych chorych występuje jednocześnie zapalenie uchyłków jelita grubego. Rokowanie W przypadku krwawienia z uchyłków jelita grubego rokowanie jest dobre. Samoistnie ustępuje 80% krwawień. Ryzyko nawrotu krwawienia wynosi ok. 25%. Po pierwszym epizodzie krwawienia ryzyko wzrasta do > 50%.
.3 Angiodysplazje 187 Rozpoznanie ustala się podczas kolonoskopii wykonanej w czasie epizodu ostrego krwawienia (w celu lepszej oceny należy dążyć do przygotowania chorego z zastosowaniem właściwych preparatów). Badanie angiograficzne oraz scyntygraficzne zaleca się tylko w wyjątkowych sytuacjach. W przerwach pomiędzy epizodami krwawienia rozpoznanie to można podejrzewać tylko na podstawie wcześniejszego wykazania obecności uchyłków oraz braku danych świadczących o innej przyczynie krwawienia. W przypadku krwawienia z uchyłka umiejscowionego w prawej połowie okrężnicy możliwe jest występowanie nie tylko krwi w stolcu, ale również stolców smolistych. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić zmiany patologiczne w zakresie jelita grubego (rak jelita grubego, nieswoiste zapalenia jelit, angiodysplazje, niedokrwienne zapalenie jelita grubego), a także zmiany umiejscowione w górnym odcinku przewodu pokarmowego, które mogą stanowić źródło krwawienia (wrzód, rak żołądka, krwawienie z żylaków przełyku/żołądka, ostre zmiany śluzówkowe; rozdz. 1.8). Leczenie Przy masywnej utracie krwi w trakcie krwawienia połączonej ze spadkiem wartości Hb powodującym następstwa hemodynamiczne obowiązkowy jest staranny nadzór oraz stabilizacja stanu chorego poprzez resuscytację płynową i transfuzję preparatów krwiozastępczych. Jeśli nie jest możliwe zahamowanie krwawienia metodą endoskopową (elektrokoagulacja, podwiązanie uchyłka po wewnętrznym skręcie ) bądź też radiologiczną (angiografia z wybiórczą embolizacją), należy zahamować krwawienie operacyjnie albo usunąć chorobowo zmieniony fragment jelita. Z powodu istotnie wzrastającego ryzyka ponownego krwawienia po pierwszym nawrocie wskazany jest zabieg chirurgiczny (usunięcie fragmentu jelita zawierającego uchyłki)..3 Angiodysplazje U. Melle, U. Rosien, P. Layer, V. Groβ Angiodysplazje są przypuszczalnie zmianami zwyrodnieniowymi naczyń. Należy je w istotny sposób uwzględniać w diagnostyce różnicowej przyczyn bezbolesnego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Zmiany te można wykazać w całym jelicie grubym, przede wszystkim w kątnicy i okrężnicy wstępującej. U 20 30% chorych ze zmianami angiodysplastycznymi występują następujące objawy: obecność krwi w stolcu, smoliste stolce, niedokrwistość, niedobór żelaza lub dodatni test na krew utajoną w kale. Epizody krwawienia u osób po piątej dekadzie życia mogą występować jako ostre, bądź przewlekłe i nawracające. Objawy oraz nasilenie poszczególnych epizodów krwawienia mogą być zmienne. Występowanie jest równie częste u obu płci. Ponieważ krwawienie w 80 90% ustępuje samoistnie, zmiany angiodysplastyczne rozpoznaje się rzadko endoskopowo, jest to możliwe tylko podczas ostrego krwawienia. Wykonanie kolonoskopii w trybie nagłym jest wskazane jedynie w przypadku masywnej obecności krwi w stolcu. W przerwach pomiędzy epizodami krwawienia angiodyspazje w badaniu endoskopowym jawią się jako liczne, wielkości 2 4 mm, wiśniowo-czerwone nieregularnie odgraniczone obszary, częściowo uwypuklone, a częściowo płaskie. Podczas ostrego krwawienia największą trafnością rozpoznania cechuje się wybiórcza angiografia (umożliwiająca przy masywnym krwawieniu wykonanie embolizacji naczyń). Przy podejrzeniu angiodysplazji w zakresie jelita czczego lub krętego pomocne może być wykonanie enteroskopii dwubalonowej, endoskopii kapsułkowej bądź też śródoperacyjnego badania endoskopowego jelita cienkiego.