Postępowanie: 3/A/206 Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTOWY na dostawę Nazwa (firma) Wykonawcy:... adres:... NIP:... REGON:... KRS:... osoba do kontaktów:... tel.... fax.... e-mail:... Ja,..., niżej podpisany reprezentując firmę..., oferuję dostawę przedmiotu zamówienia zgodnie z zakresem objętym niniejszym postępowaniem na następujących warunkach: Cena całkowita: Cena netto... PLN Podatek VAT... PLN Cena brutto... PLN Czas realizacji zamówień na sukcesywne dostawy towaru wynosi: dni roboczych. Koszty realizacji dostaw pokrywa:.[wpisać właściwe: Wykonawca/Zamawiający] * W przypadku gdy koszty dostawy obciążają Zamawiającego należy podać wysokość kosztów netto PLN: [dla jednorazowej dostawy]. Oświadczenia Oświadczamy, że nie jesteśmy podmiotem powiązanym z Zamawiającym [załącznik nr: 3]. Oświadczamy, że zgodnie z wymogami niniejszego postępowania oferta nie zawiera produktów równoważnych. Zaoferowana cena zawiera wszystkie koszty niezbędne do należytego wykonania zamówienia. Ponadto, w przypadku wybrania naszej oferty, zobowiązujemy się zrealizować przedmiot zamówienia zgodnie z wymaganiami zapytania ofertowego, w szczególności załączonym wzorem umowy. Integralną część niniejszego formularza ofertowego stanowi zestawienie produktów.... (data) (pieczęć i podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej)
Zestawienie produktów do formularza ofertowego [Załącznik nr: 2 ] Asortyment Lp. Producent Wielkość opakowania Szacunkowe cena netto cena brutto zapotrzebowanie netto brutto "" "2" "3" "4" "" "6" "7" "8" "9" Igła 8 - Becton Dickinson op./00sztuk 7 2 Igła 7 - Becton Dickinson op./00sztuk 3 Igła 6 - Becton Dickinson op./00sztuk 4 Igła 9 - Becton Dickinson op./00sztuk 0 Igła,2 - Becton Dickinson op./00sztuk 7 6 Igła typu motylek Valu-Set Perfusionsbestecs 0,8x9mm gr. 30 mm Becton Dickinson op./00sztuk Jednostkowa 7 Bibuła (jakość średnia) 4x6 cm symbol: 02349 POCH op. 0 8 Lignina 40x60 -op./kg HARTMAN op./kg 9 Kompres gazowy 7x7 cm [op./3szt.], jałowy op./3szt. 00 0 Kompres gazowy x cm [op./3szt.], jałowy op./3szt. 0 Opaska dziana [bandaż], szerokość 0cm szt. 2 Opaska dziana [bandaż], szerokość cm lub 6cm szt. 3 Jednorazowa maska (maseczka) chirurgiczna z gumką op./0szt. 0 2 Wartość 4 Maseczka ochronna chirurgiczna z osłoną na oczy [ szybka ] szt. Uniwersalny przylepiec tkaninowy szerokości,2 cm, mb, do mocowania opatrunków, POLOVIS Plus, 3M POLAND 3M POLAND rolka 6 Uniwersalny przylepiec tkaninowy szerokości 2,cm, mb, do mocowania opatrunków, POLOVIS Plus, 3M POLAND 3M POLAND rolka 7 8 Uniwersalny przylepiec tkaninowy szerokości cm, mb, do mocowania Plaster z opatrunkiem opatrunków, na tkaninie POLOVIS z Plus, klejem 3M akrylowym, POLAND 3M POLAND rolka Prestovis Plus: m x 8 cm, szt Viscoplast szt/3mb 9 Gaziki Sól fizjologiczna do dezynfekcji, w ampułkach nasączone ml etanolem szklanych, NATRII LEKO op./00szt. 4 20 CHLORIDUM Sól fizjologiczna 9mg/ml w ampułkach 0 ml plastikowych, NATRII Polpharma op./00 amupłek 3 2 CHLORIDUM 9mg/ml Polpharma op./00 amupłek 22 Strzykawka 2 ml BD Discardit II, sterile Becton Dickinson op./00sztuk 23 Strzykawka ml BD Discardit II, sterile Becton Dickinson op./00sztuk 2
24 Strzykawka 0 ml BD Discardit II, sterile Becton Dickinson op./00sztuk 2 Strzykawki 0 ml do pomp, białe, jałowe, LUER LOCK Polfa op./00sztuk 26 Pojemniki na mocz, sterylne, pakowane pojedyńczo szt. 00 27 Pojemniki na odpady medyczne litrowe, posiadają atest PZH, otwór wrzutowy o średnicy do 90mm,średnica górna/dolna: 20/0 mm, wysokość: 20 mm, czerwone, zaopatrzone są w etykietę z międzynarodowym znakiem ostrzegawczym i instrukcją użytkowania PLASPOL szt. 200 28 Pojemniki na odpady medyczne 2 litrowe, posiadają atest PZH, otwór wrzutowy o średnicy do 90mm, średnica górna/dolna: 20/0mm, wysokość: 220 mm, czerwone, zaopatrzone są w etykietę z międzynarodowym znakiem ostrzegawczym i instrukcją użytkowania PLASPOL szt. 200 29 Pojemnik na odpady medyczne 20 litrowe, posiadają atest PZH, otwór wrzutowy o średnicy do 20 mm, średnica górna/dolna: 30/300 mm, czerwone, wysokość: 300 mm, zaopatrzone są w etykietę z międzynarodowym znakiem ostrzegawczym i instrukcją użytkowania PLASPOL szt. 30 Rękawica LATEX "L" POWDER Sempercare op./00sztuk 0 3 Rękawica LATEX "S" POWDER Sempercare op./00sztuk 0 32 Rękawica LATEX "M" POWDER Sempercare op./00sztuk 0 0 33 Rękawica LATEX "XS" Powder FREE [koniecznie Category III: EN 374, EN 420 -ochrona przed czynnikami biologicznymi, medycznymi i chemicznymi] Sempercare op./00sztuk 34 Rękawica LATEX "S" Powder FREE [koniecznie Category III: EN 374, EN 420 -ochrona przed czynnikami biologicznymi, medycznymi i chemicznymi] Sempercare op./00sztuk 3 Rękawica LATEX "M" Powder FREE [koniecznie Category III: EN 374, EN 420 -ochrona przed czynnikami biologicznymi, medycznymi i chemicznymi] Sempercare op./00sztuk 40 40 320 36 Rękawica LATEX "L" Powder FREE [koniecznie Category III: EN 374, EN 420 -ochrona przed czynnikami biologicznymi, medycznymi i chemicznymi] Sempercare op./00sztuk 37 Rękawica VINYL "S" POWDER Sempercare op./00sztuk 0 38 Rękawica VINYL "M" POWDER Sempercare op./00sztuk 0 39 Rękawica VINYL "S" Powder FREE Sempercare op./00sztuk 40 40 Rękawica VINYL "M" Powder FREE Sempercare op./00sztuk 70 4 Rękawica VINYL "L" Powder FREE Sempercare op./00sztuk 0 0 42 Rękawica NITRYL "S"Powder Free [koniecznie Category III: EN 374, EN 420 -ochrona przed czynnikami biologicznymi, medycznymi i chemicznymi] Sempercare op/200sztuk 20
43 Rękawica NITRYL "M" Powder Free [koniecznie Category III: EN 374, EN 420 -ochrona przed czynnikami biologicznymi, medycznymi i chemicznymi] Sempercare op/200sztuk 200 44 Rękawica NITRYL "L" Powder Free [koniecznie Category III: EN 374, EN 420 -ochrona przed czynnikami biologicznymi, medycznymi i chemicznymi] Sempercare op/200sztuk 4 WIRKON op./200g Naturan op./200g 0 46 Aerodesin 2000 spray, litr Lysoform litr 98 47 Premier WFI Klercide 70/30 Sterile IPA, 00ml, spray ECOLAB 0, litra 276 48 Medicarine op./300 tabletek ECOLAB op/300 tabletek 7 49 Metanol CZDA L [629900] POCH litr 8 0 Kwas octowy lodowaty CZDA [687604] POCH litr 2 Alkohol etylowy 96% 0, Litra CZDA [3964203] POCH 0, litra 04 2 2-Propanol (Izopropanol) CZDA, odcz. FP 2, dm3 [nr kat. 700] POCH 2,dm3 3 2-Propanol (Izopropanol) do HPLC [nr kat. 702] POCH dm3 3 4 Azotan srebra CZDA [nr kat. 84322777] POCH 20g Węglan sodu bezwonny CZDA [nr kat. 80609] POCH kg 2 6 Kwas azotowy 6% CZDA [nr kat. 29603] POCH litr 4 7 Etylowy alkohol bezwodny 99,8% CZDA odcz. FP [nr kat. 396480] POCH 00ml 8 Kwas borowy CZDA [nr kat. 3360] POCH kg 9 Ksylen (mieszanina izomerów) CZDA, ACS, ODCZ.FP [nr kat. 208609] POCH litr 60 Fenol CZDA [nr kat. 44408, CAS:08-9-2] POCH kg 6 Chloroform CZDA [nr kat. 234436, CAS: 67-66-3] POCH dm3 6 62 Sodu chlorek CZDA [79426] POCH kg 2 63 Aceton CZDA [02480] POCH litr 2 64 Aceton [02480734] POCH 00mk 6 Ammonium Sulfate [397200] POCH kg 66 Benzyna ekstrakcyjna [734704] POCH litr 67 Formaldehyd 36-38% CZDA 00cm3 [43273-067-00] POCH 0, litra 68 Kwas fosforowowolframowy hydrat [08803] POCH 20g 92 2 29
69 Kwas ortofosforowy V 8% [690] POCH litr 70 Kwas siarkowy 9% [7000] POCH litr 7 Kwas solny 3-38% [7283] POCH litr 72 Metanol CZDA BASIC 99,8% [ BA9900] POCH litr 2 73 Alkohol izoamylowy CZDA odcz. FP VI, [4860] POCH 0, litra 74 Alkohol izoamylowy [4860428] POCH 0, litra 7 Aerrane Isoflurane - środek wziewny do znieczulenia ogólnego [dostawy realizowane na podstawie załączanych oświadczeń zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2002 r. Dz.U. nr 26, poz. 83 pkt. 2, ppkt. ], Produkt leczniczy wymagający nadzoru. Baxter Polska box 6x20ml 76 77 78 Alkohol etylowy 96% całkowicie skażony [skażalniki to keton etylowo metylowy 9% (mieszanina ketonów) wraz z benzoesanem denatonium], zwolniony od podatku akcyzowego [ butelki plastikowe] VeVeX litr Probówki typu EPPENDORF, ml, z dnem stożkowym i płaskim korkiem, pojemność, ml, ze znacznikiem i polem do opisu. Nr kat. 003/G NUOVA/Limarco op./000szt. Probówki wirówkowe EPPENDORFA 2,0 ml, z dnem stożkowym o podwyższonej przeźroczystości NUOVA/Limarco op./00szt. 79 Probówki typu Eppendorf 0, ml NUOVA/Limarco op./000szt. 80 Końcówka żółta nr kat. 870 ROLL op./000szt. 8 Końcówka do automatycznych pipet laboratoryjnych, o pjemności 0,µl -0 µl, typu Gilson Pipetman, ze znacznikami, bezbarwne, wykonane z PP [nr kat. 80-000-] Medlab op./000szt. 82 Końcówka do automatycznych pipet laboratoryjnych, o pojemności do 200 µl, żółte, wykonane z PP [nr kat. 80-000-] Medlab op./000szt. 83 Końcówka do automatycznych pipet laboratoryjnych, typu Eppemdorf klasa SUPERIOR, niebieskie, wykonane z PP, o pojemności 0 do 000µl [nr kat. 80-000-] Medlab op./00szt. 20 30 84 Probówki wirówkowe typu Eppendorf o opjemności 0, ml z dnem stożkowym, [nr kat. 2-000-0L], z płaskim wieczkiem na zawiasie, z podziałką co 0,ml do 0, ml i polem do opisu, z zamknięciem SAFE LOCK, bezbarwne, wykonane z PP, autoklawowane, nie sterylne Medlab op./000szt. 8 Końcówka OMNITIP/UlPLAST, 000µl, niebieska, nr kat. 80 DHN op./000szt.
86 Końcówka OMNITIP/UlPLAST 200µl, żółta, nr kat. 830 DHN op./000szt. 0 87 Końcówka HTL 000µl [ml], biała, nr kat. 880 DHN op./0szt. 60 88 Końcówka z filtrem, sterylna 0,2-20µl, w rakach, nr kat. 86240 DHN op./96szt. 89 Końcówka OMNITIP/UlPLAST 0µl, biała, nr kat. 80 DHN op./000szt. 90 Krem do depilacji skóry wrażliwej [sensim depile] Ziaja op./00ml 0 9 Żel do USG do diagnostyki medycznej metodami ultradźwiekowymi [kod produktu: 9040030] Ziaja op./00ml *W pozycji: 9, 0,, 2, 3, 4, 26 - Wykonawca w kolumnie "3" wpisuje producenta oferowanego produktu. *Wykonawca wypełnia kolumny,6, 8, 9. Przy czym, kolumna "8" jest iloczynem kolumny i 7. A kolumna "9" jest iloczynem kolumny 6 i 7. SUMA: netto brutto *Wykonawca wypełnia stronę umowy [osoba upoważniona do podpisania umowy, KRS/wpis do rejestru ewidencji działalności gospodarczej, NIP, Regon]. UWAGA: ZAMAWIAJĄCY NIE WYRAŻA ZGODY NA PRODUKTY RÓWNOWAŻNE. *Jeżeli wielkość opakowania podana przez Zamawiającego w kolumnie "4" nie jest zgodna z oferowaną wielkością opakowania Wykonawcy należy nanieść właściwą wielkość opakowania i zaznaczyć skorygowana pozycję w widoczny sposób. [np. dotyczy sytuacji zmiany wielkości opakowania przez producenta].