Załącznik Nr 1 do regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola nr 4 w Skierniewicach DEKLARACJA KONTYNUACJI EDUKACJI W PRZEDSZKOLU NR 4 Deklaruję kontynuację edukacji w Przedszkolu Nr 4 Dane dziecka PESEL miejsce urodzenia Adres zamieszkania dziecka data urodzenia D D M M R R R R Adres stałego zameldowania dziecka Szkoła rejonowa dziecka według adresu stałego zameldowania(wypełniają rodzice dzieci 5 letnich) II. Dane rodziców lub opiekunów prawnych. WAŻNE! matka lub opiekun prawny ojciec lub opiekun prawny telefon kontaktowy miejsca pracy telefon komórkowy rodziców e-mail Imię i nazwisko ( stopień pokrewieństwa) Dane kontaktowe rodziców Dane kontaktowe do innej osoby do powiadomienia numer telefonu III. Deklaruję uczęszczanie dziecka w godzinach od. do.. oraz korzystanie z następujących posiłków: śniadanie, obiad, podwieczorek (proszę podkreślić) Pouczenie: Przedszkole realizuje w godzinach od 8.00 do 13.00 bezpłatne godziny w ramach podstawy programowej. W pozostałym czasie płatne godziny realizowane poza podstawą programową, opłaty zgodnie z Uchwałą nr LIII/78/2014 Rady Miasta Skierniewice z dnia 29 sierpnia 2014 r. w sprawie ustalenia i opłat za świadczenia udzielane przez przedszkola publiczne prowadzone przez miasto Skierniewice i Uchwały Nr LV/118/2014 Rady Miasta Skierniewice z dnia 24 października w sprawie zmiany uchwały LIII/78/2014 z dnia 29 sierpnia 2014 r. w sprawie ustalenia i opłat za świadczenia udzielane przez przedszkola publiczne prowadzone przez Miasto Skierniewice IV. Inne istotne informacje o dziecku:. VI. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO: Przestrzegania postanowień statutu przedszkola. Podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach. Regularnego uiszczania opłat za przedszkole (zgodnie z zapisami umowy cywilno - prawnej)). Odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę upoważnioną na piśmie (zgodnie ze statutem przedszkola). Przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka. Uczestniczenia w zebraniach rodziców. Oświadczam, iż wszystkie zawarte we wniosku oświadczenia są zgodne z prawdą, jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka - podstawa prawna ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.) Skierniewice dnia:... (Data złożenia deklaracji) Podpis czytelny: rodzica/opiekuna prawnego. (Podpis osoby przyjmującej) Podpis dyrektora
Załącznik nr 2 do regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola Nr 4 w Skierniewicach WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Proszę dokładnie wypełnić wniosek po uprzednim zapoznaniu się z regulaminem rekrutacji! I. Dane osobowe dziecka PESEL miejsce urodzenia Adres zamieszkania dziecka Dane dziecka data urodzenia D D M M R R R R Adres stałego zameldowania dziecka Szkoła rejonowa dziecka według adresu stałego zameldowania (wypełniają rodzice dzieci 5 letnich) z uwzględnieniem następujących preferencji (kolejność określona od najbardziej do najmniej preferowanego przedszkola): Przedszkole I preferencji Przedszkole II preferencji Przedszkole III preferencji II. Dane rodziców lub opiekunów prawnych. WAŻNE! matka lub opiekun prawny ojciec lub opiekun prawny telefony kontaktowe e-mail III. Oświadczenia rodzica/prawnego opiekuna. Dane kontaktowe rodziców (na potrzeby postępowania rekrutacyjnego) 1. Kryteria ustawowe i załączniki - I etap rekrutacji (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć x właściwy kwadrat) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Wielodzietność rodziny dziecka ubiegającego się o przyjęcie (troje lub więcej dzieci) TAK NIE Zał. Niepełnosprawność dziecka ubiegającego się o przyjęcie do przedszkola TAK NIE Zał. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata TAK NIE Zał. Niepełnosprawność obojga rodziców dziecka ubiegającego się o przejecie do przedszkola TAK NIE Zał. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata TAK NIE Zał. Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie TAK NIE Zał. Objęcie dziecka pieczą zastępczą TAK NIE Zał. 2. Kryteria - II etap postępowania rekrutacyjnego (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. dzieci realizujące roczne przygotowanie przedszkolne lub dzieci czteroletnie TAK NIE 2. 3. dzieci, których rodzeństwo (w roku szkolnym, którego dotyczy nabór) będzie uczęszczać do tego samego przedszkola dzieci, których obydwoje rodzice\opiekunowie prawni pobierają naukę w systemie dziennym pracują lub prowadzą działalność gospodarczą lub 4. dzieci, które(w roku poprzedzającym rok szkolny, którego dotyczy nabór) uczęszczały do żłobka TAK NIE 5. Przeciętny dochód netto na jednego członka rodziny/jeden miesiąc wyliczony z trzech miesięcy wybranych z pośród ostatnich sześciu miesięcy poprzedzających złożenie wniosku - kryterium dochodowe w stosunku procentowym do kwoty o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. Uwaga! Wypełniają osoby o dochodzie równym lub mniejszym niż 574,00 zł. TAK TAK.. zł. NIE NIE
IV. Deklaruję uczęszczanie dziecka w godzinach od. do.. oraz korzystanie z następujących posiłków: śniadanie, obiad, podwieczorek (proszę podkreślić) Pouczenie: Przedszkole realizuje w godzinach od 8.00 do 13.00 bezpłatne godziny w ramach podstawy programowej. W pozostałym czasie płatne godziny realizowane poza podstawą programową, opłaty zgodnie z Uchwałą nr LIII/78/2014 Rady Miasta Skierniewice z dnia 29 sierpnia 2014 r. w sprawie ustalenia i opłat za świadczenia udzielane przez przedszkola publiczne prowadzone przez Miasto Skierniewice i Uchwały Nr LV/118/2014 Rady Miasta Skierniewice z dnia 24 października w sprawie zmiany uchwały LIII/78/2014 z dnia 29 sierpnia 2014 r. w sprawie ustalenia i opłat za świadczenia udzielane przez przedszkola publiczne prowadzone przez Miasto Skierniewice V. Inne istotne informacje o dziecku:.... Oświadczam, iż wszystkie zawarte we wniosku oświadczenia są zgodne z prawdą, jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. VI. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO: Przestrzegania postanowień statutu przedszkola. Podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach. Regularnego uiszczania opłat za przedszkole (zgodnie z zapisami umowy cywilno - prawnej)). Odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę upoważnioną na piśmie (zgodnie ze statutem przedszkola). Przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka. Uczestniczenia w zebraniach rodziców. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka - podstawa prawna: ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.) Skierniewice dnia: Podpis czytelny: rodzica/opiekuna prawnego.... (Data złożenia wniosku) (Podpis osoby przyjmującej) Postępowanie rekrutacyjne (wypełnia Komisja Rekrutacyjna) Komisja Rekrutacyjna Przedszkola Nr 4 na posiedzeniu w dniu.... zakwalifikowała/nie zakwalifikowała dziecko z powodu braków formalnych we wniosku. Komisja Rekrutacyjna Przedszkola Nr 4 na posiedzeniu w dniu... przyjęła w I etapie / przyjęła w II etapie / nie przyjęła dziecka z powodu uzyskania niewystarczającej liczby punktów. kryteria ustawowe kryteria na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego numer Liczba uzyskanych punktów numer Liczba uzyskanych punktów 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 7. Suma punktów : Suma punktów : (Podpis przewodniczącego)... (Podpisy członków komisji)
Załącznik nr 3 do regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola nr 4 w Skierniewicach Oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka ubiegającego się o przyjęcie do Przedszkola Nr 4 w Skierniewicach na rok szkolny 2015/2016 Ja, niżej podpisana/y, rodzic/opiekun prawny dziecka ( dziecka) Oświadczam, że jesteśmy rodziną wielodzietną wychowującą troje lub więcej dzieci. Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym, jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Załącznik nr 4 do regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola nr 4 w Skierniewicach Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Ja niżej podpisany/a oświadczam że wychowuję samotnie dziecko oraz, że nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. ( dziecka) Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym, jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego dziecka)