1 Imię i Nazwisko wnioskodawcy - rodzica (opiekuna) Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Gminnego Zespołu Szkół w Czerwińsku nad Wisłą Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. Władysława Jagiełły w Czerwińsku nad Wisłą I. Dane osobowe i rodziców (opiekunów) 1 Imię/Imiona i Nazwisko Data urodzenia PESEL 3 w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 5 6 Imię/Imiona i nazwiska rodziców Adres miejsca zamieszkania rodziców i Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców - o ile je posiadają Matki Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania Matki Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej II. Informacja o złożeniu wniosku, o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne.
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. 1.Pierwszy wybór. Drugi wybór 3. Trzeci wybór III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium 1 3 4 Wielodzietność rodziny jednego z rodziców obojga rodziców Oświadczenie o wielodzietności rodziny Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu 5 rodzeństwa niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 14 o Samotne wychowywanie 6 samotnym wychowywaniu dziecka oraz w rodzinie niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Objęcie Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą 7 pieczą zastępczą zastępczą *) Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej przy sformułowaniu kryterium, proszę napisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie...
3 IV. Kryteria naboru do oddziału przedszkolnego na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego. Lp. Kryterium Liczba punktów 1. Dwoje rodziców dziecka pozostaje w zatrudnieniu lub uczą się w systemie dziennym lub prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą gospodarczą działalność Dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryteriów 4 zaświadczenie wydane przez pracodawcę; zaświadczenie ze szkoły / uczelni; decyzja wymiarowa podatku rolnego; zaświadczenie o wpisie do CEIDG;. Dziecko, którego rodzeństwo będzie kontynuowało edukację przedszkolną w tym samym przedszkolu. 3. Dziecko, dla którego wybrany oddział przedszkolny jest najbliżej położonym miejsca jego zamieszkania. 4. Miesięczny dochód na osobę w rodzinie nie przekraczają 100% kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 8 listopada 003r. o świadczeniach rodzinnych (t. j. Dz. U. z 013r. poz. 1456, z późn. zm.). 5. Deklarowany czas pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym wynosi 8 godzin. 3 prawnych dziecka o uczęszczaniu rodzeństwa do wybranego oddziału przedszkolnego; prawnych dziecka potwierdzające miejsce zamieszkania i zameldowania; prawnych dziecka o wysokości dochodu w rodzinie uzyskanego w miesiącu poprzedzającym datę złożenia wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola. prawnych o planowanym pobycie dziecka w oddziale przedszkolnym *) Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, proszę napisać TAK i dołączyć do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium rodzaje zaświadczeń znajdują się w kolumnie trzeciej. 1. Zgodnie z art. 6 u.s.o., spełnianie przez kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami.. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie...
4 V. Dodatkowe informacje Godziny pobytu dziecka w przedszkolu (podać ilość godzin)*.. Potwierdzenie korzystania z posiłków TAK / NIE (zakreślić kółkiem właściwe) * bezpłatne nauczanie, wychowanie i opieka w czasie ustalonym przez organ prowadzący, nie krótszym niż 5 godzin dziennie. Powyżej 5 godzin rodzic, opiekun prawny ponosi koszt za każdą dodatkową godzinę w wysokości 1 zł. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 9 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 014 r. poz. 118 z późn. zm.)....... Data Czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jedn.: Dz. U. z 004 r. Nr 56, poz. 57 z późn. zm.).. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz innych form wychowania przedszkolnego, wskazanych w III części wniosku.
5