FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY na wykonanie zamówienia publicznego pod nazwą : Modernizacja Kotła WR 2,5 nr 3 w Kotłowni na os. Parkowym w Czarnkowie 1. Dane dotyczące Wykonawcy: Tryb postępowania: przetarg nieograniczony sektorowy Nazwa Siedziba. Nr telefonu/faks adres e-mail:. nr NIP. nr REGON. 2. Dane dotyczące Zamawiającego : Geotermia-Czarnków SPÓŁKA z o.o. reprezentowany przez p. Ireneusza Stadnika Prezesa Zarządu os. Parkowe 27 64-700 Czarnków 3. Zobowiązania Wykonawcy Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia za cenę ryczałtową: Cena wykonania zamówienia brutto:. zł (słownie:... ) Kwota netto =. Zł Wartość podatku =.. zł 3.1 Na cenę podaną powyżej składają się: 1. Wykonanie kompleksowej modernizacji kotła WR-2,5 z badaniami, próbami, rozruchem i uzgodnieniem z UDT kwota netto (bez podatku VAT)... cena brutto (z podatkiem VAT)... Modernizacja Kotła WR-2,5 nr 3 w Kotłowni na os. Parkowym w Czarnkowie 1

2. Demontaż istniejącej oraz budowa zmodernizowanej instalacji odpylania spalin kotła WR-2,5 z badaniami kwota netto (bez podatku VAT)... cena brutto (z podatkiem VAT)... 3. Wykonanie i uruchomienie podgrzewacza-ekonomizera kotła WR-2,5 z badaniami, próbami, rozruchem i uzgodnieniem z UDT kwota netto (bez podatku VAT)... cena brutto (z podatkiem VAT)... 4. Oświadczenia Wykonawcy: 1) Oświadczam, że cena oferty zawiera wszystkie koszty niezbędne do poniesienia celem terminowej i prawidłowej realizacji przedmiotu zamówienia. 2) zobowiązuję się wykonać zamówienie w terminie:...... 3) na wykonany przedmiot zamówienia udzielam rękojmi za wady na okres 36 miesięcy licząc od daty odbioru końcowego, a na zainstalowane urządzenia i materiały udzielam gwarancji zgodnie z gwarancją udzielaną przez producenta lub dostawcę licząc od daty odbioru końcowego, lecz nie krócej niż 12 miesięcy, a na wykonane roboty budowlane udzielam gwarancji na okres nie krótszy niż 60 miesięcy licząc od daty odbioru końcowego. 4) uważam się za związanego niniejszą ofertą przez okres.. dni. 5) zobowiązuję się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy przed zawarciem umowy w wysokości:, w formie. 6) poświadczam wniesienie wadium w wysokości: zł w formie...... 7) oświadczam, że projekt umowy został zaakceptowany bez zastrzeżeń i zobowiązuję się, w przypadku wyboru złożonej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 8) na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam następujące oświadczenia i dokumenty:.... Modernizacja Kotła WR-2,5 nr 3 w Kotłowni na os. Parkowym w Czarnkowie 2

5. Oferta wspólna ( jeżeli występuje). Pełnomocnik Wykonawców wspólnie składających ofertę: Nazwisko, imię Stanowisko... Telefon... Fax. Zakres umocowania 6. Zastrzeżenie Wykonawcy Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione 7. Inne informacje Wykonawcy: 8. Zwrotu wadium wniesionego w pieniądzu należy dokonać na nasze konto:......... data...... (podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy) Modernizacja Kotła WR-2,5 nr 3 w Kotłowni na os. Parkowym w Czarnkowie 3

... ( pieczęć Wykonawcy) Załączniki do SIWZ ZESTAWIENIE RZECZOWE Załącznik nr 2 z dnia... Nazwa i siedziba Zamawiającego: Geotermia-Czarnków Sp. z o.o. Os. Parkowe 27, 64-700 Czarnków 1.0. Dane Wykonawcy: Pełna nazwa i adres Wykonawcy:......... Nr telefonu... Nr faksu... NIP... REGON... Nazwiska osób podpisujących ofertę uprawnione do reprezentowania Wykonawcy i składania oświadczeń woli w jego imieniu, funkcja... 2.0. Przystępując do postępowania na wykonanie: 2.1. Modernizacja Kotła WR 2,5 nr 3 w Kotłowni na os. Parkowym w Czarnkowie LP W imieniu reprezentowanej [przeze mnie]*/[przez nas]* firmy [oświadczam]*/ [oświadczamy]*, że oferujemy wykonanie, w/w zamówienia zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i złożoną ofertą. Cena ofertowa zamówienia: Nazwa zadania Wartość netto [zł] VAT [%] VAT [zł] Cena brutto [zł] 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. Modernizacja kotła typu WR-2,5 Nr 3 w Kotłowni przy ul. Os. Parkowe 27 w Czarnkowie 23 2. Demontaż istniejącej, montaż i uruchomienie zmodernizowanej instalacji odpylania spalin kotła typu WR- 2,5. 23 3. Wykonanie i uruchomienie podgrzewacza-ekonomizera kotła WR-2,5 23 4. 23 RAZEM 23 Cena brutto całości zamówienia wynosi...zł (słownie..) 2.2. Na wykonane roboty budowlane udzielamy gwarancji na okres nie krótszy niż 60 miesięcy od daty odbioru końcowego a na dostarczone materiały i urządzenia okres gwarancji jest zgodny z gwarancja producenta lub dostawcy. 2.3. Rękojmia za wady na okres 36 miesięcy. 3.0. Osoba do kontaktów w sprawie zamówienia: (imię i nazwisko, nr tel., nr fax, e-mail)....... ( pieczęcie i podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) Modernizacja Kotła WR-2,5 nr 3 w Kotłowni na os. Parkowym w Czarnkowie 4

Załącznik nr 7 pieczęć wykonawcy Nazwa i adres Wykonawcy: OŚWIADCZENIE o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Imię i nazwisko osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli: Oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych, dotyczące: 1) posiadania uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2) posiadania wiedzy i doświadczenia, 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej...., dnia...2016r.... (podpis i pieczęć osoby upoważnionej) Jeżeli oferta jest składana wspólnie przez kilka podmiotów, oświadczenie o spełnianiu warunków w ubieganiu się o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy P.z.p powinno być złożone, jako jedno i podpisane przez wszystkich partnerów lub ich pełnomocnika. Modernizacja Kotła WR-2,5 nr 3 w Kotłowni na os. Parkowym w Czarnkowie 5

Załącznik nr 8 Nazwa i adres Wykonawcy: Imię i nazwisko osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli: Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o zamówienie publiczne z przyczyn przewidzianych w art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych Oświadczam, że znana mi jest treść przepisów art. 24 ust. 1 pkt 1-11 ustawy, w myśl których wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 2) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 3) wykonawców, w odniesieniu do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 4) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków, kiedy uzyskali oni przewidzianą prawem zgodę na zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji organu; 5) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie lub związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie lub związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne Modernizacja Kotła WR-2,5 nr 3 w Kotłowni na os. Parkowym w Czarnkowie 6

przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie lub związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie lub związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie lub związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 10) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 11) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia sie wyroku; 12) wykonawców będących spółka jawna, spółka partnerska, spółka komandytowa, spółka komandytowo-akcyjna lub osoba prawna, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia sie wyroku. oświadczając jednocześnie, że wymienione przyczyny nas nie dotyczą...., dnia...2016r.... (podpis i pieczęć osoby upoważnionej) Modernizacja Kotła WR-2,5 nr 3 w Kotłowni na os. Parkowym w Czarnkowie 7

Załącznik nr 9. pieczęć wykonawcy WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT Nazwa wykonawcy (podwykonawcy): Adres wykonawcy:. Numer telefonu/faksu: Adres e-mail: Lp. Nazwa zamawiającego Rodzaj i zakres wykonanych robót budowy lub modernizacji kotłów WR oraz instalacji odpylania spalin kotłów typu WR i sprężonego powietrza Wartość robót Termin realizacji..., dnia...2016r.... (podpis i pieczęć osoby upoważnionej) Modernizacja Kotła WR-2,5 nr 3 w Kotłowni na os. Parkowym w Czarnkowie 8

... Pieczęć Wykonawcy Załącznik Nr 10 Wykaz prac projektowych wykonanych w okresie ostatnich 3 lat przed dniem wszczęcia postępowania odpowiadających swoim rodzajem i wartością zakresowi niniejszego zamówienia. Nazwa wykonawcy (podwykonawcy): Adres wykonawcy:. Numer telefonu/faksu: Adres e-mail: Lp. Przedmiot prac projektowych, zakres opracowania Wartość całkowita opracowania Termin wykonania (od do) Zamawiający (nazwa, adres) W załączeniu: kserokopie dokumentów potwierdzających, że wskazane projekty, zgodne z warunkami SIWZ, wykonane zostały z należytą starannością. Miejscowość, dnia..... Podpis przedstawiciela wykonawcy Modernizacja Kotła WR-2,5 nr 3 w Kotłowni na os. Parkowym w Czarnkowie 9

Załącznik nr 11 pieczęć wykonawcy PERSONEL WYKONAWCY Dane osób, które będą odpowiedzialne za realizację zadania Lp. Imię i nazwisko Stanowisko Informacja dotycząca kwalifikacji, doświadczenia zawodowego Nr i zakres uprawnień Podstawa dysponowania Uwaga: do formularza należy dołączyć informację dotyczącą kwalifikacji i doświadczenia zawodowego osób odpowiedzialnych za wykonanie zamówienia..., dnia...2016r.... (podpis i pieczęć osoby upoważnionej) Modernizacja Kotła WR-2,5 nr 3 w Kotłowni na os. Parkowym w Czarnkowie 10

OŚWIADCZENIE dot. podwykonawców Załącznik nr 12 Do oferty: Modernizacja kotła nr 3 w Kotłowni na Os. Parkowym w Czarnkowie Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer telefonu.... Numer fax... Oświadczam, że przy wykonywaniu w/w robót będę/nie będę* korzystał z pomocy podwykonawców. Wykaz podwykonawców: L.p. Nazwa podwykonawcy Zakres robót budowlanych Wartość robót 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6., dn. (Podpis osoby upoważnionej) *) niepotrzebne skreślić Modernizacja Kotła WR-2,5 nr 3 w Kotłowni na os. Parkowym w Czarnkowie 11