PRACE POGLĄDOWE Mariusz Chomoncik¹, ³ Jacek Nitecki² Dorota Ogonowska³ Urszula Cisoń-Apanasewicz³ Halina Potok³ Oparzenia chemiczne i zatrucia wziewne w procedurach ratowniczych z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy Państwowej Straży Pożarnej Management of chemical burns and inhalation poisonings in acute medical care procedures of the State Fire Service 1 Szkoła Aspirantów Państwowej Straży Pożarnej w Krakowie Komendant SA PSP: St. bryg. mgr inż. Bogusław Kogut 2 Komenda Wojewódzka Państwowej Straży Pożarnej w Krakowie Małopolski Komendant Wojewódzki PSP: Nadbryg. Andrzej Mróz 3 Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Sączu Instytut Zdrowia, Zakład Ratownictwa Medycznego Kierownik Zakładu: Prof. dr hab. n. med. Janusz Pach Dodatkowe słowa kluczowe: system Państwowe Ratownictwo Medyczne Krajowy System Ratowniczo-Gaśniczy ratownik kwalifikowana pierwsza pomoc Additional key words Emergency Medical Services National Firefighting and Rescue System rescue worker acute medical care Adres do korespondencji: Mariusz Chomoncik Instytut Zdrowia Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Sączu 33-300 Nowy Sącz, ul. Jagiellońska 61 Tel./faks: 18 547 56 60 e-mail: iz@pwsz-ns.edu.pl W celu realizacji zadań państwa polegających na zapewnieniu pomocy każdej osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego został utworzony system Państwowe Ratownictwo Medyczne (PRM). System składa się z dwóch pionów. Pierwszy stanowią organy administracji rządowej, których zadaniem jest organizowanie, planowanie, koordynowanie oraz nadzór nad realizacją zadań systemu. Drugi pion stanowią jednostki systemu, zapewniające utrzymanie gotowości ludzi, zasobów i jednostek organizacyjnych. Bardzo duże znaczenie dla systemu PRM mają jednostki współpracujące. Są to między innymi jednostki organizacyjne Państwowej Straży Pożarnej (PSP) oraz jednostki ochrony przeciwpożarowej włączone do krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego (ksrg). Jednostki współpracujące z systemem uprawnione są do udzielania kwalifikowanej pierwszej pomocy osobom znajdującym się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Ratownicy podejmują medyczne działania ratownicze w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy w sytuacjach, gdy na miejscu zdarzenia nie ma jednostek systemu PRM, a dostęp do poszkodowanego jest możliwy tylko przy użyciu sprzętu specjalistycznego przez odpowiednio przeszkolonych ratowników podmiotów ksrg. Bardzo ważnym elementem w działaniach ratowniczych jest współpraca wszystkich podmiotów systemu PRM oraz ksrg w ramach ratownictwa zintegrowanego. W udzielaniu pomocy osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego istotnym elementem jest czas. Szybkie i sprawne udzielenie pierwszej pomocy przez osobę znajdującą się na miejscu zdarzenia lub podjęcie czynności w ramach kwalifikowanej pierwszej pomocy przez ratownika pozwoli zapobiec śmierci i zminimalizuje skutki nagłego urazu, wypadku, czy zatrucia. Ważne jest, aby Emergency Medical Services (EMS) were founded by the government to perform tasks aimed at providing people with help in life-threatening conditions. The system comprises two constituent parts. The first one is public administrative bodies which are to organise, plan, coordinate and supervise the completion of the tasks. The other constituent is EMS units which keep people, resources and units in readiness. Supportive services, which include: the State Fire Service (SFS) and the National Firefighting and Rescue System (NFRS), are of great importance for EMS because they are eligible for providing acute medical care (professional first aid). Acute medical care covers actions performed by rescue workers to help people in life-threatening conditions. Rescue workers provide acute medical care in situations when EMS are not present on the spot and the injured party can be accessed only with the use of professional equipment by trained workers of NFRS. Whenever necessary, workers of supportive services can assist paramedics actions. Cooperation of all units of EMS and NFRS is very important for rescue operations in the integrated rescue system. Time is a key aspect in delivering first aid to a person in life-threatening conditions. Fast and efficient first aid given by the accident s witness, as well as acute medical care performed by a rescue worker can prevent death and minimise negative effects of an injury or intoxication. It is essential that people delivering first aid and acute medical care should act according to acknowledged and standardised procedures because only in this way can the process of decision making be sped up and consequently, the number of possible complications following accidents decreased. The present paper presents an analysis of legal regulations concerning 633
osoby udzielające pierwszej pomocy czy kwalifikowanej pierwszej pomocy działały według dobrze znanych i wystandaryzowanych procedur, gdyż tylko taki sposób postępowania będzie miał wpływ na szybkość podejmowanych decyzji, a w konsekwencji zmniejszy liczbę ewentualnych powikłań u osób poszkodowanych. W pracy przedstawiono analizę uregulowań prawnych dotyczących procedur z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy w PSP w przypadku oparzenia chemicznego i zatrucia wziewnego. Zwrócono uwagę na potrzebę korelacji procedur opracowanych dla potrzeb ratownika uprawnionego do udzielania kwalifikowanej pierwszej pomocy z procedurami, które powinny zostać opracowane dla potrzeb zespołów ratownictwa medycznego. the management of chemical burn and inhalant intoxication in acute medical care procedures of the State Fire Service. It was observed that the procedures for rescue workers entitled to provide acute medical care should be correlated with the procedures for emergency medical teams. Wstęp Państwo polskie starając się wywiązać z konstytucyjnego obowiązku zapewnienia pomocy każdej osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego na mocy Ustawy z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym utworzyło system Państwowe Ratownictwo Medyczne (PRM) [12]. W ramach systemu działają m.in. jednostki systemu, takie jak: szpitalne oddziały ratunkowe i zespoły ratownictwa medycznego, w tym lotnicze zespoły ratownictwa medycznego. Z systemem PRM współpracują służby ustawowo powołane do niesienia pomocy osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Do służb tych należą między innymi podmioty Krajowego Systemu Ratowniczo- Gaśniczego (ksrg) mające na celu ochronę życia, zdrowia oraz mienia podczas walki z pożarami i innymi klęskami żywiołowymi, ratownictwo techniczne, chemiczne, ekologiczne i medyczne [8]. Do podmiotów tych zalicza się: jednostki Państwowej Straży Pożarnej, inne jednostki ochrony przeciwpożarowej włączone do ksrg, o których mowa w art.15 Ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 roku o ochronie przeciwpożarowej oraz inne służby, inspekcje, straże, instytucje, podmioty, które dobrowolnie w drodze umowy cywilnoprawnej zgodziły się współpracować w akcjach ratowniczych [13]. Państwowa Straż Pożarna (PSP) na mocy ustawy o Państwowej Straży Pożarnej z dnia 24 sierpnia 1991r. to zawodowa, umundurowana i wyposażona w specjalistyczny sprzęt formacja przeznaczona do walki z pożarami, klęskami żywiołowymi i innymi miejscowymi zagrożeniami [11]. W art. 4 Ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym czytamy: jeżeli ktoś zauważył osobę znajdującą się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego lub jest świadkiem zdarzenia powodującego taki stan, w miarę posiadanych możliwości i umiejętności ma obowiązek niezwłocznego podjęcia działań zmierzających do skutecznego powiadomienia o tym zdarzeniu podmiotów ustawowo powołanych do niesienia pomocy osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego [12]. W udzielaniu pomocy osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego istotnym elementem jest czas [16]. Ważne jest, aby osoby udzielające pierwszej pomocy, ratownicy (w rozumieniu Ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym) udzielający pomocy w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy oraz ratownicy medyczni podejmujący medyczne czynności ratunkowe działali według dobrze znanych i wystandaryzowanych procedur. Taki sposób postępowania będzie miał wpływ na szybkość podejmowanych decyzji dotyczących miejsca, sposobu i zakresu udzielanej pomocy, co w konsekwencji zmniejszy liczbę ewentualnych powikłań u osób poszkodowanych. W pracy dokonano analizy praktycznych aspektów wybranych procedur ratowniczych obowiązujących w PSP w oparciu o aktualne uregulowania prawne, dostępną literaturę i sytuację rzeczywistą. Tabela I Przykłady produktów spalania [2-5]. Examples of combustion by-products [2-5]. Produkt spalania Tlenek węgla Cyjanowodór Tlenki azotu Chlorowodór Dwutlenek siarki Izocyjaniany Akroleina Fosgen Amoniak Fluorowodór Kwas bromowy Materiał Większość materiałów Wełna, bawełna, jedwab, poliuretan Nitroceluloza, poliamidy Narażenie na substancje chemiczne powstałe w procesie spalania Zgodnie z Ustawą z dnia 24 sierpnia 1991 roku o Państwowej Straży Pożarnej do zadań PSP należy między innymi rozpoznanie zagrożeń pożarowych i innych miejscowych zagrożeń [11]. Wśród tych ostatnich wyróżniamy zagrożenia inne niż pożar i klęska żywiołowa, a więc zdarzenia wynikające z rozwoju cywilizacyjnego i naturalnych praw przyrody (katastrofy techniczne, chemiczne, ekologiczne), stanowiące zagrożenie dla życia, zdrowia i mienia. Komendant Główny PSP w listopadzie 2012 roku ustalił zasady organizacji ratownictwa chemicznego i ekologicznego w Krajowym Systemie Ratowniczo-Gaśniczym. W myśl tych zasad ksrg w zakresie ratownictwa chemicznego i ekologicznego obejmuje planowanie, organizowanie i realizację działań ratowniczych niezbędnych do zmniejszenia lub likwidacji bezpośrednich zagrożeń stwarzanych przez substancje niebezpieczne dla ludzi, zwierząt, środowiska lub mienia [17]. Substancja to w rozumieniu Ustawy Prawo Ochrony Środowiska z dnia 27 kwietnia 2001 roku pierwiastki chemiczne oraz ich związki, mieszaniny lub roztwory występujące w środowisku lub powstałe w wyniku działania człowieka. Substancja niebezpieczna to jedna lub więcej substancji albo mieszaniny substancji, które ze względu na swoje właściwości chemiczne, biologiczne lub promieniotwórcze mogą, w razie nieprawidłowego obchodzenia się z nimi, spowodować zagrożenie życia lub zdrowia ludzi lub środowiska; substancją niebezpieczną może być surowiec, produkt, półprodukt, odpad a także substancja powstała w wyniku awarii [14]. We współczesnym świecie substancje chemiczne towarzyszą nam na co dzień i są obecne wszędzie, np. w syntetycznych tkaninach, materiałach budowlanych, sprzęcie AGD, samochodach, środkach czystości, środkach ochrony roślin, itp. Znanych jest około 6 milionów różnych substancji chemicznych, z czego 1/6 jest wykorzystywana komercyjnie [2]. W związku z tym na ryzyko wystąpienia kontaktu z niebezpieczną substancją chemiczną narażony jest każdy człowiek. Dodatkowo podczas pożaru powstaje wiele innych niebezpiecznych dla organizmu substancji (tabela I). Następstwa urazu będącego wynikiem pożaru mogą wynikać nie tylko z urazu mechanicznego, ale również z bezpośredniego działania energii cieplnej (gorące gazy i/ lub para wodna) oraz działania środków chemicznych w postaci: środków działają- Niektóre żywice poliestrowe, polichlorek winylu (PCV), węglowodory chlorowane Związki siarki, węgiel, olej mineralny Poliuretany Produkty naftowe Polichlorek winylu Poliamidy, wełna, jedwab, żywice fenolowe Teflon (politetrafluroetylen) i inne związki zawierające fluor Komponenty zawierające brom 634 M. Chomoncik i wsp.
cych ogólnie, miejscowo lub miejscowo i ogólnie [3]. Drogi wchłaniania substancji chemicznych Ratownicy ksrg podczas działań ratowniczych mają do czynienia nie tylko z poszkodowanymi narażonymi na działanie substancji niebezpiecznych, ale niejednokrotnie sami są narażeni na działanie tych substancji. Substancje te wchłaniają się do organizmu różnymi drogami zaburzając jego funkcjonowanie [5]. Wchłanianie jest to proces przechodzenia substancji chemicznej ze środowiska zewnętrznego do układu krążenia, który może zachodzić na drodze: przezskórnej, wziewnej, pokarmowej i pozajelitowej. Wchłanianie przezskórne odbywa się w większości przypadków na drodze dyfuzji biernej. W przypadku występowania skaleczeń skóry i ran oraz podwyższonej temperatury i zwiększonej wilgotności środowiska wchłanianie przezskórne przebiega szybciej. Wchłanianie drogą wziewną (inhalacyjną) odbywa się głównie na drodze dyfuzji. Ze względu na dużą powierzchnię układu oddechowego i niewielką grubość bariery powietrze-krew wchłanianie gazów i par przebiega na tej drodze bardzo szybko. Rodzaj substancji w dużej mierze decyduje o szybkości wchłaniania - szybkość wchłaniania się substancji dobrze rozpuszczalnych w wodzie (np. eter, etanol) zależy od wielkości wentylacji, natomiast zwiększony przepływ krwi przez płuca (np. podczas zwiększonego wysiłku fizycznego, w stresie, przy podwyższonej temperaturze otoczenia i/lub ciała) wpływa na przyspieszenie wchłaniania substancji źle rozpuszczalnych (np. etylen, cyklopropan). Wchłanianie substancji drogą pokarmową w przypadku pożarów, awarii i katastrof chemicznych ma mniejsze znaczenie. Odbywa się ono również na drodze dyfuzji biernej. Do wchłaniania drogą pozajelitową może dojść w przypadku dużych ran, prowadzących do przedostania się substancji niebezpiecznej bezpośrednio do krwiobiegu [3-7]. Praktyczne aspekty procedur ratowniczych Substancje niebezpieczne przedostające się do organizmu przez oparzoną skórę w wyniku oparzenia lub przez płuca w wyniku zatrucia wziewnego mogą wywoływać określone zmiany strukturalne i/lub czynnościowe w narządach lub układach (np. wątrobie, nerkach, układzie krążenia itp.). Objawy kliniczne i następstwa działania substancji niebezpiecznych na organizm zależą od: czasu ekspozycji, stężenia oraz rodzaju substancji. Ratownik nie ma wpływu na stężenie substancji, która działa na poszkodowanego, ani na jej uszkadzające działanie. Może on natomiast wpływać na czas narażenia, od którego zależy ilość wchłoniętej substancji. Dlatego im szybciej osoba poszkodowana zostanie ewakuowana z miejsca niebezpiecznego oraz im szybciej niebezpieczna substancja zostanie usunięta z powierzchni skóry, tym mniejsza jej ilość będzie mogła niekorzystnie oddziaływać w określonych narządach czy układach. Jeżeli osoby udzielające pomocy będą działały zgodnie z określonymi procedurami, to ich działania zostaną podjęte natychmiast. W przypadku udzielania pomocy osobom narażonym na działanie substancji niebezpiecznej przygodny świadek ma bardzo ograniczone możliwości działania. Może jedynie w sposób bezpieczny usunąć substancję niebezpieczną z powierzchni skóry i prawidłowo wezwać służby ratownicze. W sytuacji, kiedy miejsce, w którym znajduje się poszkodowany jest niebezpieczne (np. pożar) przygodny świadek powinien jak najszybciej wezwać pomoc, podając dokładny adres i czekać na przyjazd służb ratowniczych w miejscu bezpiecznym. Zadaniem strażaków-ratowników, przygotowanych do działań w miejscu niebezpiecznym, jest odpowiednie zabezpieczenie terenu i jak najszybsza ewakuacja poszkodowanego ze strefy niebezpiecznej oraz wdrożenie odpowiedniego dalszego postępowania, zgodnie z procedurami obowiązującymi w PSP [2,18]. Ratownicy medyczni z jednostek PRM, po przekazaniu poszkodowanego przez ratowników z jednostek współpracujących z systemem, mają za zadanie kontynuować działania ratownicze w miejscu bezpiecznym zgodnie z aktualną wiedzą. W art. 43 Ustawy z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym zapisano: Minister właściwy do spraw zdrowia ogłasza, w drodze obwieszczenia, standardy postępowania zespołu ratownictwa medycznego i kierującego, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną w zakresie medycyny ratunkowej [12]. Dotychczas nie ogłoszono standardów dla potrzeb ratowników medycznych. Znane w ratownictwie pojęcie złotej Rycina 1 Procedura postępowania w przypadku oparzenia chemicznego [2]. Chemical burns management [2]. Rycina 2 Procedura postępowania w przypadku zatrucia wziewnego [2]. Inhalation poisoning management [2]. 635
godziny wprowadził dr R. Adams Cooley, który zauważył, że największe szanse (ok. 85%) na przeżycie po ciężkim urazie ma poszkodowany, który trafił na salę operacyjną w ciągu godziny od powstania urazu. Złota godzina (sześćdziesiąt minut, trzy tysiące sześćset sekund) to czas, który odgrywa bardzo ważną rolę w przypadku udzielania pomocy poszkodowanemu [1,9]. Presja czasu rodzi pośpiech i emocje, sprawia, że może wzrastać liczba popełnianych błędów i niedokładność wykonywanych czynności, zwłaszcza, kiedy ratownik nie wie, nie pamięta, w jaki sposób ma postępować. W ratowaniu zdrowia czy życia liczy się każda sekunda, dlatego też, utrwalony wcześniej sposób postępowania będzie zmniejszał ilość popełnianych błędów, zwiększał szybkość i jakość udzielanej pomocy. Według J. Pacha w przypadku udzielania pomocy osobie narażonej na działanie niebezpiecznych substancji chemicznych usunięcie skażonej substancji (szczególnie łatwo wchłaniającej się przez skórę) z powierzchni skóry i/lub skażonej odzieży i biżuterii jest działaniem tak samo pilnym jak zabiegi resuscytacyjne. Czas ma również duże znaczenie w ewakuacji poszkodowanego przez ratowników ze strefy zagrożenia w przypadku występowania niebezpieczeństwa zatrucia wziewnego i oparzenia, np. podczas pożaru [6,7]. Procedury postępowania w przypadku zatrucia wziewnego i oparzenia chemicznego dla ratownika ksrg Pierwsze procedury postępowania w przypadku oparzenia chemicznego i zatrucia wziewnego dla potrzeb ratowników PSP i ksrg zostały opracowane w 1999 roku, a następnie zaktualizowane w roku 2004. Obecnie obowiązujące procedury zostały zatwierdzone przez Komendanta Głównego PSP i opublikowane w dokumencie Zasady organizacji ratownictwa medycznego w krajowym systemie ratowniczo-gaśniczym w lutym 2013 roku. W opracowaniu określono standardy organizacji ratownictwa medycznego oraz udzielania kwalifikowanej pierwszej pomocy osobom, będącym w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego przez ratowników jednostek ksrg, a także podmiotów z nim współpracujących [18]. Stworzenie procedur (algorytmiczne opisanie sposobu postępowania w określonej sytuacji) ma na celu pomóc ratownikowi w szybkim, skutecznym i efektywnym podjęciu działań adekwatnych do stanu poszkodowanego zgodnych z aktualną wiedzą medyczną. W opracowaniu przedstawiono procedury postępowania w przypadku oparzenia i zatrucia wziewnego (rycina 1 i 2). Rozpoznanie miejsca zdarzenia Pierwszą czynnością, którą ratownik musi przeprowadzić na miejscu zdarzenia jest jego szczegółowe rozpoznanie. Polega ono na: zabezpieczeniu ratowników, identyfikacji zagrożeń i liczby poszkodowanych, oceny potrzebnych dodatkowych sił i środków, ustaleniu mechanizmu zdarzenia. Jeżeli istnieje podejrzenie obrażenia głowy i/lub kręgosłupa, ratownik powinien zastosować stabilizację odcinka szyjnego kręgosłupa. W sytuacji, kiedy miejsce jest niebezpieczne, poszkodowanego należy ewakuować w miejsce bezpieczne i dopiero tam wdrożyć sekwencje medycznych działań ratowniczych. Ocena stanu przytomności W pierwszej kolejności ratownik ocenia stan przytomności według skali AVPU (skala oceny przytomności: A - Alert, V - Verbal, P - Pain, U - Unresponsive). Ocena drożności dróg oddechowych (A) Należy sprawdzić, czy w jamie ustnej nie znajduje się ciało obce i ewentualnie je usunąć. Ratownik powinien zwrócić uwagę na sytuacje i objawy wskazujące na możliwość oparzenia górnych dróg oddechowych, które w krótkim czasie mogą prowadzić do niedrożności dróg oddechowych. Zdarzenia takie mogą mieć miejsce w przypadku: oddychania w zamkniętym pomieszczeniu, ewakuacji z dymu/ze strefy ognia, braku przytomności w strefie pożaru, narażenia na działanie pary wodnej. Objawami oparzenia górnych dróg oddechowych są: zapach dymu w powietrzu wydechowym, oparzenia twarzy, przypalone brwi lub włosy przedsionka nosa, oparzenia w jamie ustnej, plwocina podbarwiona sadzą, objawy obrzęku górnych dróg oddechowych, w tym chrypka (może być wczesnym objawem narastającego obrzęku w drogach oddechowych: należy zapytać poszkodowanego, czy chrypka pojawiła się w wyniku zdarzenia), stridor (świszczący oddech), wskazujący na ciężki obrzęk dróg oddechowych, mogący doprowadzić do niewydolności oddechowej i stanowiący bezpośrednie zagrożenie życia. W przypadku zaburzeń i/lub braku drożności, w celu udrożnienia dróg oddechowych u poszkodowanego nieprzytomnego bez podejrzenia obrażenia kręgosłupa, należy odgiąć głowę i unieść żuchwę, natomiast u poszkodowanego nieprzytomnego z podejrzeniem obrażenia kręgosłupa należy wysunąć żuchwę [2,16]. Ocena oddechu (B) Ratownik ocenia: obecność oddechu, jego częstotliwość oraz charakter. W sytuacji stwierdzenia oddechu należy utrzymać drożność dróg oddechowych (u osoby głęboko nieprzytomnej rozważyć założenie odpowiedniego rozmiaru rurki ustno-gardłowej). Należy prowadzić tlenoterapię z zastosowaniem maski z workiem rezerwuarowym i przepływem tlenu 15 l/ minutę, a w przypadku rozpoznania objawów obrzęku dróg oddechowych przepływ tlenu zwiększyć do 25 l/minutę. W przypadku braku prawidłowego oddechu prowadzić resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO) zgodnie z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji [2,16]. Ocena krążenia (C) Ratownik dokonuje pomiaru tętna, oceniając jego częstotliwość, napięcie i miarowość. W przypadku zauważenia intensywnego krwotoku należy go natychmiast uwidocznić i zatamować stosując w miejscu krwawienia ucisk bezpośredni lub opatrunek uciskowy. W przypadku masywnego krwotoku, jako ostateczność zastosować opaskę zaciskową powyżej miejsca krwawienia, na udzie lub ramieniu w zależności od miejsca krwawienia. Wywiad ratowniczy Ratownik przeprowadzając wywiad z poszkodowanym zwraca uwagę na objawy, takie jak: ból, pieczenie, duszność, zaburzenia przytomności i świadomości w strefie pożaru, pyta o narażenie na działanie pary wodnej, oddychanie w zamkniętym pomieszczeniu, itp. Ocena poszkodowanego pod kątem istniejących obrażeń i dolegliwości Ratownik powinien dokonać oceny koloru skóry pod kątem stopnia oparzenia. W przypadku oparzenia pierwszego stopnia skóra ma kolor czerwony. Oparzenie drugiego stopnia powoduje zabarwienie czerwone skóry z białymi plamami. Oparzenie trzeciego stopnia sprawia, że skóra jest perłowo biała i/lub zwęglona i następuje uszkodzenie receptorów czuciowych, co wiąże się z brakiem czucia i bólu. Ponadto pewne kwasy powodują charakterystyczne zabarwienie strupów martwiczych (tabela II) [10,15]. Ratownik powinien zwrócić uwagę na szereg dolegliwości zgłaszanych przez poszkodowanego, a w szczególności na: objawy obrzęku dróg oddechowych (przy oparzeniu dróg oddechowych), objawy wstrząsu hipowolemicznego (szczególne przy rozległych oparzeniach), wychłodzenie (szczególne przy rozległych oparzeniach), możliwość zatrzymania krążenia (zwłaszcza w przypadku porażenia prądem elektrycznym, dlatego każdy poszkodowany porażony prądem elektrycznym powinien trafić do szpitala). Wdrażanie postępowania adekwatnego do dolegliwości i obrażeń stwierdzonych u poszkodowanego Ratownik musi pamiętać o [2]: - mechanicznym usunięciu substancji stałej z powierzchni skóry, Tabela II Kolor strupów martwiczych w zależności od rodzaju substancji niebezpiecznej [6]. Colour of necrotic escarps depending on the type of hazardous substance [6]. Substancja niebezpieczna kwas solny kwas azotowy kwas siarkowy kwas chlorowodorowy kwas trichlorooctowy kwas fluorowodorowy Kolor strupów martwiczych biały żółty zielonoczarny lub ciemnobrązowy żółtobrązowy biały szare lub brązowe 636 M. Chomoncik i wsp.
- nie usuwaniu odzieży na siłę, lecz rozcięciu jej wokół spalonych fragmentów, które ściśle przylegają do skóry), - przy spłukiwaniu wodą substancji chemicznych uważać, aby woda nie spływała po nieuszkodzonej części ciała, - jak najszybszym usunięciu skażonej substancji (szczególnie łatwo wchłaniającej się przez skórę) z powierzchni skóry i/lub skażonej odzieży i biżuterii (jest to tak samo ważne jak zabiegi resuscytacyjne), - założeniu opatrunku hydrożelowego na powierzchnię oparzoną, a w przypadku braku opatrunku hydrożelowego założenie opatrunku jałowego, - ułożeniu poszkodowanego w pozycji półsiedzącej, - wdrożeniu wstępnego postępowania przeciwwstrząsowe w przypadku występowania objawów wstrząsu hipowolemicznego (poszkodowany blady, spocony, zaburzenia świadomości, oddech przyspieszony, tętno przyspieszone, słabo wyczuwalne na tętnicy promieniowej, nawrót kapilarny >2 sekund), - termoizolacji pacjenta, - regularnej ocenie funkcji życiowych i wdrożeniu postępowania adekwatnie do stanu poszkodowanego, - wsparciu psychicznym w przypadku osób przytomnych. Ze względu na zakres swoich kompetencji ratownik uprawniony do udzielania kwalifikowanej pierwszej pomocy może mieć duży problem z utrzymaniem drożności dróg oddechowych w sytuacji szybko rozwijającego się obrzęku górnych dróg oddechowych. Przyrządowe techniki udrożnienia dróg oddechowych, takie jak intubacja dotchawicza lub tracheostomia, które w tej sytuacji są zabiegami bezpośrednio ratującymi życie, leżą poza jego kompetencjami. Natomiast zastosowania rurki ustno-gardłowej, maski krtaniowej czy rurki krtaniowej w sytuacji obrzęku górnych dróg oddechowych może być nieskuteczne. Sytuacja jest szczególnie trudna, gdy na miejscu zdarzenia nie ma jeszcze zespołu ratownictwa medycznego i w krótkim okresie czasu jeszcze go nie będzie. W takiej sytuacji czynnością ratującą życie może okazać się podjęcie przez kierującego działaniami ratowniczymi decyzji o ewakuacji poszkodowanego na spotkanie z zespołem ratownictwa medycznego lub do najbliższego Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Wnioski Dzięki procedurom ratownicy ksrg pewniej i szybciej podejmują działania z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy. Jeżeli dołączymy do tego doskonalenie umiejętności praktycznych w ramach kształcenia ustawicznego (doskonalenia zawodowego) oraz konieczność odnawiania uprawnień z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy, można stwierdzić, że ratownicy ksrg są dobrze przygotowani do niesienia pomocy poszkodowanym i stanowią mocne ogniwo w łańcuchu ratunkowym. Ratownik, który posiada wiedzę i umiejętności w zakresie procedur postępowania w różnych sytuacjach podejmie działania ratunkowe przestrzegając sekwencji danej procedury, będzie opanowany i skuteczny. Opanowanie ratownika podczas udzielania pomocy poszkodowanemu jest również ważnym elementem wsparcia psychicznego, które stanowi integralną część działań ratowniczych podejmowanych przez wszystkich ratowników. Autorzy są przekonani, że logiczne, proste algorytmy ułatwią podjęcie trafnych działań niejednemu ratownikowi w sytuacjach zagrożenia zdrowia i życia zwłaszcza, że sytuacjom tym towarzyszy stres. Procedury powinny podlegać ewaluacji i ustawicznemu doskonaleniu, co z pewnością przyczyni się do zwiększenia bezpieczeństwa osób poszkodowanych, zmniejszy liczbę powikłań i wpłynie na jakość życia osób, które były ofiarami zdarzeń. Istnieje potrzeba korelacji procedur opracowanych dla potrzeb ratownika uprawnionego do udzielania kwalifikowanej pierwszej pomocy z procedurami, które powinny zostać opracowane dla potrzeb zespołów ratownictwa medycznego. Piśmiennictwo 1. Brongel L.: Złota godzina - czas życia, czas śmierci. Krakowskie Wydawnictwo Medyczne, Kraków 2007. 2. Chomoncik M.: Zeszyty edukacyjne z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy dla ratowników KSRG. Wydawnictwo NOVA SANDEC, Nowy Sącz 2013. 3. IPCS/OECD/UNEP/WHO: Aspekty zdrowotne awarii chemicznych. OECD Environment Monograph No. 81, UNEP IE/PAC Technical Report No. 19, Paryż 1994. 4. Kowalczyk M., Rump S., Kołaciński Z.: Medycyna katastrof chemicznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 5. Kucharczyk A.: Zagrożenia chemiczne w pracy strażaka. Przegląd Pożarniczy 2011, 12, 14. 6. Pach J. (red.): Klinika ostrych zatruć dla ratowników medycznych. Wydawnictwo Naukowe PWSZ w Nowym Sączu, Nowy Sącz 2011. 7. Pach J., Groszek B. (red.): Wybrane problemy zagrożeń chemicznych dla ratowników medycznych. Wydawnictwo Naukowe PWSZ w Nowym Sączu, Nowy Sącz 2012. 8. Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie szczegółowych zasad organizacji krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego (Dz. U. 2011, nr 46, poz. 239). 9. Stafford P. W., Blinman T.A., Nance M.L.: Praktyczne wskazówki dotyczące oceny stanu dziecka po urazie i wstępnego postępowania. Medycyna Praktyczna Chirurgia 2004, 1, 7. 10. Strużyna J.: Wczesne leczenie oparzeń. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006. 11. Ustawa o Państwowej Straży Pożarnej z dnia 24 sierpnia 1991 r. (Dz. U. 2009, nr 12, poz. 68 z późn. zm.). 12. Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 8 września 2006 r. (Dz.U. 2006, nr 191, poz. 410 z późn. zm.). 13. Ustawa o ochronie przeciwpożarowej z dnia 24 sierpnia 1991 r. (Dz. U. 1991, nr 81, poz. 351 z późn. zm.). 14. Ustawa Prawo Ochrony Środowiska z dnia 27 kwietnia 2001 r. (Dz. U. 2001, nr 62, poz. 627). 15. Wardrope J.: Leczenie ran i oparzeń. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995. 16. Wytyczne resuscytacji 2010. Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2010. 17. Zasady organizacji ratownictwa chemicznego i ekologicznego w krajowym systemie ratowniczo - gaśniczym. Warszawa 2012. Dostępne on-line: http:// www.straz.gov.pl/page/file.php?id=34375 (dostęp 10.05.2013). 18. Zasady organizacji ratownictwa medycznego w krajowym systemie ratowniczo - gaśniczym. Warszawa, 2013. Dostępne on-line: http://www.straz.gov.pl/page/ file.php?id=34375 (dostęp 10.05.2013). 637