Pakiet 1 Leki różne 1. Cena j. Netto

Załącznik Nr 2/1 Formularz cenowy Pakiet 1 Leki różne 1 Nazwa asortymentu/nazwa Lp. J.m. Ilość handlowa*/producent*/ean* w zł. VAT % [(kol.6xkol.7)+kol.6] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Acebutolol 200mg x 30tabl op. 6 U 2 Acetylsalicylic acid 0,3g x 20tabl op. 400 3 Acetylsalicylic acid 0,5g x 20 tabl.dojelitowych op. 10 4 Aciclovir maść do oczu 3% 4,5g szt. 5 U 5 Aescin 20mg x 30tabl op. 350 6 Aethylum chloratum 70g op. 200 7 Alantoine 100g puder Szt. 60 8 Alantoine 2% 30g maść Szt. 1800 9 Alax x 20tabl op. 250 10 Alfacalcidol kaps. 0,25mcg x 100 op. 60 U 11 Alfacalcidol kaps.1mcg x 100 op. 40 U 12 Aluminum hydroxide 250ml zaw Szt. 60 13 Ambroxol 30mg x 40tabl op. 20 14 Ambroxol 30mg/5ml 120ml syrop Szt. 150 15 Ambroxol 75mg x 10tabl o przedł dział op. 400 16 Ambroxol płyn do inhal 100ml op. 180 17 Atomoxetine 40mg x 28 kaps. op. 20 U 18 Atosiban 37,5mg/5ml konc. d/sporz.roztw.do inf. szt. 100 19 Bebilon HMF sasz. 2,2g x 50szt. op. 150 Cena j. Netto Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku Cena Wartość brutto w zł. urzę dowa

20 Bisacodyl 5mg x30tabl op. 20 21 Bismuth subgallate x 10 supp. op. 120 22 Bromhexine 4mg/5ml 120ml syrop op. 120 23 Bromhexine 8mg x 40tabl op. 140 24 Budesonide proszek do inh. 200mcg/dawkę 200d. op. 30 U Budesonide proszek do inh. 200mcg/dawkę 200d. 25 +inhalator typu Novolizer op. 10 U 26 Bupivacaine 0,5% 20ml x 5fiol op. 500 27 Calcium 150ml syrop Szt. 200 28 Calcium gluconate 10% 10ml x 10 amp. op. 1000 29 Candesartan 8mg x 28 tabl. op. 15 U 30 Captopril 12,5mg x 30tabl op. 160 U 31 Captopril 25mg x 30tabl op. 200 U 32 Carbamazepine 100mg/5ml syrop 250ml Szt. 6 U 33 Carbamazepine 150mg x 50 tabl.retard op. 3 U 34 Carbamazepine 300mg x 50 tabl.retard op. 5 U 35 Carbamazepine 600mg x 50 tabl.retard op. 10 U 36 Carbamazepine CR 0,2 x 50tabl op. 80 U 37 Carbamazepine CR 0,4 x 30tabl op. 80 U 38 Carbo medicinalis 0,3g x 20tabl op. 120 39 Carvedilol 25mg x 30tabl op. 10 U 40 Cetirizine 10mg x 20tabl op. 300 U 41 Ciclesonide 80mcg/dawkę x 60 d. aerozol op. 20 U 42 Ciclesonide 160mcg/dawkę x 60 d. aerozol op. 20 U 43 Ciclosporin 50mg x50 kaps. op. 20 U

44 Ciclosporin 100mg x50kaps. op. 20 U 45 Ciclosporin płyn 100mg/ml 50ml op. 5 U 46 Cilazapril 1mg x 30tabl op. 20 U 47 Cilazapril 2,5mg x 28tabl op. 25 U 48 Cilazapril 5mg x 28tabl op. 25 U 49 Cisapride 10mg x 30 tabl. op. 5 50 Citalopram 20mg x 30 tabl. op. 30 51 Clemastine 2mg/2ml x 5amp op. 200 52 Clomipramine 10mg x 30tabl op. 20 U 53 Clopamide 20mg x 20tabl op. 20 U 54 Codeine, Sulfogaiacol x 10tabl op. 400 55 Colecalciferol 15000jm/ml krople 10ml Szt. 220 U 56 Cyanocobalamin 1000mcg/2ml x 5amp op. 400 U 57 Dexamethasone 1mg x 20tabl op. 900 U 58 Dexamethasone 55ml aerozol Szt. 100 U 59 Dexketoprofen 50mg/2ml x 5 amp. op. 200 60 Dexmedetomidine 0,2mg/2ml x 5 amp. op. 30 61 Dexmedetomidine 0,4mg/4ml x 4 fiol. op. 10 62 DH-ergotoxinum 0,1% 15g krople Szt. 3 63 Diclofenac 75mg/2ml x 3amp op. 900 U 64 Diclofenac prolong.100mg x 20tabl op. 20 U 65 Diclofenac supp. 50mg x 10 op. 20 U 66 Diclofenac supp. 100mg x 10 op. 50 U 67 Dicortineff 5ml krople do oczu i uszu Szt. 400 68 Digoxin 0,1mg x 30tabl op. 120 U 69 Digoxin 0,25mg x 30tabl op. 30 U

70 Digoxin 0,5mg/2ml x 5amp. op. 120 71 Diltiazem 120mg x 30tabl op. 20 U 72 Diltiazem 60mg x 60tabl op. 20 U 73 Diltiazem 90mg x 30tabl op. 5 U 74 Dimeticone 350F-100ml aerozol op. 120 75 Dimeticone 5g krople op. 500 76 Dimetindene 0,1% żel 30g szt. 50 77 Diosmectite x 30 proszek op. 60 78 Dornase alfa 25g maść Szt. 30 79 Doxepin 10mg x 30 tabl. op. 50 80 Doxepin 25mg x 30 tabl. op. 60 81 Dydrogesterone10mg x 20tabl op. 50 82 Enalapril 10mg x 60tabl op. 100 U 83 Enalapril 20mg x 60tabl op. 12 U 84 Erythromycin 0,5% 3,5g ung.opht. Szt. 3 85 Etamsylate 0,25 x 30tabl op. 80 86 Etamsylate 0,25/2ml x 50amp. op. 180 87 Ethacridine lactate 100mg x 5 tabl. op. 30 88 Ethosuximidum 250mg x 100kaps. op. 3 U 89 Etomidate 0,02/10ml x 5amp op. 350 90 Falvit x 60tabl preparat wieloskładnikowy op. 10 91 Fexofenadine HCl 120mg x 20 tabl.powl. op. 30 92 Fexofenadine HCl 180mg x 20 tabl.powl. op. 30 93 Flumazenil 0,5mg/5ml x 5 inj. op. 2 94 Fluticasone aerozol 50mcg/d x 120 dawek Szt. 20 95 Fluticasone aerozol 125mcg/d x 60 dawek Szt. 20

96 Fluticasone aerozol 250mcg/d x 60 dawek szt. 20 U 97 Fluticasone Dysk 50mcg/d x 60 dawek Szt. 10 98 Fluticasone Dysk 100mcg/d x 60 dawek szt. 12 U 99 Fluticasone Dysk 250mcg/d x 60 dawek szt. 10 U 100 Fluticasone Dysk 500mch/d x 60 dawek Szt. 10 101 Fluticasone prop.+ Salmeterol 50 aerozol 120d. Szt. 10 U 102 Fluticasone prop.+ Salmeterol 125 aerozol 120d. Szt. 10 U 103 Fluticasone prop.+ Salmeterol 150 aerozol 120d. Szt. 10 U 104 Formoterol 12mcg x 60kaps op. 40 U 105 Fusidic acid maść 5g szt. 10 106 Fusidic acid maść 15g szt. 20 107 Gabapentin 600mg x 100 tabl. op. 20 U 108 Galantamine 5mg/1ml x 10amp op. 200 109 Glimepiride 4mg x 30tabl. op. 70 U 110 Glucose 20% 10ml x 10 amp. op. 120 111 Glucose 40% 10ml x 10 amp. op. 500 112 Glycerin suppositories 1g x 10 op. 800 113 Humalog Mix 25 3ml x 5 wkł Nie zamieniać op. 30 U 114 Humalog Mix 50 3ml x 5 wkł Nie zamieniać op. 15 U 115 Humulin M3 3mlx 5 wkł. Nie zamieniać op. 10 U 116 Humulin N 3mlx 5 wkł. Nie zamieniać op. 10 U 117 Humulin R 3mlx 5 wkł. Nie zamieniać op. 10 U 118 Hydrochlorothiazide 25mg x 30tabl op. 100 119 Hydrochlorothiazide, Amiloride 50mg+5mg x50tabl op. 50 120 Hydroxyzine 1,6mg/g 250g syrop Szt. 350 121 Hydroxyzine 10mg x 30draż op. 650

122 Hydroxyzine 25mg x 30draż op. 420 123 Hyoscine 0,01 x 30tabl op. 150 124 Hyoscine 20mg/1ml x 10amp. op. 60 125 Ibuprofen 60mg x 10 czopków op. 20 126 Ibuprofen 0,2g x 60tabl powl op. 500 U 127 Ibuprofen 125mg x 10 czopków op. 40 128 Indometacin retard 75mg x 25tabl op. 10 129 Ipratropium Brom.,Fenoterol 200d/10ml aerozol Szt. 120 U 130 Iprazochrome x 60 tabl. op. 5 131 Isosorbide Mononitrate long 50mg x 30tabl op. 100 U 132 Kreon 25000 x 50kaps op. 30 U 133 Kromoglikan sodowy 2% aer.do nosa 15ml op. 10 134 Kromoglikan sodowy 2% krople do oczu 2x5ml op. 10 135 Lamotrigine 25mg x 30tabl op. 20 U 136 Lamotrigine 50mg x 30tabl op. 30 U 137 Lamotrigine 100mg x 30tabl op. 30 U 138 Lamotrigine 5mg x 30tabl.do zawiesiny op. 6 U 139 Lamotrigine 25mg x 30tabl.do zawiesiny op. 3 U 140 Lansoprazole 30mg x 28 kaps op. 600 U 141 Leflunomide 20mg x 30 tabl op. 20 U 142 Levetiracetam 250mg x 50 tabl. op. 40 U 143 Levetiracetam 500mg x 50 tabl. op. 40 U 144 Levocetirizine dihydrochlor. 5mg x 28tabl. op. 30 U 145 Levocetirizine dihydrochlor.0,5mg/ml r-r 200ml op. 30 U 146 Levodopa, Benserazide 250mg x 100 tbl. op. 12 U 147 Levodopa, Benserazide 125mg x 100 tbl.rozp. op. 30 U

148 Levomepromazine inj. 25mg/1ml x 10 amp. op. 120 149 Lidocaine 10% 38g aerozol Szt. 20 150 Loperamide 2mg x 30tabl op. 350 U 151 Lynestrenol 0,005g x 30 tabl. op. 5 U 152 Magnesium carbonate 0,2g x 30tabl op. 750 153 Maść z wit. A 30g op. 5000 154 Mebendazole 0,1g x 6tabl op. 60 U 155 Mebeverine 135mg x 30tabl op. 12 156 Mefenamic Acid 0,25g x 30tabl op. 10 157 Meloxicam 7,5mg x 20tabl op. 120 158 Mesalazine 1g x 14 (Nie x 28!) czopków op. 2 U 159 Methotrexate 2,5mg x 100tabl op. 30 U 160 Methylprednisolone 16mg x 30tabl. op. 100 U 161 Methylprednisolone 40mg/1ml inj. -depot Szt. 30 U 162 Metoprolol 0,05g x 30tabl op. 350 U 163 Metronidazole 500mg x 10 tabl.dopoch op. 30 164 Mianserin 10mg x 30 tabl. op. 40 U 165 Mianserin 30mg x 30 tabl. op. 10 U 166 Naloxone h/ch 0,4mg/1ml x 10amp op. 120 167 Naproxen 0,25g x 50 tabl op. 160 U 168 Natamycin 2% krem 30g szt. 10 169 Natamycin+hydrocortison+neomycin 15g maść Szt. 20 170 Neomycin 55ml aerozol op. 400 171 Neostigmine 0,5g/1ml x 10amp op. 1600 172 Nicotinamide 50mg x 20tabl op. 200 173 Nifuroxazide 0,1 x 24tabl op. 200

174 Octreotide 0,1mg/1ml x 5amp op. 30 U 175 Omeprazole 10mg x 28 kaps. op. 60 U 176 Ondansetron 4mg x 10tabl op. 50 U 177 Ondansetron 4mg/2ml x 5amp op. 1500 178 Opipramol 50mg x 20tabl op. 100 179 Oseltamivir 45mg x10kaps op. 20 180 Oseltamivir 75mg x10kaps op. 40 181 Oxcarbazepine 150mg x 50 tabl. op. 10 U 182 Oxcarbazepine 6% 250ml zawiesina Szt. 10 U 183 Oxycort 55ml aerozol op. 30 184 Oxycort 3% 10g maść Szt. 5 185 Oxycort A 3g maść oczna Szt. 5 186 Oxymetazoline 0,01% 5ml krople do nosa Szt. 500 187 Oxymetazoline 0,1% 10ml krople do nosa Szt. 100 188 Pamidronic acid 30mg x 2amp op. 80 U 189 Pancreatin 16000j.lipazy x 60kaps op. 60 U 190 Pancuronium 4mg/2ml x 10amp op. 20 191 Paracetamol 80mg x 10 czopków op. 120 192 Paracetamol 125mg x 10 czopków op. 250 193 Paracetamol 150ml syrop op. 500 194 Paracetamol 250mg x 10 czopków op. 300 195 Paracetamol 500mg x 10 czopków op. 100 196 Paracetamol 500mg x 50 tabl. op. 2000 197 Pentoxyfiline 0,1/5ml x 5amp I.V. op. 160 198 Pentoxyfiline 0,1 x 60tabl op. 30 199 Pentoxyfiline prol. 0,4g x 20 tabl op. 150

200 Pernazine 100mg x 30tabl op. 50 U 201 Pernazine 25mg x 20tabl op. 160 U 202 Phenylephrine 10% krople do oczu 10ml op. 15 203 Piracetam 1g/5ml x 12 amp. op. 10 204 Piracetam 20% 150ml syrop op. 30 205 Piroxicam 20mg x 20 tabl. op. 5 206 Polidocanol 2%-2ml x 5 inj. op. 3 207 Potassium Iodide 0,1mg x 100 op. 10 208 Prednisone 10mg x 20tabl op. 90 U 209 Prednisone 20mg x 20tabl op. 200 U 210 Prednisone 5mg x 100tabl op. 90 U 211 Prednisone 1mg x 20tabl op. 20 U 212 Primidone 0,25g x 60tabl op. 6 U 213 Promazine 25mg x 60tabl op. 120 214 Promazine 50mg x 60tabl op. 50 215 Propafenone 0,15 x 20tabl op. 140 U 216 Propafenone 70mg/20ml x 5 amp op. 5 217 Propranolol 10mg x 50tabl op. 160 U 218 Propranolol 40mg x 50tabl op. 40 U 219 Propylthiouracil 50mg x 20tabl op. 5 220 Pyrantel 15ml zaw op. 10 U 221 Pyridostigmine bromide 60mg x 150draż op. 10 U 222 Pyridoxine 50mg/2ml x 5amp op. 10 223 Ranitidine 25mg/1ml-2mlx5amp op. 300 224 Ropivacaine hydrochlor. 5mg/ml x 5amp. 10ml op. 100 225 Ropivacaine hydrochlor.10mg/ml x 5amp. 10ml op. 40

226 Rupatadine 10mg x 30tabl. op. 30 227 Rupatadine 1mg/ml roztwór doustny 120ml op. 30 228 Rutinoscorbinum x 30tabl op. 1200 229 Salbutamol 0,04/100ml syrop Szt. 6 U 230 Salbutamol 0,5mg/1ml x 10amp op. 3 231 Salbutamol pr.do inh.200mcg/d 60dawek op. 30 U 232 Salbutamol rozt.do neb. 5mg/2,5ml x 20amp. op. 50 U 233 Salmeterol aerozol 25mcg/d 120dawek szt. 20 U 234 Salmeterol Dysk 50mcg/d 60dawek szt. 20 U 235 Sildenafil 100mg x 4tabl. niepowlekane op. 20 236 Silver Nitrate 1% krople do oczu 0.5ml x 50 op. 20 237 Simvastatine 20mg x 28 tabl op. 360 U 238 Simvastatine 40mg x 28 tabl op. 120 U 239 Sir.Pini comp 150g preparat złożony op. 100 240 Sir.Thymi comp 150g preparat złożony op. 100 241 Sodium Valproate 150mg x 50 kaps. op. 5 U 242 Sodium Valproate 300mg x 50 kaps. op. 5 U 243 Sodium Valproate 500mg x 50 tabl. op. 5 U 244 Somatostatin 3mg/ml+sol.1ml Szt. 20 245 Spironolactone 100mg x 20tabl op. 150 U 246 Streptokinase 1500000 jm. Inj. Szt. 8 247 Sulfacetamide 10% x 12 krople d/oczu op. 620 248 Sulfasalazine 0,5 x 100tabl op. 35 U 249 Testosterone 250mg/1ml x 5amp op. 4 U 250 Thiamazole 5mg x 50tabl op. 130 251 Thiethylperazine 6,5mg x 50 tabl. op. 2 U

252 Thiethylperazine 6,5mg x 6 supp. op. 150 U 253 Thrombin 0,4 x 5 amp. op. 10 254 Ticagrelol 90mg x 56 tabl op. 4 255 Ticlopidine 250mg x 20tabl op. 10 U 256 Tobramycin 0,3% 5ml krop d/oczu op. 30 257 Tolperisone 150mg x 30tabl op. 250 258 Topiramate 100mg x 30tabl op. 30 U 259 Topiramate 200mg x 30tabl op. 6 U 260 Topiramate 25mg x 30tabl op. 30 U 261 Tormentille forte 20g maść preparat złożony op. 350 262 Trandolapril 0,5mg x 28kaps op. 20 263 Trandolapril 2mg x 28tabl op. 12 U 264 Tropicamide 1% 2x5ml op. 160 U 265 Vaselinum 20g maść op. 300 266 Verapamil 40mg x 20tabl op. 50 U 267 Verapamil 80mg x 20tabl op. 50 U 268 Verapamil 120mg x 20tabl op. 10 U 269 Verapamil 240mg x 20 tabl. op. 10 270 Vit. A 12000j x 50kaps op. 30 271 Vit. A+D3 10ml krople Szt. 10 272 Vit. A+D3 2000j.m+400j.m.x50kaps op. 10 273 Vit. A+E 12000j.m.+70mg x 30kaps op. 10 274 Vit. B comp x 50tabl preparat wieloskładnikowy op. 200 275 Vit. B1 3mg x 50tabl op. 60 276 Vit. B1 25mg x 50tabl op. 40 277 Vit. B2 3mg x 50tabl op. 30

278 Vit. C 0,1g/ml 30ml krople Szt. 50 279 Vit. C 100mg x 60tabl op. 180 280 Vit. C 200mg x 60tabl op. 400 281 Vit. C 500mg/5ml x 10amp op. 60 282 Vit. E 100mg x 30kaps op. 30 283 Vinblastine 5mg x 10 fiol. op. 10 U 284 Zinc sulphate x 50 tabl. - 45mg Zn/tabl. op. 5 RAZEM x x x x *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/2 Pakiet 2 Formularz cenowy Antybiotyki różne Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Acyclovir 0,2g x 30tab. op. 40 U 2 Caspofungin 50mg inj. Szt. 60 3 Caspofungin 70mg inj. Szt. 5 4 Cefoperazone 1g inj. szt. 30 5 Ceftaroline 600mg prosz.do sporz. Inf. Szt. 100 6 Cefuroxime axetil 125mg x 10 tabl. op. 10 U 7 Cefuroxime axetil 250mg x 10 tabl. op. 100 U 8 Cefuroxime axetil 125mg/5ml a 100ml op. 100 U 9 Clarithromycin 0,5g inj. szt. 400 10 Clindamycin 150mg x 16 kaps. op. 20 11 Co-trimoxazole 240mg/5ml zaw.100 ml szt. 120 U 12 Co-trimoxazole 480mg x 20 tabl. op. 300 U 13 Doxycycline 0,1g/5ml x10amp. op. 10 14 Doxycycline kaps.0,1x10 kaps. op 120 U 15 Erythromycin 0,300g inj. szt. 200 16 Furagin 0,05 x 30tab. op. 1800 U 17 Nystatin 2400000jm/24ml zaw. op. 1000 18 Nystatin 500000jm x 16 tabl.powl. op. 100 19 Pefloxacin 0,4g x 10kaps. op. 5 Cena j. Wartość netto w zł. Stawka Netto podatku (kol.4 x kol.5) w zł. VAT % 20 Rifampicin 0,3g x 100 kaps. op. 10 U 21 Rifampicin, isoniazid 0,3g x 100kaps. op. 10 U R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzę d

Załącznik Nr 2/3 Formularz cenowy Pakiet 3: Probiotyki Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* 1 2 3 4 5 6 7 8 Ilość Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus 1 op. 1800 rhamnosus x 60kaps 2 Lactobacillus rhamnosus x 10amp op. 2000 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/4 Formularz cenowy Pakiet 4 Nadroparin Lp. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Fondaparinux 2,5mg/0,5ml inj x10 op. 20 2 Nadroparin calcium 11400jm/0,6ml x10amp-strz op. 3 U 3 Nadroparin calcium 15200jm/0,8ml x10amp-strz op. 3 U 4 Nadroparin calcium 19000jm/1ml x10amp-strz op. 3 U 5 Nadroparin calcium 2850jm/0,3ml x10amp-strz. op. 300 U 6 Nadroparin calcium 3800jm/0,4ml x10amp-strz. op. 200 U 7 Nadroparin calcium 5700jm/0,6ml x 10amp-strz. op. 200 U 8 Nadroparin calcium 7600jm/0,8ml x10amp-strz. op. 10 U 9 Nadroparin calcium Multi 9500jm/1ml 5ml x10 op. 750 10 Mini-Spike Plus V x 10 szt. op. 750 11 Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Strzykawki precyzyjne 1 ml, kalibrowane co 0,01 ml z igłą 25GA x 100 szt. J.m op. 750 Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzę dowa

Załącznik Nr 2/5 Formularz cenowy Pakiet 5 Enoxaparine Lp. Opis przedmiotu zamówienia/ Nazwa handlowa*/ Producent* J.m 1 2 3 4 5 6 7 8 Razem X X X X Ilość Enoxaparine: heparyna drobnocząsteczkowa do podaży podskórnej i dożylnej, dostępność wszystkich zarejestrowanych dawek wg 1 zamówienia, w ampułkostrzykawkach ilość i op. 10000 cena w przeliczeniu na opakowanie w dawce 20mg x 10amp-strz. Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia, dodatkowo należy wymienić wszystkie dostępne dawki, wielkość i kod EAN oraz ceny netto i brutto opakowań handlowych. Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/6 Formularz cenowy Pakiet 6 Nitrogliceryna doż. Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Glyceryl trinitrate 10mg/5ml x 50amp op. 240 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/7 Pakiet 7 Leki różne 2 Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/ Producent*/EAN* Nazwa handlowa*/ J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Aqua pro inj. 10 ml x 100 amp. op. 1200 U 2 Furosemide 0,02/2ml x 50 amp. op. 2000 3 Furosemide 0,04 x 30tabl. op. 900 U 4 Magnesium sulfate 20%10mlx10amp. op. 1600 5 Metoclopramide 10mg /2ml x 5amp op. 3200 6 Metoclopramide 10mg x 50tabl op. 120 7 Metronidazole 0,5% 0,5g/100ml inj. szt. 15000 opakowaniach możliwych do stosowania do 8 irygacji szt. 3000 9 Metronidazole 0,5% 0,1g/20mlx10amp. op. 220 10 NaCl 10% 10ml x 100amp op. 250 11 Natrium bicarbonicum 8,4%20mlx10amp. op. 1000 12 Piracetam 0,4g x 60tabl op. 5 13 Piracetam 0,8g x 60tabl op. 30 14 Piracetam 1,2g x 60tabl op. 400 Cena Wartość netto w zł. Stawka j. netto (kol.4 x kol.5) podatku w zł. VAT % 15 Tramadol 0,05g/1ml x 5amp op. 4500 U 16 Tramadol 0,1/2ml x 5amp op. 5500 U 17 Tramadol 100mg/ml-10ml krople op. 50 U R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzę dowa

Załącznik Nr 2/8 Formularz cenowy Pakiet 8 Leki różne 3 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Acenocoumarol 0,001 x 60 op. 10 2 Acenocoumarol 0,004 x 60 op. 80 U 3 Acetylsalicylic acid 75mg x 60 tabl.powl. op. 1200 4 Atropine 0,5mg/1ml x 10 amp. op. 650 5 Atropine 1mg/1ml x 10 amp. op. 900 6 Chlorpromazine 25mg/5ml x5 amp.im op. 40 7 Betadrin 10ml krople do nosa Szt. 500 8 Betadrin krople oczne 2x5ml op. 5 9 Dopamine 1% 0,05/5ml x 10amp. op. 50 10 Dopamine 4% 0,2/5ml x 10amp. op. 900 11 Heparin 25000j/5ml x 10fiol op. 1200 12 Kalium chloratum 15% 20ml x 10amp op. 5000 13 Lidocaine h/ch 1% 2ml x 10amp op. 400 14 Lidocaine h/ch 2% 20ml x 5amp op. 1700 15 Lidocaine h/ch 2% 2ml x 10amp op. 350 16 Norepinephrine 1mg/1ml x 10amp op. 1500 17 Papaverine h/chl 40mg/2ml x 10amp op. 800 18 Phytomenadione 10mg x 30tabl op. 40 U 19 Phytomenadione 10mg/1ml x 10amp op. 200 Cena j. Wartość netto w zł. Stawka Netto podatku (kol.4 x kol.5) w zł. VAT % R A Z E M X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzę dowa

Załącznik Nr 2/9 Pakiet 9 Leki różne 4 Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Methylprednisolone 40mg/1ml fiol.+ rozp. szt. 1000 2 Methylprednisolone 500mg/8ml fiol.+ rozp. szt. 1500 3 Voriconazole 40mg/ml pr.d/sporz.zaw. 45g-70ml szt. 10 4 Voriconazole 50mg x 10 tabl. op. 10 5 Voriconazole 200mg fiol. szt. 100 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/10 Pakiet 10 Formularz cenowy Leki różne do użytku zewn. Lp. Typ asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Betamethasone+gentamicine 15g maść szt. 30 2 Betamethasone+gentamicine 15g krem szt. 30 3 Lorinden A maść 15g szt. 40 4 Hydrocortisone 0,1% 15g maść szt. 200 5 Hydrocortisone 0,1% 15g krem szt. 100 6 Hydrocortisone 1% 15g krem szt. 350 7 Lidocaine h/ch A 2% 30g żel szt. 800 8 Lidocaine h/ch U 2% 30g żel szt. 1400 9 Metronidazole 1% 15g żel szt. 10 10 Neomycin 0,5% 3g ung.ophtalm. szt. 1200 11 Silver sulfathiazole 2% 400g krem szt. 150 12 Silver sulfathiazole 2% 40g krem szt. 1300 Cena j. netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) R A Z E M: X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/11 Pakiet 11 Formularz cenowy Mannitol Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Mannitol 20 % a 100ml szt. 6000 2 Mannitol 20% a 250ml szt. 100 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/12 Pakiet 12 Formularz cenowy Płyn wieloelektrolitowy Lp. Nazwa asortymentu/ Producent*/EAN* Nazwa handlowa*/ J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Płyn wieloelektrolitowy typu Plasmalyte 500ml szt 20000 2 Płyn wieloelektrolitowy typu Plasmalyte 1000ml szt 200 Cena j. netto w zł R A Z E M: X X X Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/13 Formularz cenowy Pakiet 13 Płyny 1 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* 1 2 3 4 5 6 7 8 Ilość Aqua pro inj.100ml but.stojąca z dwoma 1 szt. 200 ster.portami Aqua pro inj. 250ml but.stojąca z dwoma 2 szt. 6000 ster.portami Aqua pro inj. 500ml but.stojąca z dwoma 3 szt. 4000 ster.portami Aqua pro inj.1000ml but.stojąca z dwoma 4 szt. 100 ster.portami Glucosum 5% 250ml but.stojąca z dwoma 5 szt. 4000 ster.portami Glucosum 5% 500ml but.stojąca z dwoma 6 szt. 12000 ster.portami Glucosum 10% 250ml but.stojąca z dwoma 7 szt. 1500 ster.portami Glucosum 10% 500ml but.stojąca z dwoma 8 szt. 12000 ster.portami Glucosum 20% 500ml but.stojąca z dwoma 9 szt. 1200 ster.portami J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6]

10 Gluc.5% in 0,9% NaCl 1:1 250ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt. 1000 11 Gluc.5% in 0,9% NaCl 1:1 500ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt. 3000 12 Gluc.5% in 0,9% NaCl 2:1 250ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt. 6000 13 Gluc.5% in 0,9% NaCl 2:1 500ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt. 12000 14 NaCl 0,9% 100ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt. 80000 15 NaCl 0,9% 250ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt. 40000 16 NaCl 0,9% 500ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt. 40000 17 NaCl 0,9% 1000ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt. 2000 18 Płyn wieloelektrolitowy 500ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt. 95000 19 Płyn Ringera 500ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt. 18000 RAZEM: X X X X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/14 Pakiet 14 Płyny 2 Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* 1 2 3 4 5 6 7 8 Ilość 1 Aqua pro inj. 100ml szt. 300 2 Aqua pro inj. 250ml szt. 300 3 Aqua pro inj 500ml szt. 200 4 Aqua do irygacji 500ml butelka z zakrętką szt. 10000 5 Aqua do irygacji 1000 ml butelka z zakrętką szt. 200 6 Aqua do irygacji 3000 ml szt. 50 7 Dekstran 10% 40 000 250ml szt. 400 8 Dekstran 10% 40 000 500ml szt. 30 9 Dekstran 6% 70 000 500ml szt. 30 10 Glucosum 5% 50ml szt. 500 11 Glucosum 5% 100ml szt. 500 12 Glucosum 5% 250ml szt. 4000 13 Glucosum 5% 500ml szt. 12000 14 NaCl 0,9% 50ml szt. 500 15 NaCl 0,9% 100ml szt. 70000 16 NaCl 0,9% 250ml szt. 35000 17 NaCl 0,9% 500ml szt. 50000 18 NaCl 0,9% 1000ml szt. 8000 19 NaCl 0,9% do irygacji 500ml butelka z zakr. szt. 12000 20 NaCl 0,9% do irygacji 1000ml butelka z zakr. szt. 300 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6]

21 NaCl 0,9% do irygacji 3000ml worek szt. 300 22 Płyn nawadn.hypoton. 500ml szt. 4000 23 Płyn pediatryczny wyrównawczy 250ml szt. 9000 24 Płyn Ringera Lactate 500ml szt. 12000 25 Glicyna 1,5% 3000ml szt. 800 26 Theophylini 300mg/250ml inj. szt. 1200 RAZEM: X X X X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Poz.nr: 1-3, 7-18, 24 w workach podwójnych z dwoma portami

Załącznik Nr 2/15 Pakiet 15 Formularz cenowy Płyny do żywienia pozajelitowego Lp. Typ asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Multimel N4-550E 1000ml szt. 300 2 Multimel N4-550E 1500ml szt. 400 3 Multimel N4-550E 2000ml szt. 100 4 Multimel N6-900E 1500ml szt. 500 5 Multimel N7-1000E 1000ml szt. 300 6 Multimel N7-1000E 1500ml szt. 120 7 Multimel N7-1000E 2000ml szt. 20 8 Cernevit liofilizat 750mg x 10fiol. op. 30 9 Clinoleic 20% 100ml szt. 20 10 Decaven 40ml x 25 fiol. op. 10 11 Primene 10% 100ml szt. 2200 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/16 Pakiet 16 Płyny do irygacji Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 NaCl 0,9% do iryg.100ml szt. 5000 2 NaCl 0,9% do iryg.250ml szt. 4000 3 NaCl 0,9% do iryg.500ml szt. 12000 4 NaCl 0,9% do iryg.1000ml szt. 200 5 Aqua do iryg. 100 ml szt. 1000 6 Aqua do iryg. 250 ml szt. 1000 7 Aqua do iryg. 500 ml szt. 2000 8 Glucosum 40% 500ml szt. 120 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) R A Z E M: X X X X Stawka podatku Wartość brutto w zł. VAT % [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Pozycje 1-7 w butelkach typu Ecolav

Załącznik Nr 2/17 Pakiet 17 Leki różne 5 Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Bisacodyl czopki 10mg x 5 op. 1200 2 Budesonide 200d/10ml aerozol op. 60 3 Cisatracurium besilate inj 5mg/2,5ml x 5 op. 120 4 Cisatracurium besilate inj 10mg/5ml x 5 op. 130 5 Clotrimazole 0,1x 6tab.dop. op. 200 U 6 Clotrimazole krem 1% 20g szt. 1000 7 Eptifibatide 2mg/ml inj.a 10ml szt. 400 8 Eptifibatide 0,75mg/1ml inj.a 100ml szt. 520 9 Heparin krem 20g szt. 1400 10 Indometacin maść 5% 30g szt. 200 11 Iron sulfate prol. 0,325 x 30 op. 450 12 Lamivudine tab.150mg x 60 op. 1 13 Mupirocin maść 15g szt. 200 14 Mupirocin maść do nosa 3g op. 120 15 Phenylbutazone czopki x 5 op. 30 16 Phenylbutazone maść 5% 30g szt. 700 17 Potassium x30 tab op. 2200 U 18 Remifentanil 1mg x 5 fiol. op. 2 19 Remifentanil 2mg x 5 fiol. op. 2 20 Remifentanil 5mg x 5 fiol. op. 50 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] Cena urzę d

21 Salbutamol aer 100mcg/d x200d op. 60 U 22 Theophylline tab.100mgx30 op. 60 23 Theophylline tab.300mgx50 op. 100 U 24 Tioguanine 40mg x 25 tabl. op. 10 U 25 Zidovudine kaps.0,1 x 100 op. 1 R A Z E M x x x x * do uzupełnienia Podpis wykonawcy

Załącznik Nr 2/18 Pakiet 18 Leki różne 6 Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Adenosine inj. 6mg/2mlx6 op. 80 2 Aluminium hydroxide zaw. 250ml szt. 30 3 Amiodarone inj.0,15/3ml x 6 op. 120 4 Amiodarone tab.200mg x 30 op. 5 U 5 Amisulpride 200mg x 30tabl. op. 6 U 6 Amisulpride 400mg x 30tabl. op. 6 U 7 Atenolol tab.25mg x 60 op. 10 U 8 Atenolol tab.50mg x 30 op. 10 U 9 Betaxolol 20 tab.powl. 20mgx28 op. 120 10 Clobazam 10mg x 20 tabl. op 90 11 Clopidogrel tab. 75mg x28 op. 550 12 Clopidogrel tab. 300mg x 30 op. 60 13 Clorazepate dipotassium kaps 5mgx30 op. 150 14 Corotrope 1mg/1ml x10amp10ml op 180 15 Dinoprostone inj.5mg/1ml x 5 op. 20 16 Drotaverine 40mg/2ml x 5amp. op. 600 17 Drotaverine tab. 80mgx20 op 1000 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] 18 Fluoxetine tab. 20mgx30 op. 100 U 19 Insulin glulisine 300j/3ml x 5 wstrzyk. op. 50 U Cena urzę dowa

20 Insulin glargine 300j/3ml x 5 wstrzyk. op. 30 U 21 22 23 Insulina ludzka typu Insuman Basal 300j/3ml x 5 we wstrzyk. Insulina ludzka typu Insuman Comb 25 300j/3ml x 5 we wstrzyk. Insulina ludzka typu Insuman Rapid 300j/3ml x 5 we wkładach op. 20 op. 20 op. 100 24 Isosorbide mononitrate 10mg x 60 tabl. op 30 U 25 Isosorbide mononitrate 40mg x30 tabl. op 20 U 26 Isosorbide mononitrate Retard 100mg x 30 tabl. op. 10 U 27 Isosorbide mononitrate Retard 60mg x 30 tabl. op 20 U 28 Levofloxacin 250mg x 7 tabl. op. 10 29 Levofloxacin 500mg x 7 tabl. op. 20 30 Levofloxacin 500mg/100ml inj. szt. 300 31 Oxybutynin tab.5mgx30 op. 70 U 32 Phenobarbital 1fl.40mg ** amp. 1000 33 Polystyrene sulfonate 300 g prosz. op. 30 34 Ramipril 5 mg x 28 tab. op. 1300 U 35 Ramipril 10 mg x 28 tab. op. 600 U 36 Ranitidine tab. 150mgx60 op 300 37 Rasburicase 1,5mg x 3 fiol. op. 10 U 38 Roxithromycin tab. rozp. 50mgx10 op. 10 U 39 Sodium valproate 1000mg x 30 saszetek op 5 U 40 Sodium valproate 100mg x 30 saszetek op 80 U 41 Sodium valproate 250mg x 30 saszetek op 60 U 42 Sodium valproate 500mg x 30 saszetek op 30 U 43 Sodium valproate 750mg x 30 saszetek op 10 U 44 Spiramycin tab.1,5mln j. x 16 op. 20 U 45 Tranexamic acid 0,5 x20 tabl. op 30 U 46 Tranexamic acid inj.100mg/1ml a 5ml x5 op. 1300 U 47 Valproic acid syrop. 150ml szt. 90 U U U U

48 Valproic acid amp.400mg x 4 op. 700 49 Valproic acid tab. 300mgx30 op. 200 U 50 Valproic acid tab. 500mgx30 op. 200 U 51 Vigabatril 500mg x 100 tabl. op 20 U 52 Vigabatril 500mg x 50 sasz. op 30 U Razem * do uzupełnienia x x x x ** do realizacji na wnioski potwierdzone przez Ministerstwo Zdrowia Podpis wykonawcy

Załącznik Nr 2/19 Pakiet 19 Leki różne 7 Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Acetylcysteine 200mg x 20 tabl.mus. op. 240 2 Acetylcysteine 600mg x 10 tab.mus. op 200 3 Acetylcysteine inj. 300mg x5 op. 400 4 Acyclovir inj. 250mgx10 op. 100 5 Acyclovir inj. 500mgx10 op. 500 6 Aluminium acetate 1g x 6 tabl op. 20 7 Aluminium acetate żel 1% 75g szt. 2000 8 Ambroxol inj.15mg/2mlx5 op. 2200 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] 9 Amlodipine tab. 10mgx30 op. 350 U 10 Amlodipine tab. 5mg x 30 op 700 U 11 Amoxicillin, Clavulanic acid tab.0,375g x21 op. 50 U 12 Amoxicillin, Clavulanic acid tab.0,625g x 21 op. 350 U 13 Amoxicillin, Clavulanic acid tab.1,0g x 14 op. 500 U 14 Amoxicillin, Clavulanic acid zaw.457mg/5ml 35ml szt. 240 U 15 Amoxycillin prosz d/zaw 250mg/5ml -60ml szt. 120 U 16 Amoxycillin tab.1000mg x 16 op. 100 U 17 Amoxycillin tabl.500mg x 16 op. 30 U 18 Atorvastatin 20mg x 30tabl op. 2400 U 19 Azithromycin 200mg/5ml 20ml zawiesina op. 120 U 20 Bisoprolol tab. 5mgx30 op. 1100 U Cena urzę dowa

21 Bisoprolol tab.10mgx30 op. 160 U 22 Bromocriptine tab.2,5mg x 30 op. 40 U 23 Citalopram tab. 20mgx20 op. 30 24 Clarithromycin tab.0,25g x 14 op. 30 U 25 Clarithromycin tab.0,5g x 14 op. 100 U 26 Clindamycin inj.0,3g/2ml x 5 op. 1200 U 27 Clindamycin inj.0,6g/4ml x 5 op 120 U 28 Clindamycin kps.0,3g x 16 op. 100 U 29 Dobutamine inj. 250mg szt. 800 U 30 Ferromaltosum x 30tabl d/żucia op. 20 31 Ferrum oxidum dextranum IM inj.100mg/2mlx50 op. 5 32 Ferrum sulfuricum sir 100ml szt. 60 33 Isopropyl alcohol 70% saszetki x 100 op. 500 34 Ketoprofen 50mg x 30 tabl. op. 420 U 35 Ketoprofen 100mg x 30 tabl. op. 900 U 36 Ketoprofen inj.100mg/2mlx 10 op. 2800 U 37 Ketoprofen żel 50g op 800 38 Lincomycin inj.0,6g/2ml x 10 op. 30 39 Metildigoxin 0,1mg x30tabl op 10 U 40 Neomycin, Bacitracin aerozol 150ml op 600 41 Neomycin, Bacitracin maść 20g szt. 150 42 Pefloxacin 400mg/5ml x10 op. 40 43 Pentoxyfilline retard 0,6x30 tabl op. 10 44 Phenoxymethylpenicillin 1,5mln j x 12tabl op 10 U 45 Phenoxymethylpenicillin 1mln j x 12 tabl op. 40 U 46 Phenoxymethylpenicillin 750 syrop 60ml szt. 40 U 47 Sotalol 40mg x 20 tabl op. 100 U 48 Sotalol 80mg x 20 tabl op. 100 U Razem X X x x * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/20 Pakiet 20 Leki różne 8 Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Amlodypine, Perindopril 10mg+10mg x 90 tabl. op. 6 U 2 Amlodypine, Perindopril 5mg+10mg x 90 tabl. op. 6 U 3 Amlodypine, Perindopril 5mg+5mg x 90 tabl. op. 10 U 4 Amlodypine, Perindopril 10mg+5mg x 90 tabl. op. 5 U 5 Gliclazide 60mg x 60 tabl. zmodyf. uwalnianie. op. 100 U 6 Indapamide 1,5mg x 90 tabl. przedł. uwalnianie op. 240 U 7 Indapamide, Perindopril x 90 tabl. op. 6 U 8 Ivabradine 5mg x 112 tabl. op. 5 9 Ivabradine 7,5mg x 112 tabl. op. 5 10 Perindopril 10mg x 90 tabl. op. 5 11 Perindopril 5mg x 90 tabl. op. 200 U 12 Tianeptine 12,5mg x 90 tabl. op. 40 13 Trimetazidine 35mg x 90 tabl.zmodyf. uwalnianie op. 50 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzę dowa

Załącznik Nr 2/21 Formularz cenowy Pakiet 21 Import docelowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Burinex 2mg/4ml x 5amp. op. 5 2 Chloramphenicol 1g IV inj. Szt. 50 3 Citrate de Caffeine Cooper 25mg/1ml x 10 amp. op. 40 4 Dantrolen 20mg x 12fiol. op. 2 5 Epoprostenol 0,5mg inj. Szt. 4 6 Favistan 0,04x10 amp. op. 6 7 Gonadoreline (LH-RH) 0,1mg/1ml Szt. 200 8 Irenat 300mg/ml 40ml op. 10 9 Labetalol 200mg x 56tabl. op. 6 10 Nepresol 25mg 5 amp. op. 100 11 Nitroprusydek sodowy 50mg inj. Szt. 1000 12 Protirelin (TRH) 0,2mg/1ml amp. Szt. 5 13 Tetracosactide 0,25mg/1ml amp.1ml Szt. 60 14 Tetracosactide Depot 0,001g/1ml amp. 1ml Szt. 50 15 Thiopental 1g fiol. Szt. 3000 16 Toxogonin 0,25/1ml x 5amp. op. 10 17 Verapamil 5mg/2ml amp x 5 op. 600 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/22 Pakiet 22 Formularz cenowy Leki psychotropowe i odurzające Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Buprenorphin 0,2mg x 60tabl podj. op. 5 U 2 Clonazepam 1mg/1ml x 10 op. 100 3 Diazepam 10mg/2ml x 50 amp op. 400 4 Diazepam 2mg x 20 op. 300 5 Diazepam 5mg x 20 op. 400 6 Ephedrini hydrochlorici subst do receptury g 50 7 Ephedrini 0,025mg/1ml x 10amp. op. 600 8 Ergotamine, caffeine x 12 op. 10 9 Estazolam 2mg x 20tabl op. 900 10 Fentanyl 0,1mg/2ml x 50 amp. op. 300 11 Fentanyl 0,5mg/10ml x 50 amp. op. 300 12 Fentanyl 100mcg/h x 5 plastrów op. 3 U 13 Fentanyl 25mcg/h x 5 plastrów op. 20 U 14 Fentanyl 50mcg/h x 5 plastrów op. 30 U 15 Fentanyl 75mcg/h x 5 plastrów op. 5 U 16 Ketamine 500mg/10ml x 5 inj. op. 50 17 Methadone 100ml roztwór op. 80 U 18 Midazolam 15mg x 100 op. 100 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] 19 Morphine 30mg x 20 tabl. op. 3 U 20 Morphine 20mg x 60 tabl. op. 3 U 21 Morphine sulf 20mg/1ml x 10 op. 1200 U Cena urzę dowa

22 Morphine sulf. 0,1% Spinal 2ml x 10 op. 5 23 Nalbuphine hydrochlor. 10mg/1ml x 10amp. 2ml op. 150 24 Oxazepam 10mg x 20 op. 10 25 Pethidine 50mg/1ml x 10 amp. op. 350 26 Pethidine 100mg/2ml x 10 amp. op. 200 27 Phenobarbital 15mg x 10 czopki op. 120 U 28 Sufentanil 50mcg/ml x 5 amp a 5ml op. 30 29 Sufentanil 5mcg/ml x 5 amp a 10ml op. 5 30 Temazepam 10mg x 20 op. 10 31 Zolpidem 10mg x 20 tabl op. 30 R A Z E M: X X X X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/23 Pakiet nr 23 Formularz cenowy Protaminum sulfuricum Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Protaminum sulfuricum 1% 5ml Szt. 12000 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/24 Pakiet 24 Actilyse Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Actilyse 20mg inj. Szt. 180 2 Actilyse 50mg inj. Szt. 120 Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/25 Formularz cenowy Pakiet 25 Epoetyna beta Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 Epoetyna beta do stosowania podskórnego i 1 dożylnego z rejestracją u dzieci, inj a 2000jm szt. 300 2 Epoetyna beta j.w., inj a 500jm szt. 300 * do uzupełnienia, dodatkowo wielkość opakowania handlowego Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/26 Formularz cenowy Pakiet 26 Mircera Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean*dla każdej dawki J.m. Ilość Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Glikol metoksypolietylenowy epoetyny beta (Mircera) - ampułkostrzykawki, dostepność w dawkach: 30,50,75,100,120,150,200mcg wg 1 zamówień mcg 12000 U R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzę dowa

Załącznik Nr 2/27 Pakiet 27 Antithrombin III Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Antithrombin III 500jm. Inj. szt. 10 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/28 Pakiet 28 Formularz cenowy Immunoglobuliny i albuminy pediatryczne Nazwa asortymentu/nazwa Lp. J.m. Ilość handlowa*/producent*/ean* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Albumina 20% a 10ml Szt. 200 2 Immunoglobulina anty-hbs a 100j.m./2 ml Szt. 10 3 Pentaglobin 0,5g/10ml Szt. 100 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % 4 Immunoglobulina ludzka dożylna 1g /10-20ml Szt. 20 U R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzę dowa

Załącznik Nr 2/29 Pakiet 29 Formularz cenowy Środki do oczyszczanie jelit i przeczyszczające Cena j. Stawka Typ asortymentu/nazwa Wartość netto w zł. Lp. J.m. Ilość Netto podatku Wartość brutto w zł. handlowa*/producent*/ean* (kol.4 x kol.5) w zł. VAT % [(kol.6xkol.7)+kol.6] 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Lactulose 7,5g/15ml syrop 150ml op. 600 2 Lactulose 9,75g/15ml syrop 500ml op. 550 3 Macrogols 74g x 50sasz. op. 80 4 Moviprep proszek sasz. A+B zestaw x 2szt. op. 300 5 Sodium Phosphates 150ml wlewki op. 6800 Razem x x x X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/30 Formularz cenowy Pakiet 30 Substancje do receptury Nazwa asortymentu/nazwa LP. J.m Ilość handlowa*/producent* 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Acidum boricum op. a 50g g 100 2 Acidum citricum op. a 100g g 300 3 Acidum salicylicum op. a 25g g 100 4 Aminophyllinum op. a 10g g 10 5 Ammonii bromidum op. a 250g g 2000 6 Ammonii sulfobituminicum op. a 250g kg 0,25 7 Argenti nitras op. a 25g g 400 8 Balsamum peruvianum op. a 250g g 500 9 Benzocainum op. a 50g g 100 10 Benzyna apteczna kg 100 11 Cacao oleum op. a 100g g 500 12 Calcii carbonas ppt op. a 500g g 1500 13 Carbo medicinalis kg 1 14 Cera alba op. a 1kg kg 20 15 Collodium 4% op. 0,195 kg 1,95 16 Detreomycyna op. a 10g g 20 17 Erythromycin op. a 10g g 20 18 Ethacridini lactas op. a 50g g 500 19 Ethanolum 96% FP VIII kg 40 20 Euceryna op. a 1kg kg 20 21 Formaldehydum 10% op. a 1kg i 5kg kg 2000 Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT Wartość brutto w zł. [(kol.6x kol.7)+kol.6]

22 Formaldehydum 35% kg 50 23 Gentamycin sulfat op. a 10g g 20 24 Glucosum op. a 1kg kg 200 25 Glycerolum 86% op. a 5kg kg 100 26 Hascobaza op. a 1kg kg 20 27 Hydrocortisonum op. a 10g g 200 28 Hydrogenium peroxydatum 30% op. a 1kg kg 200 29 Iodum op. a 25g g 200 30 Jodyna 3% płyn kg 6 31 Kalii bromidum op. a 250g g 4000 32 Kalii chloridum op. a 100g g 100 33 Kalii hypermangans op. a 5g g 50 34 Kalii iodidum op. a 100g g 3000 35 Lactosum op. a 250g g 2000 36 Lanolinum anhydricum op. a 1kg kg 15 37 Lidocaini h/chlor. op. a 100g g 1200 38 Oleum Lini (do receptury) kg 5 39 Magnesium sulfuricum g 250 40 Menthae pip.tinct a 35g szt. 5 41 Mentholum g 10 42 Methylviolett g 10 43 Natrii benzoas op. a 50g g 100 44 Natrii bromidum op. a 250g g 2000 45 Natrii chloridum op. a 250g g 4000 46 Natrii citras op. a 100g g 3000 47 Natrii dihydrophosphas monobasicum op.a 500g g 5000 48 Natrii hydrocarbonas op. a 1kg kg 200 49 Natrii hydrophosphas bibasicum op. a 500g kg 10 50 Natrii tetraboras op. a 1kg kg 20 51 Neomycini sulfas op. a 25g g 400

52 Neospasaminum kg 2,5 53 Paraffinum liquidum op. a 4kg kg 400 54 Paraffinum solidum op. a 5kg kg 100 55 Pasta Zinci op. a 250g kg 2 56 Pilocarpini h/chl. op. a 1g g 6 57 Rapae oleum kg 0,9 58 Rezorcinolum g 10 59 Ricini oleum op. 0,95kg op. 6 60 Sir.Thymi comp. kg 5 61 Spir.kamforowy 10% kg 100 62 Spir.salicylowy 2% kg 100 63 Spir.70% skaż.0,5% Hibitanem a 1 litr szt. 500 64 Sulfur praecipitatum op. a 100g g 300 65 Talcum op. a 500g g 1500 66 Wazelina biała op. a 1kg kg 30 67 Wazelina żółta op. a 1kg kg 8 68 Zinci oxydum op. a 500g g 2000 69 Zmywacz apteczny ** op. a 1l szt. 300 RAZEM: X X X X * do uzupełnienia UWAGA! Do przeliczanie objętość/waga należy stosować gęstość substancji na podstawie karty charakterystyki. **Zamawiający dopuszcza produkt zarejestrowany jako kosmetyk, posiadający wymagane dokumenty (należy dołączyć do oferty). Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/31 Pakiet 31 Desfluran Formularz cenowy Nazwa asortymentu/nazwa Lp. J.m. Ilość handlowa*/producent*/ean* 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Desfluran 240ml szt. 440 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/32 Formularz cenowy Pakiet 32 Fingolimod Nazwa asortymentu/nazwa L.p. handlowa*/producent*/kod EAN* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Fingolimod kaps. 0,5mg x 28 op. 100 Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4xkol.5) X X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/33 Formularz cenowy Pakiet 33 Palivizumab Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ L.p. Producent*/EAN* J.m. Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 Palivizumab - proszek + rozp. do sporz. roztworu do wstrzykiwań, dostępność w dawkach 50mg i 1 100mg wg bieżących zamówień mg 10000 Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4xkol.5) RAZEM X X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy