.. imię i nazwisko wnioskodawcy adres zamieszkania... adres zameldowania.. (miejscowość, data) Tel.. Wójt Gminy Rewal ul. Mickiewicza 19 72-344 Rewal WNIOSEK O PRZYDZIAŁ DZIAŁKI BUDOWLANEJ Z PRZEZNACZENIEM NA WYBUDOWANIE BUDYNKU MIESZKALNEGO I. Proszę o przydzielenie działki budowlanej pod budownictwo mieszkaniowe dla wymienionych osób: Tab. 1 Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia Stosunek do wnioskodawcy wnioskodawca Źródło utrzymania (umowa o pracę na czas nieokreślony, umowa o pracę na czas określony, umowa zlecenie, działalność gospodarcza. W przypadku uczniów i studentów podać szkołę do której uczęszczają) II. Charakterystyka obecnych warunków mieszkaniowych: 1. W jakim mieszkaniu obecnie zamieszkujesz? (np. komunalne, wynajmowane, służbowe, u rodziców ) 2. Opis obecnie zajmowanego lokalu (podać powierzchnię mieszkania, liczbę zajmowanych pokoi, usytuowanie, wyposażenie w instalacje techniczne)
3. Ponadto w mieszkaniu, w którym obecnie mieszkam na stałe zamieszkują: Tab. 2 Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia Stosunek do wnioskodawcy Uwagi III. Prośbę swą motywuję następująco: IV. Warunki mieszkaniowe (rodziców) wnioskodawcy oraz rodziców małżonka (konkubenta iny wnioskodawcy): (podać miejsce zamieszkania, opisać warunki mieszkaniowe liczba pokoi, powierzchnia, wyposażenie w instalacje techniczne)
Inne dane: 1.Czy opuszczono dom dziecka w związku z uzyskaniem pełnoletności, a ostatnim miejscem pobytu stałego przed umieszczeniem w domu dziecka była gmina Rewal:... 2.Czy w chwili obecnej następuje pozostawanie w trudnych warunkach społecznych, a w szczególności: a. kalectwo, ciężka choroba stwierdzone orzeczeniem lekarskim:... b. alkoholizm i znęcanie się nad rodziną stwierdzone wyrokiem sądowym:... Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane! UWAGA! poniższe oświadczenia podpisują wszystkie pełnoletnie osoby objęte wnioskiem o przydział lokalu: Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że: - nie posiadam tytułu prawnego do zajmowania innego lokalu, budynku, - nie została na moją rzecz ustanowiona jakakolwiek służebność osobista, gruntowa lub dożywocie, - nie jestem właścicielem, użytkownikiem, najemcą lub dzierżawcą jakiejkolwiek nieruchomości lub działki gruntowej, Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych zamieszczonych w złożonym wniosku o przydział nieruchomości. Zostałem/am/ poinformowany/a/, że wniosek ważny jest przez okres 1 roku od daty złożenia. Po tym terminie, w przypadku braku pisemnej prośby o przedłużenie ważności wniosku na okres następnego roku, wniosek o zamianę zostanie usunięty z bazy wniosków o przydział nieruchmości.... /czytelny podpis wnioskodawcy/
D E K L A R A C J A O D O C H O D A C H * za okres ostatnich 12 miesięcy 1. Oświadczam, że w w/w okresie ś r edni m i esięczn y dochód mój oraz wszystkich osób pełnoletnich objętych wnioskiem o przydział lokalu wyniósł: l.p. Imię i Nazwisko Stopień pokrewieńst wa Miejsce pracy, nauki Wysokość dochodu netto Wysokość dochodu brutto 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Inne dochody stałe osób wymienionych powyżej wynoszą Średni miesięczny dochód brutto na 1 członka gospodarstwa domowego wyniósł:... zł 2. Dodatkowe ewentualne wyjaśnienia o posiadanych źródłach, rodzajach i wysokości dochodów poszczególnych osób: 3. Załączniki (dokumenty potwierdzające dochody wszystkich osób pełnoletnich objętych wnioskiem) 4. Informacja z Ośrodka Pomocy Społecznej w przypadku korzystania ze świadczeń w przeciągu ostatnich 12 miesięcy: Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych zamieszczonych we wniosku oraz deklaracji o dochodach... data i podpis wnioskodawcy
OBJAŚNIENIA DO DEKLARACJI O DOCHODACH * Za dochód uważa się wszelkie przychody wnioskodawcy i wszystkich osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszone o: 1. koszty uzyskania przychodów, 2. podatek dochodowy od osób fizycznych; 3. składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, 4. składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia; 5. świadczenia pomocy materialnej dla uczniów, 6. dodatki dla sierot zupełnych, 7. jednorazowe zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka, 8. dodatki z tytułu urodzenia dziecka, 9. pomoc w zakresie dożywiania, 10. zasiłki pielęgnacyjne, zasiłki okresowe z pomocy społecznej, 11. jednorazowe świadczenia pieniężne i wartości świadczeń w naturze z pomocy społecznej, 12. dodatek mieszkaniowy 13. zapomogę pieniężną, 14. nagrody jubileuszowe wynikające ze stosunku pracy.